URAZY GŁOWY ,URAZOWE USZKODZENIE MÓZGU
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
WIADOMOŚCI OGÓLNE
PRZYCZYNY URAZÓW :
- wypadki komunikacyjne - 48%
- upadki z wysokości - 21%
- pobicia - 12%
wyraźna dominacja urazów głowy w wypadkach komunikacyjnych
ALKOHOL A URAZY GŁOWY
- ponad 15 tys. ofiar śmiertelnych urazów komunikacyjnych związanych ze spożyciem
alkoholu (USA, 1999, Polska ok. 2000 ?)
- koszty tej urazowości ok. 27 mld $ (USA, 1998, Polska ok. 12 mld PLN ?)
dodatkowe trudności z chorym po urazie głowy i spożyciu/nadużyciu alkoholu:
- utrudniona diagnostyka (pobudzenie, negatywizm, często agresja, wymioty)
- zmienna reakcja na leki (możliwa interakcja alkoholu z lekami
sedatywnymi z możliwym zatrzymaniem oddechu).
pamiętajmy !
- w świetle kodeksu karnego jaki i etyki chory po spożyciu/nadużyciu alkoholu (C2H5OH)
(czy innego środka odurzającego)w stosunku do oczekiwań diagnostycznych,
leczniczych i opieki ma takie same prawa jak jak każdy inny
- stopień trudności diagnostycznych i leczniczych leczniczych jest nieporównywalnie większy
- jest więc to wyzwanie, któremu musimy sprostać
- w świetle kodeksu karnego jaki i etyki chory po spożyciu/nadużyciu alkoholu (C2H5OH)
(czy innego środka odurzającego)w stosunku do oczekiwań diagnostycznych, leczniczych i opieki ma takie same prawa jak jak każdy inny
- stopień trudności diagnostycznych i leczniczych leczniczych jest nieporównywalnie większy
- jest więc to wyzwanie, któremu musimy sprostać
wszelkie działania personelu medycznego naśladujące negatywne zachowania nietrzeźwego chorego tylko pogarszają sprawę i mnożą problemy
działania rozsądne i unikające konfliktu dają większą szansę przeżycia chorego po alkoholu
i mniejsze ryzyko prawnych kłopotów personelu.
PODEJRZENIE URAZU GŁOWY
- każdy wypadek komunikacyjny, zwłaszcza potrącenie pieszego
- każdy upadek szczególnie kiedy jest bezwładny (bez wykonywania czynności obronnych)
- zaburzenia przytomności przebyte lub aktualne
- ślady obrażeń na głowie (rany, siniaki) czy na przedmiotach ochronnych (kask)
SKALA GLASGOW (GLASGOW COMA SCALE)
Skala Glasgow służy do ilościowego określania stanu przytomności i jego zaburzeń
jest w miarę obiektywnym miernikiem dysfunkcji mózgu
Składa się na nią ocena takich parametrów klinicznych jak:
- otwieranie oczu
- reakcja ruchowa
- reakcja słowna
Składa się na nią ocena takich parametrów klinicznych jak:
- otwieranie oczu
- reakcja ruchowa
- reakcja słowna
Reakcja ruchowa:
reaguje na polecenie - 6 pkt.
lokalizuje ból - 5
ucieczka od bólu - 4
zgięciowa na ból - 3
wyprostna na ból - 2
brak reakcji - 1
Odpowiedź słowna (werbalna):
zorientowany - 5 pkt.
splątany - 4
niewłaściwe słowa - 3
niezrozumiałe dźwięki - 2
brak reakcji - 1
Otwieranie oczu:
spontaniczne - 4 pkt.
na polecenie słowne - 3
na bodziec bólowy - 2
brak reakcji - 1
Reakcja ruchowa:
spontaniczna aktywność - 6 pkt.
cofanie na dotyk - 5
cofanie na ból - 4
sztywność typu odkorowania - 3
sztywność odmóżdżeniowa - 2
brak reakcji - 1
Odpowiedź słowna:
gaworzy - 5 pkt.
pobudzone - 4
płacze - 3
jęczy - 2
brak reakcji - 1
Wynik to suma uzyskanych w czasie badania punktów
Gdy ilość punktów nie przekracza 8 traktujemy badaną osobę jako nieprzytomną
WYNIKI LECZENIA
KLASYFIKACJA GLASGOW (GOS)
- pełny powrót do zdrowia
i wykonywanej pracy (GR)
- lekkie inwalidztwo, ubytki nieznaczne (MD)
- znaczne inwalidztwo, niesamodzielność (SD)
- stan wegetatywny (VS) - 1% po ciężkim TBI
- zgon (D)
CZYNNIKI DETERMINUJĄCE WYNIKI LECZENIA URAZÓW GŁOWY
- rozległość pierwotnego uszkodzenia mózgu
- współistnienie obrażeń wielonarządowych
- ewentualne wtórne uszkodzenie mózgu z niedotlenienia, utraty krwi, hipotensji, opóźnienia intensywnego leczenia czy operacji
- wiek
- stan psychosocjalny w momencie urazu (zawód, praca, alkohol, używki)
- płeć ?
ODLEGŁE KONSEKWENCJE ZESPÓŁ OTĘPIENNY - ENCEFALOPATIA POURAZOWA
z reguły po ciężkich urazach
- cechy zespołu otępiennego z rozbudowaną drażliwością (charakteropatia)
- zaburzenia koordynacji ruchowej
- zaburzenia wegetatywne: potliwość
- często ubytki współistnieją ubytki neurologiczne: niedowłady
- często współistnieje padaczka pourazowa
- często współistnieje depresja raczej trwałe kalectwo układu nerwowego
ODLEGŁE KONSEKWENCJE PADACZKA POURAZOWA - często współistnienie z encefalopatią pourazową raczej trwałe kalectwo układu nerwowego
ODLEGŁE KONSEKWENCJE POURAZOWY PRZETRWAŁY STAN WEGETATYWNY (APALLICZNY)
stan po ciężkim uszkodzeniu mózgu, z przetrwaniem jedynie funkcji wegetatywnych:
- rytm czuwania i snu
- własny oddech i krążenie
- elementy kontroli autonomicznej
- stan zupełnego braku własnej aktywności, możliwe okresowe wodzenie oczyma za personelem
- częste okresy snu, rzadsze czuwania
- brak jakiegokolwiek kontaktu z otoczeniem
- okresowe objawy wegetatywne: pocenie, przyspieszenie oddechu, tętna
URAZOWE USZKODZENIE MÓZGU
urazowe uszkodzenie mózgu (uraz głowy, uraz czaszkowo-mózgowy)
traumatic brain injury (TBI) uraz głowy, który zaburza w różnym stopniu prawidłowe
funkcjonowanie mózgu.
WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU
- najczęściej rozpoznawane następstwo urazu czaszkowo-mózgowego
- praktycznie każdy uraz głowy jest związany z pewną formą wstrząśnienia mózgu
GRADACJA WSTRZĄŚNIENIA
I stopień przemijająca dezorientacja z natychmiastowym powrotem do pełnej świadomości,
bez utraty przytomności nie stwierdza się niepamięci wstecznej
II stopień dezorientacja dłuższa z późniejszym powrotem pełnej świadomości bez utraty przytomności okres niepamięci bardzo krótki
III stopień dezorientacja dłuższa wyraźna wyraźny okres niepamięci wstecznej
utrata przytomności - chwilowe wyłączenie świadomości
IV stopień klasyczne wstrząśnienie mózgu dezorientacja (splątanie) różnie długo
trwające krótkotrwała utrata przytomności różnie długo trwający okres niepamięci
wstecznej i następczej.
KLINIKA - PRZEBIEG
- niekoniecznie zaburzenia przytomności jeśli już to różnego stopnia (przemijające)
- bezpośrednio po urazie chory wiotki, źrenice sztywne, szerokie, możliwy bezdech,
zaburzenia krążenia (krótkotrwale)
- nieco później: zawroty głowy, wirowanie
- nieco później: nudności, wymioty
- następny dzień: męczliwość, nadmierna pobudliwość (zespół powstrząśnieniowy)
- stan neurologiczny: bez odchyleń
LECZENIE
- krótkotrwałe leżenie, spokój, aby poprawić krążenie mózgowe i uniknąć zespołu
powstrząśnieniowego (ok.. 48 h)
- leki sedatywne
ZESPÓŁ POWSTRZĄŚNIENIOWY
- bóle głowy nieczęsto
- zawroty głowy
- ogólne osłabienie, drażliwość
- nudności
- zaburzenia widzenia, węchu, snu
- upośledzenie słuchu, szum w uszach
- zaburzenia postawy ciała
- zaburzenia koncentracji
- depresja
STŁUCZENIE MÓZGU
Pourazowe strukturalne uszkodzenie mózgu:
- morfologicznie istnienie ognisk odpowiadających martwicy krwotocznej i obrzęku tkanki mózgu zazwyczaj widocznymi w badaniu KT
- występujące od momentu urazu kliniczne cechy uszkodzenia ogniskowego mózgu róznej
lokalizacji i nasilenia
- zaburzenia przytomności trwające z reguły 6 godzin i więcej
KLINIKA STŁUCZENIA MÓZGU
- silne bóle głowy, nudności, wymioty
- zaburzenia przytomności (nie tylko GCS <7), ale mniej nasilone też możliwe
pobudzenie albo spowolnienie,
- czasem poszerzenie jednej źrenicy
- objawy ogniskowe: niedowład stronny kończyny górnej i dolnej od momentu urazu
rzadziej niedowład twarzowy pochodzenia centralnego.
KLINIKA STŁUCZENIA - PRZEBIEG
- trwanie: od wielu godzin do wielu tygodni, zależnie od omówionych wcześniej czynników
ROZPOZNANIE
- KT: doskonale widoczne ogniska wynaczynienia krwi i martwicy tkanki mózgu
LECZENIE
- w zasadzie zachowawcze
- z reguły niezbędna intensywna terapia
STŁUCZENIE PNIA MÓZGU
PODZIAŁ STŁUCZEŃ PNIA
- pierwotne pourazowe uszkodzenie pnia mózgu (od momentu urazu) rzadko, ale jednak przeżywane
- wtórne pourazowe uszkodzenie pnia mózgu będące następstwem współistniejących
uszkodzeń mózgu, stłuczenia, krwiaka i krytycznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego
KLINIKA
- głębokie zaburzenia przytomności w zasadzie stan nieprzytomności, śpiączki
trwające dużo więcej niż 6 godzin po urazie GCS z reguły 4 pkt
- spontaniczna lub wywołana bodźcem reakcja wyprostna kończyn górnych
i dolnych z pronacją przedramion stopniowe utrwalanie ułożenia ze wzmożonym napięciem mięśni
- współistniejące zaburzenia funkcji wegetatywnych czasem „burza wegetatywna”
wzrost tętna, skok ciśnienia systemowego przyspieszenie oddechu z jego niewydolnością,
skok temperatury nawet do 42 stop ! często spontaniczne znaczny wydatek energetyczny
„zespół hiperergotropowy” (Powiertowski)
- zmienne zachowanie źrenic często ustawienie w zezie rozbieżnym, słaba reakcja, często szerokie
przebieg:
- rzadko możliwa poprawa, jeśli to u dzieci
- z reguły utrwalenie pozycji z kończynami górnymi w przeproście i pronacji
(ułożenie „foki”) i kończynami dolnymi w silnym zgięciu podeszwowym
- często przejście w trwały zespół wegetatywny
BADANIA OBRAZOWE
- możliwy brak zmian w KT
- częściej obraz rozległych stłuczeń półkulowych
LECZENIE
- intensywna terapia,
- operacja prawie nigdy, chyba że powikłania
- zwalczanie zespołu hiperergotropowego: mieszanka lityczna Laborita (dolargan,
difergan, fenaktil), barbiturany, dormicum, ewentualnie prowokowana śpiączka
barbituranowa
KRWIAK NADTWARDÓWKOWY
UWAGI OGÓLNE
Krwiak nadtwardówkowy:
- coraz łatwiej leczony
- coraz lepsza prognoza
- postępy w diagnostyce (KT) uczyniły rozpoznanie krwiaka n. szybkim i dokładnym
- inaczej zwany zewnątrzoponowym
DEFINICJA
- krwiak występujący w potencjalnej przestrzeni pomiędzy opona twardą a kośćmi czaszki
EPIDEMIOLOGIA
- 10 - 20% osób z urazem głowy (?)
- 17% w grupie osób po urazie, u których nasilają się zaburzenia przytomności
ETIOPATOGENEZA
zewnętrzne czynniki urazowe powodujące krwiaka:
- uraz komunikacyjny
- upadek z wysokości
- pobicie tępokrawędzistym przedmiotem
- bezpośredni uraz
- zazwyczaj złamanie kości czaszki
- strukturalne uszkodzenie (złamanie) kości sklepienia czaszki, a wtórnie naczynia opony
źródła krwawienia powodujące krwiaka
(strukturalnie uszkodzone naczynia):
- rozerwane naczynia opony twardej, głównie gałęzie tętnicy oponowej środkowej
- uszkodzone żyły
- uszkodzone zatoki żylne opony twardej
- uszkodzone naczynia kostne
pośredni czynnik sprawczy: złamanie kości czaszki bezpośrednim urazem
- ciągłe krwawienie
- wzrost nowej objętości
- krwiak staje się masą wiśniowych twardych skrzepów
- w końcu nadciśnienie śródczaszkowe
KLINIKA
- zaburzenia przytomności, klasycznie: narastające po fazie lucidum interwallum
- objawy ogniskowe: często znaczny niedowład stronny, nawet porażenie
- objawy wegetatywne: bradykardia, tętno„twarde”, „bijące”
- stan źrenic: w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica zazwyczaj po
stronie krwiaka
KRWIAK PODTWARDÓWKOWY OSTRY
EPIDEMIOLOGIA
5 - 25% ciężkich urazów głowy prowadzi do ostrego krwiaka
ETIOPATOGENEZA
wyraźna dwoistość pochodzenia krwiaka:
- z korowych ognisk stłuczenia, współistnienie dużego uszkodzenia mózgu ciężki stan, złe rokowanie
- z urwanych żył mostkowych uszkodzenie mózgu może być niewielkie lepszy stan przynajmniej na początku dobre rokowanie pod warunkiem szybkiej
operacji.
KLINIKA
zaburzenia przytomności, zazwyczaj głębokie, GCS < 8
- objawy ogniskowe: raczej nieznaczny niedowład
- objawy wegetatywne: zmienne - bradykardia lub tachykardia
- stan źrenic: w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica zazwyczaj po
stronie krwiaka
KRWIAK PODTWARDÓWKOWY PRZEWLEKŁY
UWAGI OGÓLNE
- okres od urazu dłuższy niż 20 dni (US) około 14 dni (PL)
- często brak urazu w wywiadzie (zbyt banalny lub zbyt dawno)
- w obrazie KT hypodensyjne w stosunku do tkanki mózgu
KLINIKA
- narastające bóle głowy
- czasem niewielki niedowład stronny
- zmiany psychiczne: najczęściej senność i spowolnienie psychoruchowe
LECZENIE
ciągle kontrowersyjne:
- kraniotomia
- trepanacja z płukaniem i/lub z zamkniętym układem drenującym
śmiertelność niska, ale nawroty 5-33%
5