Propozycje diagnostyczne i terapeutyczne w bólach głowy
ekcja Badania Migreny Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
Zestawienie treści:
Migrena
Ból głowy typu napięciowego
Klasterowy ból głowy
Przewleka napadowa hemikrania
Inne samoistne bóle
(kłujący ból głowy, kaszlowy i wysiłkowy ból głowy, bóle głowy związane z aktywnością płciową)
Wybrane objawowe bóle głowy
Nerwobóle
Ważne dla diagnostyki informacje wstępne: duża częstość (ok. 10-15% populacji), częściej u kobiet (4:1), początek w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym, nierzadkie występowanie rodzinne, trzy zasadnicze postacie: migrena bez aury (85% - 90%), migrena z aurą (ok. 10 - 15%) i migrena transformowana.
Kryteria diagnostyczne
Migrena bez aury(dawniej migrena zwykła lub pospolita)
A) Napadowe bóle głowy (co najmniej 5 napadów w wywiadzie)
B) Czas trwania napadów od 4 do 72 godz., częstość od pojedynczych w roku do 8 w miesiącu.
C) Napad ma co najmniej 2 z poniższych cech
1. Jednostronne umiejscowienie bólu (przynajmniej w niektórych napadach).
2. Pulsujący charakter bólu.
3. Średnie lub znaczne nasilenie (upośledza lub uniemożliwia codzienne czynności).
4. Ból pogarsza się pod wpływem zwykłej aktywności fizycznej (np. wchodzenia na schody).
D) Obok bólu występują co najmniej
1. Nudności i/lub wymioty.
2. Fotofobia i fonofobia.
3. Wywiad i badanie fizykalne oraz neurologiczne (z dnem oka) nie sugerują innej przyczyny bólów głowy.
Uzupełnienie: Niektórzy autorzy uznają wybitną skuteczność tryptanów jako dodatkową przesłankę diagnostyczną. Do rozpoznania typowych przypadków nie są konieczne ani zdj. rtg. czaszki i kręgosłupa szyjnego, ani też eeg, USG lub badania obrazowe, natomiast - jak w zasadzie w każdej przewlekłej chorobie - celowe są badania podstawowe (OB, morfologia krwi, moczu) celem wykluczenia ukrytych poważnych chorób.
Migrena z aurą (dawne nazwy migrena klasyczna, oczna, skojarzona i in.). Napad bólowy poprzedzony jest zawsze odwracalnymi ogniskowymi objawami neurologicznymi, nasilającymi się stopniowo i trwającymi od kilku do 60 minut. Ból pojawia się najpóźniej po jednej godzinie, ale może też nie wystąpić. Postacie aury to:
mroczek migocący (najczęściej) lub ubytki w polu widzenia;
jednostronne parestezje lub drętwienie;
jednostronny niedowład;
afazja;
kombinacja wyżej wymienionych
Uzupełnienie: w przypadkach aury innej niż mroczek migocący konieczne są badania obrazowe.
Migrena transformowana(nowo wyodrębniona forma, na razie nie umieszczona w klasyfikacji międzynarodowej). Termin ten obejmuje przypadki, w których po wieloletnim trwaniu typowej migreny z aurą lub bez aury dochodzi do transformacji migreny w codzienny ból głowy. Ma to miejsce w wyniku dołączenia dodatkowego czynnika patogenetycznego (zob. niżej). Rozpoznanie opiera się na 3 elementach:
migrena w odległym wywiadzie;
od dłuższego czasu (3 - 6 mies.) codzienny lub prawie codzienny ból całej głowy, zatarcie typowych dla migreny objawów i napadów;
dołączenie dodatkowego czynnika (najczęściej nadużycie leków przeciwbólowych - zob. niżej, dalej depresja, nadciśnienie tętnicze, uraz głowy, klimakterium lub - rzadko proces uciskowy).
Postępowanie terapeutyczne
Terapia migreny obejmuje 4 elementy:
edukacja pacjenta
unikanie czynników prowokujących
doraźne zwalczanie napadów
leczenie profilaktyczne
Edukacja pacjenta wyjaśnienie istoty choroby, uspokojenie odnośnie do następstw i przekonanie, że opanowanie (lecz nie petne wyleczenie) migreny jest możliwe.
Czynniki prowokujące są indywidualne - najczęściej zmiany pogody (nie podlegają prewencji), nadmiernie długi lub krótki sen, podróże, niektóre leki np. tabletki antykoncepcyjne, niektóre pokarmy, czerwone wino.
Doraźne zwalczanie napadów:
A) Napady lekkie i niektóre średnio - ciężkie
zwykle środki przeciwbólowe w odpowiedniej dawce (paracetamol do 1 ,5g; kwas acetylosalicylowy do 1 ,Og; ibuprofen - do 1 ,2g; ketoprofen do 0,1 g; diklofenak 0,05 do 0,1 ; nabumeton 0,5-1 ,0; meloksykam - 7,5 mg; rofekoksyb - 12,5 - 25 mg)
lub ergotamina - tabletki, czopki, inhalacje, najlepiej u dorosłych jako Coffecorn forte, nie przekraczać dawki 2 mg (dziennie 4 mg)
w razie nudności i wymiotów: metoklopramid (10 mg doustnie) lub tietylperazyna (tabl. 6,5 mg)
może być korzystne dodanie leku uspokajającego
w przypadkach nieskuteczności leków doustnych należy podawać wybrane wyżej wymienione preparaty w czopkach lub iniekcjach
B) Napady średnio-ciężkie (nie poddające się w/w leczeniu) i ciężkie:
tryptany (Imigran doustnie 50-100 mg, iniekcje podskórne 6 mg, Zomig 2,5- 5,0 mg, Maxalt - 10 mg)
steroidy dożylne
kwas walproinowy dożylnie (0,5 g)
dwuhydroergotamina w iniekcji
Leczenie zapobiegawcze
Podejmuje się wtedy, gdy pacjent ma częste lub nie poddające się leczeniu doraźnemu napady (np. nawet 4 napady w miesiącu łatwo przerywane np., tryptanem nie powinny skłaniać do leczenia zachowawczego, chyba ze względów ekonomicznych). Leczenie prowadzi się przy użyciu jednego z poniżej wymienionych preparatów w odpowiedniej dawce pod kontrolą dziennika napadów. O ile nie ma wyraźnej poprawy po 4-6 tyg - należy przejść na inny lek.
1.Dwuhydroergotamina (krople lub tabletki -5 - 10 mg/dobę)
2.Tzw. leki przeciwserotoninowe
pizotifen (Polomigran) 1,5 mg/dobę
iprazochrom (Divascan) 15 mg/dobę
oksetoron (Nocertone) 120 - 180 mg/dobę
3. Leki przeciwpadaczkowe
karbamazepina 600 - 800 mg/dobę
kwas walproinowy (np. Depakine chrono 600 - 1600 mg/dobę)
4. Leki przeciwdepresyjne (imipramina, amitryptylina, mianseryna, fluoksetyna, opipramol).
5. Leki blokujące beta-receptory (propranolol 80 - 160 mg/dobę, metoprolol 100 - 200 mg/dobę)
6. Leki blokujące kanaty wapniowe (flunaryzyna 5 - 10 mg/dobę, werapamil 120 - 360 mg/dobę).
7. Inne leki (np. ziotowe - sok ze ztocienia maruny - Mariomigran 5 ml/dobę).
Ważne dla diagnostyki informacje wstępne: duża częstość (powyżej 15%), przewaga kobiet, trwa zwykle od młodości, znaczna większość chorych nie zgłasza się do lekarza wobec niezbyt znacznego nasilenia dolegliwości. Rozróżnia się dwie postacie: epizodyczną i przewlekłą.
Kryteria diagnostyczne:
Epizodyczny ból głowy typu napięciowego
A) Co najmniej 10 epizodów bólu głowy, spełniających poniższe kryteria:
B) Ból trwa od 30 min. do 7 dni; liczba dni z bólem głowy nie przekracza 15/miesiąc
C) Ból ma co najmniej dwie z następujących cech:
ma charakter uciskowy, opasujący ale nie pulsujący;
nie jest zbyt intensywny - przeważnie w małym stopniu ogranicza codzienne zajęcia;
jest obustronny;
nie nasila się pod wpływem aktywności fizycznej np. wchodzenia na schody;
D) Brak obu wymienionych niżej objawów.
nudności lub wymioty
foto i fonofobia (jeden z tych objawów może być obecny ale ma niewielkie nasilenie)
E) Wywiad, badanie fizyczne i neurologiczne nie sugerują innej choroby, która byłaby przyczyną bólu głowy.
Przewlekły ból głowy typu napięciowego
Kryteria diagnostyczne są podobne jak w bólu epizodycznym.
Odróżnienie opiera się na następujących elementach
A) Liczba dni z bólem głowy przewyższa 15/ miesiąc.
B) Możliwe są nudności w czasie bólu.
Postępowanie terapeutyczne
Szczególna cecha bólu napięciowego to jego oporność terapeutyczna. W związku z czym nie opracowano dotąd jednoznacznych i w miarę skutecznych algorytmów postępowania.
Najbardziej istotna jest edukacja pacjenta i działania psychoterapeutyczne.
W doraźnym zwalczaniu incydentów bólowych znajdują zastosowanie - choć są mato skuteczne - zwykłe leki przeciwbólowe (zobacz :Migrena) oraz środki obniżające napięcie mięśni jak baklofen, tizanidyna, tolperizon lub tetrazepam.
Niektórzy zalecają łączenie leków z obu grup. Są też zwolennicy doraźnego podawania hydroksyzyny (10-25 mg).
Ergotamina i tryptany nie są wskazane.
Zarazem należy dążyć do ograniczenia doraźnej farmakoterapii, gdyż jest nie dość efektywna i może łatwo prowadzić do nadużywania i uzależnienia (zobacz :Polekowy ból głowy z odbicia)
W profilaktycznym postępowaniu najbardziej zalecane są małe dawki środków przeciwdepresyjnych podawane przez kilka miesięcy (np. amitryptylina do 75 mg/dobę, mianseryna lub doksepina do 60 mg/dobę, opipramol, fluoksytyna).
Są doniesienia o pozytywnych efektach podawania kwasu walproinowego, buspironu (30 mg/dobę), podawania kwasu walproinowego, karbamazepiny (600 mg/dobę).
Paradoksalną cechę tej choroby stanowi fakt, że jest ona niejako z reguły niewłaściwie rozpoznawana mimo, iż jej obraz kliniczny jest niezwykle znamienny i jednoznaczny
Kryteria diagnostyczne
A)Co najmniej 5 napadów spełniających poniższe kryteria:
B)Napad cechuje bardzo silny jednostronny ból głowy, obejmujący okolicę oczo dotu oraz nadoczodołową i/lub skroń, trwający od 15 do 180 min
C)Bólowi towarzyszy po stronie bólu co najmniej jeden z poniższych objawów:
Przekrwienie spojówek
Łzawienie
Uczucie zatkania przewodu nosowego
Wyciek z przewodu nosowego
Wzmożenie potliwości czoła i twarzy
Zwężenie źrenicy
Zwężenie szpary powiekowej
Obrzęk powieki
D) Częstość napadów waha się od 1 co drugi dzień do 8 na dobę (zwłaszcza w nocy). Napady występują przez okres zwany klasterem, trwający kilka tygodni lub miesięcy, po czym następuje różnie długa (tygodnie, miesiące, lata) remisja (epizodyczna postać choroby). U około 10% chorych nie ma remisji dłuższej niż 2 tygodnie (przewlekła postać choroby).
E) Wywiad, badanie fizyczne i neurologiczne (z dnem oka) nie nasuwają podejrzenia innej przyczyny bólu głowy.
Postępowanie terapeutyczne
Doraźne zwalczanie napadów:
Do niedawna jedynym efektywnym sposobem było wdychanie czystego tlenu przez odp. maskę (7 litrów/min. w ciągu 15 min.).
Obecnie za bardzo skuteczne uważa się tryptany.
Doustnie można podawać te preparaty, które szybko się wchłaniają a więc zolmitryptan (Zomig 2,5 - 5,0 mg lub rizatryptan (Maxalt - 10 mg) ewentualnie stosować spray do nosowy (20 mg) lub iniekcje podskórne sumatryptanu (Imigran 6 mg).
Zwykłe leki przeciwbólowe i narkotyczne nie są skuteczne i należy je stanowczo odradzać, aby nie spowodować uzależnienia lub innych powikłań.
Leczenie profilaktyczne
Obecnie za najbardziej skuteczny lek uważa się werapamil w dawce od 240 do 480 mg/ dobę. również steroidy uznawane są za lek pierwszego rzutu (prednison 60-80 mg/dobę przez kilka dni i stopniowo zmniejszanie dawki w ciągu 2-3 tygodni; deksametazon we wlewie kroplowym 16 mg/dobę przez kilka dni).
Z innych leków należy wymienić lit (600 mg/dobę i więcej pod kontrolą stężenia we krwi),kwas walproinowy, pizotifen (3,0 mg/dobę).
Jest to bardzo rzadka choroba, ale możliwe jest jej skuteczne leczenie.
Zaznacza się duże podobieństwo do klasterowego bólu głowy, ale napady są krótkie, liczne w ciągu doby ustępują pod wpływem indometacyny, częściej chorują kobiety.
Kryteria diagnostyczne
A)Co najmniej 50 napadów spełniających poniższe kryteria (B-F).
B)Napady jednostronnego bólu umiejscowionego w okolicy oczodotowej, nadoczodotowej i/lub skroniowej.
C)Częstość napadów przewyższa 5 dziennie (zwykle bywa ich kilkanaście więcej), przynajmniej w potowie czasu trwania choroby (mogą występować okresy bez napadów lub z mniejszą ich częstością).
D)Napad jest połączony z co najmniej jednym z poniższych objawów (po stronie bólu):
przekrwienie spojówek - łzawienie
uczucie zatkania przewodu nosowego
zwężenie szpary powiekowej
obrzęk powieki
E)Całkowita skuteczność indometacyny (w dawce 150 mg/dobę lub mniej)
F)Wywiad, badanie fizyczne i neurologiczne (z dnem oka) a także badania obrazowe nie wskazują na inną przyczynę bólu.
Komentarz:
Obok znamiennego obrazu klinicznego decydujące znaczenie w rozpoznaniu ma test indometacynowy (indotest) tzn. całkowite ustąpienie bólów najpóźniej w ciągu 48 godz. po podaniu odpowiednio dużej dawki indometacyny (Metindol) - tj. 150 mg doustnie lub doodbytniczo, albo 50 mg pozajelitowo.
Postępowanie terapeutyczne
Indometacyna jest lekiem z wyboru, należy ustalić indywidualnie najmniejszą skuteczną dawkę dobową i kontynuować ją przez kilka miesięcy, przerywając podawanie leku co pewien czas aby sprawdzić czy nie nastąpiła remisja.
Wtedy leczenie należy przerwać i wznowić w razie nawrotu.
Opisano pojedyncze przypadki skuteczności naproksenu, acetazolamidu i werapamilu.
W grupie tej znajduje się kilka raczej rzadkich form bólu głowy, na które można jednak natrafić w codziennej praktyce lekarskiej.
Tzw. samoistny (idiopatyczny) kłujący ból głowy (idiopathic stabbing headache).
Istota choroby polega na występowaniu sekundowych ukłuć (lub "szarpnięć") ograniczonych do jednego punktu w różnych miejscach głowy, pojedynczo lub w salwach.
Inne dolegliwości ani objawy przedmiotowe nie występują.
Ból jest dojmujący, ale z powodu swej krótkotrwałości i rzadkiego zazwyczaj powtarzania nie stania większości pacjentów do szukania pomocy lekarskiej.
Rozpoznanie opiera się na tym opisie.
Leczenie:
jest w większości przypadków zbędne.
Przy bardziej uporczywych dolegliwościach zaleca się indometacynę (Metindol np. 75 mg/dobę).
Łagodny (samoistny) wysiłkowy i kaszlowy ból głowy.
Nazwa ta obejmuje dwa zespoły w których krótkotrwały ból głowy zwykle w okolicy czołowej lub potylicy występuje wyłącznie w specjalnych okolicznościach tj. wskutek wysiłku lub kaszlu.
Rozpoznanie opiera się na ujawnieniu odpowiedniego zespołu i wykluczeniu w każdym przypadku objawowego charakteru bólu w przypadkach wzrostu ciśnienia śródczaszkowego (zawsze konieczne badanie obrazowe).
W postępowaniu terapeutycznym zaleca się: unikania prowokujących okoliczności (np. zwalczanie kaszlu).
Można też próbować indometacyny.
Bóle głowy związane z aktywnością seksualną (tzw. koitalne bóle głowy).
Występują w 3 odmianach:
1.typ tępy - tępy ból głowy i karku nasilający się wraz z narastaniem pobudzenia płciowego;
2.typ ostry - nagły silny ból głowy w czasie orgazmu;
3.typ pozycyjny (posturalny) - ból po stosunku nasilający się przy siadaniu lub wstawaniu i ustępujący w pozycji leżącej.
Rozpoznanie z uwagi na okoliczności jest w zasadzie łatwe.
Ostry ból wymaga różnicowania z krwotokiem podpajęczynówkowym.
Leczenie opisanych wyżej bólów nie jest łatwe.
Niektórzy zalecają propranolol, inni, opisali pojedyncze przypadki skuteczności indometacyny podanej na kilka godzin przed spodziewanym stosunkiem.
Poniżej omówiono niektóre objawowe bóle głowy, które mają szczególne znaczenie praktyczne.
Polekowe bóle głowy "z odbicia"
(ang. drug rebound headache)
Jest to nowowyodrębniony zespół bólowy o znacznym rozpowszechnieniu (ok. 1-2% populacji, 15% przypadków w ośrodkach leczenia bólów głowy).
Istota tego zespołu polega na paradoksalnym występowaniu codziennych bólów głowy u osób zażywających przewlekle zwykłe środki przeciwbólowe lub ergotaminę początkowo dla zwalczania swoich bólów typu migrenowego lub napięciowego.
Rozpoznanie jest łatwe, o ile pamięta się o tej możliwości i opiera się na 4 przesłankach:
w przeszłości migrenowe lub napięciowe bóle głowy leczone lekami przeciwbólowymi lub ergotaminą
obecnie codzienne zażywanie w/w leków we wzrastających ilościach
obecnie codzienne lub prawie codzienne bóle głowy
wykluczenie innych przyczyn obecnych bólów
Postępowanie terapeutyczne musi być zdecydowane i obejmuje:
wyjaśnienie pacjentowi istoty sprawy i programu leczenia;
uzyskanie zgody pacjenta na "drastyczne" postępowanie;
natychmiastowe zaprzestanie pobierania w/w leków;
dla złagodzenia objawów abstynencji zaleca się małe dawki leków przeciwdepresyjnych (np. amitryptylina, opipramol);
Niektórzy autorzy proponują krótką kurację steroidową,
kw. walproinowy lub baklofen
Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe czyli rzekomy guz mózgu
(pseudotumor cerebri)
Kryteria rozpoznawcze
1.Stałe, narastające bóle głowy z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami, czasem (30%) z podwójnym widzeniem;
2.Prawidłowy wynik badania neurologicznego z wyjątkiem tarczy zastoinowej i - ewentualnie - niedowładu n. odwodzącego;
3.Prawidłowy wynik badań obrazowych
4.Wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego powyżej 200 mm H2O przy prawidłowym jego obrazie
5.W każdym przypadku ustalenia podłoża samoistnego lub objawowego (leki, zaburzenia hormonalne, choroby ogólnoustrojowe);
6.Niebezpieczne choć rzadkie powikłanie, może stanowić pozastoinowy zanik n. wzrokowego
Postępowanie lecznicze:
acetazoloamid do 1000 mg/dobę; w razie zaburzeń wzroku krótka kuracja dużymi dawkami steroidów.
W przypadkach nieskutecznie leczonych zachowawczo : fenstracja osłonki nerwu wzrokowego lub założenie zastawki.
Ponadto odpowiednie postępowanie ukierunkowane na przyczyny objawowego nadciśnienia śródczaszkowego.
Zapalenia olbrzymiokomórkowe tętnicy skroniowej
(ateritis temporalis)
Kryteria diagnostyczne
1.Uporczywe jednostronne bóle okolicy skroniowej, chudnięcie, ewentualna gorączka
2.Obrzmienie i bolesność tętnicy skroniowej zewnętrznej
3.Znacznie przyspieszone OB.
4.Ustąpienie bólu w ciągu 48 godzin od podjęcia leczenia sterydami
5.Rozpoznanie potwierdza biopsja tętnicy (naciek olbrzymiokomórkowy).
Postępowanie terapeutyczne:
steroidy - wysokie dawki, długotrwate podawanie pod kontrolą OB.
Leczenie należy podjąć natychmiast dla uniknięcia niebezpiecznych powikłań przy zajęciu innych tętnic: ślepota, zawał serca, udar mózgu.
Nerwoból nerwu trójdzielnego
Kryteria diagnostyczne
A. Napady bólu twarzy i czoła trwające kilka sekund, najwyżej dwie minuty s
Ból ma co najmniej 4 z wymienionych poniżej cech:
Umiejscowienie w obszarze jednej lub więcej gałęzi nerwu trójdzielnego
Jest nagły, bardzo silny, rwący, powierzchowny, kłujący lub piekący. 3. Nasilenie bólu jest znaczne.
Ujawnia się przez podrażnienie stref spustowych lub przez niektóre czynności dnia codziennego jak jedzenie, mówienie, mycie twarzy lub czyszczenie zębów.
B. Między napadami chory nie ma żadnych objawów.
C. Brak ubytków w badaniu neurologicznym.
D. Wykluczenie innych przyczyn bólu twarzy na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i badań laboratoryjnych (jeśli są konieczne). W każdym przypadku należy rozważyć objawowy charakter nerwobólu (zwykle są wtedy zaburzenia czucia i dolegliwości bólowe między napadami).
Postępowanie terapeutyczne
Lekiem z wyboru jest karbamazepina (600-1200 mg/ dobę). Podano liczne metody alternatywne, oparte na odosobnionych spostrzeżeniach: klonazepam (3-9 mg/dobę), baklofen (40-80 mg/ dobę), kwas walproinowy, lamotrygina, gabapentyna, topiramat.
Skuteczna może być akupunktura.
W przypadkach niepowodzenia w leczeniu zachowawczym wskazane jest leczenie operacyjne - obecnie głównie mikrochirurgiczna dekompresja nerwu lub zabiegi na zwoju trójdzielnym (elektroliza, radiofrequency, termokoagulacja).
Nerwoból nerwu językowo-gardłowego
Kryteria diagnostyczne
A) Napady bólu trwające kilka sekund, najwyżej 2 minuty
B) B) Ból ma co najmniej 4 z poniższych cech:
Jednostronne umiejscowienie.
Jest zlokalizowany w tylnej części języka, dole migdatkowym, gardle, w okolicy kąta żuchwy lub w uchu.
Ból jest gwałtowny, rwący, kłujący lub piekący, 4. Nasilenie bólu jest bardzo znaczne.
Ujawnia się przy podrażnieniu stref spustowych lub w czasie potykania, żucia, mówienia, kaszlu, ziewania.
w niektórych przypadkach dochodzi do omdlenia lub objawów zespołu MAS
C) Brak ubytków w badaniu neurologicznym.
D) Wyklucza się inne przyczyny bólu
Postępowanie terapeutyczne: jak w nerwobólu n. trójdzielnego.
W przypadkach połączonych z asystolią konieczne jest wszczepienie rozrusznika.
Uwaga: Propozycje diagnostyczne i terapeutyczne w bólach głowy
zostały opracowane i przedstawione przez Przewodniczącego Sekcji Badań nad Migreną prof. dr hab. med. Antoniego Prusińskiego
na posiedzeniu Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w dniu 9 lutego 2001r.
Zarząd Główny postanowił opublikować powyższe propozycje w witrynie internetowej PTN.