Ciąża mnoga

Częstość samoistnego występowania ciąż mnogich zmienia się wraz z charakterystyką demograficzną. W Japonii ciąże bliźniacze są o połowę rzadsze niż u rasy białej natomiast u amerykańskich murzynów bliźniacze występują częściej niż u białych Amerykanów. Dla lekarza położnika każda ciąża bliźniacza oznacza ciążę zagrożoną wystąpieniem wielu problemów medycznych i socjalnych. Wynika to z częstszego występowania powikłań i patologii spotykanych wyłącznie w ciążach wielopłodowych. Dlatego też, ciąże te zalicza się do grupy wysokiego ryzyka, z czym wiąże się konieczność zastosowania szczególnej, znacznie poszerzonej opieki przedporodowej i poporodowej.

Przeciętnie w około 4% ciąż bliźniaczych dochodzi do śmierci jednego lub obydwu płodów. Śmierć jednego z bliźniąt w jamie macicy może, ale nie musi mieć wpływu na los drugiego, które utrzymało się przy życiu. Najczęściej śmierć jednego z bliźniąt nie wywiera niekorzystnego wpływu na drugi płód, zwłaszcza, gdy nastąpi to przed 20 tygodniem, a obydwa płody miały osobne kosmówki.

Poniżej przedstawię najczęstsze wzajemne ułożenie obu płodów w ciąży bliźniaczej.

Ciąża mnoga

Częstość występowania ciąż mnogich określa reguła Hellina, która mówi, że prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży mnogiej określa wzór:

1:85^(x-l)

gdzie x-oznacza liczbę płodów

Z powyższego wzoru wynika, że:

• częstość ciąż mnogich wynosi 1:85 porodów

• częstość ciąż trojaczych wynosi 1:7225 porodów

• częstość ciąż czworaczych 1:614125 porodów

Reguła Hellina nie dotyczy ciąż, które powstały w wyniku farmakologicznego wzniecania jajeczkowania. Dlatego też w obecnych czasach, ciąża wielopłodowa występuje częściej, niż przedstawiona powyżej reguła. Wynika to z faktu stosowania intensywnej terapii hormonalnej oraz zapłodnienie pozaustrojowe u kobiet leczących się z powodu niepłodności. W grupie ciąż indukowanych klomifenem częstość ciąż mnogich wynosi aż około 8%, a po stosowaniu gonadotropin jest jeszcze wyższa.

Ciąża bliźniacza

Najczęstszą odmianą ciąży mnogiej jest ciąża bliźniacza. Rozróżniamy bliźniaki jednojajowe (genetycznie jednakowe) oraz bliźniaki dwujajowe (genetycznie różne). Częstość występowania bliźniąt monozygotycznych (jednojajowych) jest niższa niż bizygotycznych (dwujajowych) i wynosi 25% wszystkich ciąż bliźniaczych.

Bliźniaki jednojajowe powstają wtedy, gdy jeden plemnik zapładnia jedną komórkę jajową a podział na dwa zarodki następuje później, dlatego też bliźniaki jednojajowe są zawsze tej samej płci. W zależności od mechanizmu powstania bliźniąt wyróżniamy:

• bliźnięta dwukosmówkowe dwuodwodniowe - każdy zarodek ma własną kosmówkę i owodnię

• bliźnięta jednokosmówkowe dwuowodniowe - każdy zarodek ma własną owodnię jednak mają wspólną kosmówkę

• bliźnięta jednokosmówkowe jednoowodniowe - zarodki rozwijają się we wspólnej owodni i kosmówce

Bliźniaki dwujajowe powstają wtedy, gdy dwa plemniki zapładniają dwie komórki jajowe. Bliźniaki mogą być tej samej bądź różnej płci. Po implantacji w jamie macicy każdy z zarodków bliźniaków dwujajowych wytwarza niezależną kosmówkę. W macicy istnieją więc dwa niezależne od siebie zarodki z niezależnymi od siebie anatomicznie błonami płodowymi. Występują dwa, niezależne od siebie łożyska, które najczęściej jednak ściśle do siebie przylegają tworząc pozornie połączone łożysko.

Rozpoznanie

Wczesne rozpoznanie ciąży mnogiej jest istotne dla prawidłowego prowadzenia kobiety ciężarnej. Istnieje cały szereg nieinwazyjnych lub mało inwazyjnych metod, pozwalających na rozpoznanie ciąży mnogiej. Objawy nasuwające podejrzenie ciąży mnogiej to:

• nadmiernie duży obwód brzucha w stosunku do trwania ciąży. Pod koniec ciąży ponad 100cm

• wyższe niż oczekiwane z czasu trwania ciąży położenie dna macicy. Rutynowo nie wykrywa się jednak tego przed upływem 24 tygodnia.

• stwierdzenie licznych części drobnych płodu

• żywe ruchy płodu wyczuwane w kilku różnych częściach macicy jednocześnie

• stwierdzenie trzech dużych części płodu najczęściej dwóch główek i jednych pośladków

• wysłuchiwanie tonów serca dwóch płodów

Powyższe objawy wymagają potwierdzenia badaniem ultrasonograficznym, którego dokładność rozpoznania ciąży bliźniaczej wynosi blisko 100%. Badanie ultrasonograficzne ciąży bliźniaczej powinno obejmować:

• rozpoznanie ciąży wielopłodowej,

• określenie czasu trwania ciąży

• ocenę liczby płodów przegrody i łożyska

• rozpoznanie wrodzonych nieprawidłowości anatomicznych płodów

• ocenę wzrastania płodów

Powikłania ciąży bliźniaczej

Wskutek zwiększonego obciążenia mechanicznego i czynnościowego w ciążach bliźniaczych dużo częściej obserwuje się dolegliwości ciążowe takie jak płytki oddech w wyniku wysokiego uniesienia przepony czy żylaki kończyn dolnych. Stwierdza się również częstsze występowanie powikłań porodowych, spowodowanych zaburzeniami czynności skurczowej mięśnia macicy oraz warunkami topograficznymi płodów co wymaga ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego.

W przebiegu ciąży bliźniaczej częściej występują niepowściągliwe wymioty ciężarnych, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, EPH-gestoza, wielowodzie oraz niedokrwistość.

Umieralność okołoporodowa płodów jest pięciokrotnie wyższa niż w ciąży jednopłodowej a przebieg połogu może być powikłany zaburzeniami zwijania się macicy i wtórną niedokrwistość.

Wady wrodzone

Ciąża bliźniacza związana jest z około dwukrotnie większą częstością wad wrodzonych w porównaniu z ciążą pojedynczą. Obserwowane głównie u bliźniąt monozygotycznych strukturalne nieprawidłowości wrodzone są wynikiem powstawania anastomoz w łożyskach jednokosmówkowych lub niekorzystnego umiejscowienia łożyska. U bliźniąt dwuzygotycznych wzrost występowania wad jest wynikiem działania na zarodek czynników środowiskowych.

Nieprawidłowości wrodzone występujące w ciąży bliźniaczej można podzielić na trzy grupy według Romero:

• Nieprawidłowości wrodzone specyficzne dla bliźniąt monozygotycznych takie jak bliźnięta połączone (zroślaki), bliźnięta bezsercowe (acardiac), płód w płodzie (fetus-in-fetu), zespół przetoczenia między bliźniętami (twin-to-twin-transfusion, TTTS ), anomalie związane z obumarciem jednego z bliźniąt i zespół poplątania pępowiny

• Wady niespecyficzne dla bliźniąt, ale występujące częściej w ciąży bliźniaczej takie jak bezmózgowie, wodogłowie, wrodzone wady serca.

• Wady niespecyficzne dla bliźniąt, ale obserwowane z rosnącą częstością z powodu wzrastającej liczby czynników mechanicznych i naczyniowych działających w momencie tworzenia się bliźniąt takie jak stopy koślawe, asymetria czaszki, wrodzone dysplazje bioder.

Poród

W około 50% przypadków ciąż bliźniaczych poród przebiega samoistnie bez powikłań. Samoistna czynność porodowa rozpoczyna się przeciętnie wcześniej w porodach mnogich niż w pojedynczych, a termin jej wystąpienia jest odwrotnie proporcjonalny do liczby płodów. Na ogół ciąża bliźniacza u kobiet rodzących pierwszy raz rozwiązywana jest drogą cięcia cesarskiego za wyjątkiem położeń główkowych obu płodów natomiast u wieloródek sposób rozwiązania ciąży zależy od położenia płodów i od ogólnej sytuacji położniczej, ocenianej przez zespół medyczny prowadzący poród.

W porodzie siłami natury okres rozwierania szyjki macicy jest najczęściej przedłużony w wyniku osłabionej czynności skurczowej macicy na skutek jej rozciągnięcia przez rozwijające się płodu. Okres wydalania najczęściej trwa krócej niż w przypadku porodu jednego płodu, ze względu na wielkość płodu w ciąży mnogiej. Po urodzeniu pierwszego dziecka po przerwie trwającej około 20-30 minut następuje poród drugiego dziecka. Okres łożyskowy następuje dopiero po porodzie obu płodu.

Powikłania porodu

Występujące powikłania porodu są głównie spowodowane nieprawidłowym położeniem i ułożeniem płodów oraz znaczym rozciągnięciem macicy.

W wyniku nieprawidłowego położenia i ułożenia następuje utrudnienie wstawiania się w rezultacie czego dochodzi do niewczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Jest to powikłanie charakterystyczne dla ciąży bliźniaczej występujące na 8-14 dni przed właściwym terminem porodu, którego częstym następstwem jest poród przedwczesny występujący u około 35% wszystkich porodów mnogich.

Wynikiem nadmiernego rozciągnięcia macicy jest osłabienie czynności skurczowej macicy i przedłużenie czasu trwania porodu czego następstwem może być zakażenie matki lub jej fizycznie wyczerpanie. Po urodzenie pierwszego bliźniaka wzrasta ryzyko przedwczesnego oddzielenia łożyska drugiego bliźniaka powodujące jego niedotlenienie i stan zagrożenia życia. W okresie łożyskowym skutkiem nadmiernego rozciągnięcia macicy jest atonia macicy zagrażająca trudnym do opanowania krwawieniem.

Proces pielęgnowania

Dane ogólne:

Pacjentka w wieku 28 lat z ciążą bliźniaczą została przyjęta na oddział o godzinie 15:30 w dniu 25 września 2008 r. Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, bez żadnych komplikacji w czasie ciąży. Przyrost masy ciała w tym czasie wyniósł 15 kg. Ciąża trwała 38 tygodni, rozwiązanie nastąpiło w dniu 1 października 2008 r. poprzez cięcie cesarskie. Ostatnia miesiączka była 9 stycznia 2008. Była to pierwsza ciąża i pierwszy poród. Dzieci urodziły się zdrowe. Obie dziewczynki przyszły na świat w stanie ogólnym dobrym. Jedna z nich ważyła 2700g, a druga 2850. Nie przechodziły żółtaczki pourodzeniowej. Matka po cięciu cesarskim czuła się dobrze, szybko wraca do zdrowia.

Pacjentka na co dzień wykonuje pracę umysłową, jest dokumentalistką na uniwersytecie. Warunki domowe dobre. Nie chodziła do szkoły rodzenia, swoją wiedzę na temat porodu i ciąży czerpała z czasopism.

6 październik 2008

Pacjentka czuje się dobrze. Temperatura ciała w normie- 36.8˚, tętno- 90, ciśnienie- 130/70. Pacjentka w bardzo pozytywnym nastroju- zadowolona, uśmiechnięta. Nie odczuwa żadnych niepokojących objawów, rana pooperacyjna goi się prawidłowo, nieznacznie boli pacjentkę. Dzieci zdrowe, żwawe, rozwijają się prawidłowo. Pacjentka martwi się tylko o wytwarzanie pokarmu, czy wystarczy dla obu dzieci.

Problem	Cel	Sposób realizacji	Wynik	Czas działania
1. Dyskomfort odczuwany z powodu pobytu w szpitalu.	Zmniejszenie dyskomfortu	-zapoznanie z topografią szpitala, -zapoznanie z personelem, -przyjazne i miłe odnoszenie się do pacjentki, -zapewnienie bezpieczeństwa i spokoju, -zapewnienie możliwości kontaktu z lekarzem w razie potrzeby.	Pacjentka czuje się pewniej	Podczas całego pobytu w szpitalu
2. Niepokój o stan zdrowia dzieci i swój.	Zminimalizowa-nie niepokoju	-stałe informowanie o zaistniałym stanie zdrowia, -wyjaśnianie w razie konieczności wykonywanych badań, -kontakt z lekarzem w razie potrzeby, -stała kontrola i opieka nad dziećmi i jej matką,	Po rozmowach pacjentka odczuwa ulgę, mniej się martwi.	Podczas całego pobytu w szpitalu.
3. Ból po ranie operacyjnej.	Zlikwidowanie bólu	-podanie leków przeciwbólowych, -szybkie uruchomienie pacjentki po zabiegu, -zapobieganie zakażeniom rany, -regularna zmiana opatrunku,	Ból ustępuje po podaniu leków. Pojawia się po ustąpieniu działania leków.	Kilka godzin- działanie leków, stosowane do ustąpienia całkowicie bólu.
4. Ból piersi spowodowany karmieniem bliźniaczek.	Zlikwidowanie bólu	-zastosowanie odpowiednich maści, -ułożenie w wygodnej pozycji do karmienia, -zadbanie o to, czy dzieci włożyły cały sutek do buzi, -smarowanie sutka własnym pokarmem po skończeniu karmienia, -zastosowanie silikonowych ,,kapturków” do karmienia,	Ból nieznacznie zmniejszył się.	Do czasu ustąpienia bólu.
5. Uczucie zaniepokojenia z powodu nie posiadania nieodpowiedniej wiedzy nad opieką noworodków	Zmniejszenie niepokoju	-dostęp do fachowej lektury, -poinformowanie przez personel o właściwej opiece nad dziećmi, udzielenie wskazówek -zapewnienie możliwości ciągłego kontaktu z lekarzem, położną w razie problemów i pytań, - początkowo pomoc przy wykonywaniu pierwszych czynności przy dziecku,	Niepokój zmniejszył się, pacjentka czuje się pewniej.	Aż pacjentka nabierze całkowitej pewności.
6. Niepokój o niedostateczne wytwarzanie pokarmu	Zmniejszenie niepokoju	-masowanie piersi w celu pobudzenia wytwarzania pokarmu, -jak najszybsze przystawienie dzieci do piersi po porodzie, -karmienie obu dzieci jednocześnie- stymuluje to laktacje,	W obecnej chwili brak wyraźnych wyników.	Do momentu, kiedy pokarm zacznie być prawidłowo wytwarzany.

8 październik 2008

Pacjentka nadal w dobrym stanie, na nic się nie skarży. Temperatura ciała wynosi 37.0˚, tętno- 88, ciśnienie- 125/75. Nastrój pacjentki bez zmian. Rana pooperacyjna goi się prawidłowo. Dzieci zdrowe, chętnie jedzą, nie sprawiają większych trudności.

Problem	Cel	Sposób realizacji	Wynik	Czas działania
1. Niepokój o stan zdrowia dzieci i swój.	Zminimalizowa-nie niepokoju	Jak wyżej.	Pacjentka nabiera pewności.	Podczas całego pobytu w szpitalu.
2. Ból po ranie operacyjnej.	Zlikwidowanie bólu	Jak wyżej.	Ból ustępuje po podaniu leków. Pojawia się po ustąpieniu działania leków.	Kilka godzin- działanie leków, stosowane do ustąpienia całkowicie bólu.
3. Ból piersi spowodowany karmieniem bliźniaczek.	Zlikwidowanie bólu	Jak wyżej.	Ból nieznacznie zmniejszył się.	Do czasu ustąpienia bólu.
4. Uczucie zaniepokojenia z powodu nie posiadania nieodpowiedniej wiedzy nad opieką noworodków	Zmniejszenie niepokoju	Jak wyżej.	Pacjentka coraz więcej wie i pewność jej zwiększyła się.	Aż pacjentka nabierze całkowitej pewności.
7. Niepokój o niedostateczne wytwarzanie pokarmu	Zmniejszenie niepokoju	Jak wyżej.	Pacjentka wytwarza już coraz więcej pokarmu.	Do momentu, kiedy pokarm zacznie być prawidłowo wytwarzany.

1

---