………………………………......... Warszawa, …………….

^{(imię i nazwisko studenta, imię ojca)}

……………………………........….

^{(adres zamieszkania)}

……………………………….........

^{(grupa studencka, nr albumu)}

……………………………….........

^(PESEL)

……………………………….........

^{(tel. kontaktowy, adres e-mailowy)}

DZIEKAN

WYDZIAŁU CYBERNETYKI WAT

W N I O S E K

Proszę o skreślenie mnie z listy studentów Wydziału Cybernetyki Wojskowej Akademii Technicznej.

………………………………….

^{(własnoręczny podpis studenta)}

---