………………………………….. Rzeszów dn………..2012 r.

Imię i Nazwisko data

Nr albumu…………………………

Rok…………………

Typ studiów: pierwszego stopnia /

jednolite magisterskie / drugiego stopnia*

Kierunek Administracja

Rodzaj studiów: stacjonarne / niestacjonarne*

* niepotrzebne skreślić

Dziekan

Zamiejscowego Wydziału Prawa i Administracji

Nazwa Wydziału

Wyższej Szkoły Prawa i Administracji

w Przemyślu

Uprzejmie proszę o udzielenie zgody na………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Załączniki do podania:

1. .……………………………

2. ……………………………

……………………………

podpis studenta

Uwagi dziekanatu: ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Decyzja Dziekana: na podstawie art. 60 ust. 6, art. 70 ust. 1, art. 160 ust. 1, art. 189 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 207 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz. 1365 ze zm.) oraz § ………..Regulaminu studiów Wyższej Szkoły Prawa i Administracji w Przemyślu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uzasadnienie decyzji odmownej: ……………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

…………………………….

data i podpis

Dziekana Wydziału

Potwierdzam odbiór decyzji: ……………………………..

data i podpis studenta

Pouczenie: Od niniejszej decyzji służy odwołanie do Rektora WSPiA w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji.

---