………………………………......... Warszawa, ……………….

^{(nazwisko i imię studenta, imię ojca)}

……………………………........….

^{(adres zamieszkania)}

……………………………….........

^{(grupa studencka, nr albumu)}

……………………………….........

^{(tel. kontaktowy, adres e-mailowy)}

DZIEKAN

WYDZIAŁU CYBERNETYKI WAT

W N I O S E K

Proszę o wyrażenie zgody na rejestrację warunkową na semestr ......................... w roku akademickim ……………… na kierunku ………………………………………….. .

Mój aktualny stan zaległości: modułów, punktów ECTS.

Proszę o zgodę na powtarzanie nw. modułów:

Lp.	Nazwa modułu (przedmiotu)	Liczba godzin	Rygor	Punkty ECTS	Zaległość
										Sem.	Rok akad.

………………………………….

^{(własnoręczny podpis studenta)}

Z powyższą decyzją zapoznałem się ................................................................................

/data i podpis studenta/

---