ZESPÓŁZESPÓŁ NERCZYCOWY

to zespół objawów klinicznych i biochemicznych, spowodowanych białkomoczem wywołanym zwiększoną przepuszczalnością błony sączącej kłębuszków nerkowych i przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju.

Na zespół nerczycowy składają się następujące objawy:

1. białkomocz;

2. hipoalbuminemia i hipoproteinemia;

3. obrzęki;

4. hiperlipidemia i lipiduria.

Przy znacznym i długotrwałym białkomoczu mogą ponadto wystąpić:

5. niedożywienie;

6. powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Przez szereg lat wyrażano pogląd, że zespół nerczycowy można rozpoznać tylko wówczas, gdy białkomocz przekracza wielkość 3,5 g/d/m2 powierzchni ciała. Okazało się jednak, że u wielu chorych objawy zespołu nerczycowego rozwijają się przy białkomoczu poniżej 3,5 g/d/1,73 m2 powierzchni ciała. Co więcej, u części chorych z białkomoczem powyżej 3,5 g/d/1,73 m2 powierzchni ciała przy dużych możliwościach kompensacyjnych ustroju nie obserwuje się innych objawów zespołu nerczycowego: hipoalbuminemii, obrzęków lub hiperlipidemii. Z tych względów szereg nefrologów uważa obecnie, że przyjęcie wielkości białkomoczu przynajmniej 3,5 g/d/1,73 m2 powierzchni ciała, jako kryterium rozpoznania zespołu nerczycowego, jest niesłuszne.

ETIOLOGIA ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

Zespół nerczycowy występuje w przebiegu różnych schorzeń, które prowadzą do uszkodzenia błony sączącej kłębuszków nerkowych. Są to:

A. Pierwotne glomerulopatie.

B. Wtórne glomerulopatie w przebiegu:

1. schorzeń wieloukładowych – toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, plamica Schönleina-Henocha, skrobiawica, polyarteritis nodosa;

2. chorób metabolicznych – cukrzyca, skrobiawica, niedoczynność tarczycy;

3. chorób nowotworowych – choroba Hodgkina, przewlekła białaczka limfatyczna, raki: jelita grubego, Żołądka, sutka;

4. po zastosowaniu niektórych leków – preparaty rtęci, preparaty złota, penicylamina (= cuprenil), niesterydowe leki przeciwzapalne, probenecid, heroina;

5. zatrucie solami metali ciężkich – rtęć, złoto, bizmut;

6. alergeny, jady, szczepionki i surowice antytoksyczne – jad pszczół i os, jady węży, antytoksyny (choroba posurowicza), pyłki, szczepionki (np. DiPerTe, poliomyelitis);

7. zakażenia – kiła, malaria, HIV, CMV, HBV;

8. choroby utrudniające odpływ krwi żylnej z nerek – zakrzep żył nerkowych, zarostowe zapalenie osierdzia;

9. inne - gestoza, przewlekłe odrzucanie przeszczepionej nerki, wrodzony zespół nerczycowy.

PATOFIZJOLOGIA BIAŁKOMOCZU

W wyniku uszkodzenia błony filtracyjnej ilość białka przechodzącego do moczu zwiększa się proporcjonalnie do stopnia tego uszkodzenia. Przy niewielkim uszkodzeniu w moczu pojawiają się przede wszystkim zwiększone ilości białek małocząsteczkowych, głównie albuminy. Przy znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej, w moczu pojawiają się również białka o wyższym ciężarze cząsteczkowym. Jeżeli zawartość albuminy w moczu wynosi przynajmniej 80%, to mówimy o białkomoczu selektywnym. Jeżeli natomiast zawartość albuminy w moczu wynosi mniej niż 80%, to mówimy o białkomoczu nieselektywnym; świadczy on o znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej.

PATOMECHANIZM HIPOALBUMINEMII

Zwiększona przepuszczalność błony filtracyjnej dla białek osocza zapoczątkowuje rozwój dalszych zaburzeń. Głównym zaburzeniem jest hipoalbuminemia. Jest ona spowodowana:

1. utratą albuminy z moczem;

2. wzmożonym katabolizmem albuminy w komórkach nabłonkowych cewek bliższych.

HIPERLIPIDEMIA W ZESPOLE NERCZYCOWYM

U prawie wszystkich chorych z zespołem nerczycowym występuje hiperlipidemia. Z niejasnych powodów hiperlipidemii nie obserwuje się w zespole nerczycowym w przebiegu tocznia rumieniowatego trzewnego i skrobiawicy. W zespole nerczycowym wzrastają stężenia cholesterolu całkowitego i triglicerydów. Występują zmiany profilu lipoprotein w surowicy krwi:

1. wzrasta stężenie lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL) i lipoprotein o niskiej gęstości (LDL);

2. obniża się stężenia lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL).

MECHANIZM ZABURZEŃ LIPIDOWYCH W ZESPOLE NERCZYCOWYM

1. Wzrost stężeń VLDL i LDL w surowicy krwi jest spowodowany:

a. pobudzeniem syntezy lipoprotein przez wątrobę w wyniku obniżenia ciśnienia onkotycznego (raczej nie hipoalbuminemii, bo podanie dekstranu hamuje syntezę lipoprotein w wątrobie);

b. wzrostem aktywności reduktazy hydroksy-metylo-glutarylo-CoA;

c. upośledzeniem konwersji VLDL do LDL.

2. Obniżenie stężenia HDL w surowicy krwi jest spowodowane:

a. utratą frakcji HDL3 z moczem;

b. zahamowaniem konwersji HDL3 do HDL2, co powoduje upośledzenie transportu cholesterolu z tkanek pozawątrobowych do wątroby, a to sprzyja wewnątrzkomórkowemu gromadzeniu się cholesterolu.

CZY WZROST STĘŻENIA LDL W SUROWICY KRWI W ZESPOLE NERCZYCOWYM ZWIĘKSZA RYZYKO CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA?

Problem jest kontrowersyjny: dotychczas opublikowano tylko jedno doniesienie, gdzie w badaniach prospektywnych wykazano, Że hiperlipidemia w zespole nerczycowym zwiększa pięciokrotnie ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Dane te są jednak zbyt skąpe. Szereg badań wskazuje, że hiperlipidemia w zespole nerczycowym może ponadto przyspieszać progresję niewydolności nerek.

POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO - ZATOROWE

U części chorych stwierdza się często wzmożoną krzepliwość krwi i rozwój powikłań zakrzepowo-zatorowych. Czynniki współodpowiedzialne za wzmożoną krzepliwość krwi są następujące:

1. wzrost hematokrytu i lepkości krwi;

2. wzrost wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia: fibrynogenu, czynnika V i czynnika VII;

3. utrata antytrombiny III i plazminogenu z moczem (upośledzenie fibrynolizy);

4. wzmożenie agregacji płytek krwi;

5. stosowanie leków: diuretyki (zwiększają hematokryt i lepkość krwi) i glukortykosteroidy.

POWIKŁANIA INFEKCYJNE

Chorzy z zespołem nerczycowym są podatni na zakażenia. U podstaw zwiększonej skłonności do zakażeń u tych chorych leżą:

1. wzmożona podatność obrzękniętej skóry na mikrourazy;

2. upośledzenie syntezy IgG;

3. ucieczka niektórych składowych komplementu z moczem;

4. upośledzenie czynności komórek biorących udział w odpowiedzi immunologicznej.

U niektórych chorych z zespołem nerczycowym obserwuje się również zaburzenia hormonalne. Ucieczka białka wiążącego witaminę D3 z moczem prowadzi do zmniejszenia stężenia 25- hydroksy-witaminy D3, co prowadzi do hipokalcemii i wtórnego wzrostu sekrecji PTH. Podobnie dochodzi do strat z moczem białka wiążącego tyroksynę.

OBRAZ KLINICZNY

Na obraz kliniczny zespołu nerczycowego składają się:

1. objawy zależne od choroby podstawowej, która doprowadziła do wystąpienia zespołu nerczycowego;

2. objawy związane z samym zespołem nerczycowym.

NAJCZĘSTSZE OBJAWY

1. przypadkowo wykryty białkomocz oraz pojawienie się obrzęków – początkowo na twarzy i w luźnej tkance łącznej, później obejmujących całe ciało. Skóra jest blada, sucha, obrzęki są miękkie. Mogą się pojawić rozstępy skórne i białe linie na paznokciach.

2. mogą wystąpić przesięki w jamach opłucnowych i w jamie otrzewnej. W skrajnych sytuacjach może wystąpić obrzęk mózgu z drgawkami.

3. czasami pojawiają się przełomy brzuszne: silne bóle brzucha, wymioty, rozlana obrona mięśniowa, silne bóle głowy, niepokój.

Objawy te mogą być mylnie rozpoznane jako objawy ostrego brzucha i stanowić podstawę do zbędnej interwencji chirurgicznej. Charakterystyczną cechą jest samoistne ustąpienie objawów. Przyczyna przełomów brzusznych jest niejasna – wśród przyczyn wymienia się zaburzenia czynności trzustki oraz nagły spadek stężenia aminokwasów w surowicy krwi poniżej 2,5 mg/dl.

4. u części chorych może być nadciśnienie tętnicze, które jest objawem choroby podstawowej;

5. niekiedy pojawiają się zakrzepy żył głębokich podudzi, czasami prowadzące do zatorów płucnych. Może wystąpić zakrzep Żyły nerkowej (5 – 10% chorych).

6. u kobiet mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania.

7. w dobie antybiotyków powikłania bakteryjne są rzadsze.

OBJAWY LABORATORYJNE

1. zmniejszenie diurezy dobowej;

2. jeśli nie ma niewydolności nerek, ciężar właściwy moczu jest wysoki;

3. białkomocz (zwykle, choć nie zawsze, powyżej 3,5 g/d/1,73 m2 powierzchni ciała) – selektywny lub nieselektywny.

4. w osadzie moczu erytrocyty, wałeczki szkliste i ziarniste, wałeczki tłuszczowe. W świetle spolaryzowanym cholesterol wolny i estry cholesterolu są widoczne jako krzyże maltańskie.

5. przyspieszenie OB, może wystąpić niedokrwistość. Hipoproteinemia i dysproteinemia: hipoalbuminemia i względna hiper-α2- oraz hiper-γ- globulinemia.

6. w rtg klatki piersiowej mogą być objawy płynu w jamach opłucnowych, poszerzenie sylwetki serca.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

1. Leczenie choroby podstawowej – po ustaleniu rodzaju schorzenia drogą biopsji nerek.

2. W okresie zaostrzenia – organiczenie aktywności fizycznej. Nie nasłoneczniać, nie stosować Żadnych szczepień.

3. Dieta. Stosowanie diety wysokobiałkowej jest niewskazane, gdyż nasila białkomocz, pogarsza bilans azotowy i przyspiesza progresję niedomogi nerek. Obecnie proponuje się:

a. stosowanie diety normokalorycznej (35 kcal/kg m.c./d);

b. ograniczenie zawartości białka w diecie do 0,7 g/kg m.c./d + ilość białka traconego z moczem w ciągu doby;

c. ograniczenie spożycia tłuszczów – poniżej 30% całkowitego zapotrzebowania kalorycznego ze zwiększeniem zawartości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych;

d. ograniczenie spożycia soli do 1–2 g/d. Wyłączyć potrawy zawierające sporo soli: wędliny, konserwy, wędzonki.

Nadmierne ograniczenie sodu może prowadzić do wzrostu azotemii przednerkowej.

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny – zmniejszają białkomocz, działają sodopędnie i moczopędnie. W zespole nerczycowym należy je stosować bardzo ostrożnie – wobec hipoalbuminemii, hipowolemii i hiponatremii może dojść do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego krwi i wystąpienia ostrej niewydolności

nerek.

5. Leczenie obrzęków:

a. ograniczenie spożycia płynów;

b. leki moczopędne – tiazydy lub diuretyki pętlowe w skojarzeniu z solami potasu lub diuretykami oszczędzającymi potas (spironolakton, amilorid). Odpowiedź diuretyczną można zwiększyć przez poprawę ukrwienia nerek aminofiliną – 0,25 doŜylnie;

c. jeśli po powyższych lekach nie ma dostatecznego efektu moczopędnego, można dodać 500 ml Dekstranu 40000 w infuzji dożylnej, a po zakończeniu infuzji 20 – 40 mg furosemidu dożylnie

d. przy dużych obrzękach opornych na leczenie farmakologiczne można zastosować immersję wodną (przeciwwskazanie: niewydolność krążenia).

e. podawanie albuminy dożylnie jest niecelowe, ponieważ prawie natychmiast wydala się ona z moczem. Dożylne podanie tego białka jest uzasadnione tylko doraźnie w przypadkach zagrożenia życia.

6. Leczenie zaburzeń lipidowych. Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego zaburzeń lipidowych w zespole nerczycowym są:

a. utrzymywanie się zespołu nerczycowego przez dłuższy czas ;

b. utrzymywanie się stężenia cholesterolu całkowitego w osoczu powyżej 200 mg/dl, mimo ograniczenia tłuszczów w diecie;

c. współistnienie innych czynników rozwoju miażdżycy – nadciśnienia tętniczego, niskiego stężenia cholesterolu HDL w surowicy krwi oraz pozytywnego wywiadu rodzinnego. Stosujemy statyny, ewentualnie w skojarzeniu z pochodną kwasu fibrowego.

7. Leczenie przeciwzakrzepowe. Uzasadnione jest stosowanie profilaktycznie aspiryny 300 mg/d. Jeśli wystąpią powikłania zakrzepowo-zatorowe, rozpoczyna się stosowanie heparyny, a następnie kumaryny przez przynajmniej 6 miesięcy – według ogólnie przyjętych zasad.