Diagnoza pielęgniarska

Stwierdzenie opisujące reakcje( stan zdrowia lub zmienione aktualne/ potencjalne interakcje) człowieka lub grupy, które pielęgniarka może zgodnie ze swoimi uprawnieniami zidentyfikować i podjąć ( ewentualnie zlecić) interwencje w celu utrzymania zdrowia oraz zmniejszenia ,wyeliminowania bądź zapobiegania jego zmianom.

NANDA

Sposób opisywania w zwięzły i precyzyjny sposób reakcji pacjent na jego sytuacje lub problem zdrowotny.

Diagnoza

• Greckie diagnosis- oznacza rozpoznanie.

• Diagnoza pielęgniarska w praktyce oznacza:

-ocenę stanu zdrowia podmiotu opieki

-podejmowanie decyzji i wybór postępowania (interwencji) prowadzący do osiągnięcia określonego celu opieki.

3 kategorie interwencji pielęgniarskich, zapoczątkowane przez:

-pielęgniarkę-wynikają z autonomii zawodowej-określone w regulacjach prawnych i skierowane na potrzeby chorego ( życie codzienne, edukacja zdrowotna,, promocja zdrowia , doradzanie)

-lekarza-podstawa- stan fizyczny chorego

-interwencje wspólne- związane z terapią( kombinacja wiedzy, umiejętności i doświadczenia) podawanie leków , przygotowanie do badań…

Diagnoza pielęgniarska w literaturze anglojęzycznej

• Drugi etap procesu pielęgnowania

-rezultat analizy danych

-rozróżnienie problemów , które mogą być samodzielnie rozwiązane przez pielęgniarkę i tych , ,które wymagają innych profesjonalistów

• Kategoria diagnostyczna

-opis stanu zdrowia pacjenta, który pielęgniarka może zdiagnozować i podjąć działania w celu jego poprawy- określa zakres kompetencji pielęgniarki

-obejmuje zwięzłe określenie objawów podmiotowych i przedmiotowych (np. lęk , zaburzenia procesów poznawczych) lub czynników ryzyka( np. ryzyko infekcji , rozwoju odleżyn)

• Stwierdzenie dwu- lub trzyczłonowe opisujące reakcję człowieka, rodziny lub grupy na problemy zdrowotne

-dwuczłonowe

1 część-kategoria diagnostyczna tj. określona reakcja pacjenta na problem zdrowotny

2 część-stwierdzenie opisujące te czynności etiologiczne(wywołujące) bądź czynniki ryzyka wystąpienia określonej reakcji, które zostały zidentyfikowane w trakcie zbierania danych i mogą być zmieniuone przez interwencje pielęgnisarskie

Diagnoza pielęgniarska
Stwierdzenie dwu- lub trzyczłonowe opisujące reakcję człowieka, rodziny lub grupy na problemy zdrowotne

Stwierdzenie dwuczłonowe

1 część-kategoria diagnostyczna tj. określona reakcja pacjenta na problem zdrowotny

2 część-stwierdzenie opisujące te czynności etiologiczne (wywołujące) bądź czynniki ryzyka wystąpienia określonej reakcji, które zostały zidentyfikowane w trakcie zbierania danych i mogą być zmienione przez interwencje pielęgniarskie

„Ryzyko infekcji dróg moczowych spowodowanie cewnikowaniem pęcherza moczowego”.

Diagnoza składająca się z trzech części

1.Kategoria diagnostyczna

2.Określenie czynników etiologicznych lub czynników ryzyka

3.Opis objawów obiektywnych i subiektywnych, potwierdzających rozpoznanie problemu

„Zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego spowodowana zaburzeniami wymiany gazowej, objawiająca się dusznością wysiłkową i dużym zmęczeniem”.

Typy diagnoz , które opisują problem wg. NANDA

• Aktualny- oznacza to że problem występuje- pielęgniarka podejmuje działania-cel zredukowanie lub wyeliminowanie problemu, dalszy monitoring

• Potencjalny- istnieje prawdopodobieństwo że problem wystąpi- cel zapobieżenie wystąpienia problemu przez redukcję czynników ryzyka, systematyczna ocena stanu pacjenta

• Możliwy-problem prawdopodobnie występuje, jednak brak dostatecznych danych, aby potwierdzić jego rozpoznanie- dalsze zbieranie danych dla potwierdzenia lub wykluczenia

Formułując diagnozę pielęgniarską należy:

• Rozpoznawać reakcje pacjenta na problem zdrowotny unikając powielania diagnozy medycznej

-ból spowodowany zawałem mięśnia sercowego- nie

-ból za mostkiem spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego

• Rozpoznawać etiologię lub czynnik ryzyka wystąpienia problemu , który może zostać zmieniony przez interwencję pielęgniarki

-niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii spowodowane starzeniem się-nie

- niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii spowodowane brakiem wiedzy na temat choroby i leczenia

• Unikać identyfikowania takich problemów , które wynikają z błędów postępowania innych opiekujących osób

-zaburzenia oddychania spowodowane niedrożnością rurki intubacyjnej- nie

-nieefektywne oczyszczanie drzewa oskrzelowego spowodowane sztuczną wentylacją i działaniem leków zwiotczających mięśnie oddechowe

• Rozpoznawać problemy / reakcje pacjenta a nie pielęgniarki

• -trudności z kaniulacją żyły obwodowej spowodowane obrzękiem kończyn-nie

• -ryzyko infekcji spowodowane kaniulacją żyły obwodowej

Formułując diagnozę pielęgniarską należy:

• Odróżniać problemy pacjenta od interwencji- postępowanie planujemy po rozpoznaniu problemu

-kontrola diurezy z powodu działania leków moczopędnych-nie

-ryzyko nadmiernej utraty płynów spowodowane działaniem leków moczopędnych

• Odróżniać problem pacjenta od celu opieki- cel formułowany po postawieniu diagnozy

-konieczność redukcji nadwagi-nie

-nadmierna masa ciała spowodowana nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi

Diagnoza pielęgniarska pozwala

• Ustalić plan opieki

• Duże znaczenie dla komunikowania się w zespole terapeutycznym

• Musi być precyzyjnie określona i adekwatna do faktycznego stanu

Diagnoza pielęgniarska- historia

• Początki połowa lat 50 XX w.

• 1953 V.S. Frey- uznała diagnozę za niezbędny krok w przygotowaniu i rozwoju planu opieki pielęgniarskiej

• 1973- w USA pierwsze spotkanie Narodowej Grupy do Klasyfikowania Diagnoz Pielęgniarskich

• Polska koniec lat 60 –pierwsze opracowanie – Chętnik, 1986- pierwszy w Polsce przegląd pojęcia diagnoza pielęgniarska( Górajek- Jóźwik ,Węgrzyn)

Diagnoza pielęgniarska- definicje

• Wnioski z danych o pacjencie wskazujące stan biopsychospołeczny człowieka wymagający ( lub niewymagający) pielęgnowania z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu(Butrym Z. 1990)

• Dotyczy stanu człowieka , wyznacza pielęgniarce zadania wynikające z tego stanu , a oparta jest na zgromadzonych danych, którymi pielęgniarka dysponuje ( Kawczyńska- Butrym Z- 1999)

Diagnoza pielęgniarska- istota

• Odwołuje się do przyjętej filozofii pielęgniarstwa, do jego istoty , wartości i założeń

• Odzwierciedla możliwości pielęgniarstwa

• Ukazuje role zawodową pielęgniarki”werbalizuje” jej znaczenie

• Racjonalizuje proponowane i realizowane zadania i działania pielęgniarskie

Diagnoza pielęgniarska może odzwierciedlać:

• Rozpoznanie stanu zaspokojenia potrzeb biopsychospołeczych diagnozowanego

• Rozpoznanie problemów na jakie napotyka pacjent

• Rozpoznanie stanu podmiotu opieki rozumianego jako całość , jedność biopsychospołeczna

Diagnoza pielęgniarska- cechy

• Całościowa- wnioski ze wszystkich danych o podmiocie

• Logiczna-racjonalna , uzasadniona

• Zwięzła- liczba słów i pojęć, posługiwanie się wypracowanymi rozwiązaniami

• Jednoznaczna – bez stwierdzeń wykluczających się

• Obejmująca to co obiektywne i subiektywne w stanie pielęgnowania

• Udokumentowana – dla celów praktycznych , teoretycznych i dydaktycznych

Diagnoza pielęgniarska- formułowanie

• Wymaga wiedzy i doświadczenia

• Postawienie diagnozy wymaga:

-świadomości, czym jest pielęgniarstwo, kim pielęgniarka i podmiot opieki

-świadomości czego może dotyczyć( rozpoznanie potrzeb, problemów , stanu)

-wiedzy i umiejętności diagnozowania

-przekonania o konieczności włożenia wkładu globalny dorobek w dziedzinie uogólniania i klasyfikowania stanów, korzystania z istniejących zasobów

-oparcie się na wiarygodnych danych

-konieczności uwzględnienia genezy rozpoznanego stanu

-przewidywania dalszego przebiegu rozpoznanego stanu

Diagnozy pielęgniarskie- klasyfikacja

• Ujednolicenie terminologii

• Klasyfikacja

-określa istotę poznania

-ukazuje bezpośredni związek między systemem diagnoz a autonomią pielęgniarstwa oraz odpowiedzialnością zawodową

-wywiera aktywny wpływ na aktywność badawczą

-ułatwia wymianę informacji

Klasyfikacja NANDA-( Diagnozy Pielęgniarskie Północnoamerykańskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego)

• Zatwierdzono w 1986r. Znowelizowano w 1989 r.

• Wypracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie

• 1987- przedstawiona WHO celem włączenia jej do Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób

• Np. agresja, nietrzymanie kału, niepokój, towarzyska izolacja, wychowywanie dziecka, zranienia -łatwość ulegania itp....

Kategorie( wzory reakcji człowieka) diagnoz NANDA

• Wymiana:dawanie i otrzymywanie

• Komunikowanie:wysyłanie informacji ( wiadomości)

• Odnoszenie się do: ustanawiania związków

• Wartościowanie:określanie wartości

• Wybieranie( dokonywanie wyboru): wybór pomiędzy alternatywami

• Poruszanie się: aktywność

• Spostrzeganie: odbieranie informacji

• Zorientowanie:rozumienie znaczenia połączone z informacją

• Odczuwanie: subiektywna świadomość odbieranych informacji

NANDA- określenie problemu, , definicje każdego z problemów , które mogą wystąpić u pacjenta, charakterystyki diagnozowanych problemów( są one klinicznymi kryteriami- sprawdzianami, które uprawomocniają mówienie o obecności tych kategorii diagnostycznych- czyli tego co zostało zdiagnozowane

Struktura kategorii diagnostycznych

• Tytuł– aktualny lub potencjalny problem zdrowotny

• Definicja-precyzyjne określenie rozumienia terminu

• Cechy charakteryzujące- kryteria na podstawie których można stwierdzić występowanie danego problemu (objawy podmiotowe i przedmiotowe będące reakcja na dany problem zdrowotny)

• Czynniki etiologiczne lub czynniki ryzyka-te sytuacje kliniczne i osobiste pacjentów , które mogą sprzyjać wystąpieniu danego problemu lub bezpośrednio go wywołują

NANDA wyróżniła następujące kategorie diagnostyczne

• Percepcja zdrowia- utrzymanie zdrowia

• Odżywianie- metabolizm

• Wydalanie

• Aktywność- ćwiczenia

• Sen-odpoczynek

• Funkcje poznawcze-percepcja

• Percepcja siebie

• Role-relacje

• Seksualność-rozmnażanie

• Radzenie sobie- tolerancja stresu

• Wartości- wierzenia

ICNP(Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej)

• Powstała w Europie

• Związana jest z rozwojem multimedialnych, elektronicznych zapisów danych

• Pozwala na stosowanie ujednoliconego nazewnictwa( i kodów) do:

-stanów rozpoznanych ( Międzynarodowa Klasyfikacja Zjawisk Pielęgniarskich)

-działań podejmowanych ( Międzynarodowa Klasyfikacja Działań Pielęgniarskich)

-wyników uzyskanych ( Międzynarodowa Klasyfikacja Wyników)

-konfrontowania stanu rozpoznanego z jego określeniem (definicją przyjętą)

-szybkiego przekazywania i przetwarzania uzyskanych danych ( w formie odpowiednio zakodowanej informacji)

Dokumentacja pielęgniarska

• Pozwala na:

-objęcie całościową opiekę pacjenta, odzwierciedlenie jej przebiegu, monitorowanie zakresu i charakteru opieki świadczonej przez instytucje

-prowadzenie badań naukowych

• Przebieg procesu dokumentowania jest warunkowany przez :

-regulacje prawne- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia 29 grudnia 2010r.) ,Ustawa z dnia 6 listopada 2008r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.z dnia31 marca 2009r.)

-przyjęte formy organizacji pracy

-dostępność do nośników dokumentacji

-wiedza , umiejętności i przekonania pielęgniarek

-dążenia , cele instytucji w zakresie zapewnienia jakości świadczonej opieki

Zakres i charakter treści dokumentacji warunkuje:

• Uznawana filozofia pielęgniarstwa

• Wiodąca teoria pielęgniarstwa

• Przyjęty wzór świadczenia opieki pielęgniarskiej

• Wykorzystywane kwalifikacje: diagnoz, procedur pielęgniarskich

• Etap kształcenia pielęgniarek

• Miejsce świadczenia opieki pielęgniarskiej

• Stworzenie możliwości jednoczesnego sprawowania opieki przez wielu specjalistów

• Przyjęty sposób komunikowania się

Dokumentowanie

• Proces rejestrowania wybrana technika faktów, zdarzeń , objawów dolegliwości, opinii dotyczących stanu zdrowia pacjenta, jak również działań podejmowanych w precyzyjnie określonej sytuacji opiekuńczej

• Dokumenty :

-przewodnik do gromadzenia danych o pacjencie,

• karta bieżącej oceny stanu zdrowia pacjenta,

• karta opieki pielęgniarskiej,

• karta wskazówek pielęgniarskich