DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA
Należy do głównych pojęć w pielęgniarstwie, stanowi wyraz aktualnej orientacji teoretycznej i filozofii pielęgnowania oraz roli pielęgniarki i pielęgnowania.
Wprowadzony w 1953 r. przez Fry.
Niezależna funkcja pielęgniarki oraz ocena osobistej reakcji pacjenta na jego doświadczenia, kryzysy rozwojowe, chorobę, niepełnosprawność lub inne sytuacje stresowe.
Bircher (1975)
Aktualne lub potencjalne problemy zdrowotne, do rozwiązania których są uprawnione pielęgniarki,zgodnie ze swoim wykształceniem i doświadczeniem.
Gordon (1979)
Osąd kliniczny dotyczący jednostki, rodziny lub zbiorowości, wydany na podstawie świadomego, systematycznego procesu gromadzenia danych i ich analizy, stanowiący podstawę do ustalenia działań, za które jest odpowiedzialna pielęgniarka.
Shoemaker (1979)
Stwierdzenie opisujące reakcje (stan zdrowia lub zmienione aktualnie/potencjalnie interakcje) człowieka lub grupy, które pielęgniarka może zgodnie ze swoimi uprawnieniami zidentyfikować i podjąć (ewentualnie zlecić) interwencje w celu utrzymania zdrowia oraz zmniejszenia, wyeliminowania bądź zapobiegania jego zmianom.
NANDA (1979)
Stawianie DP to jedno z podstawowych zadań, mających fundamentalne i niepodważalne znaczenie w praktyce
pielęgniarskiej.
Diagnoza nakłada na pielęgniarkę obowiązek określenia nie tylko celu, ale także rezultatu, jaki chce uzyskać.
W procesie diagnozy gromadzi się dane pozwalające scharakteryzować:
stan fizyczny, psychiczny, status społeczny oraz kulturowo-duchowy
stopień sprawności
zakres samodzielności, aktywności życiowej
poziom radzenia sobie z chorobą
samoocenę zdrowia pacjenta
wiedzę i świadomość zdrowotną
reakcje na istniejące zagrożenie, rozpoznanie, chorobę
RODZAJE DIAGNOZ
PRZEDMIOT DIAGNOZOWANY
indywidualna grupowa społeczności lokalnej
TREŚĆ DIAGNOZY
klasyfikacyjna przyczynowa prognostyczna fazy znaczenia
CHARAKTERYSTYKA DIAGNOZ
zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjenta
częstość występowania
czas trwania
przyczyny powstania
miejsce jego wystąpienia
rodzaj problemu
CELE DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIEJ
realizacja promocji zdrowia i profilaktyki
wspieranie terapii i pielęgnowania
opieka nad przewlekle chorym
interwencje w sytuacjach zagrożenia życia
opieka nad niepełnosprawnymi
opieka terminalna
DP powinna uwzględniać:
prognozę (analizę czynników ryzyka i wynikające z tego tego zagrożenia dla sprawnego funkcjonowania w przyszłości)
potencjał (określenie aktualnych możliwości człowieka, istniejących i zachowanych sprawności oraz potencjału zdrowia)
CECHY POPRAWNEJ DIAGNOZY
zwięzła, jasna, czytelna i zrozumiała dla każdej pielęgniarki i wszystkich członków zespołu
uwzględniająca pozytywne i negatywne elementy oceny pacjenta i sytuacji
skoncentrowana na człowieku, grupie
zawierająca uwarunkowania (przyczynę) stanu
Struktura diagnozy – PES Wg Gordona
P – problem zdrowotny pacjenta
(aktualny/ możliwy stan),
E – etiologia problemu
(przyczyny istniejącego stanu rzeczy)
S - symptomy problemu
(objawy podmiotowe i przedmiotowe)
STRUKTURA DIAGNOZY AKTUALNEJ
składa się z trzech części:
1. z kategorii diagnostycznej,
2. określenia czynników etiologicznych lub
czynników ryzyka;
3. objawów obiektywnych i subiektywnych, potwierdzających rozpoznanie problemu.
Struktura diagnozy aktualnej – przykłady
zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego spowodowana zaburzeniami wymiany gazowej, objawiająca się dusznością wysiłkową i dużym zmęczeniem
lęk z powodu zbiegu operacyjnego objawiany zdenerwowaniem, płaczem i bezsennością
Struktura diagnozy potencjalnej
składa się z dwóch części:
1. z kategorii diagnostycznej,
2. czynników etiologicznych wywołujących reakcje, które zostały zidentyfikowane w trakcie zbierania danych i mogą być zmienione przez interwencje pielęgniarki
Struktura diagnozy potencjalnej - przykłady
zagrożenie wystąpieniem odleżyn z powodu unieruchomienia,
ryzyko infekcji dróg moczowych spowodowane cewnikowaniem pęcherza moczowego
Hierarchizacja diagnoz pielęgniarskich
1. zagrażające życiu odbiorcy
2. mogące doprowadzić do ewentualnego zagrożenia życia pacjenta
3. związane z bólem
4. związane ze złym samopoczuciem
5. niepokojące chorego
6. mogące komplikować lub opóźniać powrót do zdrowia
7. mogące utrudniać sprawowanie samoopieki po wyjściu ze szpitala
\BŁĘDY DP
1. Błędy na etapie gromadzenia danych:
błędy obserwacji
błędy wywiadu
błędy w analizie dokumentów
błędy pomiaru
2. Błędy wnioskowania
3. Błędy wynikające z braku wiedzy
Kategorie diagnostyczne wg NANDA (Północnoamerykańskie Towarzystwo Diagnozy Pielęgniarskiej)
1. Percepcja zdrowia – utrzymanie zdrowia.
2. Odżywianie – metabolizm.
3. Wydalanie.
4. Aktywność – ćwiczenia.
5. Sen – odpoczynek.
6. Funkcje poznawcze – percepcja.
7. Percepcja siebie.
8. Role – relacje.
9. Seksualność – rozmnażanie.
10. Radzenie sobie – tolerancja stresu.
11. Wartości – wierzenia.
DIAGNOZY UPORZĄDKOWANE I ZAKODOWANE:
oddychanie, nieskuteczne...(1.5.1.3)
odżywianie, zmieniony sposób, mniej niż organizm
wymaga(1.1.2.2)
odżywianie, zmieniony sposób, więcej niż organizm
wymaga(1.1.2.1)
FORMUŁOWANIE DP
Określenia ułatwiające formułowanie DP skoncentrowane na stanie POZYTYWNYM:
Zdolność do ...
Zachowanie (czego) ...
Utrzymanie ...
Akceptacja ...
Chęć ...
Motywacja do ...
Wiedza …
Umiejętność …grożenia dla życia
Określenia ułatwiające formułowanie DP skoncentrowane na stanie NEGATYWNYM:
zmiana w ...
uszkodzenie ....
zagrożenie ...
niezdolność do ...
brak ...
niemożność ...
deficyt ...
ograniczenie
obniżenie ...
osłabienie ...
przerwanie ...
zakłócenie w ...
trudność w ...
zmniejszenie ...
brak udziału w ...
niezastosowanie się do ...
nieodpowiedni ...
niewystarczający ...
lęk, obawa o ...
Godne uwagi …. należy:
Rozpoznawać reakcje pacjenta na problem zdrowotny, unikając powielania diagnozy medycznej;
Dążyć do rozpoznawania etiologii lub czynnika ryzyka wystąpienia problemu;
Unikać identyfikowania czynników etiologicznych wynikających z błędów postępowania osób opiekujących się pacjentem;
Rozpoznawać problem (reakcję) pacjenta, a nie problem, który napotyka pielęgniarka;
Odróżniać problem pacjenta od interwencji oraz celu opieki.
Ważne:
W określaniu stanu chorego i jego problemów należy wziąć pod uwagę:
które czynniki mają wpływ na jakość życia chorego?
które funkcje życiowe są zachowane?
które czynności życiowe chory wykonuje samodzielnie?
przy których czynnościach chory wymaga pomocy innych osób?
Dokumentacja procesu pielęgnowania
Podstawową funkcją każdej dokumentacji prowadzonej dla potrzeb zindywidualizowanej opieki jest danie obrazu,
co i dlaczego w odniesieniu do chorego jest aktualnie czynione lub też będzie realizowane w przyszłości.
Dokumentacja procesu pielęgnowania odzwierciedla, jak osoby, które przyczyniły się do jej opracowania,
rozumieją pielęgniarstwo, kim w ich świadomości zawodowej jest pielęgniarka.\