Karta Indywidualnych Potrzeb Ucznia

Dane szkoły

Pieczęć adresowa

Dane ucznia

Imię / imiona: Nazwisko:

Data urodzenia:

Miejsce zamieszkania:

Klasa / oddział / grupa

Koordynator

Dane rodziców / prawnych opiekunów

Imię i nazwisko	Numer telefonu	Adres e-mail

PODSTAWA OBJĘCIA UCZNIA POMOCĄ PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNĄ

RODZAJ DOKUMENTU

Orzeczenie o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego

Data wydania orzeczenia: Numer:

Wydane przez:

Orzeczenie o potrzebie nauczania indywidualnego

Data wydania orzeczenia: Numer:

Wydane przez:

Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej

Data wydania opinii: Numer:

Wydana przez:

Rozpoznanie dokonane przez zespół

Data rozpoznania:

KATEGORIA SPECJALNYCH POTRZEB (można wybrać jedną lub więcej)

Specyficzne trudności w uczeniu się:

Dysgrafia Dysleksja Dysortografia Dyskalkulia

Szczególne uzdolnienia Zaburzenia komunikacji językowej

Niepowodzenia edukacyjne Choroba przewlekła

Sytuacja kryzysowa lub Zaniedbania środowiskowe

traumatyczna

Trudności adaptacyjne

Inne:

Rozpoznanie pedagogiczne

Zakres, w którym uczeń wymaga pomocy psychologiczno-pedagogicznej

(na podstawie opinii i/lub rozpoznania pedagogicznego)

Formy i okresy udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej

Forma (zalecana przez Zespół)	Okres udzielania wsparcia	Wymiar godzin ustalony przez Dyrektora (wypełnia dyrektor)

Podpisy osób biorących udział w spotkaniu

Imię i nazwisko	Podpis	Imię i nazwisko	Podpis

Data podpis Dyrektora

Data spotkania Zespołu

Ocena efektywności udzielanego wsparcia

Wnioski do dalszej pracy

Formy i okresy udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej

Forma (zalecana przez Zespół)	Okres udzielania wsparcia	Wymiar godzin ustalony przez Dyrektora (wypełnia dyrektor)

Podpisy osób biorących udział w spotkaniu

Imię i nazwisko	Podpis	Imię i nazwisko	Podpis

Data podpis Dyrektora