Imię Nazwisko Koszalin --.--.---- r.

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa

Kierunek Pielęgniarstwo

Nr ----------

PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTKI Z REUMATOIDALNYM

ZAPALENIEM STAWÓW

tytuł naukowy Imię Nazwisko (wykładowcy)

Opis przypadku

Pacjent lat 25, przyjęty w ramach ostrego dyżuru z objawami zapalenia trzustki. Chory wielokrotnie wymiotował, jest osłabiony i odwodniony, ciśnienie tętnicze 90/60mmHg, tętno 120 uderzeń na minutę, błony śluzowe podsychające, brzuch wzdęty, tkliwy uciskowo w nadbrzuszu środkowym, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka obecna. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała wątrobę niepowiększoną o stłuszczeniowym cieniowanym miąższu, płyn wokół wątroby i w zachyłkach przeponowych jam opłucnowych, drogi żółciowe nieposzerzone, pęcherzyk żółciowy bez konkrementów, trzustka powiększona na całej długości, obrzękła, miąższ trzustki prawidłowy. Pacjent w wywiadzie podaje, że wypił poprzedniego dnia znaczne ilości alkoholu. Jest to pierwszy incydent chorobowy. Wyniki badań biochemicznych: lipaza – 9000, leukocytoza – 40 000, glikemia – 21 mmol/l, kreatynina – 200 μmol/l. Zalecano 1000 ml roztworu Ringera, 1000 ml 0,9% NaCl, Controloc 40 mg iv, antybiotyk, kontrolę diurezy, insulinę w pompie. Ponadto założono CVP w celu włączenia całkowitego żywienia pozajelitowego oraz cewnik zewnątrzoponowy, przez który są podawane leki przeciwbólowe. Pacjent jest samodzielny w zakresie zmiany pozycji, przyjmowania leków i posiłków. Nie akceptuje swojej choroby i nie wyraża zgody na informowanie rodziny o jego stanie zdrowia. W opiece zastosowano system pielęgnowania częściowo kompensacyjny z elementami systemu wspierająco – uczącego.

PROBLEN PIELĘGNACYJNY	CEL OPIEKI	REALIZACJA	OCENA DZIAŁAŃ PIELĘGNIARSKICH
1. Dyskomfort pacjenta spowodowany silnym bólem jamy brzusznej.	Zmniejszanie bólu.	Podanie leków p/bólowych, rozkurczowych według karty zleceń lekarskich: - ułożenie pacjenta w wygodnej pozycji - obserwacja chorego na reakcje działania leków.	Po podaniu leków i ułożenia chorego w wygodnej pozycji ból się zmniejszył.
2. Możliwość występowania odwodnienia z powodu wymiotów.	Zapobieganie odwodnieniu.	- Obserwowałam częstość i ilość wymiotów (zapis w karcie obserwacyjnej) - mierzyłam parametry życiowe: RR i tętno. - poinformowałam pacjenta o konieczności diety ścisłej - założyłam kartę bilansu płynów.	Dzięki podjętym działaniom wymioty ustąpiły, do odwodnienia nie doszło.
3. Dyskomfort spowodowany suchością w jamie ustnej.	Zmniejszenie dyskomfortu.	Zapewniłam choremu wodę do płukania jamy ustnej. Poinformowałam o konieczności toalety jamy ustnej. Zapewniłam mikroklimat na sali poprzez wywietrzenie pomieszczenia.	Pacjent odczuwa mniejszy dyskomfort z powodu suchości jamy ustnej.
4. Konieczność zastosowania diety i regularnego odżywiania.	Zastosowanie diety i wyeliminowa-nie błędów żywieniowych. Edukacja pacjenta w zakresie zalecanych i niewskazanych produktów w chorobach trzustki. Motywowanie pacjenta do zmiany złych nawyków żywieniowych.	Rozmawiałam z pacjentem na temat diety. Zapewniłam ulotki edukacyjne odnośnie diety w chorobach trzustki. Zaproponowałam konsultację z dietetykiem.	Pacjent zaakceptował dietę. Wyraził chęć rozmowy z dietetykiem.
5. Możliwość wystąpienia powikłań z powodu wprowadzenia sondy do żołądka.	Zapobieganie powikłaniom.	Wyjaśniłam choremu cel założenia zgłębnika. Dokładnie umocowałam zgłębnik. Kontrolowałam lokalizację założonego zgłębnika przed każdym karmieniem. Dbałam o czystość umocowania zagłębnika.	Po założeniu zagłębnika pacjent czuł dyskomfort.
6. Możliwość pojawienia się zaostrzeń choroby z powodu nadużywania alkoholu. Edukacja pacjenta.	Wyjaśnienie negatywnego wpływu alkoholu na stan zdrowia. Mobilizacja chorego do rezygnacji z nałogu.	Przeprowadziłam rozmowę z pacjentem na temat próby rezygnacji z nałogu. Zaproponowałam terapię antyalkoholową. Zapewniłam ulotki i materiały edukacyjne.	Pacjent zadeklarował ograniczenie spożywania alkoholu.