Proces pielęgnowania pacjenta dializowanego

z przewlekłą niewydolnością nerek.

Edyta Budziszewska

Poziom D, semestr 1

Warszawa

Opis jednostki chorobowej

Przewlekła niewydolność nerek jest to zespół chorobowy rozwijający się w następstwie uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów, które są niszczone przez procesy chorobowe zachodzące w miąższu nerki a tym samym uszkadzają się funkcje wydalnicze i wydzielnicze nerek.

Do 2000 roku uważano za najczęstszą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek. Natomiast obecnie najczęstszą z przyczyn jest nefropatia cukrzycowa a zaraz za nią nefropatia nadciśnieniowa.

Ze względu na przebieg choroby p. n. n dzielimy na poszczególne stadium:

I - uszkodzenie nerek pod postacią albuminurii, białkomoczu, krwinkomoczu

lub widoczne w badaniach obrazowych

II - utajona niewydolność nerek

III - jawna wyrównana niewydolność nerek

IV - jawna nie wyrównana niewydolność nerek

V - schyłkowa niewydolność nerek, krańcowa niewydolność nerek.

Mocznica- jeśli występują objawy kliniczne niewydolności nerek.

W przebiegu p. n. n mogą także występować zaburzenia metaboliczne:

- zaburzenia gospodarki sodowej

- zaburzenia gospodarki wodnej

- zaburzenia gospodarki potasowej

- zaburzenia gospodarki kwasowo- zasadowej

- zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej

- zaburzenia gospodarki białkowej i azotanowej

Rozpoznanie

Rozpoznanie tego zespołu chorobowego opiera się na ustaleniu podstawowej choroby prowadzącej do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.

Kryterium rozpoznania p. n. n jest trwałe zmniejszenie wartości GFR utrzymujące się poniżej 60 ml/min/1.73 m2 powierzchni ciała dłużej niż 3 miesiące.

Elementy rozpoznania:

- dokładny wywiad ( czy występuje cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zakażenie ukł. moczowego, zmiany w moczu.

Objawy

STADIUM I - Najczęściej przebiega bezobjawowo, w badaniach ujawniają się

cechy uszkodzenia nerek np. białkomocz, krwinkomocz lub

torbiele w USG.

STADIUM II - Stopniowo dochodzi do upośledzenia zagęszczenia moczu co

objawia się nykturią czyli koniecznością oddawania moczu

w nocy. W tym stadium może już wystąpić niedokrwistość.

STADIUM III - Stopniowo obniża się GFR. Charakteryzuje się to stadium

Wielomoczem, nykturią oraz zwiększonym pragnieniem.

U wielu pacjentów występuje nadciśnienie tętnicze.

Zaburzenia ze strony ukł. pokarmowego ( brak łaknienia,

nudności, wymioty).

Stopniowemu podwyższeniu ulega poziom kreatyniny

i mocznika w surowicy. Niedokrwistość.

STADIUM IV - W tym stadium nasilają się objawy kliniczne i biochemiczne

Występujące w stadium III.

STADIUM V - Nadal narastają objawy opisane w poprzednich stadiach

choroby.

Końcowym stadium niewydolności jest mocznica ale obecnie

Wczesne wdrażanie leczenia nerkozastępczego nie pozwala na

rozwój wielu ciężkich zaburzeń w tym także mocznicy.

Leczenie przewlekłej niewydolności nerek

Zadaniem leczenia zachowawczego jest eliminowanie w miarę możliwości

Czynników prowadzących do postępu przewlekłej niewydolności nerek

oraz leczenie objawowe np. cukrzycy, nadciśnienia czy niedokrwistości.

Jeśli pomimo leczenia, choroba nadal postępuje należy rozważyć

Zastosowanie odpowiedniej metody leczenia nerkozastępczego

( hemodializa, dializa otrzewnowa, przeszczep nerki ).

Obecnie można stosować przeszczepienie wyprzedzające nerki tz.

Bez uprzedniej dializoterapii.

Jest możliwość jednoczesnego przeszczepienia nerki i trzustki u chorych

Dializowanych z cukrzycą.

Hemodializa jest to proces polegający na kilkugodzinnym oddziaływaniu

na osocze krwi pacjenta roztworu leczniczego którym jest płyn dializacyjny

o składzie elektrolitowym zbliżonym do składu osocza osoby zdrowej.

Do przeprowadzenia hemodializy służy aparat do dializ potocznie nazywany

,,sztuczną nerką `'.

Opis przypadku:

Pacjent Waldemar O. lat 45. Jest nieżonaty i nie ma dzieci. Mieszka wraz z rodziną brata w domu jednorodzinnym na wsi. Obydwoje rodzice chorego żyją.

Mama ma 77 lat i do chwili obecnej na nic poważnego nie chorowała.

Tata jest po 3- krotnym zawale serca i obecnie ma wszczepiony rozrusznik serca.

Pan Waldemar z zawodu jest murarzem , ale nigdy nie pracował gdyż od 13

roku życia choruje na cukrzycę II°. W związku z tym otrzymuje:

Insulina Humulin N

7˚˚- 11 j. m

22˚˚- 5 j. m

Insulina Humalog

Śniadanie- 8 j. m

Obiad - 1 j. m

Kolacja- 3-4 j. m

Pacjent posiada w domu glukometr i samodzielnie 3x dziennie kontroluje sobie poziom cukru we krwi a także sam wykonuje sobie iniekcje z insuliny.

Jest na diecie cukrzycowej , ale przyznaje się ,że nie zawsze przestrzega diety.

W przeszłości występowały u chorego owrzodzenia k. dolnych. W chwili obecnej skóra w tym miejscu jest czysta.

Chory od 15 lat choruje i leczy się na nadciśnienie tętnicze

Otrzymuje leki regulujące ciśnienie:

Amlozek 10 mg rano

Vivacor 2x 6.25mg

Pan Waldemar posiada ciśnieniomierz i codziennie 2x kontroluje RR i zapisuje

W dzienniczku.

Kontrolowane RR utrzymuje się w granicach 130/90 mmHg

Od 13 lat pacjent jest dializowany z powodu przewlekłej niewydolności nerek.

Dializy odbywają się 3x w tygodniu po 4 godz. Do ośrodka dializacyjnego

Chory jest dowożony transportem szpitalnym.

Pan Waldemar ma wytworzoną przetokę t-ż na prawym przedramieniu i jest to

już 3 przetoka. Poprzednie przestały funkcjonować.

Chory musi także przestrzegać diety z ograniczeniem sodu, potasu fosforu

oraz bardzo ograniczyć ilość wypijanych płynów. Nie oddaje moczu.

Dodatkowo otrzymuje leki:

Ac. Folicum 15 mg

Calperos 3x 1.0g

Helicid 1 caps. Rano

Aranesp 10 mg raz w tygodniu

W trakcie hemodializy ( HD ) u pacjenta występują czasami nagły spadek

poziomu cukru we krwi oraz kurcze kończyn dolnych.

Sucha waga ustalona przez lek. prowadzącego wynosi 69.0 kg i pacjent w okresie między dializacyjnym średnio przybywa 2kg.

Wypija ok. 1100 ml. Płynu.

Kt/V po dializach w granicach 1.3

Pan Waldemar przyznaje się do wypalania dziennie ok. 5 papierosów.

Jest pacjentem zorientowanym w swojej chorobie i systematycznie przyjmującym zlecone leki.

Opis stanu pacjenta w dniu obserwacji

Dnia 03 XII 08 o godz. 17.30 przywieziono pana Waldemara na hemodializę

na zmianę nocną. Samopoczucie chorego dobre.

Po badaniu lekarskim podłączono pacjenta do aparatu „ sztucznej nerki ”.

Zlecenia lekarskie do rozpoczęcia HD:

Dializator Fx 60

Czas dializy- 4 godz.

Heparyna bolus 3000j, wlew 3000j mg/ godz. - koniec 30 min. Przed końcem

HD

Rzeczywisty przepływ krwi 300 ml/min

Koncentrat :

Na - 140 mmol/l

K - 3.0 mmol/l

Ca - 1.25 mmol/l

Glukoza - 1.0 g

RR przed HD -130/80 T- 80'

Poziom cukru o godz. 22 - 143mg%

Hemodializę rozpoczęto o godz. 18 i trwała 4 godz. Co godzinę monitorowano parametry życiowe: RR, tętno.

Poziom cukru kontrolowano 3x.

O godz. 15.30 u chorego wystąpiły kurcze k. dolnych.

Odłączono pana Waldemara od aparatu do HD o godz. 22 i po zatamowaniu krwawienia z przetoki odwieziono pacjenta do domu.

Kt/V-1.2

Na koniec HD RR- 150/90 T- 80' poziom cukru - 185mg%

Diagnoza/ problem	Cel	Plan opieki	Realizacja zaplanowanych działań	Ocena zaplanowanych działań
1.Niebezpieczeństwo nagłego spadku cukru. Wystąpienie śpiączki hipoglikemicznej.	Zapobieganie spadkowi cukru.	1.Przeprowadzenie dokładnego wywiadu z pacjentem w celu oceny wiadomości chorego na temat cukrzycy. 2.Stosować płyn dializacyjny z dodatkiem glukozy. 3. Kontrola cukru przed rozpoczęciem HD. 4.Kontrola poziomu cukru po 2 godz. HD. 5.Kontrola poziomu cukru po zakończeniu HD. 6.Edukacja pacjenta z zakresu stosowania diety cukrzycowej. 7.Podawać roztwór Glukozy we wlewie kroplowym w czasie całego zabiegu. 8.Edukacja pacjenta z zakresu ryzyka wystąpienia stopy cukrzycowej.	1.Przeprowadzono wywiad z pacjentem w celu rozpoznania wiedzy na temat cukrzycy. 2.Zastosowano płyn dializacyjny z dodatkiem glukozy 1.0g. 3.Skontrolowano poziom cukru przed HD-143mg% . 4.Skontolowano poziom cukru po 2 godz. HD-157 mg%. 5.Skontrolowano poziomu cukru po zakończeniu HD- 185mg%.Wyniki zapisywano w karcie hemodializy. 6.Przeprowadzono rozmowę z chorym na temat diety stosowanej w cukrzycy. 7.Zaopatrzono pacjenta w broszurki dotyczące diety cukrzycowej. 8. Zapoznano chorego z ryzykiem wystąpienia stopy cukrzycowej.	1.Po przeprowadzonym wywiadzie stwierdzono, że chory jest zorientowany w swojej chorobie i systematycznie przyjmuje zlecone leki. 2.Zastosowaniepłynu dializacyjnego z glukozą oraz częsta kontrola poziomu cukru zapobiegła wystąpieniu spadku cukru podczas dializy. 3.Po przeprowadzeniu z chorym rozmowy na temat diety w cukrzycy oraz występowaniu u chorych z cukrzycą stopy cukrzycowej pacjent postanowił bardziej pilnować diety.
2.Zagrożenie hipotonii i hipertonii śródializacyjnej.	Zapobieganie nagłym ↓RR i ↑ RR	1.Kontrola RR i tętna przed HD. 2.Kontrola RR i tętna po godz. HD. 3.Kontrola RR i tętna po 2 godz. HD. 4.Kontola RR i tętna po 3 godz. HD. 5.Kontrola RR ,	1.SkontrolowanoRR i tętno przed HD 130/80 T- 80' 2.Skontrolowano RR i tętno po godz. HD 130/90 T -80' 3.Skontrolowane RR i tętno po 2 i 3 godz. wynosiło 150/90 T- 82' 4.SkontrolowanoRR,	1.Podjęte działania zapobiegły wystąpieniu ↓RR. 2.Samopoczucie pacjenta na koniec dializy dobre.
Diagnoza/ problem	Cel	Plan opieki	Realizacja zaplanowanych działań	Ocena zaplanowanych działań
2.Zagrożenie hipotonii i hipertonii śródializacyjnej.	Zapobieganie nagłym ↓RR i ↑ RR	tętna na koniec HD. 6.Edukacja pacjenta z zakresu diety ze zmniejszoną zawartością soli.	Tętno po HD. 150/90 T -80' Wyniki wpisywano w kartę dializy. 5.Przeprowadzono z pacjentem rozmowę i wskazano konieczność stosowania diety ze zmniejszoną zawartością soli.	3.Po przeprowadzonej rozmowie pacjent obiecał znacznie zredukować spożycie soli.
3.Kurcze mięśni k. dolnych.	Zlikwidowanie i zapobieganie kurczom k. dolnych.	1.Podać i.v w szybkim wlewie 10-20ml 10% Nacl 2.Podać 20ml 20% roztworu glukozy i.v 3.Podać 250-300 ml 0.9% Nacl i.v 4.Podać i.v 2-5ml Pyralginy. 5.Unikać zbyt szybkiego odwodnienia zwłaszcza na początku HD.	1.Podano w szybkim wlewie i.v 10ml 10% Nacl na zlecenie lekarza.	1.Kurcze ustąpiły.
4.Brak motywacji do zaprzestania palenia.	Zmobilizowanie pacjenta do rezygnacji z nałogu.	1.Ocena poziomu wiedzy chorego na temat szkodliwości palenia. 2.Edukacja z zakresu szkodliwości palenia na organizm. 3.Zapoznanie z różnymi sposobami rzucenia palenia np. guma do żucia Nicorette.	1.Po ocenie wiedzy chorego o szkodliwości palenia przeprowadzono 30 min. pogadankę na temat wpływu palenia na ludzki organizm. 2.Pacjent otrzymał ulotki dotyczące palenia. 3.Przybliżono choremu różne metody walki z nałogiem palenia.	1.Niestety pacjent pomimo podjętych działań nadal nie przejawia chęci zerwania z nałogiem.
Diagnoza/ problem	Cel	Plan opieki	Realizacja zaplanowanych działań	Ocena zaplanowanych działań
5.Niebezpieczeństwo że przetoka t-ż przestanie funkcjonować.	Niedopuszczenie do niedrożności przetoki..	1.Ocena wzrokowa wyglądu miejsca z przetoką. 2.Postępowanie w/g procedury używania przetoki dializacyjnej. 3.Prawidłowo leczyć stany zapalne naczyń obwodowych u pacjentów z p.n.n. 4.Umiejętnie rozpoznawać zmiany patologiczne w obrębie przetoki. 5. Edukacja pacjenta z zakresu higieny kończyny z przetoką oraz postępowania z przetoką w czasie przerwy między dializami. 6.P o zakończeniu HD skrupulatnie wypełnić kartę hemodializy w części dotyczącej dostępu naczyniowego. 7. Antykoagulacja w czasie dializy z użyciem heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej. 8. Starać się do nakłuwania wykorzystywać cały odcinek przetoki t-ż.	1.Oglądano miejsce z przetoką. 2.Postępowano w/g procedury używania przetoki dializacyjnej: -osoba wykonująca nakłucie przetoki powinna być ubrana w odzież ochronną ( osłona twarzy, rękawice i fartuch ochronny) - igły powinny być wkłute zgodnie z kierunkiem przepływu krwi -igła tętnicza powinna być umieszczona dystalnie nie mniej niż 3 cm od zespolenia - pożądane jest aby odległość między miejscami wkłuć igieł nie była mniejsza niż 5 cm - miejsce wkłucia powinno być zabezpieczone jałowym opatrunkiem -aby uniknąć niebezpiecznej utraty krwi i skażenia środowiska- każda z igieł musi być umocowana tak aby pod wpływem ciężkości nie doszło do ich wysunięcia - kończyna z przetoką dializacyjną powinna być w czasie dializy odkryta ,	Po dokładnym obejrzeniu kończyny z przetoką nie stwierdzono żadnych oznak zapalenia. Postępowanie w/g procedur jak dotąd zapobiegło powstaniu stanów zapalnych w okolicy przetoki. Po przeprowadzeniu edukacji , pacjent dokładnie umył rękę z przetoką. Zastosowanie antykoagulacji zapobieglo wystąpieniom skrzepu. Dzięki przeprowadzonej edukacji na temat postępowania z ręką z przetoką pacjent nauczył się monitorowania szumu przetoki.
Diagnoza/ problem	Cel	Plan opieki	Realizacja zaplanowanych działań	Ocena zaplanowanych działań
5.Niebezpieczeństwo że przetoka t-ż przestanie funkcjonować.	Niedopuszczenie do niedrożności przetoki.		aby możliwa była jej ciągła obserwacja. 3.Przeprowadzono edukację pacjenta z zakresu dbania o przetokę w czasie między dializami: - umieć rozpoznać i często monitorować szum przetoki - dbać o higienę osobistą a szczególnie okolicy przetoki - nie nosić ciężkich przedmiotów w ręce z przetoką ( 3 kg ) - nie spać na ręce z przetoką - nie wykonywać opatrunków okrężnych zatrzymujących przepływ krwi w przetoce - nie mierzyć ciśnienia na ręce z przetoką - w przypadku stwierdzenia braku szumu ( zatrzymania) przetoki zgłosić się jak najszybciej do ośrodka dializ w celu udrożnienia przetoki. 4. Po HD wypełniono kartę hemodializy odnośnie funkcjonowania przetoki oraz przebiegu dializy. 5. Zastosowano w trakcie dializy metodę wlewu ciągłego heparyny
Diagnoza/ problem	Cel	Plan opieki	Realizacja zaplanowanych działań	Ocena zaplanowanych działań
5.Niebezpieczeństwo że przetoka t-ż przestanie funkcjonować.	Niedopuszczenie do niedrożności przetoki.		( jest to metoda zalecana ) - początkowa dawka nasycająca 3000j a następnie 3000j w ciągłym wlewie z pompy heparynowej. 6. Do nakłucia przetoki wykorzystano miejsce powyżej poprzedniego wkłucia.
6. Zagrożenie wystąpienia zakażeń wewnątrzszpitalnych.	Zapobieganie zakażeniom wewnątrz-szpitalnym.	1.Każdy pacjent powinien być traktowany jak potencjalnie zakaźny. 2.Dezynfekcja chemiczno- termiczna aparatów do HD musi być wykonywana zgodnie z instrukcją producenta. 3. Dezynfekcja powierzchni zewnętrznych aparatury dializacyjnej i medycznej oraz innego wyposażenia stanowiska dializacyjnego musi być wykonywana po każdej dializie. 4. Dezynfekcja sal dializacyjnych musi być przeprowadzana i dokumentowana po każdej dializie. 5. Przedmioty	1.Wykonywano dezynfekcje chemiczno - termiczną aparatów do HD w/g instrukcji producenta po każdej hemodializie i odnotowywano w karcie dializy. 2. Po każdej dializie wykonano dezynfekcję wyposażenia stanowiska dializacyjnego. 3. Po każdej dializie wykonano dezynfekcję sal dializacyjnych. 4. Stosowano sprzęt jednorazowego użytku oraz stosowano odzież ochronną. 5. Po wcześniejszym oznaczeniu HCV, HIV, HBC. ( wyniki ujemne ) pacjenta umieszczono na stanowisku czystym. 6. Stacja dializ posiada oddzielnie pomieszczenie dla chorych	Dzięki podjętym działaniom nie dopuszczono do wystąpienia zakażeń wewnątrzszpitalnych..
Diagnoza/ problem	Cel	Plan opieki	Realizacja zaplanowanych działań	Ocena zaplanowanych działań
6. Zagrożenie wystąpienia zakażeń wewnątrzszpitalnych	Zapobieganie zakażeniom wewnątrz-szpitalnym.	Pracowników ( telefony, książki ) nie mogą znajdować się na salach dializacyjnych. 6. Każdy pracownik powinien opanować technikę higienicznego mycia rąk. 7. Obowiązuje stosowanie odpowiednich osłon skóry i błon śluzowych przed kontaktem z krwią i innymi płynami ustrojowymi chorego. 8. Jednorazowe rękawiczki, igły, strzykawki, linie tętnicze i żylne powinny być przeznaczone dla jednego pacjenta i po użyciu wyrzucane do odpowiednich pojemników ( najlepiej z twardego tworzywa ) z oznaczeniem jako niebezpieczne. 9. Właściwe warunki lokalowe stacji dializ i izolacja pacjentów z HCV (+), HBC (+), HIV(+) 10. Oznaczenie z krwi pacjenta odczynnika HCV,	Dializowanych z HCV(+), HBC(+), HIV(+). 7. Przed rozpoczęciem dializy oraz po kontakcie ze sprzętem dializacyjnym stosowano mycie rąk. 8. Sprzęt jednorazowy po użyciu wyrzucano do odpowiednich pojemników z oznaczeniem jako niebezpieczne.
Diagnoza/ problem	Cel	Plan opieki	Realizacja zaplanowanych działań	Ocena zaplanowanych działań
6. Zagrożenie wystąpienia zakażeń wewnątrzszpitalnych.	Zapobieganie zakażeniom wewnątrz-szpitalnym.	HBC, HIV i umieszczenie go na odpowiedniej Sali. 11. Utrzymanie właściwej higieny osobistej personelu i pacjenta. 12. Pobieranie materiału do badań laboratoryjnych zgodnie z zaleceniami i wymogami zasad aseptyki.

Wskazówki do samoopieki

1. Ograniczenie spożycia soli poniżej 6g/dobę poprzez:

- zastąpienie soli przyprawami

-wszystkie świeże potrawy zawierają bardzo małe ilości soli

- konserwy i dania gotowe zawierają dużo soli

- nie dosalanie potraw

2. Pan Waldemar w związku z tym , że nie wydala moczu nie powinien pomiędzy dializami przybywać więcej niż 1.5-2kg.

- należy ograniczyć sód- zmniejsza to uczucie pragnienia, które często występuje u chorych dializowanych.

-uczucie suchości j. ustnej i dokuczliwe pragnienie pacjent może częściowo złagodzić poprzez ssanie gumy do żucia, cukierków, kostek lodu.

- największe ilości fosforu znajdują się w podrobach, mleko, ryby, nasiona roślin strączkowych.

3. Powstaje obecnie wiele stowarzyszeń dla osób dializowanych, które w razie potrzeby mogą udzielić wsparcia m.in. Stowarzyszenie „ Nefrologia Polska” Katowice czy Ogólnopolskie Stowarzyszenie Osób Dializowanych.

4. W diecie cukrzycowej zalecone jest jedzenie częściej a w małych ilościach ( 3 posiłki główne i 2 przekąski), źródłem węglowodanów powinny być: mleko i jego produkty.

Dieta może zawierać takie warzywa jak: ogórki, pomidory, kalafior, papryka, rzodkiewka, sałata zielona, szparagi . Należy uwzględnić owoce: arbuzy i grejpfruty, pomarańcze, truskawki, mandarynki, jabłka.

13

---