REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA
Definicja WHO z 1964 roku, określała rehabilitację kardiologiczną, jako:
„działanie, pod wpływem, którego osoba z chorobą serca przywracana jest do optymalnego stanu zarówno fizycznego, medycznego, psychologicznego, emocjonalnego, seksualnego, socjalno-ekonomicznego jak i zawodowego”.
Obecna definicja WHO z 1993 roku, określa rehabilitację kardiologiczną, jako:
„kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych, edukacyjnych, ekonomicznych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności”.
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna to zespół działań mających na celu ułatwienie powrotu chorego do pełnej aktywności fizycznej, psychicznej, społecznej i zawodowej oraz redukcję ryzyka zdarzeń sercowo – naczyniowych.
Największą grupę pacjentów poddawanych rehabilitacji kardiologicznej stanowią chorzy z chorobą niedokrwienną serca, po przebytym zawale, po angioplastyce wieńcowej, po operacjach kardiochirurgicznych oraz pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca.
Rehabilitacja kardiologiczna jest rozpoczynana możliwie najwcześniej, bezpośrednio po stabilizacji stanu chorego, jeszcze w warunkach sali intensywnego nadzoru. W kolejnych dniach w zależności od stanu chorego zwiększa się stopień aktywności do kontrolowanych ćwiczeń włącznie. Tempo włączania kolejnych ćwiczeń zależy od przebiegu ostrej fazy choroby oraz obecności powikłań.
Rehabilitację kardiologiczną dzielimy na:
- wczesną (etap I i II)
- późną (etap III).
Rehabilitacja wczesna jak i późna prowadzona jest według różnych modeli w zależności od wydolności fizycznej pacjenta i ryzyka zdarzeń niepożądanych.
Pierwszy etap rehabilitacji kardiologicznej trwa od 7 do 14 dni.
Prowadzony jest zawsze w warunkach szpitalnych i trwa do momentu umożliwiającego wypisanie chorego do domu.
Drugi etap rehabilitacji kardiologicznej trwa od 4 do 12 tygodni.
Ten etap rehabilitacji może być realizowany w stacjonarnych ośrodkach rehabilitacji kardiologicznej – oddziały rehabilitacji kardiologicznej, sanatoria kardiologiczne, kardiologiczne szpitale uzdrowiskowe, ale również w poradniach rehabilitacji kardiologicznej lub w warunkach domowych.
Trzeci etap rehabilitacji – późna rehabilitacja kardiologiczna. Powinien trwać przez całe życie i stanowić element prozdrowotnego trybu życia.
Zwiększona aktywność fizyczna powinna uwzględniać upodobania i zainteresowania pacjenta. Celem rehabilitacji w tym okresie jest poprawa tolerancji wysiłku, podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji, zmniejszenie ryzyka nawrotów choroby. Jest prowadzona pod nadzorem lekarzy poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub lekarza rodzinnego.
Wskazania do rozpoczęcia wysiłku w programie rehabilitacji kardiologicznej:
Dławica piersiowa wysiłkowa, zwłaszcza ze współistniejącymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka wieńcowego lub złą tolerancją wysiłku fizycznego
Niepowikłany zawał serca
Transplantacja serca
Niewydolność krążenia
Stan po operacji wady zastawkowej serca
Nadciśnienie tętnicze
Po operacjach tętniaka
Miażdżyca tętnic kończyn dolnych
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
Choroby niedokrwienne serca bez zawału
Choroby niedokrwienne serca oczekujący na zabieg operacyjny
Choroby niedokrwienne serca po zabiegu wszczepiania pomostów do tętnic wieńcowych (stan po CABG)
Choroba niedokrwienna serca po przez skórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyce tętnic wieńcowych (stan po PTCA)
Przeciwwskazania do rozpoczęcia wysiłku w programie rehabilitacji kardiologicznej:
Niestabilna dusznica bolesna
Spoczynkowe SBP > 200 mmHg lub DBP > 110 mmHg
Stenoza aortalna średniego lub znacznego stopnia
Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca
Jawna zastoinowa niewydolność krążenia
Blok a-v III bez stymulatora
Aktywne zapalenie sierdzia lub wsierdzia
Spoczynkowe obniżenie lub uniesienie odcinka ST > 3 mm
Procesy zakrzepowe
Ostra choroba układowa lub gorączka
Niekontrolowana cukrzyca
Schorzenia ortopedyczne
RODZAJE I EFEKTY TRENINGU FIZYCZNEGO
TRENING WYTRZYMAŁOŚCIOWY
Spacery, bieganie, jazda na rowerze, siatkówka, pływanie.
Są to ćwiczenia dużych grup mięśniowych, dobrze tolerowane przez pacjentów.
Trening wytrzymałościowy zwiększa aktywność układu przywspółczulnego, a przez to ekonomię pracy serca.
Obciążenie wysiłkowe powinno wahać się w granicach 200-300 kcal energii w trakcie jednej sesji ćwiczeniowej i 1000-1500 kcal w ciągu 1 tyg. ćwiczeń.
ĆWICZENIA OPOROWE
Zwiększają dynamiczną siłę mięśniową, co jest związane ze wzrostem zdolności do wysiłku z maksymalnym obciążeniem oraz wytrzymałości przy obciążeniu submaksymalnym.
Tylko sporadycznie doprowadza do niedokrwienia mięśnia sercowego.
Największe korzyści obserwuje się, gdy trening fizyczny w rehabilitacji ambulatoryjnej prowadzi się, co najmniej 3 razy w tygodniu, przez co najmniej 12 tygodni.
Czas ćwiczeń waha się od 20 do 40 minut, z intensywnością do 70-85% maksymalnej częstości akcji serca.
Trening fizyczny zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, wyrażone, jako spadek produktu podwójnego( częstość akcji serca x skurczowe ciśnienie tętnicze).
Zmniejsza dolegliwości stenokardialne u osób z chorobą niedokrwienną serca.
Zmniejsza uczucie duszności i zmęczenia u chorych z niewydolnością serca.
WPŁYW WYSIŁKU FIZYCZNEGO NA PARAMETRY HEMODYNAMICZNE UKŁADU KRĄŻENIA:
Zmniejsza niedokrwienie w czasie wysiłku fizycznego, co zostało potwierdzone w testach wysiłkowych i badaniach holterowskich.
Prowadzi do korzystnych hemodynamicznie zmian w mięśniach szkieletowych u chorych z niedomogą krążenia poprzez: wzrost ilości kapilar, zwiększenie aktywności enzymów oksydacyjnych, wzrost ilości mioglobiny oraz zwiększenie ilości i wielkości mitochondriów w komórkach mięśniowych.
Nie wpływa jednoznacznie na regresję lub zahamowanie progresji zmian miażdżycowych.
Nie wpływa na wielkość frakcji wyrzutowej.
Nie wpływa na rozwój krążenia obocznego.
OKRESY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Etap I – szpitalny.
Obejmuje stopniowo zwiększaną aktywność fizyczną ( uruchamianie chorego po zawale)oraz edukację. Rozpoczyna się w pierwszym dniu hospitalizacji psychoterapeutycznym uspokojeniem pacjenta, które powinno zmniejszyć stres psychiczny a przez to obniżyć pobudzenie adrenergiczne. Zajęcia fizyczne rozpoczyna się po ustąpieniu ostrych objawów związanych z zawałem serca.
Etap II – wczesna rehabilitacja poszpitalna.
Powinien rozpocząć się w ciągu pierwszych dwóch tygodni od wypisania ze szpitala i obejmuje okres od wypisania ze szpitala do podjęcia pracy zawodowej lub osiągnięcia takiego stanu psychofizycznego, który umożliwia samodzielne funkcjonowanie w życiu codziennym. Oddział rehabilitacyjny, szpital uzdrowiskowy, sanatorium, specjalne ośrodki rehabilitacyjne, ambulatoryjnie.
Etap III – rehabilitacja ambulatoryjna.
Rozpoczyna się, gdy stan pacjenta jest ustabilizowany, potwierdzony próbą wysiłkową, kontrolowanym ciśnieniem tętniczym i właściwą częstością akcji serca. Prowadzona jest w formie zajęć grupowych lub programów indywidualnych.
Etap IV rehabilitacji.
Tzw. trening zdrowotny, etap utrzymania osiągniętych efektów, w którym pacjent samodzielnie kontynuuje ćwiczenia fizyczne ( bez nadzoru lekarskiego), prowadzi prozdrowotny tryb życia.
Wczesna rehabilitacja kardiologiczna.
Pierwszy etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej (wczesna rehabilitacja wewnątrzszpitalna) – 7-14 dni.
Pierwszy etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej odbywa się zawsze w warunkach szpitalnych i trwa do momentu umożliwiającego wypisanie chorego do domu. Etap ten kończy zwykle test wysiłkowy, na podstawie którego kwalifikuje się pacjentów do odpowiedniego modelu dalszej rehabilitacji i podejmuje decyzje odnośnie dalszej diagnostyki i leczenia.
W tym etapie rehabilitacja może być prowadzona według modelu A1, A2 lub B.
W modelu A czas trwania rehabilitacji wynosi w modelu A1 4-7 dni, w modelu A2 7-10 dni.
Do tego modelu kwalifikowani są chorzy z niepowikłanym przebiegiem ostrego okresu choroby lub zabiegu operacyjnego i wczesnego okresu pooperacyjnego.
Chorzy, u których w powyższym okresie występowały powikłania, kwalifikowani są do modelu B, w którym czas trwania rehabilitacji wynosi powyżej 10 dni.
Modele etapu I-go rehabilitacji kardiologicznej.
Model A – dla pacjentów z niepowikłanym przebiegiem ostrego okresu choroby, zabiegu lub wczesnego okresu pooperacyjnego.
Model A1- czas trwania 4-7 dni
Model A2 – czas trwania 7-10 dni
Model B – czas trwania powyżej 10 dni, dla pacjentów z powikłanym przebiegiem ostrego okresu choroby, zabiegu lub wczesnego okresu pooperacyjnego.
W pierwszym etapie rehabilitacji obowiązuje zasada stopniowego uruchamiania chorego. O tempie uruchamiania decyduje obecność lub brak czynników ryzyka powikłań występujących w ostrym okresie choroby. Do czynników obciążających należą:
– niska frakcja wyrzutowa, objawy zastoinowej niewydolności serca,
– rozległe odcinkowe zaburzenia kurczliwości lewej komory, obecność dyskinezy lub tętniaka lewej komory,
– obecność skrzepliny w lewej komorze,
– przebyte zatrzymanie krążenia lub groźne komorowe zaburzenia rytmu serca w ostrym okresie choroby,
– przebyty w ostrym okresie wstrząs, obrzęk płuc, epizod zakrzepowo-zatorowy,
– zmiany w naczyniach wieńcowych – zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, ekwiwalent pnia, choroba wieńcowa trójnaczyniowa z istotnymi zmianami w proksymalnych odcinkach tętnic,
– dolegliwości wieńcowe przy niewielkich wysiłkach fizycznych.
Do modelu A1 – szybkiego usprawniania, kwalifikowani są chorzy z niepowikłanym przebiegiem ostrego okresu choroby, z małym ryzykiem powikłań rehabilitacji, z dobrą tolerancją wysiłku i będący w dobrym stanie ogólnym przed zachorowaniem.
Do modelu A2 – przeciętnego tempa usprawniania kwalifikowani są chorzy z przedłużonym okresem ostrej fazy choroby, z małym lub średnim ryzykiem niepomyślnego przebiegu choroby, dość dobrą tolerancją wysiłku.
Do modelu B – powolnego tempa usprawniania kwalifikowani są chorzy z powikłanym przebiegiem ostrej fazy choroby z dużym ryzykiem dalszego niepomyślnego przebiegu choroby, z małą tolerancją wysiłku.
Zalecenia maksymalnej intensywności wysiłku fizycznego w okresie szpitalnej rehabilitacji kardiologicznej (5):
– przyrost spoczynkowej akcji serca początkowo o 5-10/min. w kolejnych dniach o 5-20/min.
– przyrost spoczynkowej częstości skurczów serca o 20-30% u chorych, którzy mogą być szybko uruchamiani i o 10-20% u chorych wymagających dłuższego uruchomienia
– przyrost spoczynkowej częstości skurczów serca o około 10% u chorych ze spoczynkową tachykardią>110/min.
– przyrost spoczynkowej częstości skurczów serca o 10-20% u chorych z farmakologicznie zwalnianą akcją serca
– przyrost skurczowego ciśnienia tętniczego o nie więcej niż 5-20 mmHg powyżej ciśnienia spoczynkowego (w pierwszych dniach o 5-10 mmHg)
– nieprzekraczanie 11-13 punktów skali Borga (w skali 20 punktowej) odczuwalnego zmęczenia w pierwszych dniach rehabilitacji a w przypadku chorych podwyższonego ryzyka 11-12 punktów.
Drugi etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej 4-12 tygodni.
Drugi etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej może być realizowany jako rehabilitacja stacjonarna, rehabilitacja ambulatoryjna wczesna, rehabilitacja wczesna w warunkach domowych. W zależności od stanu chorego i współistniejących chorób ten etap rehabilitacji może być realizowany w stacjonarnych ośrodkach rehabilitacji kardiologicznej – oddziały rehabilitacji kardiologicznej, sanatoria kardiologiczne, kardiologiczne szpitale uzdrowiskowe, ale również w poradniach rehabilitacji kardiologicznej lub w warunkach domowych.
Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
do modelu A kwalifikowani są pacjenci z małym ryzykiem i dobrą wydolnością fizyczną (>7 MET),
do modelu B ze średnim ryzykiem i dobrą lub średnią wydolnością fizyczną (>5 MET),
do modelu C ze średnim ryzykiem i małą wydolnością fizyczną (3-5 MET) lub dużym ryzykiem ale dobrą wydolnością fizyczną (> 6MET),
do modelu D ze średnim ryzykiem i bardzo małą wydolnością fizyczną (<3 MET) lub dużym ryzykiem i średnią, małą i bardzo małą wydolnością fizyczną (<6MET).
Rodzaje treningów w zależności od modelu rehabilitacji według PTK.
Model A
– trening wytrzymałościowy o typie ciągłym 3-5 razy w tygodniu, w sesjach po 60-90 minut o intensywności 60-80% rezerwy tętna lub 50-70% obciążenia maksymalnego,
– trening oporowy 2-3 razy w tygodniu po 2-3 serie na sesję,
– ćwiczenia ogólno usprawniające przez 5 dni w tygodniu.
Model B
– trening wytrzymałościowy ciągły lub interwałowy przez 3-5 dni w tygodniu w sesjach po 45-60 minut o intensywności 50-60% rezerwy tętna lub 50% obciążenia maksymalnego,
– trening oporowy 2-3 razy w tygodniu jedna seria na sesję,
– ćwiczenia ogólno usprawniające przez 5 dni w tygodniu.
Model C
– grupa średniego ryzyka – trening wytrzymałościowy interwałowy 3-5 razy w tygodniu, w sesjach po 45 minut o intensywności 40-50% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego.
– grupa dużego ryzyka – zestaw ćwiczeń ogólno usprawniających przez 5 dni w tygodniu.
Model D
– ćwiczenia dobrane indywidualnie 2-3 razy dziennie przez 3-5 dni w tygodniu w sesjach po 30-45 minut o intensywności poniżej 20% rezerwy tętna lub poniżej przyspieszenia o 10-15% tętna spoczynkowego.
Późna rehabilitacja kardiologiczna (etap III rehabilitacji kardiologicznej).
W zależności od czasu trwania drugiego etapu rehabilitacji, po czwartym lub po dwunastym tygodniu od ostrego incydentu sercowo-naczyniowego czy operacji kardiochirurgicznej rozpoczyna się trzeci okres rehabilitacji – późna rehabilitacja kardiologiczna.
W zależności od czasu trwania drugiego etapu rehabilitacji, po czwartym lub po dwunastym tygodniu od ostrego incydentu sercowo-naczyniowego czy operacji kardiochirurgicznej rozpoczyna się trzeci okres rehabilitacji – późna rehabilitacja kardiologiczna.
Celem rehabilitacji w tym okresie jest poprawa tolerancji wysiłku, podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji, zmniejszenie ryzyka nawrotów choroby. Jest prowadzona pod nadzorem lekarzy poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub lekarza rodzinnego.
Model rehabilitacji określa się w oparciu o czynniki ryzyka powikłań w trakcie rehabilitacji oraz stopień tolerancji wysiłku fizycznego.
Rehabilitacja odbywa się według jednego z czterech modeli: A, B, C lub D. Późna rehabilitacja kardiologiczna jest dzielona na trzy okresy. Okres pierwszy trwa od dwóch do trzech miesięcy, okres drugi kolejne trzy miesiące i okres trzeci nie ma limitu czasowego.
Zasady kwalifikacji chorych do odpowiedniego modelu rehabilitacji są takie jak w II-gim okresie rehabilitacji.
Modele III-go etapu rehabilitacji kardiologicznej (wg PTK).
Model A – dla pacjentów z małym ryzykiem i dobrą wydolnością.
Model B – dla pacjentów ze średnim ryzykiem i dobrą lub średnią wydolnością.
Model C – dla pacjentów ze średnim ryzykiem i małą wydolnością lub z dużym ryzykiem i dobrą wydolnością.
Model D – dla pacjentów ze średnim ryzykiem i bardzo małą wydolnością lub dużym ryzykiem i średnią, małą lub bardzo małą wydolnością.
Do ćwiczeń według modelu A kwalifikujemy chorych małego ryzyka. W tym modelu częstotliwość sesji treningowych wnosi 3 razy w tygodniu początkowo po 45 minut, wydłużanych do 60 minut w trzecim etapie. W pierwszym i drugim okresie wykonywany jest trening interwałowy lub ciągły (kontrolowany medycznie w pierwszym okresie) oraz ćwiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej, uzupełnione w drugim okresie o trening oporowy. W trzecim etapie 1-2 razy w tygodniu ćwiczenia grupowe na sali gimnastycznej, gry zespołowe (siatkówka, koszykówka), ćwiczenia indywidualne (marsz, jazda na rowerze, pływanie). Intensywność ćwiczeń w modelu B wynosi 60-80% rezerwy tętna lub 50-70% obciążenia maksymalnego.
Model B przeznaczony jest dla pacjentów ze średnim ryzykiem i dobrą tolerancją wysiłku. W tym modelu częstotliwość sesji treningowych wynosi 3 razy w tygodniu początkowo po 30-40 minut, stopniowo wydłużanych do 45-60 minut w trzecim etapie. W pierwszym i drugim okresie kontrolowany medycznie trening interwałowy oraz ćwiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej, uzupełnione w drugim okresie o trening oporowy. W trzecim etapie 1-2 razy w tygodniu ćwiczenia grupowe na sali gimnastycznej, gry zespołowe (siatkówka, koszykówka), ćwiczenia indywidualne marsz, jazda na rowerze. Okresowo niektóre treningi powinny być nadzorowane medycznie. Intensywność ćwiczeń w modelu B wynosi początkowo 40-50% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego, zwiększana w drugim i trzecim etapie do 50-60% rezerwy tętna lub 50% obciążenia maksymalnego.
Model C przeznaczony jest dla pacjentów ze średnim ryzykiem i średnią lub małą tolerancją wysiłku oraz dużym ryzykiem, ale dobrą tolerancją wysiłku. W tym modelu częstotliwość sesji treningowych wynosi 3 razy w tygodniu początkowo po 30 minut, wydłużonych do 45 minut w drugim i trzecim okresie. W pierwszym i drugim okresie wykonywany jest kontrolowany medycznie trening interwałowy (ze stałym monitorowaniem zapisu EKG w pierwszym okresie) oraz indywidualne ćwiczenia ogólno usprawniające na sali gimnastycznej. W trzecim etapie 1-2 razy w tygodniu ćwiczenia grupowe na sali gimnastycznej, ćwiczenia indywidualne, marsz, ćwiczenia ogólno usprawniające. Okresowo niektóre treningi powinny być nadzorowane medycznie. Intensywność ćwiczeń w modelu C wynosi początkowo 40-50% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego, zwiększana w drugim i trzecim etapie do 50-60% rezerwy tętna lub 50% obciążenia maksymalnego.
Do modelu D zaliczani są pacjenci ze średnim ryzykiem i bardzo niską tolerancją wysiłku oraz dużym ryzykiem i średnią, niską lub bardzo niską tolerancją wysiłku. W tej grupie ćwiczenia należy prowadzić indywidualnie jak w modelu D drugiego etapu rehabilitacji.
PODSUMOWANIE
Rehabilitacja kardiologiczna powoduje znaczącą poprawę parametrów wysiłku fizycznego, przy braku istotnych powikłań sercowo naczyniowych
Chorzy stabilni wieńcowo mogą uczestniczyć zarówno w treningu wytrzymałościowym, jak i oporowym
Rehabilitacja kardiologiczna w chorobie wieńcowej powoduje zmniejszenie niedokrwienia mięśnia sercowego w czasie wysiłku
Trening rehabilitacyjny redukuje dolegliwości wieńcowe oraz zmniejsza objawy niedomogi krążenia
Ćwiczenia fizyczne są zalecane chorym z umiarkowaną i zaawansowaną dysfunkcją skurczową lewej komory serca
Trening fizyczny poprawia wydolność fizyczną pacjentów po transplantacji serca
Nie stwierdzono powikłań i niepożądanych działań wysiłku fizycznego u ludzi starszych
Edukacja, doradzanie i wpływ na zmianę stylu życia prowadzą do zaprzestania palenia tytoniu przez około 25% chorych
Połączenie treningu fizycznego, interwencji dietetycznych i leków hipolipemizujących powoduje –potwierdzoną w koronarografiiregresję lub zahamowanie progresji procesu miażdżycowego w naczyniach wieńcowych; redukuje nadwagę i pomaga utrzymać należną masę ciała; normalizuje stężenie lipidów w surowicy krwi; obniża wartości ciśnienia tętniczego.