POLSKI MODEL REHABILITACJII KARDIOLOGICZNEJ

POLSKI MODEL REHABILITACJII KARDIOLOGICZNEJ

Etapy postępowania dla zdrowia: promocja zdrowia, prewencja pierwotna, rozpoznanie, leczenie, rehabilitacja, prewencja wtórna.

REHABILITACJA to kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych, psychologicznych i wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania do życia osób niepełnosprawnych w wyniku przebytej chor, zatrucia, urazu, wady wrodzonej oraz umożliwienie jej jak największej sprawności. Celem reh. Jest umożliwienie pełnienia oczekiwanych ról: osobistych, rodzinnych, społecznych, zawodowych.

CECHY REHAB. WG DEGI: 1. Powszechność - rehab. Obejmuje wszystkie dyscypliny medycyny. Realizowana jest w lecznictwie zamkniętym i otwartym, dostępna dla wszystkich którzy jej potrzebują bez względu na wiek. 2. Kompleksowość - realizowane są równoległe działania medyczne. 3. Wczesność - rozpoczyna się w okresie leczenia ostrej fazy choroby, bezpośrednio po opanowaniu zagrożenia życia i zdrowia z chwilą uzyskania podstawowej stabilizacji klinicznej. 4. Ciągłość - skuteczność osiąga się dzięki powiązaniu rehab. Medycznej i społecznej z zawodową. Przywrócenie lub nabycie zdolności do aktywności rodzinnej, społecznej, zawodowej.

REHAB. KARDIOLOGICZNA (METODA ASKANASA I RUDNICKIEGO)

1. Powszechność - obejmuje chorych po zawale serca, z innymi manifestacjami chor. Niedokrwiennej serca, po zabiegach interwencyjnych zabiegów kardiologicznych np. STENT, po operacjach kardiologicznych np. transplantacja serca, chorych z niewydolnością krążenia, chorych po wszczepieniu stymulatora, lub kardiowertera- defibrylatora, chorych z nadciśnieniem tętniczym, z chorobami układu krążenia

2. Kompleksowość -obowiązuje zasada równoległego oddziaływania medycznego, psychologicznego, społecznego, zawodowego. Lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk, socjolog, asystent rehabilitanta.

3. Wczesność - proces rehab. Rozpoczyna się w okresie ostrej fazy choroby, bezpośrednio po opanowaniu zagrożenia życia i zdrowia, z chwilą uzyskania podstawowej stabilizacji klinicznej.

4. Ciągłość - etap I - rehab. Szpitalna, etap II - rehab. Poszpitalna wczesna. Etap III rehab. Poszpitalna późna.

Adekwatność - podział na modele postępowania uwzględniające stan kliniczny chorego i jego ocenę czynnościową.

3. kompleksowość - realizacja programu przez zespół, TEAM podejmuje problemy medyczne, psychologiczne, zawodowe i społeczne chorego.

REHAB. SZPITALNA realizowania w oddziale intensywnej opieki medycznej kliniki kardiologii, kardiochirurgii lub szpitala (…) w którym chory przebywa z powodu ostrego zachorowania i/lub przebytej operacji kardiochirurgicznej czy interwencyjnego zabiegu kardiologicznego.

MODELE REHABLILITACJI:

MODEL A: dla chorych po niepowikłanym zawale serca i podzielony na 3 okresy stosowania ćwiczeń: oddechowych, początkowo dynamicznych małych grup mięśniowych, izometrycznych i relaksacyjnych, następnie poszerzonych o dynamiczne większych grup mięśniowych i koordynacyjne. A końcowej fazie: ćw. Ogólno usprawniające, dozowany marsz i wchodzenie po schodach na wysokość pierwszego piętra.

MODEL B: dla chorych po powikłanym zawale serca. 3 okresy ćwiczeń i zajęcia podejmuje się później po opanowaniu powikłań i odpowiednie okresy realizuje się dłużej zachowując ścisłą kontrolę parametrów podmiotowych i przedmiotowych a obciążenia są odpowiednio niższe.

MODEL A1: (4-7 po hospitalizacji)

ostry zespół wieńcowy (dusznica i ostry zawał)
zawał m. sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST
zawał z przetrwałym uniesieniem odcinka ST ale bez istotnego upośledzenia funkcji lewej komory

MODEL A2: (7-10 po hospitalizacji) zawał z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) z upośledzeniem funkcji lewej komory serca.

MODEL B (10-14 DNI PO HOSPITALIZACJI) zawał z przetrwałym uniesieniem ST (STEMI) z upośledzeniem funkcji lewej komory serca.

KRYTERIA NIEPOWIKŁANEGO ZAWAŁU SERCA WG WHO w okresie 3-5 dni od ostrego incydentu nie stwierdza się: wstrząsu kardiogennego, poszerzenia się strefy martwicy i cech niedokrwiennych, groźnych lub zagrażających życiu zaburzeń rytmu i przewodzenia, ostrej niewydolności lewokomorowej, poważnych chorób współistniejących.

REHABILITACJA POSZPITALNA WCZESNA a) stacjonarna b) ambulatoryjna

Model B, warunki kwalifikacji: klasa NYHA II, test submax. Do 70%, tolerowane obciążenie 75 wat lub 5-6 MET, frakcja wyrzutowa lewej komory serca 51-60%, ćwiczenia oddechowe i ogólno usprawniające, trening rowerowy z obciążeniem do 50 wat, z przyrostem tętna 60-80% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej, ćw. W basenie rehabil.

Model A, warunki kwalifikacji: klasa NYHA I, test submax do 70%, tolerowane obciążenie 100 wat lub pow. 6 MET, frakcja wyrzutowa lewej komory serca > 61%

Model C, klasa NYHA III, test submax do 70% tolerowane obciążenie poniżej 75 wat lub 2-5 MET, frakcja wyrzutowa lewej komory serca 35-50%, , do ćwiczeń 25 wat, 30%

Model D, klasa NYHA III,IV, test submax do 70%, tolerowane obiciążęnie poniżej 25 wat lub 2 MET, często przeciwwskazania do testu wysiłkowego, frakcja wyrzutowa lewej komory serca <35%, indywidualne ćwiczenia oddechowe i ogólno usprawniające, przyrost tętn 10-15% wartości tętna spoczynkowego.

REHABILITACJA POSZPITALNA Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

Tolerancja wysiłku >5 MET (>1,2 wat/kg)

Tolerancja wysiłku 3-5 MET (1,2-0,5 wat/kg)

Tolerancja wysiłku <3 MET (<0,5 wat/kg)

Niższa tolerancja wysiłku (b. ciężka niewydolność krążeniowa). Rodzaje zajęć rehab.: trening wytrzymałościowy, oporowy, ćw. Oddechowe,.

REHABILITACJA POSZPITALNA WCZESNA AMBULATORYJNA

Model A przewidziany dla chorych będących 2-6 tyg po zawale serca spełniających kryteria: zachowanie wydolności krążenia potwierdzone klinicznie i RTG, stabilność wieńcowa, brak złożonych i napadowych zaburzeń rytmu serca, tolerancja wysiku powyżej 100 wat przez 3 min (>7 MET 3 min), brak patologicznych przyczyn przerwania próby wysiłkowej (zaburzenia rytmu, ból wieńcowy, niewydolność krążenia w czase i bez patologicznych zmian ST-S)

Model B przewidziany dla chorych będących w okresie 4-6 tyg po zawale serca, spełniających kryteria: wydolność krążenia klasa NYHA II, stabilność wieńcowa, brak złożonych i nabadowych zaburzeń rytmu sreca, brak istotnych zaburzeń kurcziwośći lewej komory serca, tolerancj wysiłku 75 wat przez 3 min (5-6MET), brak patologii jw.

REHABILITACJA POSZPITALNA POZNA AMBULATORYJNA rozpoczyna się ok. 8 tyg po zawale serca, czy innego ostrego incydentu i/lub interwencji kardiologicznej i kontynuowana jest bez określonych ograniczeń czasowych

Model A przewidziany dla chorych tolerujących , Cykl: I indywidualny: kontrolowany trening rowerowydo45 min, 3x w tygodniu. Grupowe cykle na Sali gimn: II 3 x w tyg po 45 min, lub 2x w tyg po 60 min. III trening stacyjny 2 x w tyg po 60 min IV gra w piłkę siatkową 2 x w tyg po 60 - 90 min.

Zajęcia uzupełniające: gimnastyka 2x dziennie po 10-15 min, marsze, jazda na rowerze, pływanie, prace na działce, nornic wal king.

Model B chory toleruje 50-75 wat, monitorowane interwałowe treningi rowerowe na ergometrze rowerowym 3x w tyg po 30-45 min, następnie jeden z cylki na Sali gimnastycznej.

Jeden raz w roku wykonuje się badanie wysiłkowej, ECHO, holter EKG.

REHABILITACJA CHORYCH PO PRZEZSKÓRNYCH INTERWENCJACH WIEŃCOWYCH (PCI) STENTY.

Etap I: bezpośrednio po usunieciu `koszulki'kluczowe znaczenie wystapienia powikłań okolozabiegowych obciążenie odpowiednie do stopnia wydolności wiencowej i krazenia

Etap II: analogicznie jak po zawale m. sercowego lub po ostrym zespole wiencowym (OZW) bez zawalu

Etap III: jak po zawale serca lub ostrym zesole wiencowym

REHABILITACJA CHORYCH PO POMOSTOWANIU AORTALNO-WIEŃCOWYM

Postepowanie przedoperacyjne - profilakykazakrzepowo - zatorowa, powikłań Se str. Układu oddechowego, psychoterapia

Etap I: przypadki niepowiklane, jak w modelu A2, przypadki powiklane jak w modelu B dla MI i OZW

Etap II: analogicznie jak po zawale m. sercowego lub po ostrym zespole wiencowym bez zawalu (u pacjentow po stenotomii do trzeciego miesiąca unikamy rozciagania mostka)

Etap III: jak po MI i OZW

REHABILITACJA CHORYCH PO OPERACJACH WAD SERCA

Postepowanie przedoperacyjne - profilakykazakrzepowo - zatorowa, powikłań Se str. Układu oddechowego, psychoterapia

Etap I: przypadki niepowiklane, jak w modelu A2, przypadki powiklane jak w modelu B dla MI i OZW (indywidualne postepowanie z wydłużeniem faz i okresu usprawniania)

Etap II: indywidualna i kompleksowa ocena stanowi podstawe do wdrozenia postepowania wg modelu A-D metody Askanasa i Rudnickiego dla drugiego etapu rehabilitacji (K. Oleszczuk). U pacjentow po stenotomii do trzeciego miesiąca unikamy `rozciagania mostka'.

Etap III: wg ogolnych zasad Askanasa i Rudnickiego

ZALECENIE

- chorzy: po transplantacji serca, z nadciśnieniem tetniczym, ryzyko a częstość, intensywność, czas i wymogi nadzoru wysilku.

Model rehab. A - wskazania to chorzy z niskim ryzykiem

Gimnastyka poranna - 1x dziennie - intensywność niewielka - czas to 15 min

Cw. Ogolnousprawniajace w roznych PW - 1 x dziennie - 60-70% rezerwy HR, 12-13 pkt w skali Borga - 30 min

Trening rowerowy ciągły - 1x dziennie - jw. - 20 min

Plywanie w basenie (opcjonalnie) - 1x dziennie - jw. - 30 min

Trening oporowy stacyjny - 3x w tyg - 50% max sily, 1-3 serie, 10-15 powtorzen w serii - 45 min

Model B - wskazania chorzy z umiarkowanym ryzykiem i po zabiegach kardiochirurgicznych.

Gimnastyka poranna - 1x dziennie - intensywność niewielka - czas to 15 min

Cw. Ogolnousprawniajace w PW siedzenia na krzesle lub stanie - 1x dziennie - 50-60% rezerwy HR, 12-13 pkt w skali Borga - 30 min

Cw. Oddechowe - 1x dziennie - intensywność niewielka - 20 min

Trening rowerowy ciągły lub interwalowy - 1x dziennie - 50-60% rezerwy HR, 12-13 pkt w skali Borga - 20 min

Trening oporowy stacyjny - 3x w tyg - 50% max sily, 1-3 serie, 10-15 powtorzen w serii - 30 min

KINEZYTERAPIA W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

Cel II etapu rehab.: aktywacja narzadu ruchu zmierzajaca do optymalnej sprawności fiz, oddziaływanie na stan psychiczny i przygotowanie chorego do rozwiązywania trudnych stresorodnych sytuacji zmieniających się w warunkach socjalnych, wyeliminowanie lub zahamowanie rozwoju czynnikow ryzyka, poprawa jakości zycia, spadek ogolnej śmiertelności..

Czesci skladowe kompleksowej rehab: leczenie dietetyczne, leczenie nalogu palenia, edukacja zdrowotna, farmakoterapia, trening fizyczny, oddziaływanie psychofizyczne.

Rehab. Kardiologiczna=prewencja wtorna schorzen., model polski, europejski, amerykanski, kanadyski. II etap rehab. - wysilki fizyczne: cwiczenia + trening.

Cel treningu: wykonanie tego samego wysilku przy mniejszym zapotrzebowaniu serca na tlen. Zasady treningu: wszechstronność - dazenie do rozwoju roznych cech motorycznych. Specyficzność - rozwoj pozadanej cechy motorycznej, stopniowanie obciążenia - zwiekszanie obciążenia po uzykaniu adaptacji na każdym jego poziomie, cykliczność - zachowanie odpowiednich proporcji pomiedzy czasem trwania poszczegolnych faz pracy i odpoczynku, systematyczność - zachowanie ciągłości treningu.

Formy aktywności fizycznej: cw. ogólnousprawniajace (poranny rozruch, gimnastyka ogolnousprawniajaca w PW siadu na krzesle, w roznych PW, cw. Oddechowe), trening rowerowy, trening marszowy, plywanie, trening oporowy.

PARAMETRY TRENINGU Forma aktywności treningu - rytmiczny, powtarzalny, uruchamiajcy duze grupy mm, Czestosc treningu (F) - ilość ćwiczeń lub sesji treningowych odbytych w ciagu dnia lyb tygodnia, intensywność treningu (I) - wartości bezwzględne (obciążenia, VO2, MET) względne (%P, %VO2, %MET, treningowe HR), czas trwania treningu (T) - pojedynczego treningu lublaczny czas ćwiczeń i treningu w ciagu calego tygodnia.

Tempo wzrostu obciążenia F-T-I-10%/tydzień

Paradoks wpływu wysilku fiz `ryzyko - dzialanie protekcyjne' Ryzyko: indukcja pęknięcia blaszki miażdżycowej, indukcja tromgogenezy, dzialanie pro arytmiczne. Dzialanie kardioprotekcyjne przewaza nad ryzykiem: wzrost wydolności fiz, dzialanie antytrombotyczne, dzialanie antyischemiczne, dzialanie antyarytmiczne

Intensywnosc treningu wyznaczamy za pomoca: skali odczuwanego zmeczenia wg Borga, treningowej częstości akcji serca, wielkości wydatku energetycznego (P[wat], VO2, MET), kombinacji powyższych metod.

Wg Borga: b.lekka <10 pkt, lekka 10-11, umiarkowana 12-13, ciezka 14-16, bardzo ciezka 17-19, maksymalna 20.

Intensywnosc treningu wyznaczamy za pomoca treningowej częstości akcji serca HRtr: sposób: metoda Karvonena (procentowa wartość rezerwy akcji serca), procentowa wartość szczytowej częstości akcj serca, częstość akcji serca poniżej progu `zdarzenia', częstość akcji serca na lub poniżej wentylacyjnego progu anaerobowego.

-Wg Karvonena HRtr=INT[%] x [HRpeak - HR Rest] + HRrest

HRpeak-HRrest=HRR czyli rezerwa HR (przyrost wysilkowy), HRpeak(130) czestosc akcji serca szczytowa, HRrest(70) czestosc akcji serca spoczynkowa, INT(60%) intensywnosc (40-80%), HRtr(106) czestosc akcji serca treningowa.

-jako procentowa wartość HRpeak HRtr=INT[%] x HRpeak

-obliczanie obciążenia treningu w WAT: a. % wartości szczytowej, tolerowanego obciążenia Ptr[wat]=INT[%] x Ppeak b. wielkość obciążenia na progu anaerobowym (brak wzoru) c. treningowa częstość akcji serca na lub poniżej wentylacyjnego progu anaerobowego HRtr=HRVAT-(0-10%) d. treningowa częstość akcj serca na progu `zdarzenia' HRtr=HRzd-10

`Zdarzenie' to poczatek dławicy lub ojaw niewydolności sercowo-naczyniowej, `plateau' lub spadek cisn skurczowego wzrost cisnienia >240/>110, obniżenie ST >0,1m V(1mm), wzrost częstości i nasilenia arytmii komorowej, inne istotne zaburzenia rytmu i przewodzenia, inne objawy nietolerancji wysilku.

Inne czynniki pogarszające rokowanie: obecność klinicznych objawow z innych obszarow naczyniowych poza sercem, zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory, obecność poznych potencjałów komorowych, obniżone parametry zmienności rytmu zatokowego HRV.

INTENSYWNOSC TRENINGU bardzo lekka - %HRR lub %VO2 <20% - %HRpeak <35% - RPE wg Borga <10%, lekka - %HRR lub %VO2 20-39% - %HRpeak 35-54% - RPE wg Borga 10-11, umiarkowana -%HRR lub %VO2 40-59% - %HRpeak 55-69% - RPE wg Borga 12-13, ciezka - %HRR lub %VO2 60-84% - %HRpeak 70-89% - RPE wg Borga 14-16%, bardzo ciezka -%HRR lub %VO2 >85% - %HRpeak >90% - RPE wg Borga 17-19.

METODYKA CW FIZ W REHAB. KARDIO

Poczatek rehab: wieksza częstość ćwiczeń, mniejsza intensywność, krótszy czas trwania ćwiczeń lub treningu. Stopniowe zwiekszanie objętości treningu przez: wydłużenie czasu trwania , zwiekszenie intensywności, dodatnie nowych form aktywności, dodanie ćwiczeń z elementami silowymi. Intensywnosc ćwiczeń w ciagu dnia: poranny rozruch, cw. Treningowe, cw. Wyciszające, przeplatanie cw. Programem psychoterapii, muzykoterapii, zabiegami fizykalnymi, masazem. Intensywnosc ćwiczeń w ciagu treningu: charakter interwalowy, rozruch - trening właściwy - wyciszenie.

OCENA RYZYKA ZDARZEN SERCOWYCH

Funkcja skurczowa lewej komory -ryzyko niskie brak istotnej dysfunkcji EF>50% - ryzyko umiarkowane umiarkowana dysfunkcja EF 36-49% - ryzyko wysokie istotne upośledzenie EF<35%

Zlozona arytmia komorowa - ryzyko niskie brak w spoczynku oraz indukowanej wysilkiem - ryzyko wysokie w spoczynku lub w czasie wysilku.

Wysilkowa ischemia - ryzyko niskie brak - ryzyko umiarkowane obecna - ryzko wysokie obecna.

Wydolnosc fiz - ryzyko niskie >7MET i >100WAT - ryzyko umiarkowane 5-6,9MET, 75-100 wat - ryzyko wysokie <5MET, <75wat.

Reakacja hemodynamiczna na wysilek - ryzyko niskie prawidlowa - ryzyko wysokie brak przyrostu lub spadek cisn tetniczego i akcji serca wraz z wysilkiem.

Dane kliniczne - ryzyko niskie niepowiklany zawal, operacje kardiochirurg - ryzyko wysokie zawal lub zabieg powiklany wstrzasem, przewlekla niewydolność serca, obecność niedokrwienia po leczeniu inwazyjnym.

Ryzyko a częstość, intensywność, czas i wymogi nadzoru treningu

Niskie ----ryzyko --- wysokie

Mała --- częstość -- duża

Duża <-----intensywnosc <----mała

Długi ----czas ----- krótki

Male ---wymogi nadzoru ---- duze