(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)	miejscowość   data

Wniosek o zezwolenie
na wycięcie drzew

Wnoszę o zezwolenie na wycięcie szt. drzew o obwodzie pnia cm, rosnących na działce nr położonej w przy ulicy  .

W związku z § 4 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 6 maja 2003 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat za usuwanie drzew lub krzewów (Dz. U. Nr 99, poz. 906) oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę* działalności gospodarczej. Zostałem/am* uprzedzony/a* o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 § 1 ustawy z 06.06.1997 r. - Kodeks karny) Oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

	(podpis)