...................................................................

(miejscowość, data)

WNIOSEK O POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE OBIEKTU BUDOWLANEGO

................................................................................................................................................................

(nazwa organu właściwego do wydania pozwolenia)

Inwestor..................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

Pełnomocnik: .........................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

Na podstawie art. 55 i 57 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej według ewidencji gruntów i budynków)

...................................................................

(podpis inwestora lub pełnomocnika)

Do wniosku dołączam:

1. Oryginał dziennika budowy.

2. Oświadczenie kierownika budowy.

3. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych.

4. Protokoły badań i sprawdzeń.

5. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza.

6. Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art.
56 ustawy - Prawo budowlane.

7. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.

---