............................................................ ........................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

............................................................

(data i miejsce urodzenia)

.............................................................

(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki)

.............................................................

(miejsce zamieszkania)

............................................................

(nr PESEL)

............................................................

(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy

wydany)

WIELKOPOLSKI KOMENDANT

WOJEWÓDZKI POLICJI

W POZNANIU

Proszę o wydanie pozwolenia na posiadanie broni palnej myśliwskiej w ilości……........(słownie:…………………………….) sztuk w celach łowieckich.

Uzasadnienie podania:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki do podania:

1. Zaświadczenie z PZŁ o zdanym egzaminie z zasad posługiwania się bronią palną myśliwską.

2. Zaświadczenie o przynależności do PZŁ (może być kserokopia aktualnej legitymacji Członkowskiej Polskiego Związku Łowieckiego).

3. Orzeczenie lekarskie.

4. Orzeczenie psychologiczne.

5. Dwa zdjęcia 3 x 4 cm.

6. Opłata skarbowa w formie znaków opłaty skarbowej w kwocie: 5,00 zł - podanie i po 0,50 zł na każdy z załączników - wszystkie znaki należy nakleić na podaniu.

.....................................................

(podpis wnioskodawcy)

---