NOWE METODY LECZENIA STOSOWANE W INTENSYWNEJ OPIECE INTERNISTYCZNEJ

Dymitr Aleksandrów Próby ograniczenia obszaru martwicy w świeżym zawale serca. Leczenie niewy­dolności lewokomorowej lekami rozszerzającymi naczynia. Postępy w leczeniu zaburzeń rytmu. Dopamina i dbbutamina w leczeniu wstrząsu. Leczenie kwasicy cukrzycowej małymi dawkami insuliny.

• DOPAM1NA I DOBUTAMINA W LECZENIU WSTRZĄSU

Do leczenia wstrząsu wprowadzono w ostatnich latach nowe aminy sympa-tykomimetyczne, zwiększające kurczliwość serca (1, 15). Leki te stosowane są głównie w leczeniu wstrząsu zawałowego przebiegającego z wysokim ciśnieniem napełniania lewej komory (z grożącym lub rozwiniętym obrzękiem płuc). Dopaminę podaje się w kroplowym wlewie dożylnym z szybkością nie przekraczającą 4 ng/min/kg; większa dawka powoduje wzrost obciążenia następczego, przyspiesza czynność serca i pogłębia deficyt tlenu w mięśniu sercowym. Dobutamina w dawce 2,5—10 u-g/min/kg zwiększa rzut skurczowy i minu­towy, obniżając równocześnie opór naczyniowy w krążeniu systemowym i płucnym. W przeciwieństwie do dopaminy, której działanie zmniejsza się po paru godzinach jej stosowania, dobutamina utrzymuje zwiększony rzut minu­towy przez cały czas podawania leku (15). Jeżeli pomimo podawania leków o działaniu inotropowym ciśnienie tętni­cze jest bardzo niskie, grożące ustaniem przepływu wieńcowego, uzasadnione jest dodatkowe podanie noradrenaliny w dawce 2—4 fig/min przez okres kilku­nastu minut (4). Po uzyskaniu wzrostu ciśnienia należy przerwać podawanie noradrenaliny, kontynuując leczenie dopaminą lub dobutamina. Leki zwiększające kurczliwość serca można w razie potrzeby kojarzyć z le­kami rozszerzającymi naczynia, takimi jak nitrogliceryna, nitroprusydek sodu lub regityna (6, 7).

• LECZENIE KWASICY CUKRZYCOWEJ MAŁYMI DAWKAMI INSULINY

Od kilku lat propagowana jest metoda leczenia kwasicy cukrzycowej ma­łymi dawkami insuliny (mniej niż 10 j. na godzinę), podawanej w ciągłym wlewie dożylnym (10, 14, 17). Do 20-mililitrowej strzykawki plastikowej nabiera się 24 j. insuliny kry­stalicznej i dopełnia do 20 ml fizjologicznym roztworem soli. Strzykawkę umieszcza się w mechanicznej pompie podającej płyn z szybkością 5 ml na go­dzinę (6 j./godzinę), bezpośrednio do żyły lub za pośrednictwem łącznika w kształcie Y do drenu z kroplówką uzupełniającą płyny. Szybkość podawania insuliny powinna być niezależna od szybkości kroplówki, którą trudno jest dokładnie wyregulować. Co 4 godziny przygotowuje się świeży roztwór insuli­ny bezpośrednio przed użyciem. Metoda utrzymywania stałego poziomu insuliny we krwi za pomocą ciągłe­go wlewu małych dawek — teoretycznie idealna — w praktyce nastręcza pewne trudności. Większość szpitali nie rozporządza urządzeniem (pompą) do wlewu ze stałą szybkością, a utrzymanie wlewu na stałym poziomie przy zwykłej kroplówce jest w praktyce trudne. Ponadto problemem może być adsorpcja insuliny na szkle i ścianach rurek. Dla zapobieżenia temu poleca się dodawanie do roztworu albuminy ludzkiej w ilości 0,5 g na 100 ml roztworu. Wlew insuliny kontynuuje się do uzyskania spadku poziomu cukru we krwi do wartości rzędu 100 do 250 mg%, po czym przechodzi się na podawanie insuli­ny podskórnie w dawkach aktualnie potrzebnych. Niektórzy uzyskiwali dobre wyniki wstrzykując dożylnie małe dawki insuli­ny po 5 j. w odstępach jednogodzinnych, bez dawki wprowadzającej (5). Po­nieważ okres połowiczego zaniku insuliny podawanej w ten sposób ocenia się na 3—5 min metoda ta nie ma teoretycznego uzasadnienia. Równie dobre wy­niki ma dawać podawanie małych dawek insuliny domięśniowo (2) po szybkim uzupełnieniu niedoboru płynów. W ciągu godziny podaje się 0,75 do 1,5 1 fizjolo­gicznego roztworu soli; po upływie 30—45 min wstrzykuje się domięśniowo dawkę wstępną 10—20 j. insuliny krystalicznej, a następnie co godzinę po 5—10 j. aż do uzyskania spadku poziomu glukozy poniżej 300 mg%. W Polsce dobre wyniki uzyskiwali tą metodą Horoszek-Maziarz i wsp. z II Kliniki Cho­rób Wewnętrznych w Gdańsku (8).

• LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI LEWOKOMOROWEJ LEKAMI ROZSZERZAJĄCYMI NACZYNIA

Ostrą lub przewlekłą niewydolność lewej komory, oporną na leczenie przetworami naparstnicy i lekami moczopędnymi, udaje się w niektórych przy­padkach opanować przez podawanie leków rozszerzających naczynia tętnicze i zmniejszających opór, jaki musi pokonać lewa komora podczas wyrzucania krwi do aorty (9). W ostrej niewydolności lewokomorowej leki tej grupy po­daje się w kroplowym wlewie dożylnym, w przewlekłej niewydolności — doustnie lub podjęzykowo. Metoda ta nadaje się do leczenia niewydolności le­wokomorowej powstałej w przebiegu zawału serca lub z innych przyczyn. Korzystnych wyników można oczekiwać zwłaszcza (choć nie wyłącznie) w przy­padkach powikłanych znaczną niedomykalnością zastawki dwudzielnej. Do stosowania w ostrym zagrożeniu, w postaci kroplowego wlewu dożylne­go, nadają się: nitroprusydek sodowy (orientacyjna szybkość wlewu od 15 do 150 ug/min), regityna (0,1 do 2 mg/min) i nitrogliceryna (10 do 100 jj,/min). Pierwsze dwa leki rozszerzają głównie naczynia tętnicze, zwiększając odpo­wiednio rzut minutowy lewej komory; nitrogliceryna rozszerza głównie po­jemnościowe naczynia żylne, działając w mniejszym stopniu na opór układu tętniczego. Różnice te sprawiają, iż nitrogliceryna nadaje się zwłaszcza do wal­ki z obrzękiem płuc, natomiast nitroprusydek i regityna są lekami z wyboru w przypadkach, w których dominuje znaczne upośledzenie przepływu obwo­dowego. Podczas dożylnego stosowania leków rozszerzających naczynia konieczna jest stała obserwacja ciśnienia tętniczego. Pożądane (lecz nie niezbędne) jest monitorowanie ciśnienia napełniania lewej komory i jej objętości wyrzutowej. Leki rozszerzające naczynia można kojarzyć z lekami zwiększającymi kurczli-wość lewej komory. Kojarzenie ich z lekami moczopędnymi — często koniecz­ne — wymaga jednak ostrożności (obawa nadmiernego spadku ciśnienia). Do­tyczy to zwłaszcza nitrogliceryny, która podobnie jak leki moczopędne wy­biórczo zmniejsza dopływ żylny. W leczeniu przewlekłej niewydolności lewokomorowej spośród leków roz­szerzających naczynia używane są najczęściej: dihydralazyna (50 do 100 mg co 6 godzin, doustnie) lub sorbonit (10 do 20 mg co 3—4 godziny, doustnie lub podjęzykowo).

• POSTĘPY W LECZENIU ZABURZEŃ RYTMU

Ostatnie lata przyniosły wiele nowych informacji z zakresu patogenezy zaburzeń rytmu (16) i mechanizmu działania leków przeciwarytmicznych (18). Do użytku klinicznego weszły nowe techniki elektrofizjologiczne, pomocne w diagnostyce przyczyn uporczywie nawracającego częstoskurczu, a także nowe leki przeciwarytmiczne, przydatne w warunkach intensywnej terapii. W gru­pie tej na uwagę zasługują: Verapa.mil (Isoptin), lek nadający się do podawania doustnie lub dożylnie, który zwalnia częstość rytmu zatokowego, hamuje przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym i wydłuża okres refrakcji tego węzła (13). Podany dożylnie w dawce 5 do 30 mg przerywa napad częstoskurczu nadkomorowego (skuteczny zwłaszcza w częstoskurczach z okrężnego obiegu pobudzenia, w zespole WPW i poza nim). W migotaniu i trzepotaniu przedsionków zwalnia czynność komór, a czasem przywraca rytm zatokowy. W celu zapobiegania nawrotom częstoskurczu podawany doustnie w dawce 60 do 240 mg/dobę. Amiodarone (Cordarone), lek podawany doustnie, po 200 mg 2—3 X dziennie, bardzo skutecznie zapobiega zarówno napadom częstoskurczu nadkomorowego (w zespole WPW i poza nim), jak i tachyarytmiom komorowym, z migotaniem komór włącznie (19). O dużej skuteczności zapobiegawczej tego leku decyduje prawdopodobnie jego długi okres biologicznego półtrwania, pozwalający łatwo utrzymać przez całą dobę odpowiednie jego stężenie we krwi. Z uwagi na możliwość objawów ubocznych (fotodermatozy, drobne, odwracalne złogi w ro­gówce, zaburzenia w czynności tarczycy) długotrwałe podawanie amiodaronu uzasadnione jest tylko u chorych nie reagujących na inne, bezpieczniejsze leki / przeciwarytmiczne. Najczęstszym wskazaniem do leczenia przewlekłego są uporczywe arytmie, wikłające zespół WPW, oraz nawroty niebezpiecznych ta-chyarytmii komorowych, nie poddające się innemu leczeniu. Dawkowanie ksylokainy, podawanej dożylnie w celu opanowania niebez­piecznej ekstrasystolii komorowej w świeżym zawale serca, uległo zmianie. Polecane obecnie dawkowanie: podać dożylnie w odstępie 10 min 2 razy po 100 mg. Po pierwszym wstrzyknięciu rozpocząć kroplowy wlew dożylny z szybkością 2—4 mg/min. U osób z niewydolnością nerek dawkę wstępną i szybkość wlewu zmniejszamy o połowę.

• PRÓBY OGRANICZENIA OBSZARU MARTWICY W ŚWIEŻYM ZAWALE SERCA

W warunkach doświadczalnych wczesne interwencje farmakologiczne różne­go typu zmniejszają obszar ulegający martwicy po zamknięciu światła tętnicy wieńcowej. Spośród leków, wywierających takie działanie ochronne w warun­kach doświadczalnych, niektóre próbowano już zastosować w klinice. Zachę­cające, choć jeszcze nie jednoznaczne wyniki uzyskano przy podawaniu nitro­gliceryny (5, 12), propranololu i sterydów nadnerczowych (11). W naszym ośrodku od 5 lat stosujemy z niezłymi wynikami kroplowy wlew dożylny nitro­gliceryny z szybkością od 15 do 75 ug/min. Do leczenia takiego kwalifikują się chorzy ze świeżym zawałem serca, przyjęci w ciągu pierwszych 6 godzin od chwili rozpoczęcia się bólu zawałowego, z wyjściowym ciśnieniem skurczowym nie niższym niż 120 mrnHg. Szybkość wlewu regulujemy tak, aby ciśnienie skurczowe u osób z wyjściowym ciśnieniem prawidłowym obniżyć o ok. 20 mmHg, a u osób z nadciśnieniem — do wartości prawidłowych. Wlew utrzy­mujemy przez 24—48 godzin. Dożylne podawanie nitrogliceryny pomaga szyb­ko usunąć ból zawałowy, a także opanować towarzyszącą zawałowi niewydol­ność lewokomorową. Nie udowodniono dotąd korzystnego wpływu tej metody na szanse przeżycia zawału ani na wielkość obszaru objętego martwicą.

Dopamina

Dopamina:
- jest naturalnym prekursorem noradrenaliny.

Dopamina podawana w dożylnym wlewie:
- ma szybki początek działania,
- ma czas półtrwania krótszy niż 2 minuty.

Dopamina podawana w dożylnym wlewie z szybkością 0,5-2,0 ug/kg m.c./min:
- pobudza receptory dopaminergiczne,
- nie pobudza receptorów alfa-adrenergicznych,
- nie pobudza receptorów beta 1-adrenergicznych,
- nie pobudza receptorów beta 2-adrenergicznych.

Dopamina podawana w dożylnym wlewie z szybkością 2,0-5,0 ug/kg m.c./min:
- pobudza receptory dopaminergiczne,
- nie pobudza receptorów alfa-adrenergicznych,
- pobudza receptory beta 1-adrenergiczne,
- nie pobudza receptorów beta 2-adrenergicznych.

Dopamina podawana w dożylnym wlewie z szybkością 5,0-10,0 ug/kg m.c./min:
- pobudza receptory dopaminergiczne,
- pobudza receptory alfa-adrenergiczne,
- pobudza receptory beta 1-adrenergiczne,
- nie pobudza receptorów beta 2-adrenergicznych.

Dopamina podawana w dożylnym wlewie z szybkością większą niż 10 ug/kg m.c./min:
- pobudza receptory dopaminergiczne,
- pobudza receptory alfa-adrenergiczne,
- pobudza receptory beta 1-adrenergiczne,
- nie pobudza receptorów beta 2-adrenergicznych.

Dopamina podawana w dożylnym wlewie z szybkością 0,5-2,0 ug/kg m.c./min:
- nie zmienia kurczliwości mięśnia sercowego,
- nieznacznie rozszerza tętnice obwodowe,
- nieznacznie obniża ciśnienie tętnicze krwi,
- nieznacznie zmniejsza naczyniowy opór obwodowy,
- zwiększa przepływ krwi przez nerki,
- zwiększa diurezę,
- zwiększa natiurezę.

Dopamina podawana w dożylnym wlewie z szybkością 2,0-5,0 ug/ kg m.c./min:
- nieznacznie zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego,
- nieznacznie rozszerza tętnice obwodowe,
- nieznacznie podwyższa ciśnienie tętnicze krwi,
- nieznacznie zmniejsza naczyniowy opór obwodowy,
- zwiększa przepływ krwi przez nerki,
- zwieksza diurezę,
- zwiększa natiurezę.

Dopamina podawana w dożylnym wlewie z szybkością 5,0-10,0 ug/kg m.c./min:
- umiarkowanie zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego,
- umiarkowanie zwęża tętnice obwodowe,
- umiarkowanie podwyższa ciśnienie tętnicze krwi,
- umiarkowanie zwiększa naczyniowy opór obwodowy.

Dopamina podawana w dożylnym wlewie z szybkością większą niż 10 ug/kg m.c./min:
- znacznie zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego,
- znacznie zwęża tętnice obwodowe,
- znacznie podwyższa ciśnienie tętnicze krwi,
- znacznie zwiększa naczyniowy opór obwodowy.

Dopamina jest stosowana w leczeniu:
- ostrej niewydolności skurczowej lewej komory serca,
- ostrej niewydolności skurczowej prawej komory serca,
- przewlekłej niewydolności skurczowej lewej komory serca,
- ostrej przednerkowej niewydolności nerek.

Przeciwwskazaniami do podawania dopaminy są:
- komorowe zaburzenia rytmu serca,
- zwężenie drogi odpływu lewej komory serca,
- choroby tętnic obwodowych,
- przerost gruczołu krokowego,
- guz chromochłonny.

Objawami ubocznymi dopaminy są:
- nudności,
- wymioty,
- bóle głowy,
- drżenie,
- niepokój,
- potliwość,
- zaburzenia rytmu serca,
- nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Tolerancja na dopaminę:
- jest to zmniejszenie wrażliwości receptorów adrenergicznych na działanie dopaminy,
- pojawia się po 24 godzinach od rozpoczęcia jej dożylnego wlewu,
- ustępuje po 7-10 dniach od zakończenia jej dożylnego wlewu.

Dopaminę:
- można rozpuszczać w 0,9% roztworze NaCl lub 5% roztworze glukozy.

Dopaminy:
- nie należy rozpuszczać w roztworze alkalicznym.

Równoczesne podawanie dopaminy:
- z alfa-blokerami może wywołać hipotonię,
- z B-blokerami może zmniejszyć działanie dopaminy na serce i może zwiększyć naczyniowy opór obwodowy,
- z blokerami kanału wapniowego może wywołać hipotonię,
- z wazodilatatorami może wywołać hipotonię,
- z metoklopramidem może wywołać tachykardię, może wywołać nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego krwi, może zmniejszyć działanie dopaminy na nerki,
- z inhibitorami MAO może nasilić działanie dopaminy,
- z trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi może różnie wpłynąć na działanie dopaminy.

Fentolamina:
- znosi działanie dopaminy.

W ostrej niewydolności skurczowej lewej komory serca:
- dopaminę podaje się w dożylnym wlewie najdłużej przez 48-72 godziny,
- dawka wstępna dopaminy wynosi 0,5-1,0 ug/kg m.c./min,
- dawkę dopaminy zwiększa się o 0,5-1,0 ug/kg m.c/min co 3-5 minut aż do osiągnięcia pożądanego efektu albo pojawienia się objawów ubocznych dopaminy albo osiągnięcia dawki maksymalnej dopaminy,
- dawka maksymalna dopaminy wynosi 20 ug/kg/min.

W ostrej niewydolności skurczowej prawej komory serca:
- droga podawania dopaminy jest taka sama jak w ostrej niewydolności lewej komory serca,
- czas leczenia dopamina jest taki sam jak w ostrej niewydolności lewej komory serca,
- dawki dopaminy są takie same jak w ostrej niewydolności lewej komory serca.

W przewlekłej niewydolności skurczowej lewej komory serca:
- dopaminę podaje się w dożylnym wlewie najdłużej przez 48-72 godziny co 2-4 tydodnie,
- dawka wstępna dopaminy wynosi 0,5-1,0 ug/kg m.c./min,
- dawkę dopaminy zwiększa się o 0,5-1,0 ug/kg m.c./min co 3-5 minut aż do osiągnięcia pożądanego efektu albo pojawienia się objawów ubocznych dopaminy albo osiągnięcia dawki maksymalnej dopaminy,
- dawka maksymalna dopaminy wynosi 5 ug/kg/min.