• 
  

• Rodzaje niepłodności

Istnieje wiele rodzajów niepłodności oraz jej podziałów ze względu na różne czynniki. Najczęściej spotykamy określenia:

• niepłodność pierwotna - gdy kobieta nigdy nie była w ciąży

• niepłodność wtórna - gdy kobieta nie może zajść w ciążę po porodzie lub poronieniu

• niepłodność czynnościowa - gdy przyczyną są zaburzenia w fizjologii procesów rozrodczych, przy prawidłowym stanie anatomicznym narządów płciowych (np. zaburzenia owulacji)

• niepłodność mechaniczna - gdy przyczyną są zmiany w budowie narządów rodnych, np. wady rozwojowe, zmiany pozapalne, zrosty itp.

• niepłodność idiopatyczna - gdy badania diagnostyczne nie potrafią wyjaśnić przyczyny dolegliwości (ok. 10 proc. przypadków niepłodności)

• niepłodność immunologiczna - polega na występowaniu w wydzielinie z dróg rodnych kobiety przeciwciał przeciw plemnikom lub składnikom nasienia lub występowaniu własnych autoprzeciwciał u mężczyzny. Spotyka się ją w 6-12 proc. przypadków bezpłodności

• niemożność donoszenia ciąży (infertilitas) - gdy kobieta nie ma kłopotów z zajściem w ciążę, natomiast kończy się ona poronieniem lub przedwczesnym porodem

• niepłodność męska, żeńska, małżeńska - określa po czyjej stronie leży przyczyna zaburzeń

• Niepłodność to choroba pary!

Ocenia się, że w 40 % przyczyną niepłodności jest czynnik żeński, w 40% czynnik męski, a w 20 % powody niepłodności leżą po obu stronach. Wg danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) aż w 75% przypadków obniżonych parametrów nasienia (tzw. zespół OAT) stwierdza się tzw. niepłodność idiopatyczną, czyli taką, której przyczyny nie potrafimy zdiagnozować w oparciu o obecny stan wiedzy.
Obserwacja potencjału płodności i diagnostyka niepłodności u mężczyzny są dużo prostsze niż u kobiety. Tak się dzieje ze względu na różnice w fizjologii i funkcjonowaniu systemu rozrodczego. Pęcherzyk Graafa, które potencjalnie zawiera komórkę jajową dojrzewa w trakcie cyklu miesięcznego kobiety, czyli proces ten może być obserwowany najwyżej 12 razy w roku - i nadal nie mamy pewności czy w pęcherzyku faktycznie znajduje się komórka jajowa. Wydzielanie hormonów płciowych przez kobietę zmienia się w trakcie cyklu miesięcznego, co wymaga badań przeprowadzanych w określonych dniach, wraz z jednoczesną obserwacją ich wpływu na funkcjonowanie całego systemu rozrodczego. Również badanie anatomii kobiecego układu rozrodczego jest technicznie dużo bardziej skomplikowane.
Natomiast badanie nasienia i ocena jakości plemników jest możliwe do wykonania praktycznie cały czas i nie wymaga oczekiwania na specjalny moment w życiu mężczyzny. Dlatego też aktywny udział partnera w diagnostyce niepłodności jest bardzo ważny, a badanie mężczyzny może w znaczny sposób przyspieszyć diagnostykę i skuteczne leczenie pary.

• Przyczyny niepłodności męskiej

Czynniki środowiskowe

Substancje chemiczne
Czynnikami ryzyka dla spermatogenezy jest między innymi ekspozycja na pestycydy oraz organiczne środki chemiczne.

Metale ciężkie
Nawet śladowe ilości metali ciężkich (ołów, kadm, arszenik) w nasieniu hamują czynność enzymów zawartych w akrosomie i mogą toksycznie wpływać na spermatogenezę.

Radioterapia i chemioterapia

Radioterapia i chemioterapia prowadzą zazwyczaj do zmian płodności. Uszkodzenie jąder po napromieniowaniu jest na ogół trwałe, chociaż czasami obserwuje się częściowy nawrót spermatogenezy po kilku latach. Przed ewentualnym naświetlaniem lub leczeniem chemioterapeutycznym warto Zamrozić nasienie przed poddaniem gonad działaniu chemioterapeutyków czy napromieniowaniu, gdyż w późniejszym czasie będzie można dokonać zapłodnienie za pomocą techniki ICSI i posiadanie potomstwa, bez względu na stałą azoospermię.

Zaburzenia hormonalne

Niedobory gonadotropin objawiają się opóźnionym lub zahamowanym dojrzewaniem, oraz zmniejszoną potencją seksualną, azoospermią lub oligospermią.

Podwzgórzowy niedobór GnKJH
Zespół Kallmanna spowodowany zaburzeniem migracji neuronów, położonych przy opuszce węchowej do podwzgórza, na skutek defektu genu Kal-1 objawia się opóźnionym dojrzewaniem lub jego brakiem, któremu towarzyszy anosmią lub hipoosmia.

Niewydolność przysadki
Choroby przysadki mózgowej (gruczolak przysadki, zawałem, lub uraz) często wiążą się z niedoborem gonadotropin, któremu towarzyszy hipogonadyzm oraz niepłodność.

Przeciwciała przeciwplemnikowe

Zaburzenia autoimmunologiczne wiążą się z obecnością przeciwciał w nasieniu i/lub w surowicy krwi, przeciwko różnym elementom plemników takim jak główka, część pośrednia lub witka. Przeciwciała skierowane przeciwko nasieniu są odpowiedzialne za około 6-7% przypadków niepłodności męskiej i mogą powodować zlepianie się plemników czyli ich aglutynację, zmniejszoną ich żywotność i ruchliwość, gorsze przenikanie przez śluz szyjkowy i hamowanie połączenia plemnika z jajem. Przeciwciała przeciwplemnikowe mogą być obecne w nasieniu mężczyzny lub w śluzie szyjkowym kobiety.

Zakażenia

W wyniku zakażeń przenoszonych drogą płciową, wywołanych głównie przez Chlamydia trachomatis lub Mycoplasma hominis może dojść do rozwoju powikłań co może spowodować trwałą niepłodność. Również zakażenia innymi bakteriami może doprowadzić do dojrzewania nieprawidłowych plemników.

Stany zapalne jąder i najądrzy spowodowane wniknięciem czynnika infekcyjnego (np. Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma uraelyticum) po wyleczniu mogą doprowadzić do włóknienia, co powoduje zmniejszanie się a w konsekwencji zanik jąder doprowadzając do niepłodności.

Zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis) i pęcherzyków nasiennych (vesiculitis) może uniemożliwić odbywanie stosunków płciowych, a ponadto prowadzi do niekorzystnych zmian w nasieniu, w znacznym stopniu obniżających zdolność plemników do zapłodnienia .

Przebycie po okresie dojrzewania zapalenia jąder, związanego ze świnką może spowodować azospermię lub oligospermii. Natomiast zapalenie jąder do którego dojdzie w następstwie przebycia rzeżączki lub gruźlicy może prowadzić do całkowitego zaniku funkcji jąder.

Wady

Wady wrodzone

Przyczyną niepłodności mogą być wrodzone wady, z których najczęściej obserwuje się:

• anorchizm - wrodzony brak jąder

• monorchizm - wrodzony brak jednego jądra

• dysgenezje jąder - nieprawidłowe funkcjonowanie jąder zarówno pod ich zdolności do wytwarzania prawidłowych plemników

• wnętrostwo (criptorchismus)- umiejscowienie jądra poza moszną. Im dłużej jądra pozostają poza workiem mosznowym, tym większe jest zagrożenie dla procesu spermatogenezy.

• wrodzony wodniak jądra hydrocele testis) - nagromadzenie płynu surowiczego pomiędzy osłonkami jądr

Wady nabyte jąder

Przyczyną niepłodności mogą być również wady nabyte, do których dochodzi w wyniku różnych przyczyn. Najczęściej obserwuje się:

• nabyty wodniak jądra - nagromadzenie płynu surowiczego pomiędzy osłonkami jądra jest najczęściej wynikiem stanów zapalnych jąder

• zmniejszenie objętości i zanik jądra (hypoplasia et atrophia testis) najczęściej związany jest ze stanami zapalnymi jądra

• nowotwory jąder

Wady wrodzone prącia

Przyczyną niepłodności mogą być również wady w budowie prącia, s których najczęściej występuje:

• stulejka (phimosis) - stan w którym dochodzi do zrośnięcie się napletka z żołędzią, co może zaburzać prawidłowy wytrysk nasienia

• krótkie wędzidełko (frenulum breve) - zbyt krótkie wędzidełko łączące napletek z zewnętrznym ujściem cewki moczowej może uniemożliwiać odbycie prawidłowego stosunku płciowego powodując ból i ewentualne krwawienie jeśli dojdzie do naderwania wędzidełka

• wierzchniactwo (epispadiasis) -stan w któym ujście zewnętrzne cewki moczowej znajduje się na grzbietowej powierzchni prącia lub na żołędzi

• spodziectwo (hypospadiasis) -stan w któym ujście zewnętrzne cewki moczowej znajduje się na brzusznej powierzchni prącia.

Wady wrodzone i nabyte dróg wyprowadzających nasienie

Przyczyną niepłodności mogą być również wady dróg wyprowadzających nasienie, z których najczęściej występuje:

• jednostronny lub obustronny, wrodzony brak nasieniowodów - wada dróg wyprowadzających nasienie najczęściej występująca u chorych na mukowiscydozę

• zespół Younga - zaburzenie rozwojowe polegające na brak ruchu witki plemnika

• wodniak powrózka nasiennego (hydrocele funiculi spermatici)- nagromadzenie płynu surowiczego pomiędzy częściowo zrośniętymi blaszkami wyrostka pochwowego otrzewnej

• żylaki powrózka nasiennego (varicocele) - Dotyczą około 20% wszystkich mężczyzn oraz od 25% do 40% mężczyzn niepłodnych. Żylaki powrózka nasiennego mogą pogarszać jakość plemników oraz zmniejszają płodność u mężczyzn. Najprawdopodobniej dochodzi do tego w wyniku ocieplenia jąder przez zalegającą w nadmiarze krew w żylakach, która doprowadza do zaburzeń budowy i ruchliwości plemników oraz może również blokować enzymy akrosomalne uniemożliwiając w ten sposób zapłodnienie.

Nowotwory

Niektóre nowotwory narządów płciowych męskich w szczególności rak jądra, naciekając jądra zaburzają jego funkcje plemnikotwórcze.

Choroby ogólnoustrojowe

Ciężkie choroby ogólnoustrojowe często prowadzą do niedożywienia organizmu, spadku masy ciała i, co za tym idzie, do obniżenia jakości nasienia. W przebiegu cukrzycy, stwardnienia rozsianego, urazów rdzenia kręgowego czy innych schorzeń pęcherza moczowego często dochodzi do wstecznego wytrysku lub jego braku. Zaburzenia czynności tarczycy albo nadnerczy mogą mieć pośredni wpływ na płodność. U mężczyz z przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego plemniki mogą być mniej ruchliwe i mogą być przyczyną niepłodności.

Zaburzenia płodności obserwuje się również w przewlekłym zapaleniu nerek, niedokrwistości, gruźlicy, chorobach trzustki czy wątroby.

Narkotyki i leki

Wiele leków wpływa na płodność mężczyny. Leki zmniejszające płodność mężczyzny to: cymetydyna, sulfasalazyna, kolchicyna, metadon, metotreksat, fenytoina, kortykosteroidy, spironolakton oraz tiorydazyna. Leki cytotoksyczne takie jak busulfan, chlorambucil czy cyklofosfamid stosowane w terapii nowotwórów niszcząc komórki nowotworowe jednocześnie niszczą komórki plemnikotwórcze oraz plemniki. Wysokie dawki glikokorykosteroidów poprzez supresję gonadotropin zaburzają produkcję plemników.

Wiele środków stosowanych w leczeniu nadciśnienia i leków psychotropowych może również niekorzystnie wpływać na funkcje seksualne mężczyzny. Leki stosowane w terapi chorób zapalnych jelita grubego (np. salazopiryna) negatywnie wpływa na nabłonek plemnikotwórczy.

Substancje narkotyczne (kokaina, marihuana) w czasie ich stosowania zmniejszając ilość i jakość plemników, podobnie jak alkohol.

Spermatogenezę silnie hamują sterydy anaboliczne używane w celu rozbudowy mięśni, dlatego warto unikać niepotrzebnego ich stosowania.

Czynniki genetyczne

Częstą przyczyną azospermii jest Częstą przyczyną azoospermii jest aneuploidia polegająca na nieprawidłowym zestawie chromosomów.

Zespól Klinefeltera (47XXY) jest najpowszechniejszą nieprawidłowością chromosomalną u mężczyzn charakteryzującą się częściowym brakiem dojrzewania a u osobników dorosłych czemu towarzyszy niepłodność i ginekomastia.

W przypadku mo-zaicyzmu (46 XY/47XXY) dochodzi do azoospermia i rozwoju atroficznych jąder (małe jądra).

Problemy seksualne

Około 1% niepłodności mężczyzn wynika z trudności związanych z samym stosunkiem płciowym, czy jego techniką. Często są one związane z przedwczesnym wytrysk, bolesnym wzwodem. Do czynników odpowiedzialnym za niepłodność należy również częstość zbliżeń seksualnych, popęd obojga partnerów oraz czynniki związane najczęściej ze stresem.

Ejakulacja wsteczna to zaburzenie polegające na wytrysku nasienia do pęcherza moczowego, który może być spowodowany przebytymy zabiegami chirurgicznymi w okolicy pęcherza, cukrzycą a także stosowanie niektórych leków.

Styl życia

• Stres może zmniejszać spermatogenezę i liczbę plemników

• Palenie tytoniu zmniejsza ruchliwość plemników i skraca czas ich przeżycia.

• Otyłość oraz zbyt intensywne ćwiczenia wytrzymałościowe ograniczają produkcję plemników.

• Dieta uboga w selen i cynk zwiększa ryzyko niepłodności.

• Zbyt wysoka temperatura moszny jest odpowiedzialna za niską jakość nasienia u osób poruszających się na wózku inwalidzkim oraz bardzo otyłych.

• Przyczyny niepłodności żeńskiej

zaburzenia owulacji

W około 1/3 przypadków niepłodność jest wynikiem zaburzeń hormonalnych i zaburzeniami jajeczkowania ( niezdolnością pęcherzyka do pęknięcia, wzrastaniem pustego pęcherzyka, zaburzeniem uwalniania komórki jajowej z pęcherzyka w czasie owulacji).

Zespól policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (PCO-Polycystic Ovarian Syndrome) jest najczęstszym zaburzeniem hormonalnym u kobiet w okresie rozrodczym spowodowanym zaburzeniem genetycznym enzymu odpowiedzialnego za powstawanie hormonów męskich w jajnikach i nadnerczach. Zespół ten charakteryzuje się hiperandrogenizmem (nadmiarem męskich hormonów androgenów) oraz zaburzeniami miesiączkowania, brakiem jajeczkowania i niepłodnością. Nadmiar androgenów powoduje obumieranie pęcherzyka i powstanie torbieli co w konsekwencji po wielu latach doprowadza do powstania jajnika zawierającego bardzo liczne torbielki zlokalizowane na obwodzie.

Torbiele jajników

W przypadku wielu, licznych torbieli zlokalizowanych w jajniku niekiedy dochodzi do niepłodności.

Choroby zapalne miednicy mniejszej

U około 20% kobiet z chorobami zapalnymi miednicy mniejszej (PID) staje się niepłodna. W około 75% stanów zapalnych jajowodów przyczyną jest zakażenie Chlamydia trachomatis przenoszonej drogą płciową natomiast Rzeżączka jest drugą co do częstości przyczyną odpowiedzialną za zapalenia przenoszone drogą płciową. Ostre lub przewlekłe zapalenia mogą po jakimś czasie doprowadzić do bliznowacenia, powstawania ropni i zniszczenia jajowodów a tym samym do niepłodności mechanicznej poprzez zarośnięcie jajowodów. Stany zapalne miednicy mogą być również wynikiem septycznych poronień, korzystania z wkładki domacicznej czy pękniętego wyrostka robaczkowego.

Endometrioza
Endometrioza odpowiedzialna za około 50% przyczyn niepłodności polega na obecności endometrium (błony wyścielającej macicę od wewnątrz) w miejscach innych niż macica. Taki endometrialny implant reaguje w taki sam sposób na zmiany hormonalne jak macica, zwiększając swoje rozmiary doprowadzając w efekcie do odczynu zapalnego i bliznowacenia. Największe ryzyko rozwoju niepłodności jest endometrioza w jajowodzie oraz jajnikach.

Niewydolność jajników

W przypadku przedwczesnej niewydolności jajników dochodzi do przedwczesnego wyczerpania zasobu pierwotnych pęcherzyków w jajnikach, które może być spowodowane leczeniem przeciwnowotworowym lub czynnikami immunologicznymi.

Hiperprolaktynemia

Hiperprolaktynemia (wysokie stężenie prolaktyny) może u kobiety mogą powodować zaburzenia jajeczkowania, a dalej brak miesiączki. Prolaktyna oddziaływuje również bezpośrednio na gonady, powodując zmniejszenie wydzielania progesteronu u kobiet (niewydolność ciałka żółtego) oraz testosteronu u mężczyzn.

Zaburzenia układu odpornościowego

Czasami kobiety wytwarzają przeciwciała przeciwko plemnikom, który jest traktowany jako obcy antygen. Zaburzenia układu immunologicznego mogą być również przyczyną utrudnienia implantacji zarodka w endometrium.

Zaburzenia fazy lutealnej

Zaburzenia fazy lutealnej polegają na zmniejszeniu produkcji progesteronu przez ciałko żółte powstające z resztek pęcherzyka, z którego została uwolniona komórka jajowa. Progesteron jest niezbędny do prawidłowego przygotowania endometrium do zagnieżdżenia zarodka.

Faza lutealna fizjologicznie trwa 12-16 dni, ale jeśli ilość progesteronu jest niewystarczająca faza lutealna trwa wtedy zwykle krócej przez co śluzówka macicy nie jest dobrze przygotowana na implantację zarodka i wzrasta ryzyko wczesnego poronienia, do którego dochodzi najczęściej w sposób niezauważony (występuje w dniu spodziewanej miesiączki

Mięśniaki macicy

Mięśniaki macicy występują także u kobiet w wieku rozrodczym i w rzadkich przypadkach doprowadzają do niepłodności, do której dochodzi jeśli mięśniaki wypełniają światło macicy, poprzez swoje rozmiary uciskają i blokują jajowody, czy zmieniają położenie szyjki macicy lub zmniejszają światło macicy.

Wady anatomiczne

Niepłodność może wynikać z przyczyn anatomicznych takich jak niedorozwój macicy, przegroda macicy, tyłozgięcie macicy, wrodzone wady w budowie jajowodów, brak jajników.

Problemy chirurgiczne

U kobiet po operacjach w jamie brzusznej z różnych przyczyn często dochodzi do powstania zrostów, czyli pasm tkanki łącznej które mogą skutecznie unieruchomić jajowód, jajnik czy macicę i w ten sposób skutecznie blokować możliwość zapłodnienia komórki jajowej przez plemniki.

Choroby tarczycy

Niedoczynność tarczycy polega na niedostatecznym wydzielaniu hormonów przez tarczycę co może doprowadzić do zaniku owulacji, utrudnienia zagnieżdżenia się komórki jajowej, nieregularnych miesiączek lub ich zaniku.

Choroby nowotworowe

Niektóre nowotwory narządów płciowych żeńskich w szczególności rak jajnika, macicy czy szyjki macicy mogą powodować niepłodność.

Radioterapia i chemioterapia

Radioterapia i chemioterapia prowadzą zazwyczaj do zmian płodności. Uszkodzenie jąder po napromieniowaniu jest na ogół trwałe, chociaż czasami obserwuje się częściowy nawrót spermatogenezy po kilku latach. Przed ewentualnym naświetlaniem lub leczeniem chemioterapeutycznym warto Zamrozić nasienie przed poddaniem gonad działaniu chemioterapeutyków czy napromieniowaniu, gdyż w późniejszym czasie będzie można dokonać zapłodnienie za pomocą techniki ICSI i posiadanie potomstwa, bez względu na stałą azoospermię.

Choroby ogólnoustrojowe
Zaburzenia płodności obserwuje się również w przewlekłym zapaleniu nerek, niedokrwistości, gruźlicy, chorobach trzustki czy wątroby, zaburzenia tarczycy, nadciśnienie tętnicze.

Leki

Wiele leków wpływa na zmniejszenie płodności. Do leków tych leki przeciwdepresyjne, leki hormonalne, antybiotyki.

Czynnik szyjkowy

Niedostateczne otwarcie szyjki macicy, mała produkcja śluzu lub jego brak oraz śluz o zbyt dużej gęstości może być przyczyną niepłodnośc

---