Opis przypadku:
Pacjent lat 45, przywieziony do szpitala o godzinie 1:30 z przyjęcia weselnego. W chwili przyjęcia w izbie przyjęć uskarżał się na silny ból w środkowym i lewym nadbrzuszu, wymioty treścią pokarmową. Z wywiadu z pacjentem wynika, że zjadł dużo bardzo różnych potraw, w tym bigos, smażone mięso, tory, ciasta, pił kawę napoje gazowane, alkohol. Chory skarżył się, że ma dreszcze i odczuwa zimno.
Z wywiadu z żoną okazało się, że podobny incydent zdarzył się około tydzień temu po obiedzie, na który pacjent zjadł golonko popił piwem uskarżał się na podobne bóle, wówczas też wymiotował.
Elementy diagnozy pielęgniarskiej |
Cel działań pielęgniarskich |
Podejmowane działania pielęgnacyjno opiekuńcze |
1.Silne opasujące bóle w śródbrzuszu |
1. Zmniejszenie bólu 2. Zapewnienie komfortu i bezpieczeństwa |
Współpraca z pacjentem w ustaleniu najwygodniejszej dla niego pozycji ciała, minimalizującej ból Zapewnienie atmosfery ciszy , spokoju Delikatne i sprawne postępowanie przy wykonywaniu czynności pielęgniarskich Podawanie leków p/bólowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich Obserwacja pacjenta, monitorowanie bólu w dokumentacji pacjenta (zgłaszanie lekarzowi nasilających się objawów) |
2. Suchość w jamie ustnej i ryzyko wystąpienie stanu zapalnego błon śluzowych jamy ustnej z powodu wyłączenia odżywiania drogą doustną. |
Zmniejszenie uczucia suchości i niedopuszczenie do powikłań. |
Uświadomienie pacjenta o możliwości wystąpienia powikłań, a tym samym konieczności podjęcia działań zapobiegawczych: toaleta jamy ustnej, płukanie jamy ustnej preparatami antyseptycznymi, nawilżanie, natłuszczanie. Ustalenie wraz z pacjentem planu działania w zakresie pielęgnacji jamy ustnej. Monitorowanie i ocena pojętych działań. |
3. Pacjent wystraszony, zaniepokojony, niezorientowany w swoim stanie zdrowia |
1. Uspokojenie pacjenta |
Umożliwienie stałego kontaktu z żoną Wyjaśnienie pacjentowi celowości podejmowanych działań pielęgniarskich, uprzedzanie i informowanie o wykonywanych zabiegach i czynnościach Poinformowanie o zaplanowanych badaniach. Umożliwienie rozmowy z lekarzem, w celu uzyskania informacji o stanie zdrowia. Zapewnienie ciszy i spokoju |
4. Gorączka z powodu toczącego się stanu zapalnego |
1. Obniżenie temperatury ciała
|
Pomiar i dokumentowanie temperatury, tętna i oddechu, co 2 godziny Stosowanie leków p/gorączkowych na zlecenie lekarza Schładzanie fizyczne: zimne okłady na okolicę pachwin, karku i pach. Stosowanie kąpieli ochładzających Zmiana bielizny osobistej i pościelowej w zależności od potrzeby Nacieranie kończyn lodem Zastosowanie lekkiego okrycia Obniżenie temperatury pomieszczenia do 19ºC (wentylator, klimatyzacja, rolety) |
5. Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych wynikających z patomechanizmu schorzenia. |
1. Zapobieganie ewentualne szybkie wykrycie objawów wstrząsu hipowolemicznego. |
Prowadzenie karty obserwacyjnej: -bilans płynów w kierunku oligurii, - monitorowanie ciężaru właściwego moczu - częstotliwość tętna w kierunku tachykardii - ciśnienia krwi w kierunku spadku - oddech w kierunku hiperwentylacji -obserwacja wymiotów ilość, jakość Ocena świadomości wg skali Glasgow Monitorowanie poziomu glukozy w surowicy i moczu. Odsysanie treści żołądkowej przez sondę, obserwacja ilości i wyglądu. Obserwacja stanu jamy ustnej - wilgotność śluzówek, języka. Obserwacja wilgotności skóry (pachwiny, pachy) pod katem obfitości pocenia się chorego, a tym samym utraty płynów i elektrolitów. Obserwacja wypełnienia żył szyjnych - spadek ciśnienia. Płynoterapia wg karty zleceń Pielęgnacja wkłucia- obwodowego, centralnego (karta wkłucia centralnego)
|
6. Możliwość wystąpienia objawów niedrożności porażennej jelit z powodu zatrzymania stolca i gazów, oraz z powodu utraty potasu wywołanej wymiotami. |
Zapobieganie, ewentualnie wczesne wykrycie objawów. |
Obserwacja i monitorowanie parametrów życiowych: ciśnienia, tętna, diurezy Odsysanie treści żołądkowej przez zgłębnik. Kontrola poziomu elektrolitów w osoczu. Farmakoterapia na zlecenie (krystaloidy + elektrolity, leki p/bólowe, uspakajające)
|
7. Zaburzenia w żywieniu z powodu konieczności wyłączenia przewodu pokarmowego. |
Wyprowadzenie pacjenta ze stanu hiperkatabolizmu. |
Modyfikowanie sposobu odżywiania w zależności od stopnia zaawansowania choroby, umożliwiającego zapewnienie właściwej podaży wszystkich składników odżywczych oraz odpowiedniej kaloryczności. |
8. Możliwość wystąpienia niewydolności oddechowej, z powodu wysięku i zmian w miąższu płucnym oraz nieefektywnego oddychania z powodu bólu. |
Wczesne rozpoznanie i zapobieganie następstwom. |
Wysokie ułożenie pacjenta, nauczenie pacjenta efektywnego oddychania, namawianie (mino bólu) do odksztuszania wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Wyjaśnienie zasadności i korzyści z podjętych przez niego działań na rzecz dobrej wentylacji płuc. Obserwacja: -oddechu (przyspieszony>35, zmniejszenie ilości oddechów<10, zatrzymanie oddechu, bezdech, oddech płytki, trudności w mówieniu, duszność) - zabarwienia powłok skórnych -w przypadku oznak duszności lub sinicy natychmiast zastosować tlenoterapię |
9. Pacjent powinien zmienić nawyki żywieniowe po zakończeniu leczenia. |
1.Utrzymanie komfortu życia po wyleczeniu. 2. Zapobieganie nawrotom choroby. 3. Wskazanie pacjentowi korzystnych dla jego zdrowia nawyków żywieniowych. |
Poinformowanie pacjenta o zasadności abstynencji alkoholowej. Przedstawienie produktów i potraw zalecanych oraz bezwzględnie zakazanych. Skontaktowanie pacjenta i jego żony z dietetyczką. Zaopatrzenie chorego w broszury pomocne w doborze i przygotowaniu potraw.
|
10. Konieczność stosowania leczenia po wyjściu ze szpitala. |
1. Stymulacja enzymów trzustkowych. 2. Utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi |
Przedstawienie pacjentowi korzyści wypływających z systematycznego przyjmowania leków, zapisanych przez lekarza. Edukacja na temat prawidłowej glikoterapii. |
3