Pielęgnacja w chorobach przełyku i żołądka
Przełyk
Trzy fizjologiczne zwężenia
zwężenie górne - w przejściu gardła
w przełyk, mięśnie w tym miejscu tworzą czynnościowy mięsień zwieracz górny przełyku
zwężenie środkowe - na wysokości rozdwojenia tchawicy w miejscu, gdzie aorta zstępująca od strony lewej i do tyłu, a oskrzele lewe od przodu obejmują przełyk.
zwężenie dolne - podobnie jak i górne, jest zwężeniem czynnościowym, spowodowanym napięciem mięśni okrężnych, leży około 3 cm powyżej wpustu żołądka. To zwężenie jest nazywane zwieraczem dolnym przełyku - jego zbyt słaby skurcz leży u podstaw zarzucania kwaśnej treści pokarmowej do przełyku (czyli GERD)ţ
Badania diagnostyczne przełyku
Skrupulatnie przeprowadzony wywiad
z pacjentem
Kwestionariusze dotyczące objawów GERD Gastroesophageal Reflux Disease
Badania endoskopowe
Endoskopia (tzw. gastroskopia, fiberoskopia). Pozwala ona ocenić intensyfikację choroby, podczas tego badania można pobrać materiał do badania histopatologicznego. Za pomocą tego badania można również zaobserwować dolegliwości takie jak: nowotwór, zapalenie przełyku oraz wrzód i przełyk Baretta, zwężenie przełyku.
Ezofagoskopia - endoskopia przełyku
Gastroskopia - endoskopia żołądka, która potocznie jednak oznacza badanie przełyku żołądka
i przynajmniej opuszki dwunastnicy
Duodenoskopia - endoskopia dwunastnicy
Gastroduodenoskopia - endoskopia żołądka
i dwunastnicy
Badania diagnostyczne przełyku
Gastrobulboskopia - endoskopia żołądka i opuszki dwunastnicy
Intestinoskopia -endoskopia jelita cienkiego
Panendoskopia - badanie przełyku, żołądka
i dwunastnicy za pomocą jednego fiberoskopu
Badanie pH - metryczne Jest ono stosowane
u chorych u których dolegliwości są znacznie nasilone ale nie ma u nich stwierdzonych zmian endoskopowych, oraz u chorych z nietypowym obrazem klinicznym bądź tych, którzy źle reagują na leczenie. Wykonuje się je w celu ilościowej oceny refluksu. Polega ono na 24 - godzinnym monitorowaniu pH wewnątrz przełyku.
5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku (LES Lower Esophageal Sphinctr) umieszcza się elektrodę pomiarową, która przekazuje informacje do znajdującego się na zewnątrz mikroprocesora. Badanie to jest również zalecane przed operacją aby po jej przebiegu móc ocenić jej skuteczność.
Badanie radiologiczne, do którego trzeba niestety wypić baryt, jest przez niektórych uważane za metodę historyczną gdyż dzięki niemu można ocenić jedynie morfologię zwężenia przełyku oraz dużych przepuklin rozworu przełykowego przepony. Jednakże dzięki niemu, można przeanalizować perystaltykę przełyku oraz motoryki i opróżniania żołądka.
Manometria przełyku pozwala ocenić podstawowe napięcie spoczynkowego dolnego zwieracza przełykowego, jego odprężenie po akcie połykania oraz przemijające epizody zarzucania treści żołądkowej oraz dokładne ciśnienie LES. Dzięki nowoczesnemu sprzętowi do manometrii można nawet uzyskać trójwymiarowy obraz LES. Wynik tego badania jest źródłem wyboru techniki zabiegu operacyjnego.
Badanie to jest pomocne przy badaniu pH metrycznym, gdyż lokalizuje dolny zwieracz przełyku do umiejscowienia czujnika do badania pH metrycznego. Do tego badania kwalifikuje się chorych bez zmian endoskopowych z objawami dysfagii, przy nieswoistych bólach w klatce piersiowej oraz oczywiście tych, którzy przygotowywani są do operacji.
Badanie scyntygraficzne - polega na podaniu choremu niewielkiej ilości substancji promieniotwórczych, radioaktywnego technetu (dawka promieniowania bywa niższa niż w przypadku robienia zwykłego zdjęcia rentgenowskiego) dzięki czemu można prześledzić epizody zarzucania treści żołądkowej do przełyku oraz ewentualne przedostawanie się do dróg oddechowych oraz ocenić czy opróżnianie się żołądka jest prawidłowe.
Przy refluksie dwunastniczo - żołądkowo - przełykowym czyli tzw. refluksie mieszanym,
w którym zachodzi zarzucanie żołcią i kwaśną treścią żołądka, istotne może być badanie techniką "Bilitec 2000" - system kolorymetrycznego pomiaru, 24-godzinny pomiar stężenia bilirubiny w części przedodźwiernikowej żołądka
Przygotowanie do badań
Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań.
Przed badaniem nie należy jeść i pić przez co najmniej 6 godzin.
Najważniejszym elementem warunkującym prawidłowy przebieg badania jest pozytywne nastawienie pacjenta.
Badanie może być przeprowadzone tylko
u pacjenta dobrze współpracującego z lekarzem.
Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.
Wskazane jest również podanie środka uspokajającego.
Pacjenci mający protezy zębowe proszeni są o ich usunięcie.
Należy zdjąć okulary.
Po znieczuleniu gardła (zwykle roztworem Lignokainy w aerozolu, której nieprzyjemny smak jest ostatnio niwelowany innymi przyjemnymi w smaku dodatkami) pacjent układa się w pozycji leżącej na lewym boku.
Możliwe jest także przeprowadzenie badania
w innym ułożeniu pacjenta - nawet w pozycji
siedzącej.
W przypadku gdy pacjent leży na boku ważne jest, aby tuż przed wprowadzeniem przez badającego fiberoskopu trzymał głowę na poduszce całkiem luźno, nie unosił jej do góry i nie wstrzymywał oddechu.
Następnie badający wprowadza fiberoskop przez usta pacjenta umieszczając pomiędzy jego zębami ustnik z tworzywa sztucznego, który pacjent powinien trzymać zębami do końca badania.
Podczas całego badania pacjent nie powinien połykać śliny, która spływa swobodnie do miseczki ustawionej poniżej ust, lub na ligninę.
Po zakończeniu oglądania badający (endoskopista) wyjmuje fiberoskop a następnie ustnik.
Pielęgniarka podaje pacjentowi kubek wody do przepłukania ust
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu.
Badanie trwa zwykle kilkanaście minut.
Po badaniu zalecane jest niespożywanie napojów
i posiłków do czasu utrzymywania się znieczulenia tylnej ściany gardła (zwykle do kilkunastu minut po badaniu).
Powikłania
Występują bardzo rzadko, może nastąpić:
przebicie przewodu pokarmowego,
zapalenie śródpiersia,
zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca
Zdarza się, że pacjenci obawiają się zakażenia wirusem zapalenia wątroby lub HIV. Każdy pacjent musi być traktowany jako potencjalne źródło zakażenia. Dlatego Pracownia endoskopii ma obowiązek wykonywania badań sprzętem poddanym po każdym badaniu dezynfekcji.
Badanie może być powtarzane wielokrotnie
i wykonywane w każdym wieku, także u kobiet
w ciąży.
Choroby przełyku
Uchyłki przełyku
Często jest wadą rozwojową lub powstaje jako wypuklenie osłabionej mięśniówki; bardzo rzadko jako uchyłki z pociągania przez bliznowaciejące zmiany w sąsiedztwie przełyku.
Na ogół nie mają znaczenia dopóki nie osiągną bardzo dużych rozmiarów i wypełniając się pokarmem uciskają na inne narządy.
Uchyłki przełyku objawy
Dysfagia
Duszność, ucisk w gardle
Uczucie bulgotania podczas połykania
Cofanie się pokarmu
Odruchowy kaszel - możliwość aspiracji treści pokarmowej do tchawicy
Nieprzyjemny zapach z ust
Uchyłki przełyku powikłania
aspiracyjne zapalenie płuc
zapalenia miejscowe
perforacje
przetoki
krwawienia
Leczenie
Metoda endoskopowa
Metoda operacyjna
Uchyłki nadprzeponowe - resekcja
Z dojścia nadobojczykowego
Z cięcia przez klatkę piersiową
Przełyk Barretta
Stan chorobowy polegający na pojawianiu się
w błonie śluzowej dolnej części przełyku ognisk metaplazji jelitowej.
Przełyk Barretta można uważać za zmianę przedrakową, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia raka przełyku
Endoskopowy obraz przełyku Barretta, który jest obszarem czerwonej śluzówki.
Oparzenie przełyku:
przypadkowe
omyłkowe
samobójcze
Objawy
silny ból od jamy ustnej i gardła rozchodzi się na całą klatkę piersiową
zakażenie
gorączka, dreszcze, poty
przyśpieszenie akcji serca (tachycardia)
odwodnienie
duszność,
wstrząs.
Gdy pacjent przeżyje pierwszy okres (tzn. gdy nie dojdzie do przedziurawienia przełyku), po 7-10 dniach rozpoczyna się proces postępującego bliznowatego zwężenia przełyku
Rak przełyku
Rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak występuje najczęściej po 50 roku życia głównie u mężczyzn.
Stany przed rakowe:
przełyk Barretta
zespół Plummera-Winsona
leukoplakie
achalazje
czynnik sprzyjający: palenie tytoniu.
Objawy wczesne nowotworu są dyskretne, im większy guz tym większe dolegliwości w tym dysfagia i ból przy jedzeniu, utrata masy ciała, krwawienia.
Rak ten daje wcześnie przerzuty do wątroby, płuc, kości.
Choroba refluksowa przełyku GERD
Objawy typowe:
zgaga
ból umiejscowiony za mostkiem
kwaśne i „puste” odbijania
nudności
zwracanie treści żołądkowej do przełyku
kwaśny lub gorzki smak w ustach
nieprzyjemny zapach z ust
Objawy nietypowe - pozaprzełykowe:
kaszel
duszność
bezdech w czasie snu
chrypka
chrząkanie
dławienie w gardle
częste odkrztuszanie wydzieliny
ślinotok
uczucie sytości po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu
dyskomfort w górnej części brzucha
nadżerki szkliwa zębów.
Objawy nietypowe - alarmowe (podejrzenie nowotworu):
utrudnione przełykanie pokarmów płynnych lub stałych
bolesne przełykanie
niedokrwistość lub widoczne krwawienie
z górnego odcinka przewodu pokarmowego
smoliste (czarne) stolce
brak apetytu i utrata masy ciała
pojawienie się objawów choroby po raz pierwszy po 45 roku życia.
Powikłania przełykowe:
zapalenie przełyku
owrzodzenie przełyku pozapalne (trawienne) zwężenie dolnej części przełyku
krwawienie z przełyku
metaplazja (przełyk) Barretta
dysplazja
rak przełyku
Powikłania pozaprzełykowe:
niespecyficzne zapalenie krtani
przewlekła astma oskrzelowa
nawracające zapalenie oskrzeli
zachłystowe zapalenie płuc
zespół bezdechu sennego.
Przyczyny:
zwiększenie czasu narażenia błony śluzowej przełyku na zarzucaną zwrotnie treść żołądkową
przepuklina rozworu przełykowego
niewydolność dolnego zwieracza przełyku
leki zmniejszające ciśnienie dolnego zwieracza przełyku
nieprawidłowa dieta
opóźnione opróżnianie żołądka (zaburzenia motoryki)ţ
ciąża
nadmierne wydzielanie kwasu żołądkowego
stany po operacjach żołądka i / lub przełyku.
Achalazja
choroba polegająca na niemożności rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku
w wyniku zaburzenia funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego
przyjmowany pokarm gromadzi się
w przełyku i nie przechodzi do żołądka
(lub przechodzi z dużą trudnością)ţ
następuje poszerzenie przełyku, dochodzi do zaburzeń połykania.
Zdjęcie rtg przełyku po podaniu papki barytowej;
widać słup środka cieniującego i objaw "dzioba ptaka"
Achalazja leczenie
dieta rozdrobniona lub papkowata
unikanie stresów
spanie w pozycji półsiedzącej - zapobieganie zachłyśnięciu
leczenie endoskopowe
mechaniczne poszerzanie przełyku
wstrzyknięcie toksyny botulinowej
leczenie operacyjne - operacja Hellera- wycięcie podłużnego pasma warstwy mięśniowej okrężnej
w okolicy wpustu, powodujące jego poszerzenie
akupunktura(działa rozkurczowo)ţ
Żylaki przełyku
Powstają w wyniku długotrwałego zwiększenia ciśnienia krwi w podśluzówkowym splocie przełykowym, co prowadzi do ich znacznego poszerzenia.
Występują najczęściej w
przebiegu marskości wątroby
zakrzepicy żyły wrotnej.
Nie sprawiają dolegliwości
Mogą być źródłem groźnych dla życia krwotoków.
Ezofagoskopia
Żylaki przełyku
Postępowanie
Tamowanie krwawienia z żylaków przełyku podczas badania endoskopowego polegające na wstrzyknięciu do nich środka powodującego ich zamknięcie lub na założeniu na nie specjalnej uciskającej gumki.
Podobne metody stosowane są
w endoskopowym tamowaniu krwawienia
z wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy
Założenie sondy Sengstakena, która składa się
z wprowadzanej do przełyku i żołądka giętkiej rurki zaopatrzonej w baloniki, które po wypełnieniu powietrzem (napompowaniu) mechanicznie uciskają krwawiące żylaki przełyku, zwykle prowadząc do zatamowania krwawienia
Leczenie operacyjne w ostrym krwawieniu
z przewodu pokarmowego stosuje się stosunkowo rzadko, zwykle w sytuacji gdy krwawienie utrzymuje się mimo leczenia zachowawczego i zagraża życiu chorego, lub w przypadku, gdy chory nie wyraża zgody na przetoczenie krwi.
Problemy pielęgnacyjne
Dysfagia - wyjaśnienie nowego sposobu przyjmowania pokarmów, bardzo małe kęsy dokładne żuć do utworzenia papki, forma płynna, buliony, soki, sproszkowane produkty, pozostanie po jedzeniu
w pozycji siedzącej przez około 2 godz., sonda do żołądka ...............
Ślinotok - obserwacja, udokumentowanie
w karcie bilansu płynów, zachęcanie do prób połykania śliny,umożliwienie odpluwania śliny, higiena odpluwania , leki antycholinergiczne (atropina, hioscyna -TTS plastry), przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe
Ryzyko aspiracyjnego zapalenia płuc - pozycja wysoka, półwysoka, rehabilitacja oddechowa, higiena odpluwania, higiena jamy ustnej, odsysanie ssakiem.
Zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej
a następnie niedożywienie - badania, pomiar masy ciała codziennie rano, na czczo, po opróżnieniu pęcherza, w pantoflach i w piżamie, odnotowanie
w dokumentacji, bilans płynów, sonda, gastrostomia, żywienie dożylne.
Nieprzyjemny zapach z ust - toaleta jamy ustnej miękką szczoteczką, płukanie jamy ustnej płynami antyseptycznymi, bezalkoholowymi, każdy posiłek winien być zakończony wypicie wody, ssanie kostek lodu, stosowanie gumy do żucia bez cukru, kontrola pod kątem pojawienia się grzybicy.
Niepokój związany z diagnostyką - prowadzenie rozmów na tematy niepokojące, przygotowanie do badań, okazanie zrozumienia.
Ryzyko powstania odleżyn - zmiana poz. co 2 godz., codzienna toaleta, obserwacja skóry wg. Skali Norton, Waterloo, CBO, Braden, zastosowanie udogodnień, zapobieganie odleżynom, dieta wysokoenergetyczna i wysokobiałkowa.
Skala Norton
Możliwość wystąpienia krwawienia po endoskopowym założeniu protezy - monitoring RR, AS, oddechy, temp, pozycja wysoka , półwysoka, dieta ścisła, obserwacja śliny, koloru podbarwienia krwią, picie chłodnych obojętnych płynów
w obecności lekarza
Uczucie ciala obcego w klatce piersiowej, duszność - wyjaśnienie powodu, ucisku zakończeń nerwowych przez protezę, leki uspokajające,
Możliwość wystąpienia ponownych objawów dysfagii w wyniku przerośnięcia protezy samorozprężalnej lub siatkowej - obserwacja, stosowanie innych metod karmienia, przygotowanie do dewitalizacji tkanek rakowych techniką koagulacji argonowej.
Przygotowanie do gastroskopii
Pacjent ma być na czczo.
Przed planowanym zabiegiem należy wykonać następujące badania: oznaczenie grupy krwi, morfologii, układu krzepnięcia, jonogramu, diastazy, mocznika/kreatyniny, ultrasonografii jamy brzusznej oraz badania rentgenowskiego klatki piersiowej.
W uzasadnionych przypadkach konieczne jest wykonanie bronchoskopii i spirometrii.
Po wykonaniu zabiegu pacjent pozostaje w oddziale szpitalnym na około 24 godzinnej obserwacji.
W większości przypadków pacjenci w pierwszej dobie po zabiegu wypisywani są do domu lub przekazywani do macierzystych oddziałów szpitalnych celem dalszego leczenia.
Osoby z chorobami wymagającymi stałego, regularnego przyjmowania leków
(np. nadciśnienie tętnicze, choroby serca, padaczka
i inne) w dniu badania powinny zażyć poranną dawkę leku popijając niewielką ilością wody.
Osoby chorujące na cukrzycę powinny dodatkowo skonsultować z lekarzem sposób przygotowania do badania oraz poinformować o cukrzycy endoskopistę
Osoby przyjmujące leki obniżające krzepliwość krwi (np. acenocumarol, sintrom, ticlid lub aspiryna, acard, acesan i inne) powinny przerwać ich stosowanie na 7 dni przed badaniem;
Konieczna może być zamiana tych leków na heparynę niskocząsteczkową (np. Fraxiparyna, Clexane).
Pacjent ma przy sobie własną dokumentację medyczną - karty wypisowe z leczenia szpitalnego, opisy poprzednio wykonanych badań endoskopowych, EKG, echokardiografia.
Pacjenci powinni dokładnie znać nazwy i dawki przyjmowanych leków lub posiadać ich spis. Wskazane jest zabranie ze sobą tych leków.
Choroby żołądka
Choroba wrzodowa żołądka
Objawy:
ból i dyskomfort
ból w nadbrzuszu (górnej części brzucha)ţ
ból występujący krótko (1 -3 godz. po posiłku)
ból ustępujący po posiłkach
ból nocny, okresowo nasilający się
ból ustępujący po środkach neutralizujących żołądkowy kwas solny
Choroba wrzodowa żołądka
utrata apetytu
nudności
wymioty
odbijanie
zgaga
niestrawność
Objawy alarmowe podejrzenie nowotworu
niedokrwistość
krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
smoliste (czarne) stolce
utrata masy ciała
wyczuwalny guz w jamie brzusznej
pojawienie się objawów choroby po raz pierwszy po 45 roku życia.
Przyczyny
zakażenie bakterią Helicobacter pylori
leki, przede wszystkim tzw. niesteroidowe leki przeciwzapalne
stres
pokarmy, które zwiększają wydzielanie soku żołądkowego (owoce cytrusowe, kwaśne soki, pikantne potrawy)
używki: palenie tytoniu, picie kawy (także bezkofeinowej) i alkoholu
guz lub uszkodzenie mózgu (wrzód Cushinga).
Choroba wrzodowa dwunastnicy
ból i dyskomfort w nadbrzuszu (górnej części brzucha)
głodowy - występujące na czczo i ustępujące po posiłkach
występujący krótko (30 minut) po posiłkach nocny
okresowo nasilający się
ustępujący po środkach neutralizujących żołądkowy kwas solny
zwiększony apetyt
utrata apetytu
nudności
wymioty
odbijanie
zgaga
nietolerancja tłustych posiłków
zaparcia stolca.
Powikłania choroby wrzodowej
krwawienie z owrzodzenia
niedokrwistość
przedziurawienie (perforacja) owrzodzenia.
Rak żołądka
Często przebiega z niejasnymi dolegliwościami
w nadbrzuszu. Nowotwory złośliwe żołądka są bardziej podatne na leczenie chirurgiczne. Odpowiednie badania przesiewowe i wcześniejsze rozpoznanie poprawiają wyniki zabiegu,
a chemioterapia może wydłużyć okres przeżycia .
Objawy
niejasne dolegliwości brzuszne
brak apetytu, utrata masy ciała
wymioty fusowate
dysfagia
bezkwaśność.
do ustalenia rozpoznania niezbędne jest wykonanie gastroskopii, licznych biopsji i badania cytologicznego.
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego
Procedura przygotowania - psychiczne, fizyczne, dietetyczne, farmakologiczne
Problemy pielęgnacyjne
Ryzyko powikłań ze strony układu krążenia - monitoring RR, ASM, temp, oddech
Bilans wodno-elektrolitowy
Obserwacja diurezy
Kontrola stanu opatrunku
Kontrola drenażu z rany
Drożność sondy żołądkowej lub dojelitowej
Problemy pielęgnacyjne
Dolegliwości bólowe - leki przeciwbólowe zgodnie
z kartą zleceń, obserwacja reakcji pacjenta na środki przeciwbólowe, gimnastyka oddechowa po podaniu leków przeciwbólowych, zastosowanie działań niefarmakologicznych w celu podwyższania progu bólowego np. zmiana pozycji, napinanie powłok brzusznych, pozycja półwysoka
Nudności i wymioty - sonda obarczająca do żołądka, monitoring treści żołądkowej, higiena otoczenia, wietrzenie sali, zalecanie głębokich oddechów, obecność pielęgniarki w czasie wymiotów, pozycja półwysoka, kontrola elektrolitów i poziomu cukru
u chorych z cukrzycą
Możliwość wystąpienia powikłań ogólnoustrojowych w okresie pooperacyjnym z powodu niedożywienia
i obniżonej odporności
Utrudniony proces gojenia rany
Infekcja rany
Infekcja górnych dróg oddechowych
Infekcja dróg moczowych
Możliwość niedożywienia - podawanie preparatów odżywczych wg zleceń, obserwacja objawów nietolerancji wchłanianych preparatów np. wzdęcia biegunki, kontrola poziomu ustawienia sondy
(niedopuszczenie do przesunięcia na wysokość zespolenia)ţ
Możliwość wystąpienia powikłań związanych z sondą żołądkową lub dojelitową - toaleta jamy nosowej, zastosowanie środków znieczulających lidokaina oraz środków zabezpieczających błonę śluzową nosa maść witaminowa, toaleta jamy ustnej, mikroklimat, gimnastyka oddechowa
Możliwość zakażenia dróg moczowych - procedura cewnika Foleya, higiena krocza, zastosowanie środków diuretycznych i odkażających drogi moczowe, higiena odbytu po oddaniu stolca
Możliwość zakażenia rany operacyjnej - obserwacja
i wykonanie zmiany opatrunku z zachowanie zasad aseptyki zależne od przesiąkania wydzieliną z rany, kontrola drożności drenów, szczelności ze zbiornikiem redonem, dokumentowanie jej ilości
i zabarwienia, zabezpieczenie skóry i drenów jałowymi gazikami, opisanie drenów
Możliwość rozejścia się rany - wykonanie próby szczelności zespolenia przed wprowadzenie diety doustnej, przygotowanie i podanie do wypicia 20 ml 1% roztworu Methyleum Coreuleum, obserwacja wydalania barwnika, jeśli pojawi się w drenach bądź w wydzielinie opatrunku świadczy o powikłaniu, podciąganie drenów, obserwować objawy zapalenia otrzewnej, zastosowanie pasa przeciwprzepuklinowego
Pionizacja w trzeciej dobie
Chodzenie w czwartej dobie
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Edukacja w temacie biegunek i zaparć
Stworzenie poczucia bezpieczeństwa
Umożliwienie kontaktu z rodziną
10