Choroba wrzodowa żołądka i XII - cy

Patogeneza

• Podwyższone podstawowe i stymulowane wydzielanie HCl (40% pacjentów z DU)

• Zwiększona liczba komórek okładzinowych+wzrost wrażliwości na gastrynę

• Zaburzenia perystaltyki

Rewolucja w patofizjologii choroby wrzodowej → rewolucja w leczeniu

U 60% mieszkańców Stanów Zjednoczonych w wieku 65 lat można stwierdzić serologiczne cechy przebytego wcześniej zakażenia H. pylori, a mimo to większość z nich nie ma klinicznych objawów choroby wrzodowej.

zakażenie H. pylori jest jednym z wielu czynników

Inne: alkohol, NSAID, nikotyna, podeszły wiek, uwarunkowania genetyczne

Infekcja helicobakter pylori

• Związana z 70- 90 % wrzodów XII-cy

• Ok. 50-70% Wrzodów żołądka

• Detekcja infekcji:

• CLO test (cod liver oil) lub (camphylobacter like organism) - test na obecność ureazy w bioptacie z antrum

• Histologia: złoty standard

• Nieinwazyjne:

• Surowicze immunoglobuliny

• Test oddechowy ze znakowanym mocznikiem - z wyboru jako potwierdzenie eradykacji

Leczenie zachowawcze:

1. Leki zobojętniające kwas żołądkowy: Mg - biegunka, Al. - zatwardzenie, gojenie 80%/4tygodnie

2. Antagoniści receptorów komórek okładzinowych.

• antagoniści receptorów H2; gojenie 80% / 4 tyg cymetydyna, ranitydyna, famotydyna

3. Eradykacja H. bacter pylori

- trójskładnikowa, 10 dni IPP+amoxycillin 2x1+clarothromycin 2x50

4. Inhibitory pompy protonowej

omeprazol: redukuje wydzielanie HCl o 99%, najskuteczniejsze

5. Leki cytoprotekcyjne

• Prostaglandyny Misoprostol profilaktyka NSAID

• sukralfat (Venter)

• sole bizmutu (De - Nol)

Nawroty po eradykacji w ciągu 12 miesięcy

• XII-ca: <5%

• Podtrzymująca terapia H2 (bez eradykacji - 15%)

Choroba wrzodowa żołądka

klasyfikacja wg Johnstona

Typ I

częstość 55%.

Lokalizacja krzywizna mniejsza, w pobliżu połączenia błony śluzowej części odźwiernikowej z błoną śluzową trzonu żołądka, brak wewnętrznej skośnej warstwy mięśniowej.

Współistnienie z rozlanym zapaleniem błony śluzowej części odźwiernikowej lub wieloogniskowym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka.

Normalne wydzielanie kwasu

Chirurgiczne leczenie: antrektomia BI nawroty 3%

Typ II: 25%; wrzód żołądka (trzon) + owrzodzenie dwunastnicy.; związany z nadkwaśnością.

Leczenie: antrektomia+TV

Typ III: 15% zlokalizowane w okolicy odźwiernikowej.

U chorych z wrzodami typu II i III często występuje nadmierne wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego. Zmiany te należy uważać za odmiany choroby wrzodowej dwunastnicy.

typ IV 5%- w okolicy wpustu. Z punktu widzenia patofizjologii zmiany te można traktować jako odmianę wrzodów typu I u chorych, u których granica błony śluzowej części odźwiernikowej i strefy komórek okładzinowych przesunęła się w kierunku proksymalnym od strony krzywizny mniejszej.

Owrzodzenia XII-cy:

• Najczęściej w opuszce

• Związane z hypersekrecja

• Często w otoczeniu wrzodu metaplazja żołądkowa

• Wycięcie wrzodu XII-cy nie jest istotne częścią leczenia

Gastric Dieulafoy Lesion

W każdym przypadku wrzodu żołądka w różnicowaniu należy brać pod uwagę raka żołądka. Nowotwór można wykluczyć jedynie za pomocą skrupulatnego badania endoskopowego.

Wskazania do leczenia chirurgicznego wrzodu żołądka:

• nieskuteczność leczenia zachowawczego przez 3 mies.

• duże wrzody (o śr. 5 cm), które dwukrotnie częściej dają nawroty wrzodu w porównaniu z małymi wrzodami

• towarzysząca wrzodowi metaplazja jelitowa, nieżyt zanikowy lub zanik błony śluzowej żołądka

• podejrzenie zmian złośliwych we wrzodzie lub okolicy

• nawrót wrzodu, po jego wygojeniu, w tym samym miejscu w ciągu 2 lat

• Zła tolerancja leczenia zachowawczego

• Powikłania: krwawienie lub przedziurawienie

Leczenie operacyjne

Zasadniczymi elementami operacji są:

• pobranie materiału do badania histopatologicznego
  leczenie danego powikłania wrzodu (np. krwawienia, przedziurawienia czy zwężenia odźwiernika).

Innymi elementami operacji, zalecanymi w przypadku leczenia wrzodu żołądka, są:

• wycięcie wrzodu,

• wycięcie zmienionej chorobowo błony śluzowej oraz

• zmniejszenie wydzielania żołądkowego.

U większości chorych operowanych planowo z powodu wrzodu żołądka najkorzystniejszym rodzajem zabiegu jest resekcja żołądka lub wagotomia pniową (lub selektywną) z zabiegiem drenażowym i wycięciem (biopsją) wrzodu.

Następstwa gastrektomii:

• zmniejszenie zbiornika żołądkowego

• zaburza motorykę w górnym odcinku przewodu pokarmowego

• Brak odźwiernika prowadzi do niekontrolowanego pasażu żołądkowo - jelitowego, zespołu poposiłkowego, zarzucania jelitowo - żołądkowego, wstępującego zakażenia i wszystkich metabolicznych następstw tego stanu.

• upośledzenie wydzielania zewnątrzwydzielniczego trzustki u ok. 70% (zwłaszcza po wyłączeniu XII - cy z drogi pokarmowej)

5. niedokrwistość megaloblastyczna u 40 - 50% chorych w 3 - 7 latach po wycięciu żołądka

6. zaburzenia gospodarki wapniowo - fosforanowo - magnezowej (tężyczka, osteoporoza, osteomalacja)

7. biegunkę tłuszczową

8. żółciowy nieżyt żołądka i przełyku

9. zwiększone ryzyko raka kikuta żołądka w 10 - 15 lat po wycięciu żołądka.

Wrzód dwunastnicy - wskazania do leczenia chirurgicznego : (wymaga 10-20%)

• właściwe leczenie zachowawcze - brak efektów leczniczych, nawroty w trakcie leczenia lub bezpośrednio po zaprzestaniu

• pacjent nie akceptuje długoterminowego leczenia zachowawczego

• dolegliwości chorobowe powodują przewlekłe inwalidztwo

4. postępujące: esophagitis, antral gastritis

5.towarzyszący wrzód żołądka

6. zniekształcenie organiczne okolicy antrum - odźwiernik - XII-ca

7. powikłanie choroby wrzodowej (zwężenia)

8. prośba chorego o leczenie operacyjne

Metody operacyjne w leczeniu planowego wrzodu XII - cy:

1. wysoko wybiórcza wagotomia u chorych z umiarkowaną kwasowością soku żołądkowego (MAO <40 - 50 mEq/h) metodą laparoskopową lub otwartą.

2. wagotomia całkowita z pyloroplastyką

3. wagotomia całkowita z antrektomią

W przypadkach wrzodów dwunastnicy nie poddających się leczeniu zachowawczemu zabiegiem z wyboru jest wagotomia wysoce wybiórcza.

U chorych z wrzodami w części odźwiernikowej żołądka lub w kanale odźwiernika nie należy wykonywać wagotomii wysoce wybiórczej, ponieważ częstość nawrotów w takich przypadkach może przekraczać 30%. W takiej sytuacji najlepszym rozwiązaniem operacyjnym jest wykonanie wagotomii z antrektomią.

Główne przyczyny zgonów w chorobie wrzodowej to:

• Krwotok - u chorych powyżej 50 r.ż. masywne krwawienia z wrzodu występują w 25% przypadków z tego 2/3 chorych ma ponowne krwawienie.

• Przedziurawienie wrzodu - częstość ocenia się średnio na 9% (mężczyźni) i 7% (kobiety).

Średnia śmiertelność niezależnie od sposobu leczenia wynosi w krwawieniach i przedziurawieniach wrzodu wynosi ok. 10%

Krwawienie z wrzodu XII-cy

Jeśli leczenie operacyjne jest konieczne, wstępne opanowanie krwawienia polega na wykonaniu duodenotomii i podkłuciu krwawiącego naczynia w dnie wrzodu trzema szwami, w tym jednym szwem materacowym.

U chorych z obciążeniami dopuszczalnym rodzajem zabiegu jest wagotomia z pyloroplastyką, chociaż przy zastosowaniu tej metody ryzyko wczesnego nawrotu krwawienia wynosi 15%, a ryzyko nawrotu wrzodu 7-10%.

W przypadku chorych z wyrównanym stanem krążenia, chorobą wrzodową w wywiadzie lub z rozległymi zmianami wrzodowymi stwierdzonymi w czasie laparotomii, za operację z wyboru należy uważać wagotomię z antrektomią, ponieważ częstość występowania krwawienia lub nawrotu wrzodu po takim zabiegu wynosi tylko 2%.

Przedziurawienie wrzodu

U chorych z obciążeniami, może być konieczne odstąpienie od wykonania ostatecznego zabiegu.
W takich warunkach wystarczającym i bezpiecznym zabiegiem jest proste zaszycie przedziurawienia z naszyciem płata sieci oraz oczyszczenie i wypłukanie jamy otrzewnej.

Chorych z przedziurawieniem ostrego wrzodu dwunastnicy, bez zaburzeń krążenia i objawów choroby wrzodowej dwunastnicy w wywiadzie można z powodzeniem leczyć prostym zaszyciem wrzodu z naszyciem płata sieci.

W przypadku chorych bez zaburzeń układu krążenia, z wcześniej obecnymi dolegliwościami wrzodowymi lub cechami przewlekłej choroby wrzodowej stwierdzonymi w czasie operacji, należy zaszyć miejsce przedziurawienia oraz wykonać ostateczny zabieg przeciwwrzodowy (HSV lub TV + Pyloroplastyka).

Zwężenie odźwiernika

• wagotomia całkowita z pyloroplastyką

• WWW z poszerzeniem od wewnątrz kanału odźwiernika

• wagotomia całkowita + antrektomia

• inne częściowe wycięcie żołądka

Nawrotowy wrzód trawienny

Nawroty wrzodów po operacjach z powodu wrzodu żołądka występują rzadziej (2-5%) niż po zabiegach wykonanych z powodu wrzodu dwunastnicy (2-20%).

Częstość nawrotów wrzodu po różnych operacjach

Rodzaj operacji Częstość nawrotu wrzodu

Zespolenie żoł - jelitowe 30 - 50

Resekcja żołądka 2 - 5

TV + op. drenażowa 7 - 12

TV + antrektomia 1 - 2

Czynniki wpływające na występowanie nawrotów wrzodu po operacji

• Niedoszczętna wagotomia

• Pozostawienie części żołądka przy kikucie dwunastnicy

• Niedostateczny zakres resekcji

• Odczyn wokół szwów niewchłanialnych

• Zwężenie zespolenia

• Zbyt długa pętla doprowadzająca

Zespół poposiłkowy {dumping syndrome)

Występowanie w ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji: 15% wśród wagotomia + drenaż; 50% wagotomia + BII

Wczesna faza - objawy pojawiają się w ciągu 30 minut po posiłku. Zarówno objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak i naczynioruchowe: uczucie pełności w nadbrzuszu, kurczowe bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka, pocenie się, uczucie osłabienia, zawroty głowy, zaczerwienienie skóry oraz kołatanie serca. Obserwuje się zaburzenia w ilości hormonów jelitowych: serotoniny, GIP, VIP i neurotensyny.

Postępowanie:

• Częstsze posiłki w mniejszych ilościach

• Mniej węglowodanów

• Popijać dopiero w 30 min po posiłku

Ostatnio - dobre działanie Somatostatyny, która ma hamować nadmierne uwalnianie hormonów wazoaktywnych i zwiększających motorykę.

Objawy przeważnie ustępują w ciągu 6 miesięcy po operacji, pozostają u 1% pacjentów.

Późna faza - objawy 2-4 godz. po posiłku. Związana jest z zmianami hormonalnymi, nie występują zaburzenia jelitowe.

Duże stężenie węglowodanów w jelicie - Enteroglukagon - komórki β w trzustce - nadmierne i przedłużone uwalnianie insuliny - hipoglikemia i reakcje naczynioruchowe.

Paradoksalnie, przed posiłkiem można podawać insulinę, co hamuje wydzielanie enteroglukagonu.

Niedrożność
definicja: zatrzymanie przechodzenia treści przez przewód pokarmowy

• Osiowe objawy:

• Wymioty

• Zatrzymanie gazów i stolca

• Wzdęcie

Dynamika objawów

• Wysoka niedrożność - np. Zwężenie odźwiernika:

• Wymioty (+)

• Wzdęcie (-), czasem rozdęty żołądek

• Zatrzymanie gazów i stolca (-)

• Niska niedrożność: np. Odbytnicy

• Wymioty (-)

• Wzdęcie (+)

• Zatrzymanie gazów i stolca (+)

Podział niedrożności

• Mechaniczna Jest to obecność organicznej przeszkody

• Porażenna: ruchy robaczkowe jelit są zaburzone Perystaltyka (+); niedrożność (+)

Niedrożnosć mechaniczna: uwięzgnięcie, zatkanie, skręt, wgłobienie

Niedrożnosć mechaniczna z uwięzgnięcia:

• Dotyczy najczęściej jelita cienkiego (80% niedrożności)

• Przyczyny:

• Chorzy uprzednio operowani: ZROSTY

• (blizna na brzuchu, czasami po latach ledwo widoczna!)

• Zrosty:

• powstanie: laparotomia indukuje reakcję zapalną - tworzenie włóknika →kolagen→obkurczanie→zaciskanie pasma łącznotkankowego (zasada obkurczania się rany!)

• Chorzy nie operowani: uwięzgnięcie jelita we wrotach przepukliny

• Chorzy uprzednio operowani mogą mieć uwiezgnietą przepuklinę, a chorzy z nieuwięzgniętą przepukliną mogą mieć niedrożność zrostową

Niedrożność mechaniczna z zatkania

• Dotyczy głównie jelita grubego (15% niedrożności)

• Najczęstszą przyczyną - rak jelita grubego

• Głównie w lewej połowie okrężnicy

• Raki prawej połowy okrężnicy - objawy:

• Krwawienie

• Macalny guz

• Rzadko niedrozność - przyczyny:

• Stolec w prawej połowie okrężnicy jest płynny

• Prawa połowa jest szarsza niż lewa

• Biologia guza

Niedrożność ze skręcenia (e torsione)

• Dotyczy najczęściej esicy

• Czynnik ułatwiajacy powstanie

• długa krezka

• esica, 60-80%; kątnica, 20-40%

Niedrożność z wgłobienia: (e invaginatione)

• Częsta u dzieci

• Miejsce: wgłabia się końcowy fragment jelita cienkiego do kątnicy

• Objawy:

• Ból brzucha

• Obecność guza (bolesny)

• Malinowy stolec

Rzadnie przyczyny niedrożnosci: nierożnosć żółciowa

• Złóg żółciowy przez przetokę pomiędzy pecherzykiem i dwunastnica przemieszcza się do jelita

Przyczyny niedrożności porażennej

• Metaboliczne

• Hypokalemia

• Hypomagnezemia

• Hyponatremia

• Kwasica cukrzycowa

• Uremia

• Porphyria

• Zatrucie metalami cieżkimi

Dalsze przyczyny niedrożności porażennej:

• Odpowiedź na zapalenie w jamie brzusznej:

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie uchyłków

• Odpowiedź na zapalenie w przestrzeni zaotrzewnowej

• Krwiak zaotrzewnowy,

• Zapalenie nerek

• Zapalenie trzustki,

• Urazy rdzenia i miednicy

Dalsze przyczyny niedrożności porażennej:

• Leki:

• Narkotyki

• Rozkurczowe,

• Używane w leczeniu choroby Parkinsona

• inne

Schorzenia w których dochodzi do uszkodzenia nerwów:

• Cukrzyca

• Stwardnienie rozsiane

• Skleroderma

• Toczeń trzewny

• Choroba Hirschsprunga

Niedrożność pooperacyjna:

• Niedrożnosć występujaca po zabiegach na jamie brzusznej

• Zazwyczaj perystaltyka jelita cienkiego powraca po 24-48 h.

• Żołądek 48 godz.

• Okrężnica 3-5 dni.

Rozpoznanie:

• Badanie kliniczne+obrazowe

Leczenie:

• Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych

• Szybki wlew soli fizjologicznej do uzyskania wydalania moczu (0.5 mL/kg masy ciała/ godzinę

• Korekcja niedoboru potasu, alkalozy lub kwasicy,

• Cewnik do pęcherza!

• SONDA żołądkowa: Zapobiega:

• Wymiotom

• Rozdęciu żołądka

• Zachłyśnięciu się w trakcie indukcji znieczulenia

• Umożliwia częściową dekompresję jelita cienkiego

• Intubacja jelita cienkiego:

• Sonda Miller-Abbott or Cantor'a).

• Pod kontrolą rtg wprowadza się zgłębnik aż do zastawki krętniczo-kątniczej

• Umożliwia wycofanie się częściowej niedrożności

• W przypadku całkowitej niedrożności (np. Uwięzgnięcia przepukliny) jest to postępowanie nieodpowiednie

Leczenie: stosowanie antybiotyków

• Okres okołooperacyjny:

• Wskazana antybiotykoterapia z powodu wzrostu ilości bakterii w świetle niedrożnego jelita.

Leczenie operacyjne

• W niedrożnosci zrostowej - usunięcie zrostów,

• Uwięzgnieta przepuklina - odprowadzenie, ew resekcja pętli jelitowej

Czas do operacji:

• Pacjenci z objawami otrzewnowymi, leukocytozą, gorączką, przyspieszona akcją serca - podejrzani o niedokrwienie i martwicę jelita - powinni być operowani natychmiast.

• Chorzy bez cech zapalenia powinni być poddani resuscytacji i operowani ok.. 6-8 godzin od przyjęcia

• Pacjenci z niepewnym rozpoznaniem, oddającym stolec i wiatry (częściowo) - obserwacja w warunkach szpitalnych

Leczenie operacyjne niedroznosci jelita grubego: guz zatykający światło

• Rak prawej połowy okrężnicy:

• Resekcja i pierwotne zespolenie

• W przypadku złego stanu miejscowego lub ogólnego chorego: ileostomia

Niedrożność lewej połowy okrężnicy:

• Pierwotna resekcja z zespoleniem i przetoką obarczająca - potem zamkniecie przetoki

• W stanach ciężkich: tylko przetoka obarczająca

• Doświadczony chirurg może zdecydować się na resekcje i zespolenie jednoczasowe

Opieka pooperacyjna

• Dekompresja zołądka (sonda!!!) do czasu powrotu ruchów perystaltycznych

• Jeżeli chory nie będzie mógł odżywiać się drogą naturalna dłużej niż 5 dni - rozważ wdrożenie żywienia pozajelitowego

• Monitorowanie równowagi plynowej i wodno elektrolitowej.
  Śmiertelność Niedrozność jelita cienkiego; 0-5% (4.5-31% w przypadku zgorzeli jelita)

• Niedrożnosć jelita grubego; 1- 5 % zapaleniu uchyłków

• 5-10 % w raku

• 40-50% w przypadku martwicy jelita grubego

• Guz poprzecznicy.

• (A) obraz endoskopowy

• (B) RTG - wprowadzanie stentu przez guza

• (C) obraz w rtg stentu

• (D) obraz endoskopowy stentu

Pielęgnowanie w schorzeniach piersi

Gruczoł piersiowy

Zbudowany jest z tkanki gruczołowej, przewodowej, łącznej i tłuszczowej. Składa się z 12-24 płacików, które są otoczone tkanką włóknistą, połączone między sobą systemem przewodów, a oddzielone tkanką tłuszczową. Odpływ chłonki z sutka odbywa się głównie do pachy, a niewielka jej ilość odpływa do węzłów piersiowych wewnętrznych

Wiele kobiet posiada drobne guzki wokół brodawki, zwane guzkami Montgomery'ego. Jest to odmiana gruczołów potowych.
Nie są one przejawem choroby, często ulegają powiększeniu podczas ciąży i karmienia. Mogą także lekko obrzmiewać i stawać się wrażliwe na dotyk podczas stosunków seksualnych, jest to objaw prawidłowy.

Ryzyko zachorowania
Wiek, choroba jest bardzo rzadka u kobiet poniżej 35 roku życia, a większość zachorowań przypada na wiek powyżej 50 roku życia

• Wcześniejsze zachorowanie na raka piersi

• Zachorowania na raka piersi w rodzinie (babka, matka, siostra lub córka)

• Zmiany w piersi, rozpoznane jako atypowy rozrost lub rak zrazikowy in situ

• Zaburzenia genetyczne (głównie w genach BRCA1 i BRCA2)
  Kobiety, które odziedziczyły uszkodzoną kopię tego genu, mają zwiększone prawdopodobieństwo zachorowania na raka sutka jajnika, jajowodu, otrzewnej, okrężnicy.

• Estrogeny (żeński hormon płciowy), przedłużona ekspozycja na działanie tego hormonu z powodu wczesnej pierwszej i późnej ostatniej miesiączki

• Radioterapia, w szczególności przed 30 rokiem życia

• Alkohol, palenie papierosów

• Rasa, rak piersi występuje częściej u kobiet rasy białej

Mastopatia

• wszelkiego typu zmiany w obrębie piersi

• podłożem są zaburzenia równowagi hormonalnej pomiędzy progesteronem i estrogenami

• jeżeli jajniki produkują za dużo estrogenów, w piersiach tworzą się zgrubienia i drobne guzki.

• dotyczy jednej piersi lub obu.

• objawy mastopatii - obrzmienie, ból, twardość oraz gruczolistość

Najczęściej występujące zmiany

Włókniakogruczolak

• zbudowane z tkanki włóknistej i gruczołowej

• rozwijają się w obrębie zrazika

• zazwyczaj powstają pomiędzy 15-25 r.ż

• są niebolesne, twarde w dotyku i łatwo przesuwają się przy ucisku

• do 25 r.ż zazwyczaj nie wymagają leczenia, natomiast po 25 r.ż należy usunąć je chirurgicznie

Torbiele

• występują w ciągu ostatnich 10 lat okresu rozrodczego, przed menopauzą

• często pojawiają się wtedy mnogie torbiele w obu piersiach

• torbiele są wypełnione dużą ilością płynu dlatego należy je nakłuć i odciągnąć płyn

Galaktocele

• rodzaj torbieli piersi,

• powstaje w czasie ciąży

• objawia się jako gładki, tkliwy przy dotyku guzek o niewielkim kształcie.

• powstanie jej związane jest z zablokowaniem jednego z przewodów wyprowadzających i wypełnieniem przewodu mlekiem

• znika samoistnie po zaprzestaniu karmienia piersią.

Ductectasia

• występuje u kobiet w okresie menopauzy

• w przewodzie mlecznym dochodzi do stanu zapalnego, wypełnia się on wydzieliną, z brodawki pojawia się gęsty, żółtawy wyciek

• w przypadku zmian przewlekłych może pojawić się zapalenie okołoprzewodowe występuje świąd, ból i zaczerwienienie

• objawy często ustępują samoistnie, zwykle podaje się antybiotyk

Tłuszczaki

• zbudowane z tkanki tłuszczowej.

• ponieważ pierś w dużej mierze składa się z tkanki tłuszczowej, spotykane są tu często.

• są duże, miękkie, podskórnie położone guzy.

• tłuszczaki są niebolesne i niegroźne, ale usuwane są z powodów kosmetycznych

Brodawczaki wewnątrzprzewodowe

• rozwija się wewnątrz przewodu mlecznego tuż za brodawką

• jest tak mały, że zwykle podczas badania klinicznego nie wykrywa się go

• zazwyczaj jedynym objawem jest żółty surowiczy lub podbarwiony krwią wyciek z brodawki sutkowej

• brodawczaki mogą rozwijać się w każdym wieku, ale najczęściej występują u kobiet starszych

• są niegroźne, ale zawsze powinny być usuwane, ponieważ w rzadkich przypadkach może rozwinąć się z nich nowotwór złośliwy

Martwica tłuszczowa

• zmiana spowodowana jest urazem piersi

• prowadzi do powstania twardego, nieregularnego guza, a czasami także powiększenia węzłów chłonnych pachowych po tej samej stronie.

• jeśli guz nie zniknie samoistnie, należy przeprowadzić wszystkie badania diagnostyczne aby wykluczyć nowotwór złośliwy

Stany zapalne piersi

Ostre zapalenie może powstać w następstwie urazu, zakażenia lub podrażnienia tkanki gruczołowej. Objawia się nadmiernym uciepleniem, zaczerwienieniem, bólem i obrzękiem.
Doprowadzają do powstania ropni.

Miejsca przerzutów raka sutka

• Węzły chłonne 75 %

• Płuca + opłucna 70 %

• Wątroba 60 %

• Kości 60 %

• Mózg 15 %

• Inne narządy 10 %

 Objawy zaawansowanego raka

• guz w piersi, ból

• zmiany wielkości i kształtu piersi

• wciągnięcie lub zniekształcenie brodawki

• zmiany skórne wokół brodawki

• krwawienie lub wydzielina z brodawki

• pomarszczenie skóry sutka guz w dole pachowym poszerzenie żył na skórze piersi

Objawy zaawansowanego raka

• znaczne rozmiary

• naciek na skórę

• owrzodzenie które wydziela przykrą woń

• obrzęk ramienia

• obrzęk chłonny (limfatyczny).

• objawy spowodowane przerzutami obecne w całym organizmie

Najczęściej występujące nowotwory złośliwe

Przewodowy rak naciekający

• ten typ rozwija się z komórek wyścielających przewody mleczne

• stanowi ponad 90% raków piersi.

• najczęściej pierwszym objawem jest pojawienie się twardego guzka o nieco nierównych zarysach.

• występuje zaciąganie lub wciąganie skóry nad guzem

Zaawansowany lokalny nawrót raka sutka w dole pachowym.

Po przeciwnej stronie widoczny port naczyniowy.

Port naczyniowy Vascuport

To podskórny, trwały dostęp do żylnych naczyń krwionośnych. Składa się z komory z silikonową membraną, oraz dołączonego cewnika prowadzącego zwykle do żyły głównej górnej.

• jeżeli rak rozwija się wzdłuż przewodów mlecznych, ulegają one skróceniu i wciągana jest brodawka sutkowa

• może także dochodzić do zajęcia rakiem węzłów chłonnych pachowych, naciekania skóry, mięśni położonych pod gruczołem, a nawet ściany klatki piersiowej.

• wyraźne naciekanie skóry w postaci drobnych zagłębień (objaw tzw. skórki pomarańczy) oraz pojawienie się owrzodzenia są objawami późnymi i źle rokującymi

• im mniejszy i mniej zaawansowany rak w momencie rozpoznania, tym szansę wyleczenia są większe

Zrazikowy rak naciekający

• rozwija się ze zrazików (płacików) gruczołu piersiowego

• stanowi około 8% zachorowań

• zachowuje się tak jak rak przewodowy, z tym że często rozwija się jednocześnie w kilku miejscach (także w drugiej piersi - tzw. raki wieloogniskowe)

Choroba Pageta brodawki lub rak Pageta

• czasami rak piersi, zwłaszcza u kobiet w średnim i starszym wieku,

• objawia się jako nie gojący się wyprysk w obrębie brodawki.

• początkowe zaczerwienienie skóry brodawki zmienia się w przewlekły wyprysk, a następnie w owrzodzenie i łatwo może zostać błędnie uznane za łagodne zmiany uczuleniowe.

• w przypadku choroby Pageta objawy te powstają na skutek rozwijającego się pod brodawką raka.

• jest to choroba rzadka, ale każda kobieta z niejasnymi objawami w obrębie brodawki powinna mieć wykonane badanie mikroskopowe zmiany dla wykluczenia raka.

Inne rzadkie złośliwe nowotwory piersi

• mięsak - nowotwór złośliwy rozwijający się z komórek tkanki łącznej (występującej np. w ścięgnach i chrząstkach)

• włókniako-mięsak - fibrosarcoma, składający się z tkanki łącznej i włóknistej

• odległe przerzuty czerniaka złośliwego skóry

• zaśniad graniasty złośliwy chorioncarcinoma

Rak sutka u mężczyzn

• stanowi ok. 1% zachorowań

• zespół Klinefera (choroba genetyczna) jest związany ze zwiększoną częstotliwością rozwoju raka sutka u mężczyzn

• podwyższony poziom stężenia estrogenów wpływa na powstanie raka

Samokontrola

• powinna być wykonywana przez kobiety od 20 roku życia do późnej starości, należy ją wykonywać jeden raz
  w miesiącu, bezpośrednio po zakończeniu krwawienia miesięcznego, a po menopauzie w stałym dniu miesiąca (najlepiej pierwszego dnia każdego miesiąca)

Diagnostyka

Mammografia

• badanie radiologiczne

• nie wystarcza na ostateczne ustalenie rozpoznanie

• u młodych kobiet daje dość wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych

Diagnostyka

• W wieku między 35 a 49 rokiem życia każda kobieta powinna wykonać co najmniej jedno badanie mammograficzne.

• W wieku 40 - 49 lat mammografia powinna być wykonywana co dwa lata.

• W wieku 50 - 60 lat raz w roku

• Powyżej 60 roku życia wykonywać według zaleceń lekarza, zwykle co 1,5 roku do 2 lat

Diagnostyka

Biopsja cienkoigłowa

• BAC polega na nakłuciu guzka cienką igłą i aspiracja płynu do strzykawki

• gdy wynik nie jest jednoznaczny wykonuje się biopsję gruboigłową - polega na pobraniu fragmentu tkanki specjalną igłą, w znieczuleniu, przez nacięcie chirurgiczne

Ultrasonografia

• polega na prześwietleniu ciała falami dźwiękowymi o wysokiej częstotliwości, pozwala na odróżnienie litego guzka od torbieli

• USG nie wykrywa dobrze małych zmian i nie jest to badanie używane do wykrywania wczesnych stadiów raka piersi

Rezonans Magnetyczny (MRI)

• charakteryzuje się dużą czułością,

• można uniknąć niepotrzebnej biopsji

• MRI - dodatkowe badanie przesiewowe w grupie kobiet o wysokim ryzyku powstania raka piersi.
  Diagnostyka po leczeniu raka

Scyntygrafia kości

• Rano iv. środek promieniotwórczy

• Wypić co najmniej 1,5 litra nie gazowanego płynu

• Izotop musi się wchłania się do kości kilka godzin

• Badanie trwa 20 minut

• W dniu badania i 24 godziny po nim, nie wolno się zbliżać do kobiet w ciąży i małych dzieci. Pacjentka radioaktywna

• Rtg płuc

• morfologia

• bilirubina

• markery nowotworowe

• USG piersi i blizny

• USG brzucha

Przedoperacyjne leczenie systemowe (neoadjuwantowe)
W przypadku nowotworu w III stopniu klinicznego zaawansowania oraz raka zapalnego powinno być przez około pół roku prowadzone leczenie systemowe w celu osiągnięcia remisji.
Najczęściej stosowana jest chemioterapia sekwencyjna.

Leczenie chirurgiczne w raku sutka

• Mastektomia radykalna, polega na całkowitym odjęciu sutka, usunięciu mięśni piersiowych i zawartości dołu pachowego, sposób leczenia został omal całkowicie zaniechany ze względu na występowanie istotnych powikłań i brak wydłużenia czasu przeżycia, doszczętna metoda Halsteda

• Zmodyfikowana mastektomia radykalna polegająca na usunięciu całego sutka, zawartości dołu pachowego z/lub bez usunięcia mięśnia piersiowego mniejszego (jest to obecnie najczęściej stosowany sposób leczenia) metoda Patey'a

• Mastektomia prosta, bez usuwania zawartości dołu pachowego (lub z „pobieraniem" węzłów chłonnych pachowych do oceny stopnia zaawansowania choroby
  Mastectomia simplex

Leczenie chirurgiczne w raku sutka

• Mastektomia segmentalna wycięcie guzka (do średnicy 3 cm) z usunięciem zawartości dołu pachowego i naświetlaniem pozostawionej tkanki sutka, obecnie sposób ten jest akceptowany i stosowany coraz częściej

tumorektomia lub kwadrantektomia

Rekonstrukcja piersi
Rekonstrukcję przy użyciu implantu - można wszczepić podczas tej samej operacji, po usunięciu guza - operacja jednoczasowa

• Czasami konieczne jest rozciągnięcie skóry, aby zrobić miejsce na implant. Wymaga to wszczepienia ekspandera

• Rekonstrukcja przy użyciu tkanek własnych które pobierane są najczęściej z mięśnia najszerszego grzbietu lub z mięśnia prostego brzucha

• Kolejny etap to stworzenie ze skóry brodawki sutkowej, ciemniejszy kolor nadaje się w zabiegu mikropigmentacji, przypominającym tatuowanie

• Po operacji rekonstrukcji piersi trzeba używać gorsetu uciskowego

• Posiadanie implantu nie przeszkadza w diagnostyce

• Koszt implantu 3 tyś zł, nie podlega refundacji

Ekspandery z zastawką dystalną o powierzchni gładkiej lub teksturowanej

Napromienianie

• Stosuje się w uzasadnionych przypadkach po leczeniu chirurgicznym, aby zniszczyć wszystkie ewentualne komórki nowotworowe, znajdujące się jeszcze w okolicy operowanej.

• Napromienia się pierś i/lub ścianę klatki piersiowej, a także pachę i okolicę nadobojczykową,(zmieniona wrażliwość skóry)

Etapy radioterapii

• Badanie lekarskie

• Analiza wyników - morfologia, leukocyty

• Symulator

• Tatuaże (strzykawką) - wyznacza wysokość bolusa i powierzchnię napromieniania (flamastrem) - osłonka w modelarni

Brachyterapia (BT)

• Może być stosowana jako dopromienienie loży guza - brachyterapia pulsacyjna

• Coraz częściej rezygnuje się z napromieniania całej piersi na rzecz samodzielnej brachyterapii części piersi,
  w której umiejscowiony był guz.

• Jednym z efektów tego jest skrócenie całkowitego czasu leczenia do 4-5 dni.

Napromienianie niebezpieczeństwa

• Dochodzi bowiem do scieńczenia skóry, łatwiejszego jej pękania, zbliznowacenia

• złuszczania skóry na sucho

• złuszczania na wilgotno

• noszenie możliwie najbardziej przewiewnych ubrań z materiałów naturalnych (bawełna, jedwab), a nie sztucznych.

Unikać

• mycia skóry w terenie napromienianym przez okres trwania radioterapii i do 4-6 tygodni po jej zakończeniu

• nasłonecznienia i urazów skóry w polu napromienianym, także w wiele miesięcy czy lat po zakończeniu leczenia.

• skórę delikatnie natłuścić (zimą też) oraz osłonić czapką, kapeluszem z szerokim rondem czy ubraniem.

• golenia skóry okolic napromienianych z powodu możliwości urazu i infekcji, dozwolone jest ewentualne używanie maszynek elektrycznych..

• używania waty do pielęgnacji skóry napromienianej, zwłaszcza gdy utrzymuje się jeszcze odczyn popromienny.

• krochmalenia odzieży.

• używania plastra samoprzylepnego

• stosowania na skórę napromienianą maści kosmetycznych, kremów, dezodorantów, perfum, wody toaletowej, itp.

• drapania, pocierania, tarcia, wyciskania, nagrzewania czy ochładzania skóry napromienianej - obszar ten należy traktować bardzo delikatnie.

Chemioterapia

• Chemioterapia powinna się rozpocząć do sześciu tygodni od daty leczenia operacyjnego, tak by ustąpiły następstwa interwencji chirurgicznej i chory był w dobrym stanie ogólnym.

• Leczenie polega na podaniu 3-4 cykli chemioterapii.
  Standard europejski

Terapia sekwencyjna (z miesięcznymi przerwami)

- cztery cykle adriamycyny z cyklofosfamidem

- cztery cykle taxoteru.

• terapie celowane przeciwciałami monoklonalnymi

• uderzają dokładnie w komórki nowotworowe, nie uszkadzając przy tym komórek zdrowych

• Herceptyna (trastuzumab) - najnowsze badania wykazały, że w leczeniu pooperacyjnym (tzw. adiuwantowym) Herceptyna hamuje nawrót choroby z rzadko spotykaną w onkologii skutecznością
  Herceptyna - usuwa nadmiar białka HER2, przyczepia się na powierzchni komórek nowotworowych i blokuje ich namnażanie

• Wniosek do NFZ o refundację

• Cena 8 tyś. zł.kuracja miesięczna

• Dawkowanie 1x w tygodniu przez 1 rok

• Cis-platyna, chemioterapeutyk stosowany w onkologii od... 30 lat. leczono nim jednak do tej pory głównie raka jajnika, jąder, płuca, obszaru głowy i szyi.

• Natomiast genetycy z Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie udowodnili po badaniach na grupie Polek, że potrafi on pokonać raka piersi.
  

Chemioterapia - niebezpieczeństwa

zaburzenia krzepliwości krwi - zęby leczymy 14 dni po chemioterapii, jeżeli usuwamy ząb przez 14 nie przyjmujemy chemii ani radioterapii, używać miękkiej szczoteczki do zębów, pasty fluorowanej, nie zawierającej dodatków ścierających szkliwo, szczoteczka taka powinna być zmieniona co 1 miesiąc, golić się maszynką elektryczną, nie żyletką,

Unikać przyjmowania Aspiryny - po chemioterapii spotykamy się ze zwyżką temperatury do ok. 38 stopni.
Jeżeli taka temperatura utrzymuje się ponad 8 godzin, przeciwgorączkowo, doraźnie, zastosować Pyralgin, Apap, Paracetamol
W razie skaleczenia należy dłużej niż zwykle stosować opaski lub opatrunki uciskowe

Podaniu chemioterapii towarzyszy spadek liczby niektórych elementów krwi obwodowej, w tym białych ciałek odpowiedzialnych za odporność

• po Endoksanie ma on miejsce ok. 7-14 dnia

• po Karboplatynie ok. 14-21

• po Lomustynie ok. 21-28

Dlatego ujemne objawy mogą pojawiać się w różnym czasie i z różnym nasileniem u poszczególnych pacjentów.

Winkrystyna, Winblastyna, Windezyna, Nawelbina, Cis-Platyna, Taxol - objawy toksyczne bóle oraz drętwienia palców rąk i stóp (zwłaszcza opuszek), trudności z wykonywaniem czynności precyzyjnych zapinanie guzików, nawlekanie nitki na igłę, skłonność do zaparć, opadanie stopy (np. zawadzanie nią przy wchodzeniu na krawężnik). Objawy te zwykle samoistnie ustępują po zakończeniu chemioterapii.

Reakcje skórne w miejscu wkłucia i uogólnione, zwykle pojawiają się w kilka godzin po podaniu leków, ustępują w czasie od kilku godzin do kilku dni - pokrzywka, zmiany barwnikowe skóry, paznokci, zębów, zmiany skórne w okolicach łokci, kolan, łopatek i palców dłoni czasem prowadzące do powstania owrzodzeń, obrzęk naczyniowy, gorączka, spadek ciśnienia krwi

Przy leczeniu opisanych zmian skórnych polecane jest stosowanie roztworu złożonego z wody utlenionej i z 0,9% NaCl - do okładów co 4-6 godzin (płyn należy przygotować bezpośrednio przed użyciem).
Ponadto miejsca te należy często wietrzyć i unikać ich zakażeń.

• należy unikać opalania się

• szczególnie dbać o czystość i higienę ciała, częste i dokładne mycie rąk,

• unikanie zakażeń i przeziębień (nie powinno się przebywać wśród chorych, w dużych skupiskach ludzi, należy unikać przeciągów).

• staranne wytarcie okolicy odbytu po wypróżnieniu, zwłaszcza gdy występują żylaki odbytu

Leczenie hormonalne

• Polega na podawaniu leków hormonalnych (androgeny, estrogeny, kortykosteroidy, tamoksyfen) dobranych indywidualnie po wykonaniu badań wycinka guza.

• Inne leki są stosowane u kobiet po menopauzie, a inne u kobiet miesiączkujących

• Czasem leczenie hormonalne polega na wyłączeniu hormonów przez usunięcie nadnerczy i przysadki lub kastrację.

Model opieki pielęgniarskiej
Problemy pielęgnacyjne

Przygotowanie do operacji raka sutka

• Fizyczne

• Psychiczne

• Dietetyczne

• Farmakologiczne

• Profilaktyka p/zakrzepowa

• Zarezerwowanie karetki do przewiezienia guzka na badanie HP ??

Niepokój i lek z powodu rozpoznania choroby nowotworowej

• Rozmowa na temat możliwości leczenia i pielęgnacji

• Zgłoszenie do Klubu Amazonek

• Zaproponować rozmowę

Zaburzenia emocjonalne

• Poinformowanie o możliwości protezowania

• Ułatwienie kontaktu z wolontariuszką KA

• Omówienie możliwości zabiegów plastycznych

• Udzielenie wsparcia psychicznego

• Ułatwienie zrozumienia własnych emocji w związku z chorobą

• Przytoczyć przykłady z życia znanych osób które publicznie mówią o chorobie

Możliwość wystąpienia obrzęku limfatycznego

• Wyjaśnić istotę potencjalnego problemu

• Wysokie ułożenie kończyny z wykorzystaniem klina

• Obserwacja drenażu

• Przestrzeganie zasady nie wykonywania iniekcji i mierzenia RR

• Poinformowanie o ułożeniu wysokim kończyny w różnych sytuacjach życiowych

Możliwość wystąpienia obrzęku limfatycznego

• Poinformowanie o konieczności zrezygnowania z niektórych prac domowych

• Kierowca - zaświadczenie zwalniające z jazdy w pasach bezpieczeństwa

• Proponowanie luźnej odzieży

• Omówienie form rekreacji (jazda rowerem)

• Omówienie zasady masażu limfatycznego z pominięciem blizny i miejsc napromieniowanych

• Stosowanie ucisku zewnętrznego za pomocą rękawa przeciwobrzękowego i pompy pneumatycznej

• Ćwiczenia kinezyterapeutyczne - ćwiczenia czynne i bierne, relaksacyjne

• Fizykoterapia - masaże wirowe, podwodne

• W fazie ostrej obrzęku zastosowanie elektrostymulacji wysokonapięciowej
  Po zabiegach fizykalnych powinno się stosować także bandażowania, pamiętając o tym, że w obrzękach limfatycznych zalecane jest wielowarstwowe zakładanie bandaża (2 -3 warstwy).

Charakterystyka obrzęku

0 bez objawów klinicznych, obecne cechy patologii w postaci zaburzeń odpływu chłonki

1 obrzęk ciastowaty, odwracalny, miernie nasilony proces włóknienia

2 obrzęk brunatny, znacznie nasilone włóknienie, nieodwracalny, z cechami nadmiernego rogowacenia

3 słoniowacizna

• Zasadniczym narzędziem używanym w limfologii jest pomiar objętości kończyn zwykłą miarą krawiecką na danej wysokości

• Na kończynie górnej pierwszy pomiar obwodu dokonywany jest 4 cm powyżej bruzdy nadgarstkowej a następnie co 4 cm.

• W przypadku, gdy obrzęk dotyczy tylko jednej kończyny druga służy nam jako kontrolna. Różnica zawarta w przedziale do 10% jest różnicą fizjologiczną, kończyna dominująca jest większa.

Możliwość wystąpienia obrzęku limfatycznego

Stopień nasilenia obrzęku pomocny jest przy ustaleniu terapii

• do 10% fizjologia

• 11 - 20 % obrzęk niewielkiego stopnia

• 21 - 30 % obrzęk umiarkowany

• 31 - 40 % i powyżej obrzęk znacznego stopnia

Obrzęk limfatyczny

Po mastektomii

Słoniowacizna masywna niedrożność węzłów chłonnych lub mniejszych naczyń limfatycznych wywoływana jest przez nicienia - filaria Bancrofta

Ból w okolicy rany pooperacyjnej

• Podanie leków p/bólowych

• Prowadzenie obserwacji bólu

• Asystowanie przy zmianie opatrunku

Trudności w gojeniu rany z powodu wydzielania limfy

• Aspirowanie zalegające limfy

• Zmiana opatrunku zależne od częstości jego przesiąkania

• Zmiana bielizny osobistej i pościelowej

• Stosowanie diety ułatwiającej proces gojenia

• Zapobieganie zakażeniu rany zgodnie z procedurą

Trudności w samoopiece

• Ograniczenia ruchomości w stawach obręczy barkowej i osłabieniu siły mięśniowej

• Ocena zakresu koniecznej pomocy

• Włączenie rodziny do pomocy ?

• Instruktaż ćwiczeń rehabilitacyjnych, oddechowych, ściskanie piłeczki, rozciąganie......

Możliwość powikłań

• Ze strony układu kostno-stawowego z powodu przyjmowania postawy maskującej skutki zabiegu - obniżenie barku, zaokrąglenie pleców

• Omówienie zestawu ćwiczeń rehabilitacyjnych

• Zachęcenie do prawidłowego protezowania, zwłaszcza pacjentek z dużym gruczołem piersiowym

ZASADY REFUNDACJI  

• wniosek

• proteza piersi - chirurg lub onkolog

• peruka z włosów sztucznych - chirurg, onkolog, hematolog, dermatolog

• potwierdzić wniosek w N F Z

• wniosek na protezę piersi upoważnia każdą kobietę po mastektomii do skorzystania z refundacji raz na 2 lata, w przypadku peruk - raz na rok

• obecnie refundacja wynosi 250zł.

Możliwość zaburzeń seksualnych

• Reakcja partnera na utratę atrybutu kobiecości

• Udzielenie wsparcia psychicznego

• Rozmowa z partnerem, za zgodą pacjentki na temat obaw przed odrzuceniem

• Wytłumaczenie partnerowi zmiennego zachowania pacjentki

• Przygotowanie do obejrzenia blizny

Trudność w zmianie nawyków żywieniowych

• Omówienie diety w chorobie nowotworowej

• Faza chemioterapii - wymioty, nudności

• Faza radioterapii - zmieniony smak

• Suplementy diety

• Naturalne witaminy

• Preparaty ziołowe TAK

• Preparaty homeopatyczne NIE

Trudność w zmianie nawyków żywieniowych

• Herbata czerwona - usuwa z organizmu nadmiar tłuszczu (zagrożenie estrogenem)

• Herbata zielona - reguluje trawienie, działa przeciwutleniająco (dzięki flawonoidom) przez co zapobiega miażdżycy, chorobie niedokrwiennej i nowotworom

• Czosnek - stwierdzono, że leukocyty u osób, które jedzą czosnek o wiele skuteczniej atakują i niszczą komórki nowotworowe niż u tych, którzy czosnku unikają.

• Soja zwiera witaminy z grupy B, potas, żelazo, wapń i fosfor
  Brokuły, pomidory, marchew, pietruszka natka, czerwone wino, olej z wiesiołka dwuletniego, dodatkowe ilości wit. B6

• Dużo mniej tłuszczu, soli, cukru, kawy, czarnej herbaty, alkoholu, tytoniu

Dieta po radioterapii

• herbata (kawa w małych ilościach),

• woda mineralna niegazowana,

• siemię lniane

• mleko sojowe,

• jedzenie bezglutenowe (np. chleb, ciasta),

• ryż, makaron sojowy,

• chrupki kukurydziane (drobne),

• kleiki ryżowe, kasza kukurydziana,

• ziemniaki gotowane, puree gotowane, buraki, gotowana kukurydza, pomidory (bez skórki) po sparzeniu wrzątkiem,

• banany, pieczone jabłka,

• margaryna, oliwa, oleje roślinne,

• polędwica, szynka, drób, polędwice z drobiu, wołowina, cielęcina, ryby - pokarmy duszone i mielone, mogą być z dodatkiem mąki kukurydzianej,

• jajka na miękko, półtwardo, jajecznica bez dodatków (z samych jajek),

• rosół, barszcz czerwony, zupy jarzynowe przetarte.

Pokarmy niedozwolone

• groch, fasola, kapusta,

• pieprz, przyprawy ziołowe, marynaty, czosnek, cebula, ocet,

• potrawy (np. mięsa) smażone, pieczone, wędzone.

• napoje gazowane

Suplementy diety

Odżywki
Prosobee (proszek), Nutramigen (proszek), Nutridrink (napój),
Nutrison (proszek lub płyn do żywienia przez zgłębnik w kilku odmianach: Standard, Energy Plus i Fibre),
Peptison (płyn do żywienia przez zgłębnik), Pepti 2000 Variant (proszek)

Brak apetytu

• wprowadzić zasadę „jeść mniej, ale częściej”

• jeść pokarmy wysokokaloryczne.

• pobudzać apetyt np. aktywnością fizyczną lub lekami Citropepsin, Peritol

• w ciągu dnia używać dodatków o wyraźnym smaku herbata miętowa, pastylki Mentos, pastylki z eukaliptusa, można także jeść pokrojonego w kostkę i schłodzonego ananasa

Ryzyko infekcji po chemioterapii

• Ograniczenie kontaktu z osobami chorymi

• Obserwacja błon śluzowych jamy ustnej, gardła, kaszlu

• Płukanie jamy ustnej środkami aseptycznymi

• Kontrola morfologii, leukocytozy

• Farmakoterapia

Zaburzenia miesiączkowania

• W wyniku stresu, chemioterapii

• Wcześniejsza menopauza

Możliwość nudności i wymiotów

• Podanie leków p/wymiotnych

• Higiena w czasie wymiotów

• Płukanie jamy ustnej np. rumiankiem

• Nawodnienie

Możliwość wypadania włosów

• Leki często powodujące łysienie Adriamycyna, Taxol, Bleomycyna, Aktynomycyna-D, Endoxan, Ifosfamid, Windezyna;

• Leki powodujące łysienie okazjonalnie (stopień łysienia zależy tu od dawki leku)
  5-Fluorouracyl, Mitoksantron, Wepezyd, Metotreksat, Winkrystyna, Winblastyna, Karmustyna

• Leki powodujące łysienie rzadko: Cis-Platyna, Dakarbazyna, Mitomycyna-C, Lomustina, Arabinozyd Cytozyny, Prokarbazyna, Melfalan, 6-Merkaptopuryna, 6-Tioguanina.

• gentamycyna, streptomycyna, antykoagulanty (heparyna), leki przeciwdrgawkowych (fenobarbital, fenytoina), hormony (testosteron, estrogeny), levodopa, propranolol, vitamina A w dawce ponad 50.000 jedn./dzień, chlorpromazyna, hydrochlorotiazyd

• Naturalne zabiegi wzmacniające włosy

• Kompresy z nafty kosmetycznej

• Skrócić włosy

• Nie stosować lakierów, farb, suszarki

• Wniosek na perukę przed rozpoczęciem chemioterapii

Możliwość zaburzeń ze strony układu pokarmowego

• Skutki uboczne chemioterapii - zaparcia, biegunki

• Wprowadzenie zmian dietetycznych

• Leki

Możliwość skutków ubocznych napromieniowania

• Unikanie słońca

• Natłuszczanie kremami dla skóry wrażliwej

• Delikatna higiena

• Obserwacja stanu

• Leki na zlecenie lekarza

Opieka paliatywna

Celem jest poprawa jakości życia, w drugiej kolejności wydłużenie jego trwania.

• P/bólowa

• P/zapalna

• Łagodzenie reakcji popromiennych

• Walka z odleżynami

• Pielęgnacja wrzodziejących guzów nowotworowych

• Chirurgiczne wycięcie przerzutów (metastatektomia)

Pielęgnowanie w chorobach nowotworowych jelita grubego.

Jeśli nie znasz ojca swej choroby, to pamiętaj że jej matką jest zła dieta.

Jelito grube intestinum crassum

Jelito grube ( intestinum crassum ) rozciąga się od ujścia jelita cienkiego, gdzie znajduje się zastawka krętniczo - kątnicza Bauhina, aż do odbytu.

Jelito grube dzieli się na:
1.Jelito ślepe lub kątnicę ( caecum),

• Okrężnicę ( colon)

• Okrężnicę wstępującą (colon ascendes)

• Okrężnicę poprzeczna ( colon transversum)

• Okrężnicę zstępującą (colon descendens)

• Okrężnicę esowata ( colon sigmoideum) 

• Odbytnicę ( rectum)

Rak jelita grubego (carcinoma colonis)
Rak jelita grubego najczęściej umiejscawia się

50% w odbytnicy

• 25% w esicy

• 25% reszta jelita

Nowotwór najczęściej występuje u osób starszych.
Objawy kliniczne

Zależą od umiejscowienia procesu nowotworowego, jego zaawansowania oraz rodzaju rozrostu.

Jeżeli guz umiejscowiony jest w wyższym odcinku jelita grubego, a więc wstępnicy i poprzecznicy, objawy są niecharakterystyczne: uczucie pełności, biegunki na przemian z zaparciami.

Objawy kliniczne

Guz w niższym odcinku jelita grubego powoduje zaparcia, stolce cienkie, uformowane jak ołówki.

Rak odbytu powoduje stale uczucie parcia na stolec; po defekacji chory ma uczucie niepełnego wypróżnienia i po chwili odczuwa potrzebę oddania stolca.

Do innych objawów należą:
krwawienie utajone lub jawne

• stolce śluzowe

• wyczuwalny badaniem per rectum guz

• bóle w dole brzucha

• niezamierzone chudnięcie

• wzdęcia brzucha

• brak łaknienia

• niedrożność

• zmiana rytmu wypróżnień

• naprzemienne biegunki i zaparcia

• powiększenie wątroby

• wyczuwalny przez powłoki guz

EPIDEMIOLOGIA
Polska należy do krajów o średniej zachorowalności na nowotwory złośliwe jelita grubego.

Stanowią one około 8% wszystkich nowotworów u mężczyzn i 9% u kobiet.

U mężczyzn jest nieco większa zachorowalności na raka odbytnicy niż okrężnicy, u kobiet odwrotnie.

W różnych rejonach świata obserwuje się istotne różnice w zachorowalności.
Do krajów o największym ryzyku zachorowania na raka jelita grubego należą Stany Zjednoczone i kraje Europy Zachodniej, natomiast najmniejszym kraje azjatyckie i afrykańskie.

ETIOPATOGENEZA
Czynniki środowiskowe
Sposób odżywiania - dieta bogata w krwiste mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy wapń i błonnik.

• Palenie papierosów.

• Brak wysiłku fizycznego.

• Powtarzające się zaparcia.

• Wiek powyżej 50 lat

• Usunięcie pęcherzyka żółciowego

Stany przed rakowe
Pojedyncze polipy jelita grubego.

• Zespól Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością)

• Inne zepoły polipowatości - zespół Pentza- Jeghersa (zespół polipowatości młodzieńczej).

• Choroby zapalne jelita grubego → wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego -Crohna.

Czynniki genetyczne
Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wyniku nakładających się mutacji genów supersorowych - APC , DCC, p 53.

Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów - K-ras

PATOMORFOLOGIA

Makroskopowo wyróżnia się cztery typy raka jelita grubego:
Typ polipowaty- rośnie egzofitycznie do światła przewodu pokarmowego. Tendencja do występowania ognisk martwicy jest niewielka. Naciek w ścianie jelita rozwija się powoli.

Typ wrzodziejący- penetruje stosunkowo szybko w głąb ściany jelita w części centralnej i otoczony jest wałkowatymi brzegami. Jego rozrost odbywa się obwodowo. Rokuje gorzej niż typ polipowaty

Makroskopowo wyróżnia się cztery typy raka jelita grubego:
Typ pierścieniowaty- zwęża światło jelita i doprowadza do jego niedrożności, Występuje najczęściej w okrężnicy esowatej i lewej połowie okrężnicy.

Typ rozlany- nacieka rozlegle ścianę jelita, a sama błona śluzowa pozostaje przez długi czas nie zmieniona

OCENA HISTOLOGICZNA

Gruczolakorak jelita grubego ze względu na zakres zróżnicowania komórek dzieli się na cztery stopnie
(G1-G4)

- dobrze zróżnicowany

- średnio zróżnicowany

- źle zróżnicowany

- niezróżnicowany

Klasyfikacja histologiczna według WHO wyróżnia siedem postaci raka
Rak gruczołowy (adenocarcinoma).

Rak gruczołowo-śluzowy (adenocarcinoma mucinosum).

Rak śluzowo-komórkowy (adenocarcinoma mucocellulare)

Rak plaskonablonkowy (carcinoma planoepithaliale)

Rak gruczołowo-plaskonablonkowy (carcinoma adenosquamosum)

Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

Niesklasyfikowany

Rozsiew procesu nowotworowego może następować pięcioma drogami

• Przez ciągłość

• Przez sedymentacje w jamie otrzewnej

• Przez układ chłonny

• Drogą naczyniową

• Przez inplantację w czasie operacji

Klasyfikacja TMN

• T tumor

• M metastases

• N nodulus

Klasyfikacja kliniczno-patomorfologiczna TMN

Klasyfikacja Dukesa

Stopień I A naciek obejmuje tylko błonę śluzową i podśluzową.

Stopień II B naciek obejmuje całą ścianę, jednak bez zajęcia węzłów chłonnych.

Stopień III C1 oprócz zajęcia całej ściany w węzłach chłonnych spotyka się komórki rakowe.

Stopień IV C2 zaawansowania to obecność przerzutów do innych narządów.

Klasyfikacja Astlera-Collera

Rak okrężnicy

Rak okrężnicy, jak większość nowotworów przewodu pokarmowego, nie daje przez długi czas charakterystycznych objawów klinicznych.

Jednym z pierwszych objawów jest zmiana rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca ( np. zaparcia na zmianę z biegunkami) oraz pojawienie się krwi w stolcu.

Późniejsze objawy to niedokrwistość, utrata masy ciała i stopniowo nasilające się objawy niepełnej niedrożności.

Jako badanie skriningowe powszechną akceptację zyskał test na krew utajoną w stolcu Haemocult.

Objawy kliniczne raka prawej połowy okrężnicy

- niecharakterystyczny, trudny do określenia tępy ból
w okolicy podbrzusza po stronie prawej
w okolicy pępka i nadbrzusza; objawy sugerujące zapalanie wyrostka robaczkowego u osób starszych

- stolec ciemny, brunatny lub zmieszany z krwią

- niedokrwistość

- guz wyczuwalny w pod- lub śródbrzuszu po prawej stronie

Objawy kliniczne raka lewej połowy okrężnicy

- wzdęcia i (lub) bóle o charakterze kolki

- świeża jasnoczerwona krew pokrywająca stolec

- zmiana tzw. rytmu wypróżnienia, zaparcia wymagające użycia środków przeczyszczających, stolce zwężone (tzw. ołowkowate)

- niedrożność podostra lub ostra (narastające wzdęcia, ból, nudności, wymioty)

Rak odbytnicy
Rak odbytnicy (carcinoma recti) stanowi ponad 50% nowotworów jelita grubego i ok. 4% wszystkich rodzajów raka u człowieka.

Rozwija się najczęściej u osób po 50 roku życia, nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet (M/K=6/5)

Histologicznie jest identyczny z rakiem okrężnicy.

Umiejscowienie anatomiczne nowotworu utrudnia usunięcia go od strony jamy brzusznej.

Kanał miednicy mniejszej ogranicza zakres resekcji sąsiadujących tkanek, a w szczególności układu chłonnego.

W celu uzyskania odpowiedniego marginesu zdrowych tkanek ze strony dystalnej często konieczne jest usuniecie zwieraczy odbytu i wytworzenie stomii w powłokach jamy brzusznej

Można go łatwo zdiagnozować przez odbyt. Dostęp przez odbyt umożliwia zastosowanie w wybranych przypadkach różnych technik chirurgicznych w celu zachowania zwieraczy

Zaawansowany rak odbytnicy może naciekać narządy sąsiednie, takie jak: gruczoł krokowy, pęcherz, macicę i pochwę.

Kierunek przerzutów droga chłonną zależy od umiejscowienia guza.

Rak umiejscowiony w górnej części odbytnicy daje przerzuty do węzłów chłonnych krezki odbytnicy
i dalej wzdłuż tętnicy odbytniczej górnej i krezkowej dolnej do węzłów chłonnych okołoaortalnych.

Przerzuty z guzów nisko umiejscowionych kierują się na boki ku węzłom chłonnym pachwinowym
i biodrowym.

Objawy
Krwawienie podczas oddawania stolca jest najwcześniejszym objawem.
Kolejny objaw do zaburzenie oddawania stolca.
Rak umiejscowiony w odcinku esico-odbytniczym rośnie okrężnie i doprowadza do znacznego zwężenia światła jelita. Daje objawy wynikające ze zwężenia, takie jak: wzdęcia, gwałtowne odchodzenie gazów, zwężony stolec, kolki jelitowe.

Rak umiejscowiony w kanale odbytu rozwija się w sąsiedztwie zwieraczy, charakteryzuje się bólami podczas oddawania stolca, uczuciem niepełnego wypróżnienia i permanentnego parcia na stolec (pseudobiegunki).

Często chory wydala czerwony śluz ( czerwona galaretka). Ból brzucha lub krocza jest objawem późnym.

Ze względu na umiejscowienie dzielmy na nowotwory brzegu odbytu i kanału odbytu.

W porównaniu z rakiem okrężnicy i odbytnicy rak odbytu występuje niezwykle rzadko.

Rak kanału odbytu szerzy się ku górze do dolnej części odbytnicy i należy go odróżniać od gruczolakoraków wywodzących się z tej okolicy. Przerzuty występują w węzłach chłonnych pachwinowych.

Rak brzegu odbytu rozwija się w miejscu połączenia skóry z dolną częścią błony śluzowej kanału odbytu, pokrytej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim.

Występuje 4 razy częściej u mężczyzn, zwykle
w postaci owrzodzenia bądź tworu kalafiorowato- brodawkowego.

Jest to zwykle wolno rosnący, rogowaciejący rak płaskonabłonkowy dobrze zróżnicowany.

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU
I ODBYTNICY

PODMIOTOWE wywiad dotyczący:

• lokalizacji bólu

• obecności krwawienia

• wycieku z odbytu

• wypróżnień (charakter i tryb)

• nietrzymania stolców

• rodzinnego występowania raka

• przebytych chorób zapalnych jelit

• występowania polipów jelita grubego

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU
I ODBYTNICY

PRZEDMIOTOWE dokładne zbadanie chorego

• oglądanie

• badanie palpacyjne per rectum

• USG brzucha ocenia wątrobę - ogniska przerzutowe

• skierowanie do poradni kolonoproktologicznej

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU
I ODBYTNICY

RADIOLOGICZNE

• wlew cieniujący z barytem lub gastrografiną (pozwala na ocenę patologii w obrębie jelita grubego)

• badanie pasażu jelitowego

• tomografia komputerowa (dgn układ limfatyczny)

• rezonans magnetyczny

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU
I ODBYTNICY

ENDOSKOPOWE

• anoskopia (wziernikowania odbytnicy)

• rektosigmoidoskopia (wziernikowanie odbytnicy
  i okrężnicy esowatej)

• kolonoskopia (wykonywane w diagnostyce całego jelita grubego aż po zastawkę Bauhina)

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU
I ODBYTNICY

LABORATORYJNE

• CEA antygen carcinoembrionalny i antygen alfa-fetoproteiny (markery nowotworowe) - oznacza się zarówno przed rozpoczęciem leczenia jak i po nim.

Stężenie CEA powyżej 20 ng/ml oznacza przerzuty do wątroby bądź brak skuteczności chemioterapii

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU
I ODBYTNICY

• badanie kału na krew utajoną
  (test dostępny w aptece)

• oznaczenie enzymów wątrobowych, poziomu cholesterolu, wapnia, żelaza
  (dla oznaczenia stopnia niedokrwistości
  z niedoboru żelaza w wyniku przewlekłego krwawienia)

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU
I ODBYTNICY

CZYNNOŚCIOWE

• czas pasażu jelitowego - test służący do określenia przyczyn zaparć

• manometria (polega na pomiarze ciśnienia
  w kanale odbytniczym (prawidłowe ciśnienie wynosi 30 - 80 mm Hg)

Leczenie

• Chirurgiczne

• Adjuwantowe - wspomagające, jest to substancja zwracająca uwagę organizmu na... Chemioterapia

• Teleradioterapia

• Objawowe (p/bólowe)

• Psychoterapia

Leczniczo i paliatywnie

ODBYT BRZUSZNY -STOMIA

Rodzaje stomii

• kolostomia,

• ileostomia

KOLOSTOMIA

Operacyjne wyprowadzenie światła jelita grubego
na powierzchnię brzucha, umożliwiające wydalanie treści jelitowej, gdy jest to niemożliwe drogą naturalną.

KOLOSTOMIA

Stomia jednolufowa

Im większa część jelita grubego została zachowana, tym bardziej uformowany jest stolec.

KOLOSTOMIA

Stomia odbarczająca, pętlowa, dwulufowa

Jest to rodzaj rozwiązania tymczasowego

KOLOSTOMIA

Ze względu na lokalizację anatomiczną wyróżnia się kolostomię na

• kątnicy coecostomia

• poprzecznicy transversostomia

• esicy sigmostomia

Treść wydzielana przez sigmostomię
i transversostomię przypomina normalny stolec, zaś wydzielina coecostomii jest płynna.

KOLOSTOMIA

Kolostomia wyłaniana jest najczęściej po stronie lewej w dół od pępka (wyjątkiem jest coecostomia).

Prawidłowa stomia powinna być nieco wypukła
(od 0,5 do 1,5 cm powyżej skóry).

KOLOSTOMIA

Coecostomia wykonywana jest jako zabieg ratujący życie u chorych z niedrożnością jelita grubego w ciężkim stanie ogólnym.

Coecostomia polega na wprowadzeniu do kątnicy drenu Petzera i wyprowadzeniu go przez powłoki.

KOLOSTOMIA

Powikłania kolostomii

Wczesne: niedokrwienie, krwawienie, obrzęk,

wpadnięcie i wyjątkowo ewentracja przez otwór stomijny (wytrzewienie)

Późne: zwężenie, wypadanie, przepuklina okołostomijna, zmiany skórne wokół stomii

KOLOSTOMIA

Kolektomia to częściowe lub całkowite (totalne) chirurgiczne usunięcie jjelita grubego.

Proktokolektomia to usunięcie jelita grubego razem z odbytnicą.

KOLOSTOMIA

Stomia ostateczna
to stomia wyłoniona po chirurgicznym usunięciu aparatu zwieraczowego odbytu, kiedy nie ma już możliwości przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego.

KOLOSTOMIA

Stomia czasowa

Istnieje teoretyczna możliwość odtworzenia ciągłości, gdyż aparat zwieraczowy pozostaje nienaruszony. Ocenia się, że mniej niż 50% czasowych stomii ulega likwidacji.

ILEOSTOMIA

Jest to operacyjne wyprowadzenie światła jelita cienkiego na powierzchnię brzucha, umożliwiające wydalanie płynnej treści jelitowej. Zazwyczaj umieszczana jest po prawej stronie brzucha, nieco poniżej pępka.

ILEOSTOMIA

Widoczne podrażnienia skóry spowodowane są zawartością żrących enzymów w treści wydostającej się
z przetoki.

ILEOSTOMIA

Najczęściej wykonuje się w następstwie usunięcia całego jelita grubego razem z odbytem.

Wyłonienie ileostomii może być też następstwem usunięcia fragmentu jelita cienkiego,
np. z powodu jego nowotworu.

ILEOSTOMIA

Ileostomia zazwyczaj wykonywana jest na stałe, choć czasami, jeżeli pozostawione są zwieracze odbytu, możliwe jest odtworzenie naturalnej drogi wydalania poprzez uformowanie z końcowej części jelita cienkiego wewnętrznego zbiornika (poucha)
i połączenie go z odbytem.

Pouch

Wewnętrzny zbiornik jelitowy J, S lub W (w zależności od kształtu zbiornika).

Wewnętrzny zbiornik konstruuje się z fragmentu jelita cienkiego i przyłącza do odbytu. Takie rozwiązanie nie wymaga stomii, a stolec jest wydalany naturalną drogą przez odbyt. Można je zastosować tylko u osób, u których oszczędzono odbyt, ponieważ zbiornik taki może funkcjonować tylko z udziałem mięśni zwieracza odbytu.

Pouch

Operację wykonuje się w kilku etapach
(jednym z etapów są ćwiczenia Kegla)

pouchitis

Pouch

Ćwiczenia Kegla mają na celu wzmocnienie mięśni zwieracza odbytu, a więc mięśni, które pozwalają kontrolować wypróżnianie się.

Ćwiczenia rozpoczyna się przed operacją, a następnie wznawia się je 3 tygodnie po operacji.

Wykonuje się je o dowolnej porze i w dowolnej pozycji, na stojąco, na siedząco lub na leżąco, w czasie na przykład pracy, jazdy samochodem, oglądania telewizji.

Pouch

Ćwiczenia polegają na napinaniu i rozluźnianiu mięśni zwieracza odbytu tak jakbyś próbował powstrzymać wypróżnienie; trzymać napięte przez 10 sek.
Powtarzać to dziesięć razy - co stanowi jeden zestaw.

Takich zestawów należy wykonać sześć do dziesięciu dziennie.

Przed operacją zamknięcia stomii wykonuje się pomiar siły mięśni zwieracza odbytu.

Pielęgnacja w szpitalu

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

   

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

• Dokładne przygotowanie higieniczne (kąpiel, umycie włosów, umycie pępka).

• Podanie pacjentowi doustnie antybiotyku, wieczorem w dniu poprzedzającym operację
  i dożylnie tuż przed operacją.

• Poinformowanie pacjenta, aby pozostał na czczo (12 h przed operacją nie spożywać posiłków,
  a płynów nie spożywać 6 h przed operacją).

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

• Przygotowanie pola operacyjnego, w operacjach odbytu należy okolice odbytu ogolić w promieniu 20cm.

• Poinformowanie pacjenta, aby wyjął protezy zębowe, szkła kontaktowe, ściągnął biżuterię, krótko obciął paznokcie i zmył lakier do paznokci.

• Założyć zgłębnik żołądkowy, cewnik Foleya, venflon.

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

• Zmniejszenie niepokoju, zapewnienie bezpieczeństwa po przez stałą obecność przy pacjencie, wsparcie psychiczne.

• Sprawdzenie i skompletowanie całej dokumentacji lekarskiej i pielęgniarskiej.

• Założenie przez pacjenta czystej bielizny operacyjnej.

• Wykonanie premedykacji - zasady.

• Przewiezienie na blok operacyjny.

 

Pielęgnacja stomii 

Pielęgnacja stomii rozpoczyna się w pierwszej dobie po operacji wg zasad:

a skórę brzucha należy myć ciepłą wodą
i delikatnym mydłem (pH 5,5), nie należy używać do zmywania spirytusu, eteru ani benzyny - powodują podrażnienia i wysuszają skórę,

Pielęgnacja stomii

anie należy obawiać się dotykania stomii
i spłukiwania błony śluzowej jelita wodą,

aosuszać skórę wokół stomii gazą lub delikatnym ręcznikiem,

aprzy odklejaniu sprzętu stomijnego wykonywać wszystkie czynności delikatnie, nie uszkadzając skóry.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (ciśnienie, tętno, ciepłota ciała, oddechy, ocena barwy skóry i błon śluzowych, kontrola świadomości pacjenta). Prowadzenie karty pooperacyjnej.

• Podawanie pacjentowi zleconych leków przeciwbólowych i płynów infuzyjnych.

• Obserwacja rany, drenów i stomii - worek na stomii przezroczysty.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Jeśli są zaparcia, codziennie rano doustnie, 1 łyżkę Psyllium z wodą lub sokiem, działa łagodząco na zaparcia pooperacyjne oraz w naturalny sposób łagodnie rozluźnia kanał stomii.

• Stosowanie nasiadówki co najmniej 4x dziennie, pozwala to utrzymać czystość rany i zmniejsza dolegliwości bólowe. Temperatura wody powinna być zbliżona do temperatury ciała. Nasiadówka nie powinna trwać dłużej niż 15min.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Stosowanie działań zapobiegających zaburzeniom układu oddechowego - fizjoterapeuci

• Przygotowanie do samoopieki od pierwszej doby.

• Dbanie o ogólny komfort chorego, poprzez umożliwienie kontaktu z rodziną, lekarzem, zapewnienie spokojnej atmosfery.

• Wspieranie psychiczne pacjenta, okazywanie zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów.

• Zachęcać pacjenta do oglądania swojej stomii

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Stosowanie żywienia pozajelitowego.

• Poinformowanie pacjenta o stosowaniu odpowiedniej diety ubogo resztkowej.

• Pielęgnacja drenów.

• Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny spływającej przez dreny do zbiorniczków.

• Ocena żywotności stomii.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Kontrola stanu nawodnienia skóry.

• Obserwacja powrotu perystaltyki jelit po operacji (osłuchiwanie stetoskopem, odchodzenie gazów, oddanie stolca).

• Współudział we wczesnym uruchamianiu pacjenta po operacji zwracając uwagę na stan pacjenta.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Współudział w zastosowaniu diety płynnej po powrocie perystaltyki jelit, odpowiednio od niewielkich ilości do coraz większych.

• Obserwacja pacjenta w kierunku stopnia tolerancji przewodu pokarmowego na wprowadzenie odżywiania drogą fizjologiczną.

• Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej. Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej zgodnie
  z obowiązującymi zasadami i kartą zleceń lekarskich.

Problemy pielęgnacyjne
w domu

Sprzęt stomijny

Na podst. Rozporządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 10.05.2003 r., Dz. U. nr 85 z dnia
16.05.2003 r., od 1 stycznia 2004 r. obowiązują jednolite limity miesięczne na sprzęt stomijny
w całej Polsce.

- kolostomia - 300 zł

- ileostomia - 400 zł

- urostomia - 480 zł

Sprzęt stomijny

Wniosek na sprzęt stomijny, wystawia lekarz specjalista lub lekarz POZ

Wniosek wydawany jest na miesiąc lub trzy miesiące.

Musi być on potwierdzony przez właściwą komórkę organizacyjną NFZ.

Na podstawie potwierdzonego wniosku chory może odebrać osobiście sprzęt stomijny w wybranym przez siebie sklepie specjalistycznym.

Sprzęt stomijny

Zamiennie w ramach refundacji, można wybrać sobie środki do pielęgnacji następujących firm:

CONVATEC

DANSAC

COLOPLAST

BRAUN

IRYGACJA STOMII

• W 1974 Hollister wyprodukował pierwszy zestaw irygacyjny

• Irygacja to zabieg oczyszczający jelito grube ze stolca za pomocą wlewu, wykonywany codziennie co najmniej przez dwa tygodnie, następnie co dwa dni.

• Wytwarza odruch oddawania stolca o tej samej porze dnia, zapobiegając niekontrolowanym wypróżnieniom.

• Irygacje można rozpocząć około 4 miesiące po operacji.

IRYGACJA STOMII

• Irygacja trwa około 30 - 40 minut

• Zabieg ten, zwłaszcza początkowo musi być wykonywany pod ścisłym nadzorem pielęgniarki stomijnej.

• Bywa, że osoby, które wykonują irygacje nie muszą nosić worków stomijnych, a stomię zabezpieczają niewielkimi nakładkami - minikapy.

• Na noc zaleca się nakładanie worków.

IRYGACJA STOMII

• Jest to dobry sposób na kontrolowanie wypróżnień w odstępach 24 lub 48 godz. a nawet 72 godz.

• Zestaw do irygacji składa się z plastikowego zbiornika na wodę z długą rurką i drugą krótszą rurką z regulatorem przepływu wody oraz stożka.
  Niektórzy producenci oferują zamknięte pojemniki, które mają tylko otwór służący do wlewania bieżącej wody.

IRYGACJA STOMII

• Inni oferują pojemniki otwarte od góry, można je po każdym użyciu wysuszyć i łatwiej je czyścić (mieszanką bieżącej wody i zwykłego octu lub domowego wybielacza). Należy w ten sposób czyścić pojemnik i rurkę ze stożkiem co najmniej raz w miesiącu.

• Zbiornik firmy Coloplast jest otwarty od góry i ma wbudowany termometr, który pokazuje temperaturę zarówno w °C jak i °F.
  Zbiorniki te zawsze mają podziałkę co 0,5 l.

IRYGACJA STOMII

• Rękaw do irygacji - jest to długi matowy lub przeźroczysty worek plastikowy, otwarty
  od góry i od dołu.

• Występują jednoczęściowe i dwuczęściowe.

• Klamerki, które znajdują się w zestawie oraz  środek nawilżający.

IRYGACJA STOMII

• Haczyk w ubikacji do zawieszenia zbiornika
  z wodą. Zbiornik z wodą powinien być tak powieszony na haczyku, aby jego dolna część znajdowała się na wysokości ramienia, kiedy pacjent stoi. Niektóre instrukcje mówią, żeby był na wysokości ramienia w pozycji siedzącej. Na rurce zawsze znajduje się regulator przepływu wody, na wypadek, gdyby woda płynęła zbyt szybko.

IRYGACJA STOMII

• Kiedy będzie po irygacji, potrzeba kilku chusteczek lub ligniny, aby się wytrzeć i mały woreczek plastikowy na zużyty rękaw.

• W pierwszym tygodniu irygacji potrzeba czasu około 1 godziny i spokoju aby nauczyć się zabiegu.

• Najlepiej rozpocząć w weekend.

IRYGACJA STOMII

• Przed irygacją poleca się zjeść śniadanie, wypić kawę , herbatę - jelito zareaguje na pokarm lepszą perystaltyką.

• Używamy bieżącej wody o temperaturze ciała lub nawet nieco chłodniejszej. To pomoże trochę podrażnić jelito.

• Nigdy nie należy stosować wody zbyt ciepłej.

• Środek nawilżający nakłada się na stożek.

IRYGACJA STOMII

• Rurkę zbiornika należy odpowietrzyć.

• Irygację rozpoczynamy od 0,5 litra wody stopniowo zwiększając do 1 litra (1,5 litra).

• Jeżeli pojawi się parcie na stolec wysuwa się stożek, stolec wypływa przez rękaw wprost do sedesu.

• Można powtórzyć irygację (300 ml.) w celu uzyskania płynnego stolca.

• Toaleta ciała i mycie sprzętu.

IRYGACJA STOMII

• Nie wykonywać irygacji, kiedy aktywna jest choroba (wzjg, ch.Crohna lub zapalenie uchyłka).

• Nie wykonuje się irygacji, gdy wystąpi biegunka

• Wypadanie stomii,  przepuklina okołostomijna mogą utrudnić irygacje.

• Osoby przechodzące chemio- lub radioterapię nie irygują się przez około 6 tyg. Zazwyczaj w tym czasie system pokarmowy jest rozregulowany.

Worki stomijne

Płytki należące do sprzętu dwuczęściowego mogą pozostawać na skórze do tygodnia, a worki jednoczęściowe do trzech dni.

Przy kolostomii można uniknąć noszenia worków, jeśli wykonuje się irygacje
Wówczas zamiast dużych worków wystarczają niewielkie nakładki stoma caps - średnica 10 cm, okrągły, filtr węglowy, 1 lub 2 częściowy.

Worki stomijne

Coloplast ma w ofercie zatyczki Conseal - nowością jest piankowa zatyczka, którą wkłada się do stomii, okrągłą płytkę przykleja się do brzucha.
Zaletą tej zatyczki jest to że całkowicie redukuje odgłosy i utrzymuje stolec.

Braun Biotrol oferuje Iryfix: prostokątną zatyczkę o wym. 8 x 6 cm. filtr węglowy - umieszcza się w stomii.

Worki stomijne

Braun Biotrol oferuje także Petite, nieco mniejsze niż Iryfix, twardsze, wykonane z dwóch warstw, bardziej odstają od ciała, są w stanie utrzymać stolec.

W ileostomii stałe noszenie worków jest konieczne, ponieważ wydalanie stolca jest zupełnie niekontrolowane.
Worek trzeba opróżniać kilka razy dziennie (przeciętnie 4-6).

Dieta

Osoby ze stomią nie muszą utrzymywać specjalnej diety.

Zaleca się aby po operacji wprowadzać nowe pokarmy stopniowo, obserwować jak organizm na nie reaguje i ewentualnie zrezygnować czasowo z potraw gorzej tolerowanych.

Obowiązują znane reguły zdrowego żywienia: należy jeść regularnie, urozmaicony pokarm, jeść powoli i dobrze żuć.

Dieta

Przy ileostomii należy pić około 2 litry, ponieważ słabsze jest wchłanianie w jelicie cienkim, jelito dopiero musi się „nauczyć” wchłaniać wodę.

Picie zbyt małej ilości wody powoduje szybkie odwodnienie, osłabienie, złe samopoczucie, uczucie ciągłego zmęczenia i łatwej męczliwości.

Powoduje zarówno zaparcia, jak i biegunki.

Najlepiej pić niegazowaną wodę mineralną, soki, ziołowe herbatki, kawę i zwykłą herbatę.
Alkohol nie jest zabroniony, ale niewskazany.

Dieta

Zamiast 2-3 dużych posiłków dziennie spożywać
4-6 mniejszych posiłków.

W przypadku usunięcia fragmentu jelita cienkiego, pacjenci mogą mieć również problemy
z wchłanianiem pokarmów (skrócone jelito ma mniejsze możliwości trawienne).

Im większa część jelita została usunięta, tym większe powoduje to zaburzenia (zespół krótkiego jelita).

Dieta

Gdy pozostawiony kawałek jelita cienkiego nie jest
w stanie przyswajać pokarmów w ilości wystarczającej do życia, konieczne jest żywienie pozajelitowe -dożylne.

Dieta

Jeśli problemem są nadmierne wydzielanie gazów i nieprzyjemnych zapachów, można unikać produktów: brokuły, brukselka, fasola, groch, grzyby, kalafior, kapusta, kukurydza, napoje gazowane, ogórki, piwo, szpinak.

Produkty, które mogą powodować nieprzyjemne zapachy: brokuły, brukselka, cebula, czosnek, jajka, kalafior, kapusta, ryby, szparagi, niektóre przyprawy.

Biegunka

Pod pojęciem "biegunka" rozumiemy stan, gdy stolec wyraźnie zmienił konsystencję na rzadszą niż dotychczas i jest go znacznie więcej.

Treść wydobywająca się z ileostomii zawsze jest półpłynna.

Pierwsze tygodnie po operacji jest nawet bardzo rzadka, z czasem jelito cienkie "uczy się" wchłaniać wodę i stolec jest gęstszy.

Biegunka

Przy ostrej biegunce, gdy stolec jest rzadki prawie tak jak woda, należy skontaktować się
z lekarzem, gdyż grozi to odwodnieniem.

Biegunki mogą być spowodowane zatruciem pokarmowym, błędem żywieniowym (ciężkostrawne potrawy), piciem zbyt małej ilości wody.

Biegunka

W przypadku biegunki należy zwiększyć ilość wypijanych płynów.

Dieta powinna wówczas zawierać pokarmy, które zagęszczają stolec, np. ryż, banany, ser, kluski, grzanki.

Unikać potraw rozluźniających stolec: piwo i inne alkohole, ostre przyprawy, świeże owoce
(z wyjątkiem bananów) i warzywa, zielony groszek, szpinak, suszone śliwki.

Zaparcia

Zaparcie u ileostomika najczęściej jest spowodowane błędem żywieniowym lub niestrawnością.

Ileostomia przestaje wydalać stolec, następuje wzdęcie brzucha i odczuwa się silny ból kolkowy, napływający falami. Zaparcie może trwać od kilkunastu godzin do kilku dni, zazwyczaj mija samoistnie.

Zaparcia

Blokadę mogą powodować niektóre produkty spożywcze, jednak w dużym stopniu zależy to od indywidualnych możliwości jelita.

W czasie trwania zaparcia należy ograniczyć jedzenie, pić dużo wody, soki ze wszystkich owoców można pić bez ograniczeń.

Bardzo pomocne może być masowanie lub delikatne uciskanie brzucha, a także ćwiczenia - "brzuszki" lub przysiady.

Zaparcia

Wykonać irygację.

Wprowadzić do jadłospisu surowe jabłka, popcorn, pomarańcze, mandarynki, grejpfruty, grzyby, orzechy, wiórki kokosowe, mak, szczypiorek.

Przy dłużej trwających zaparciach konieczne jest udanie się do lekarza, gdyż może to spowodować nawet skręt jelit.

Ubranie

Konieczność noszenia worków nie ma większego wpływu na sposób ubierania się. Trudno co prawda polecać obcisłe dżinsy, ale poza tym nie ma przeszkód, żeby nosić co kto lubi.

Worki są niewielkie i niewidoczne pod ubraniem. W przypadku doboru stroju kąpielowego warto pamiętać, że strój wzorzysty lepiej niż jednokolorowy zamaskuje nierówności.

Kąpiele

Można brać prysznic i kapać się wannie zarówno z workiem jak i bez.

Woda nie powoduje odklejania się worków.

Nie może też dostać się do jelita przez stomię, gdy kąpiemy się bez worka.

Podróżowanie

Dobrą zasadą jest zabierać w podróż więcej sprzętu niż sądzimy, że będzie nam potrzebne.

W przypadku podróży samolotem, sprzęt należy mieć zawsze przy sobie, w bagażu podręcznym.

Nie zostawiać sprzętu w nagrzanym samochodzie, bo klej może się rozpuścić.

Seks

Stomia nie musi i nie powinna wpływać na życie seksualne.

Przede wszystkim, nie należy się obawiać, że można stomię uszkodzić w czasie stosunku.

Jedynym problemem może być przełamanie oporów przed przyznaniem się do stomii.

Seks

W rzeczywistości, tak jak i w innych sprawach w kontaktach międzyludzkich, wszystko zależy od umiejętności rozmawiania i zdolności wzajemnego zrozumienia się.

Faktem jest, że można mieć udane życie seksualne ze stomią, tak jak można mieć nieudane życie seksualne bez stomii.

10 wskazówek, które pomogą zapanować nad workami

1. Trzeba wypróbować różne rodzaje worków
i różnych producentów, zanim pacjent zdecyduje się na jeden typ. Jeśli worki jednoczęściowe zawodzą, należy spróbować dwuczęściowych i na odwrót.

2. Jeśli płytka kwadratowa przyklejona jest tak,
że krawędź jest równoległa do ziemi, spróbować zmienić orientację płytki na skórze tak, żeby to przekątna płytki była równoległa do ziemi.

10 wskazówek, które pomogą zapanować nad workami

3. Dokładnie należy przyciąć otwór w płytce, żeby przylegał do stomii. Nie może być zbyt mały, bo wtedy płytka nie przylega dokładnie
i treść jelitowa może pod nią podciekać. Jeśli będzie za duży, to wydzielina będzie drażniła skórę wokół stomii. Generalnie otwór w płytce powinien mieć taką samą średnicę jak stomia.

4. Jeśli na skórze są nierówności lub fałdy, można spróbować wyrównać je pastą uszczelniającą.

10 wskazówek, które pomogą zapanować nad workami

5. W przypadku podrażnień skóry dobrze działa pasta uszczelniająco-gojąca.

6. Przed naklejeniem worka skórę wokół stomii dobrze jest przemyć czystą wodą, najlepiej bez żadnych środków. Nie należy też używać żadnych kremów. Jeśli na skórze zostały pozostałości starej płytki, można je usunąć przy pomocy płynów lub chusteczek specjalnie przeznaczonych do przemywania skóry.

10 wskazówek, które pomogą zapanować nad workami

7. Przed naklejeniem płytki skóra musi być idealnie wysuszona. Można sobie pomóc suszarką do włosów, byle nie przesadzić z temperaturą i się nie poparzyć.

8. Po naklejeniu płytki i nałożeniu worka, należy płytkę docisnąć ręką i przytrzymać tak przez około minutę. Ma to na celu rozgrzanie płytki i lepsze przyczepienie jej do skóry. Przed naklejeniem na skórę płytkę można włożyć na chwilę pod pachę, żeby się trochę rozgrzała.

10 wskazówek, które pomogą zapanować nad workami

9. W przypadku stomii płaskich warto wypróbować płytek wklęsłych, tzw. convex. Są znacznie droższe, ale powinny się trzymać dłużej na skórze i mogą być bardziej niezawodne.

10. Jeśli problemy nie znikają, najlepiej spotkać się
z pielęgniarką stomijną. Można spróbować kontaktować się z infoliniami producentów sprzętu, gdzie dyżurują pielęgniarki stomijne.

Sprzęt dodatkowy

• gaziki ułatwiające czyszczenie skóry z treści jelitowej i resztek sprzętu stomijnego

• pasty, kremy, pudry, gaziki gojące podrażnienia

• pasty uszczelniające,

• kleje tzw. "druga skóra"

• gaziki zwiększające przyczepność worków stomijnych

Powikłania ileostomii

Dermatologiczne

Treść wydostająca się z ileostomii, zawiera duże ilości kwasów żółciowych i soku trzustkowego, które niszczą (trawią) skórę w okolicy przetoki.

Dlatego ileostomicy, dużo częściej niż pacjenci posiadający inne stomie, mogą mieć problemy
z nadżerkami skóry wokół stomii oraz nieszczelnością sprzętu stomijnego.

Powikłania ileostomii

Podrażnienia skóry wokół stomii mogą być spowodowane też miejscowymi reakcjami alergicznymi na składniki płytki worka stomijnego lub środków pomocniczych (past, pudrów itp.).

Uczulenia na sprzęt stomijny zdarzają się jednak coraz rzadziej, nowoczesny sprzęt wykonywany jest z substancji hypoalergicznych.

Powikłania ileostomii

Chirurgiczne

• Niedokrwienie stomii

• Martwica stomii (zwykle spowodowana jej niedokrwieniem)

• Wypadanie stomii (związane najczęściej
  z niewłaściwym jej przymocowaniem do powłok brzusznych)

Powikłania ileostomii

• Wpadanie (wciągnięcie) stomii - może być spowodowane niedostatecznym "uwolnieniem" jelita w trakcie operacji, a w efekcie nadmiernym jego napięciem (wciągnięcie następuje w tym przypadku już w okresie pooperacyjnym).

• W późniejszym okresie wpadanie stomii może być skutkiem znacznego wzrostu masy ciała, blokadą stomii, przepukliną. Powikłanie to bardzo utrudnia zaopatrzenie przetoki w sprzęt stomijny, a czasami zmusza do interwencji chirurgicznej.

Powikłania ileostomii

• Zakażenie okołostomijne

• Przetoka okołostomijna

• Przepuklina okołostomijna (występuje znacznie rzadziej niż przy kolostomii)

KONIEC

Choroby tarczycy w oddziale chirurgicznym

mgr Marzena Kowalska

Gruczoły dokrewne

Gruczoł tarczowy

Gruczoł tarczowy

Gruczoł tarczowy

Charakterystyka tarczycy

• U dorosłego tarczyca waży 15 - 25 g, unaczynienie - tętnica tarczowa górna i dolna, żyły tarczowe górna środkowa i dolna. Tarczyca zbudowana jest z dwóch symetrycznych płatów połączonych cieśnią.

Charakterystyka tarczycy

• Miąższ narządu składa się z dwóch rodzajów komórek o różnej funkcji
  i budowie.

Charakterystyka tarczycy

• Komórki pęcherzykowe albo główne, stanowią około 80% masy gruczołu. Biorą udział w przemianie jodowej i biosyntezie hormonów. Układają się w struktury zwane pęcherzykami, które mają średnicę 0.05-0.12 mm. i są wypełnione koloidem - wydzieliną komórek głównych.

Charakterystyka tarczycy

• Pozostałe 20% gruczołu to komórki C zwane także okołopęcherzykowymi.
  W miąższu prawidłowego gruczołu leżą one między pęcherzykami. Nie biorą udziału w przemianach jodowych ustroju.

Charakterystyka tarczycy

• Powierzchnię gruczołu pokrywa torebka łącznotkankowa. Na tylnej powierzchni tarczycy znajdują się dwie pary gruczołów przytarczycznych odpowiedzialnych za gospodarkę wapniowo-fosforanową ustroju.

Charakterystyka tarczycy

• Tarczyca wytwarza i wydziela do krwi hormony:
  - T3 trójjodotyroninę
  - T4 tyroksynę
  - kalcytoniny

Charakterystyka tarczycy

• Do produkcji hormonów tarczyca potrzebuje jodu który dostarczany jest z pokarmem i z powietrza. Jod jest pierwiastkiem lotnym. T3 jest od 2 do 4 razy silniejszym hormonem od T4.

Charakterystyka tarczycy

• Rola w organizmie : regulują przemianą materii, wzrost rozwój i metabolizm ustroju, w okresie rozwoju pobudzają dojrzewanie układu nerwowego i kostnego, odpowiadają za tempo spalania, za transport wody i pierwiastków, za przemianę cholesterolu, wapnia, fosforu, białka i in, biorą udział w pracy ukł pokarm, serca mięśni i ukł nerw.

Charakterystyka tarczycy

• Czynność tarczycy jest sterowana przez podwzgórze i przysadkę, które wraz z tarczycą tworzą układ ujemnego sprzężenia zwrotnego. Podwzgórze produkuje neurohormon tyreoliberynę TRH, który działając na przedni płat przysadki pobudza go do produkcji hormonu tyreotropowego TSH. Natomiast TSH pobudza tarczycę do wydzielania T4 i T3.

Charakterystyka tarczycy

• Zwiększone stężenie T3 hamuje wydzielanie TSH w przysadce, natomiast małe stężenie T3 we krwi jest sygnałem do większego wydzielania TSH. Niski poziom TSH stymuluje zwiększoną produkcję TRH i na odwrót: wysoki ją hamuje..

Charakterystyka tarczycy

• Najwyższe stężenie hormonów tarczycy jest około 9 rano, a najniższe miedzy 15 a 17. Na stężenie wpływa również zużycie glikogenu przez wątrobę.

Nadczynność tarczycy

Główną przyczyną nadczynności tarczycy u osób starszych jest obecność nadczynnego (toksycznego) wola guzkowego. Nadmierne wydzielanie hormonów może być tutaj spowodowane zarówno przez jeden guzek jak
i większą ich liczbę. W przypadku jednego guzka wywołującego symptomy choroby posługujemy się terminem gruczolak toksyczny.
Objawy nadczynności tarczycy są takie same niezależnie od przyczyny, która je wywołuje. Ponieważ zaburzenia dotyczą wielu narządów i mogą występować w różnym nasileniu to obraz kliniczny jest zmienny i niejednorodny.
Chorzy mają liczne dolegliwości, które z reguły narastają stopniowo. Najczęściej skarżą się na stałe osłabienie, chudnięcie mimo dobrego apetytu, bicie serca, potliwość, drżenie rąk oraz uczucie gorąca. Chory promieniuje ciepłem, co wyczuwa się nawet bez dotykania. Wystarczy potrzymać rękę na wysokości 1-2 centymetrów ponad skórą. U wielu chorych pojawiają się obrzęki stóp i podudzi. Do tego mogą dochodzić zaburzenia snu, uporczywe biegunki, płaczliwość, drażliwość, a nawet wybuchowość. Zakłócenia cyklu miesięcznego lub przerwa w miesiączkowaniu dopełniają obrazu choroby u kobiet. Nadczynności tarczycy z reguły towarzyszy powiększenie gruczołu tarczowego, choć zdarzają się też przypadki z tarczycą prawidłowych rozmiarów.

Powiększona tarczyca nazywa się wolem. W chorobie Graves-Basedowa dochodzi też do wytrzeszczu oczu, który może być przyczyną (na szczęście dość rzadko) groźnych i trudnych do leczenia powikłań. W około 50% przypadków uzyskuje się ustąpienie objawów choroby za pomocą leków hamujących wydzielanie tyroksyny i trójjodotyroniny. Leczenie farmakologiczne stanowi też etap przygotowawczy do leczenia radykalnego, polegającego na stosowaniu jodu promieniotwórczego lub wycięciu części gruczołu. Radykalne leczenie jest bardzo skuteczne i w jego wyniku większość chorych powraca do zdrowia. Trzeba jednakże pamiętać, że może ono powodować powikłania. Należy do nich między innymi niedoczynność tarczycy, osłabienie głosu
i zaburzenia gospodarki wapniowej w ustroju. Wymagają one oddzielnego leczenia.

Przy niedostatecznym wydzielaniu hormonów przez tarczycę rozwija się ogólnoustrojowa choroba zwana niedoczynnością tarczycy. Może być ona wynikiem, jak już wspominaliśmy wyżej, zabiegu operacyjnego lub leczenia radiojodem. Najczęstszą jednak przyczyną są procesy autoimmunizacyjne wywołujące przewlekły proces zapalny gruczołu i jego postępowe niszczenie. Czasami przyczyną niewystarczającego poziomu hormonów jest niewydolność przysadki, która wydziela za mało TSH. Niedoczynność tarczycy prowadzi do zwolnienia przemiany materii. Mniejsza jest wtedy produkcja energii cieplnej i zużycie tlenu. Chorzy odczuwają stale chłód (nawet gdy na dworze jest ciepło), a temperatura ciała jest obniżona. Skarżą się na łatwe męczenie i dokuczliwe osłabienie.

Niedoczynność tarczycy Stają się senni, spowolnieni fizycznie i psychicznie. Mają problemy z koncentracją i wyraźnie gorszą pamięć. Wzrasta masa ciała mimo braku apetytu. U większości chorych stwierdza się nadwagę. Występują kłopotliwe zaparcia. Pojawiają się obrzęki, zwłaszcza na twarzy. Staje się ona "nalana", zasiniona, z obrzękiem powiek i zwężeniem szpar powiekowych. Zmiany te nadają jej wyraz senności. Włosy wypadają, są szorstkie, łamliwe i bez połysku. U kobiet miesiączki są nieregularne i trwają dłużej niż zwykle. Mężczyźni cierpią na impotencję. Leczenie niedoczynności polega na doustnym podawaniu preparatów tyroksyny L-tyroxyne, Euthyrox lub Synthroid, Selen aktywny, Witamin E.

Kobiety w ciąży

Zbyt mała ilość hormonów tarczycy jest szczególnie niebezpieczna u kobiet w ciąży, ponieważ są one niezbędne dla prawidłowego rozwoju płodu. Ich niedobór na tym etapie rozwoju organizmu powoduje ciężkie upośledzenie dziecka zwane matołectwem. U dzieci starszych następstwa nie są już tak poważne. Objawy są podobne jak u chorych dorosłych. Dodatkowo towarzyszy im opóźnienie rozwoju intelektualnego i wzrostu. Wole Hashimoto

Wole Hashimoto - zapalenie gruczołu tarczycowego, proces prowadzi do niedoczynności, gruczoł jest powiększony i stwardniały, występuje po 40 roku życia, wymagane leczenie tyroksyną.

Wole Hashimoto

Występowanie choroby Hashimoto jest związane z innymi chorobami autoimmunologicznymi:

• Układowym toczniem rumieniowatym

• Reumatoidalnym zapaleniem stawów

• Niedokrwistością złośliwą

• Cukrzycą

Zmiany skórne w niedoczynności tarczycy

• kserodermia - zmiany uogólnione

• keratodermia - zmiany dłoniowo podeszwowe

• rogowacenie mieszkowe - rybia łuska

• obrzęk śluzowaty

• karotenoderma

• zmniejszone wydzielanie potu
  żółtaki - hipercholesterolemia

• opóźnione wytwarzanie blizn

• skłonności do ropnego zapalenia skóry

• skurcz naczyń skórnych

• pęcherze wywołane tarciem

• plamica i wybroczyny (efekt obrzęku)

• łysienie rozlane

• łysienie plackowate

• nadmierne owłosienie łonowe

• naciekowe choroby skóry

• dermografia

• świąd

• pokrzywka

• tarczycowa pałeczkowatość palców

• zwiększone wydzielanie potu

• rozkurcz naczyń skórnych

•  paznokcie Plummersa (błyszczące, szybko rosną, kruche, uciśniecie dystalnej części płytki daje wygląd pomarszczony i brudny)

•  grzebień Beau (gruba poprzeczna kreska na płytce paznokcia)

•  łysienie rozlane

Nowotwory tarczycy

12% guzków zimnych to nowotwory

25% wszystkich nawrotów raka tarczycy występuje po 20 latach od leczenia pierwotnego przerzuty skórne, guzy, mnogie nabłoniaki wapniejące Malherbe'a

Badania diagnostyczne

Podstawowe badanie to oznaczanie stężenia hormonów tarczycy w surowicy krwi:

·   stężenie wolnych frakcji hormonów FT4, FT3,

·  stężenie TSH,

Ultrasonografia i tomografia komputerowa są badaniami pozwalającymi na ocenę wielkości gruczołu tarczowego, stwierdzenie naciekania na narządy sąsiednie i stwierdzenie obecności powiększonych węzłów chłonnych szyi. Badania te mają szczególne znaczenie w różnicowaniu guzów scyntygraficznie zimnych i pozwalają odróżnić przestrzenie płynowe czyli torbiele od guzów litych. Scyntygrafia tarczycy to badanie z zastosowaniem izotopu promieniotwórczego, umożliwiające ocenę aktywności wydzielniczej gruczołu. Scyntygrafia gruczołu tarczowego może być pomocna w różnicowaniu guzów tarczycy. Cechą charakterystyczną zwiększającą podejrzenie nowotworu złośliwego jest jego częsta lokalizacja w obszarze tzw. " scyntygraficznie zimnym" -
w około 10-25 %.

Badania diagnostyczne

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa szczególnie biopsja celowana pod kontrola USG posiada dużą wartość w rozpoznawaniu i różnicowaniu guzów tarczycy. Przedoperacyjne rozpoznanie raka brodawkowatego, rdzeniastego i anaplastycznego na podstawie tego badania nie stanową problemu z uwagi na charakterystyczny obraz mikroskopowy.

Leczenie

Chorobami tarczycy zajmują się endokrynolodzy, czyli specjaliści od problemów hormonalnych. W obrębie endokrynologii powstała węższa specjalizacja, tyreologia, zajmująca się wyłącznie chorobami tarczycy.

Można to uzyskać trzema sposobami:

• farmakologicznie

• chirurgicznie

Chirurgiczne wycięcie nadczynnej tarczycy

·  ablacja radioaktywnym jodem ( leczy się nadczynność i niedoczynność )

Aplikacja ¹³¹I - wydziela promieniowanie gamma i beta podobne do rentgenowskiego, jest prawie całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego i gromadzony w tarczycy, okres półtrwania 8 dni, wydzielany jest w procesach fizjologicznych, łączne działanie około 6 tygodni

Choremu podaje się za pomocą aplikatora do jamy ustnej kapsułkę terapeutyczną¹³¹I. pozostaje 2 godziny na czczo. Pacjent zostaje hospitalizowany od 3 do 5 dni , bądź idzie do domu i przestrzegając zaleceń: 1x dziennie prysznic, po korzystaniu z toalety stosować detergent, pić dużo wody mineralnej z cytryną, przez miesiąc osobne łóżko, ograniczyć kontakty z małymi dziećmi, dieta bez jodu czyli bez ryb owoców morza i środków witaminowych zawierających jod. Bezpieczne leczenie operacyjne chorych z nadczynnością tarczycy może odbywać się gdy ustąpią objawy nadczynności. Stan taki nazywa się eutyreozą. Osiąga się go po przez podanie tyreostatyków, środków uspokajających, leków antyarytmicznych oraz zapewnienie choremu spokoju i wypoczynku. Stan taki charakteryzuje się zwiększoną masą ciała, zwolnieniem akcji serca do 90 u/min, uspokojeniem.

Leczenie operacyjne polega na prawie całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego. Chory po zabiegu ma założony opatrunek , do rany założone są jeden lub dwa dreny tzw. Redona (zbiorniki z podciśnieniem)

Powikłania po leczeniu operacyjnym

Krwotok lub krwawienie

Nawrót wola

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność przytarczyc

Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego
Uszkodzenie nerwów krtaniowych górnych
Zapadnięcie chrząstek tchawicy

Uszkodzenie dużych naczyń szyjnych, tchawicy, przełyku

Opieka pielęgniarska

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym po zabiegu operacyjnym

Problem 1

Trudność w oddychaniu i łatwe męczenie się z powodu ucisku na tchawicę powiększonej tarczycy.

-   wyjaśnienie przyczyny

-   przyjmowanie pozycji wysokiej, półwysokiej

-   zapewnienie mikroklimatu

-   doraźne podanie tlenu

-   pomiar oddechów i saturacji

-   farmakoterapia podanie leków rozszerzających oskrzela

-   rtg szyi , uwidoczni zwężenie i przemieszczenie tchawicy

Problem 2

Spadek masy ciała

-  wyjaśnienie przyczyny

-  pomiar masy ciała 1x dziennie rano, na czczo, po nocnym opróżnieniu pęcherza moczowego

-  zaproponowanie oszczędnego trybu życia

-  dieta wysokokaloryczna, wysokobiałkowa

-   farmakoterapia podanie leków obniżających poziom hormonów tarczycy zgodnie z kartą zleceń Methylthiouracyl, Metizol

Problem 3

Uczucie gorąca, zwiększona potliwość z powodu nadmiernej ilości wytwarzanego ciepła w organizmie, wzrost objętości krwi krążącej i objętości minutowej serca towarzyszy wytwarzanie nadmiaru energii cieplnej i wzrost zużycia tlenu.

-     wyjaśnienie przyczyny

-     utrzymanie w pomieszczeniu temp około 18 o C

-     przygotowanie lekkiej pościeli koc a nie kołdra

-     zmiana bielizny pościelowej i osobistej kiedy jest wilgotna

-     toaleta całego ciała tyle razy ile potrzeba, osuszanie skóry,
środki dezodoro i antyperspiranty

-     uwzględnienie potliwości w bilansie płynów

• farmakoterapia

Problem 4

Uczucie lęku z powodu kołatania serca, będącego wynikiem tachykardii, skurczami dodatkowymi, podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi.

-   wyjaśnienie przyczyny

-   kontrola parametrów co 4 godziny

-   leczenie spoczynkowe

-   farmakoterapia beta - blokrey np. propranolol , oraz leki obniżające ciśnienie krwi

Problem 5

Zwiększona pobudliwość nerwowa, drżenie rąk w wyniku zaburzeń neurowegetatywnych

-   wyjaśnienie przyczyny

-    unikanie sytuacji konfliktowych

-   zapewnienie choremu warunków intymnych, ułożenie w małej sali chorych

-   taktowna pomoc w wykonywaniu precyzyjnych czynności np. nalewanie napoju do szklanki

-   ograniczenie liczby odwiedzających, jeżeli pobyt ich ma ujemny wpływ na chorego

-   stworzenie warunków do odpoczynku

Problem 6

Ból gałek ocznych i uczucie dyskomfortu z powodu łagodnego wytrzeszczu gałek ocznych w chorobie Gravesa-Basedova

-   wyjaśnienie przyczyny

-   stosowanie sztucznych łez

-   ochrona oczu ciemnymi okularami

-   stosowanie komór wilgotnych umiejscowionych na oczodołach w nocy w celu nawilżania wysuszonych błon śluzowych z powodu niedomykalności powiek

Problem 7

Niepokój przed operacją i wynikiem leczenia

-  wyjaśnienie choremu sposobu przygotowania do zabiegu i procedur postępowania po zabiegu

-   umożliwienie kontaktu z lekarzem, duchownym, rodziną...

-  sedacja

-  premedykacja

Problem 8

Trudność w podnoszeniu głowy z powodu bólu na skutek przymusowej pozycji podczas zabiegu operacyjnego

-  ułożenie w pozycji wysokiej, zastosowanie jaśka

-  poinformowanie chorego o sposobie podnoszenia i podtrzymywania głowy przy siadaniu z pozycji leżącej

-  podanie środków przeciwbólowych zgodnie z kartą zleceń

-   konsultacja z fizykoterapeutą , ćwiczenie szyi w pełnym zakresie ruchów

Problem 9

Możliwość wystąpienie chrypki z powodu obrzęku krtani lub uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego

-    po wybudzeniu prośba do pacjenta aby wypowiedział zdanie w celu oceny głosu jego barwy, powtarzanie co godzinę

-     obserwacja w kierunku chrapliwego oddechu, wrażenia wciągania tkanek szyi w czasie wdechu

-     przygotowanie do konsultacji laryngologa z powodu uszkodzenia nerwu. Nerw goi się kilka tygodni i głos przybiera pierwotną barwę.

Problem 10

Możliwość wystąpienia duszności z powodu krwiaka w ranie operacyjnej, obrzęku krtani, zapadnięcia się chrząstek tchawiczych

-         ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej lub wysokiej

-         obserwacja oddechu, pomiar oddechu i tętna

-         obserwacja stanu psychicznego, narastający niepokój

-         stosowanie doraźne tlenu

-         stworzenie mikroklimatu w sali

-         obserwacja opatrunku, drenów, sprawności drenażu, zawartości butelek

-         udział w farmakoterapii, dodatkowo podać HCT

-         zestaw do tracheostomii w pogotowiu

Problem 11

Możliwość wystąpienie tężyczki z powodu uszkodzenia gruczołów przytarczycznych podczas zabiegu operacyjnego

-   obserwacja objawów tężyczki: mrowienia, drętwienia wokół ust w pierwszych siedmiu dniach po zabiegu

-   wyjaśnienie choremu dolegliwości, sprawdzenie objawu Chwostka, objawu Trousseau

-   pobranie krwi na poziom wapnia i fosforu

-   obserwacja narastających objawów: skurcz krtani, palców dłoni i nóg, podanie preparatów wapnia

Problem 12

Możliwość stanu zagrożenia życia w wyniku przełomu tyreotoksycznego na skutek braku pełnej eutyreozy przed zabiegiem operacyjnym

• ocena parametrów chorego: temperatura, tętno, liczba oddechów (objawy przełomu to gorączka 40 o C , tachykardia, przyspieszony oddech)

• obłożenie chorego lodem lub kompresami żelowymi w razie gorączki

• obserwacja stanu psychicznego, może wystąpić pobudzenie

• przewiezienie na OIOM

Problem 13

Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno elektrolitowych, z powodu urazu jakim jest zabieg operacyjny i trudności w połykaniu

-         podanie płynów iv

-         obserwacja diurezy

-         obserwacja błon śluzowych i skóry

-         obserwacja elektrolitów

Przygotowanie pacjenta do samo opieki w domu

-  zmiana opatrunku

-   kontrola u lekarza, usunięcie szwów

-   zgłoszenie się po wynik badania histopatologicznego

-   szyi nie wystawiać na promieniowanie słoneczne przez 3 miesiące

-   nie drażnić rany, może pobudzić tkankę do rozrostu (korale, naszyjniki, stosowna odzież)

-   pielęgnować bliznę wcierając cepan, contratubex

Ostry brzuch: znaczenie pojęcia

• ostre zapalenie otrzewnej (wąskie znaczenie)

• Choroby brzucha wymagające leczenia chirurgicznego (zapalenie otrzewnej, niedrożność, krwawienie)

Ostry brzuch

Definicja: niespodziewany i nagły ból (może być bez nudności i wymiotów) u uprzednio zdrowego człowieka

The majority of severe abdominal pains which ensue in patients who have been previously well, and which last as long as 6 hours, are caused by conditions of surgical import Sir Zachary Cope

Klucz do sukcesu:

• wczesna i właściwa diagnoza

• leczenie operacyjne

• wyniki leczenia ostrego brzucha w istotny sposób zależą od czasu od początku choroby do zastosowania terapii.

• Śmiertelność koreluje z opóźnieniem rozpoznania

• Im wcześniej tym lepiej
  

Zasady rozpoznania

Otrzewna - anatomia

• Otrzewna to ciągła warstwa (1m kwadratowy) tkanki zbudowana z komponenty trzewnej i ściennej, które rozwijają się oddzielnie i mają oddzielne unerwienie.

Otrzewna

• trzewna

• Unerwiona przez autonomiczny układ nerwowy;

• Unerwienie jest obustronne

• ból trzewny jest tępy i umiejscowiony w linii środkowej

• ścienna

• Unerwiona przez nerwy somatyczne unerwiające ścianę brzucha

• Unerwienie jest jednostronne

• Ból ostry, dobrze zlokalizowany

Embrionalne pochodzenie narządu a objawy zapalenia otrzewnej

• Determinuje wysokość umiejscowienia bólu w linii środkowej:

• foregut (żołądek do II części dwunastnicy, wątroba, drogi żółciowe, trzustka, śledziona - ból w nadbrzuszu

• Midgut (trzecia część XII-cy do 2/3 poprzecznicy Ból wokół pępka (wczesna faza zapalenia wyrostka robaczkowego)

• Hindgut (dalsza część poprzecznicy do brzegu odbytu)- ból w okolicy nadłonowej

Rodzaje bólu otrzewnowego

• Ból trzewny

• Głęboki, tępy, źle zlokalizowany

• Wywoływany poprzez zapalenie, niedokrwienie, zmiany geometryczne (rozciąganie, rozdęcie,

• Świadczy o chorobie wewnątrzbrzusznej, ale nie koniecznie o konieczności interwencji chirurgicznej - np.. Kolka żółciowa

• Ból ścienny

• Ostry, mocny, dobrze zlokalizowany

• Wywoływany jest przez podrażnienie otrzewnej ściennej przez proces zapalny (perforacja, stany ropne)

• Związany z cechami zapalenia otrzewnej w badaniu fizykalnym i często wymaga leczenia chirurgicznego

Objawy ostrego brzucha

• Miejscowe

• Ogólnoustrojowe = SIRS

• Temp

• Tachypnoe

• Tachykardia

• Leukocytoza lub granulocytoza

Objawy miejscowe ostrego brzucha

• Ból

• Samoistny, STAŁY (Z MINUTY NA MINUTĘ)

• Może zmieniać natężenie, ale jest stale obecny!

• Rozróżnienie między bolesnością uciskową a bólem samoistnym

• Dobrze umiejscowiony

• Nasilający się w trakcie ruchu

• Objaw kaszlowy

• Objaw Blumberga

Objawy miejscowe ostrego brzucha

• Wzmożone napięcie mięśni ściany jamy brzusznej:

• Dotyczy najczęściej mięśni prostych brzucha

• Może być obecny w kolce nerkowej (na całej długości mięśnia prostego)

• W zapaleniu wyrostka robaczkowego wzmożone napięcie umiejscowione jest tylko w dolnej części mięśnia prostego

Patogeneza:

• Obturacja

• Perforacja

• niedokrwienie

Obturacja - porównanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i pęcherzyka zółciowego

• Obrzmienie grudek chłonnych u podstawy wyrostka

• Rozdęcie+infekcja=ostre zapalenie

• Zaburzenia ukrwienia w ścianie = zapalenie zgorzelinowe z przedziurawieneim

• Ropień okołowyrostkowy

Obturacja a perforacja - różnice kliniczne

• Podstępny stosunkowo wolny rozwój objawów

• Najpierw bóle trzewne

• Potem somatyczne

• Objawy ogólnej toksemi częste

Niedokrwienie

• Zator krezki:

• Objawy miejscowe są nieadekwatne subtelne w stosunku do ciężkiego stanu pacjenta

• brzuch jest wzdęty, bardzo bolesny, ale stosunkowo miękki

• wzmozone napiecie mięśni jest bardzo delikatne

Odpowiedź otrzewnej na infekcję

• Absorpcja bakterii przez przeponę i drogi chłonne

• Opsonizacja i destrukcja za pomocą komplementu

• Lokalizacja bakterii we włókniku → ropień

Obecność filtrów śródbrzusznych

• Wątroba

• Śledziona

Komórki o istotnym znaczeniu w zapaleniu otrzewnej:

• Komórki tuczne:

• Uwalniają histaminę → rozszerzenie naczyń - ułatwienie napływu do otrzewnej płynu bogatego w komplement i immunoglobuliny

• Otrzewnowe makrofagi:

• posiadają receptory Fc i C3 fagocytoza

• Sekrecja cytokin, leukotrienów, czynników chemotakrycznych dla neutrofili

• PMN: fagocytoza

• Otrzewnowe komórki mezotelialne:

• aktywacja plazminogenu - fibrynoliza i zapobieganie zakrzepom

Klasyfikacja zapalenia otrzewnej

• Pierwotne

• Wtórne

• Trzeciorzędowe

Pierwotne zapalenie otrzewnej

• Zakażenie hematogenne

• Dzieci z wodobrzuszem w przebiegu chorób watroby lub nerek

• Staphylococ. Aurus; Streptococcus A

• Dorośli - marskość watroby, w trakcie dializy otrzewnowej

• E.Coli + Kliebsiella

Wtórne zapalenie otrzewnej:

• Wynik procesu wewnątrzotrzewnowego

• Perforacja, choroba dróg żółciowych, niedokrwienie, infekcja narządu rodnego

• Terapia: chirurgiczna korekcja patologii + toaleta jamy brzusznej

• „BEST SOLUTION OF POLLUTION IS DILLUTION”

Antybiotykoterapia we wtórnym zapaleniu otrzewnej

• Cele:

• prewencja i leczenie

• SIRS przyczyna G-

• Ropni - przyczyna: anaeroby

• Leki pierwszego rzutu: II gen.cefalosporyn z aktywnością anaerobową: cefotetan ,cefoxitin

• Półsyntetyczne penicyliny z inhibitorami beta laktamaz

Antybiotykoterapia we wtórnym zapaleniu otrzewnej - ciężkie postacie

• + aminoglikozyd

• + metronidazol lub klindamycyna

• Obecność przeciwwskazań do aminoglikozydów: III gen cefalosporyn: ceftriaxone, ceftazidine

Antybiotykoterapia we wtórnym zapaleniu otrzewnej
CZAS TERAPII

• 5-7 dni

• Wyjątkowe przypadki: do 14 dni

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

• Przedłużona antybiotykoterapia szczególnie w obecności nieusuniętego źródła infekcji - oportunistyczna infekcja niepatogennymi w normalnych warunkach drobnoustrojami: Candida, Enterococcus, Staphylococcus

• Czasami posiewy jałowe - a proces zapalny w otrzewnej aktywny

• Zła prognoza

Badania Labolatoryjne

• Leukocytoza, ew CRP - potwierdzenie procesu zapalnego

• Prawidłowa leukocytoza nie wyklucza zapalenia

• HT podwyższenie - może świadczyć o deficycie plynu pozakomórkowego

• Płytki - wzrost - świadczy to o zapaleniu, spadek - ciężka posocznica

Badania labolatoryjne cd.

• Potas:

• obniżenie - świadczy o utracie np.. Wymioty, biegunka,

• deficyt płynów → anuria→wzrostu stężenia potasu

• Gazometria: alkaloza lub kwasica

• Badanie moczu: cechy infekcji - można użyć w diagnostyce różnicowej

• Aktywność amylazy wzrost:

• Ozt,

• Niedokrwienie jelita, perforowany wrzód trawienny, pęknięta torbiel jajnika, niewydolność nerek

Badania obrazowe:

• Rtg przeglądowe na stojąco:

• Powietrze pod przeponą

• Kamienie: nerki 85%, pęcherzyk żółciowy 20%

• Cechy niedrożności p.pok.

• Obecność zapalenia płuc! - ważne w różnicowaniu

Badania obrazowe

• Tomografia komputerowa:

• Pomocna w rozpoznaniu OZWR

• OZT

• Inne

Częste choroby o podobnym obrazie klinicznym

• Zapalenie płuc (dolne płaty)

• Zawał mięśnia sercowego

• Zapalenie wątroby

• Białaczka

• Radikulopatia - zespoły korzeniowe

• Choroby układu moczopłciowego:

• Zapalenie nerek, kolka nerkowa, prostaty, pęcherza , przydatków

Częste choroby o podobnym obrazie klinicznym

• Zatrucia:

• Ołów, produkty ropopochodne, farby,

• Krwiak powłok brzusznych

• Sportowcy po znacznym wysiłku

• Półpasiec

• Skręt jądra

• Zaburzenia metaboliczne:

• Mocznica

• Cukrzyca

• porfiria

Pielęgnacja w chorobach przełyku i żołądka

mgr M. Kowalska

Przełyk

Trzy fizjologiczne zwężenia

• zwężenie górne - w przejściu gardła w przełyk, mięśnie w tym miejscu tworzą czynnościowy mięsień zwieracz górny przełyku

• zwężenie środkowe - na wysokości rozdwojenia tchawicy w miejscu, gdzie aorta zstępująca od strony lewej i do tyłu, a oskrzele lewe od przodu obejmują przełyk.

• zwężenie dolne - podobnie jak i górne, jest zwężeniem czynnościowym, spowodowanym napięciem mięśni okrężnych, leży około 3 cm powyżej wpustu żołądka. To zwężenie jest nazywane zwieraczem dolnym przełyku - jego zbyt słaby skurcz leży u podstaw zarzucania kwaśnej treści pokarmowej do przełyku (czyli GERD)ţ

Badania diagnostyczne przełyku

• Skrupulatnie przeprowadzony wywiad z pacjentem

• Kwestionariusze dotyczące objawów GERD Gastroesophageal Reflux Disease
  Badania endoskopowe

• Endoskopia (tzw. gastroskopia, fiberoskopia). Pozwala ona ocenić intensyfikację choroby, podczas tego badania można pobrać materiał do badania histopatologicznego. Za pomocą tego badania można również zaobserwować dolegliwości takie jak: nowotwór, zapalenie przełyku oraz wrzód i przełyk Baretta, zwężenie przełyku.

• Ezofagoskopia - endoskopia przełyku

• Gastroskopia - endoskopia żołądka, która potocznie jednak oznacza badanie przełyku żołądka i przynajmniej opuszki dwunastnicy

• Duodenoskopia - endoskopia dwunastnicy

• Gastroduodenoskopia - endoskopia żołądka i dwunastnicy

• Gastrobulboskopia - endoskopia żołądka i opuszki dwunastnicy

• Intestinoskopia -endoskopia jelita cienkiego

• Panendoskopia - badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy za pomocą jednego fiberoskopu
  Badanie pH - metryczne Jest ono stosowane u chorych u których dolegliwości są znacznie nasilone ale nie ma u nich stwierdzonych zmian endoskopowych, oraz u chorych z nietypowym obrazem klinicznym bądź tych, którzy źle reagują na leczenie. Wykonuje się je w celu ilościowej oceny refluksu. Polega ono na 24 - godzinnym monitorowaniu pH wewnątrz przełyku, 5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku (LES Lower Esophageal Sphinctr) umieszcza się elektrodę pomiarową, która przekazuje informacje do znajdującego się na zewnątrz mikroprocesora. Badanie to jest również zalecane przed operacją aby po jej przebiegu móc ocenić jej skuteczność.
  Badanie radiologiczne, do którego trzeba niestety wypić baryt, jest przez niektórych uważane za metodę historyczną gdyż dzięki niemu można ocenić jedynie morfologię zwężenia przełyku oraz dużych przepuklin rozworu przełykowego przepony. Jednakże dzięki niemu, można przeanalizować perystaltykę przełyku oraz motoryki i opróżniania żołądka.
  Manometria przełyku pozwala ocenić podstawowe napięcie spoczynkowego dolnego zwieracza przełykowego, jego odprężenie po akcie połykania oraz przemijające epizody zarzucania treści żołądkowej oraz dokładne ciśnienie LES. Dzięki nowoczesnemu sprzętowi do manometrii można nawet uzyskać trójwymiarowy obraz LES. Wynik tego badania jest źródłem wyboru techniki zabiegu operacyjnego.

• Badanie to jest pomocne przy badaniu pH metrycznym, gdyż lokalizuje dolny zwieracz przełyku do umiejscowienia czujnika do badania pH metrycznego. Do tego badania kwalifikuje się chorych bez zmian endoskopowych z objawami dysfagii, przy nieswoistych bólach w klatce piersiowej oraz oczywiście tych, którzy przygotowywani są do operacji.
  Badanie scyntygraficzne - polega na podaniu choremu niewielkiej ilości substancji promieniotwórczych, radioaktywnego technetu (dawka promieniowania bywa niższa niż w przypadku robienia zwykłego zdjęcia rentgenowskiego) dzięki czemu można prześledzić epizody zarzucania treści żołądkowej do przełyku oraz ewentualne przedostawanie się do dróg oddechowych oraz ocenić czy opróżnianie się żołądka jest prawidłowe.
  Przy refluksie dwunastniczo - żołądkowo - przełykowym czyli tzw. refluksie mieszanym, w którym zachodzi zarzucanie żołcią i kwaśną treścią żołądka, istotne może być badanie techniką "Bilitec 2000" - system kolorymetrycznego pomiaru, 24-godzinny pomiar stężenia bilirubiny w części przedodźwiernikowej żołądka

Przygotowanie do badań

Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań.

Przed badaniem nie należy jeść i pić przez co najmniej 6 godzin.

Najważniejszym elementem warunkującym prawidłowy przebieg badania jest pozytywne nastawienie pacjenta.

Badanie może być przeprowadzone tylko u pacjenta dobrze współpracującego z lekarzem.

Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.

Wskazane jest również podanie środka uspokajającego.

Pacjenci mający protezy zębowe proszeni są o ich usunięcie.

Należy zdjąć okulary.

Po znieczuleniu gardła (zwykle roztworem Lignokainy w aerozolu, której nieprzyjemny smak jest ostatnio niwelowany innymi przyjemnymi w smaku dodatkami) pacjent układa się w pozycji leżącej na lewym boku.

Możliwe jest także przeprowadzenie badania w innym ułożeniu pacjenta - nawet w pozycji siedzącej.
W przypadku gdy pacjent leży na boku ważne jest, aby tuż przed wprowadzeniem przez badającego fiberoskopu trzymał głowę na poduszce całkiem luźno, nie unosił jej do góry i nie wstrzymywał oddechu.

Następnie badający wprowadza fiberoskop przez usta pacjenta umieszczając pomiędzy jego zębami ustnik z tworzywa sztucznego, który pacjent powinien trzymać zębami do końca badania.

Podczas całego badania pacjent nie powinien połykać śliny, która spływa swobodnie do miseczki ustawionej poniżej ust, lub na ligninę.

Po zakończeniu oglądania badający (endoskopista) wyjmuje fiberoskop a następnie ustnik.

Pielęgniarka podaje pacjentowi kubek wody do przepłukania ust

Wynik badania przekazywany jest w formie opisu.

Badanie trwa zwykle kilkanaście minut.
Po badaniu zalecane jest niespożywanie napojów i posiłków do czasu utrzymywania się znieczulenia tylnej ściany gardła (zwykle do kilkunastu minut po badaniu).
Powikłania

Występują bardzo rzadko, może nastąpić:

przebicie przewodu pokarmowego,

zapalenie śródpiersia,

zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca

Zdarza się, że pacjenci obawiają się zakażenia wirusem zapalenia wątroby lub HIV. Każdy pacjent musi być traktowany jako potencjalne źródło zakażenia. Dlatego Pracownia endoskopii ma obowiązek wykonywania badań sprzętem poddanym po każdym badaniu dezynfekcji.

Badanie może być powtarzane wielokrotnie i wykonywane w każdym wieku, także u kobiet w ciąży.
Choroby przełyku

Uchyłki przełyku -Często jest wadą rozwojową lub powstaje jako wypuklenie osłabionej mięśniówki; bardzo rzadko jako uchyłki z pociągania przez bliznowaciejące zmiany w sąsiedztwie przełyku. 

Na ogół nie mają znaczenia dopóki nie osiągną bardzo dużych rozmiarów i wypełniając się pokarmem uciskają na inne narządy.

Uchyłki przełyku objawy

Dysfagia

Duszność, ucisk w gardle

Uczucie bulgotania podczas połykania

Cofanie się pokarmu

Odruchowy kaszel - możliwość aspiracji treści pokarmowej do tchawicy

Nieprzyjemny zapach z ust

Uchyłki przełyku powikłania

aspiracyjne zapalenie płuc

zapalenia miejscowe

perforacje

przetoki

krwawienia

Leczenie

Metoda endoskopowa

Metoda operacyjna

Uchyłki nadprzeponowe - resekcja

Z dojścia nadobojczykowego

Z cięcia przez klatkę piersiową

Przełyk Barretta Stan chorobowy polegający na pojawianiu się w błonie śluzowej dolnej części przełyku ognisk metaplazji jelitowej, można uważać za zmianę przedrakową, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia raka przełyku

Endoskopowy obraz przełyku Barretta, który jest obszarem czerwonej śluzówki.

Oparzenie przełyku:
przypadkowe

omyłkowe

samobójcze

Objawy

silny ból od jamy ustnej i gardła rozchodzi się na całą klatkę piersiową 

zakażenie

gorączka, dreszcze, poty

przyśpieszenie akcji serca (tachycardia)

odwodnienie

duszność,

wstrząs.

Gdy pacjent przeżyje pierwszy okres (tzn. gdy nie dojdzie do przedziurawienia przełyku), po 7-10 dniach rozpoczyna się proces postępującego bliznowatego zwężenia przełyku  

Rak przełyku

Rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak występuje najczęściej po 50 roku życia głównie u mężczyzn.

Stany przed rakowe:

przełyk Barretta 

zespół Plummera-Winsona

leukoplakie

achalazje

czynnik sprzyjający: palenie tytoniu.

Rak przełyku

Objawy wczesne nowotworu są dyskretne, im większy guz tym większe dolegliwości w tym dysfagia i ból przy jedzeniu, utrata masy ciała, krwawienia.

Rak ten daje wcześnie przerzuty do wątroby, płuc, kości. 

Choroba refluksowa przełyku GERD

Objawy typowe:

Zgaga, ból umiejscowiony za mostkiem, kwaśne i „puste” odbijania, nudności, zwracanie treści żołądkowej do przełyku, kwaśny lub gorzki smak w ustach, nieprzyjemny zapach z ust. Ob nietypowe - pozaprzełykowe: kaszel, duszność, bezdech w czasie snu, chrypka, chrząkanie, dławienie w gardle, częste odkrztuszanie wydzieliny, ślinotok, uczucie sytości po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu, dyskomfort w górnej części brzucha, nadżerki szkliwa zębów. Ob nietyp - alarmowe (podejrzenie nowotworu): utrudnione przełykanie pokarmów płynnych lub stałych, bolesne przełykanie, niedokrwistość lub widoczne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, smoliste stolce, brak apetytu i utrata masy ciała, pojawienie się objawów choroby po raz pierwszy po 45 roku życia.

Powikłania przełykowe: zapalenie przełyku, owrzodzenie przełyku pozapalne (trawienne) zwężenie dolnej części przełyku, krwawienie z przełyku, metaplazja (przełyk) Barretta, dysplazja, rak przełyku, niespecyficzne zapalenie krtani, przewlekła astma oskrzelowa, nawracające zapalenie oskrzeli, zachłystowe zapalenie płuc, zespół bezdechu sennego.

Przyczyny: zwiększenie czasu narażenia błony śluzowej przełyku na zarzucaną zwrotnie treść żołądkową, przepuklina rozworu przełykowego, niewydolność dolnego zwieracza przełyku, leki zmniejszające ciśnienie dolnego zwieracza przełyku, nieprawidłowa dieta, opóźnione opróżnianie żołądka (zaburzenia motoryki), ciąża, nadmierne wydzielanie kwasu żołądkowego, stany po operacjach żołądka i / lub przełyku.

Achalazja -niemożnośći rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku w wyniku zaburzenia funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego, przyjmowany pokarm gromadzi się w przełyku i nie przechodzi do żołądka
(lub przechodzi z dużą trudnością),następuje poszerzenie przełyku, dochodzi do zaburzeń połykania.

Zdjęcie rtg przełyku po podaniu papki barytowej; widać słup środka cieniującego i objaw "dzioba ptaka"

Leczenie-dieta rozdrobniona lub papkowata, unikanie stresów, spanie w pozycji półsiedzącej - zapobieganie zachłyśnięciu, leczenie endoskopowe, mechaniczne poszerzanie przełyku, wstrzyknięcie toksyny otulinowej, leczenie operacyjne - operacja Hellera- wycięcie podłużnego pasma warstwy mięśniowej okrężnej, w okolicy wpustu, powodujące jego poszerzenie, akupunktura(działa rozkurczowo.

Żylaki przełyku-pows w wyniku długotrwałego zwiększenia ciśnienia krwi w podśluzówkowym splocie przełykowym, co prowadzi do ich znacznego poszerzenia. Wyst najcz w przebiegu marskości wątroby,zakrzepicy żyły wrotnej. Nie sprawiają dolegliwości. Mogą być źródłem groźnych dla życia krwotoków.

Postępowanie-tamowanie krwawienia z żylaków przełyku podczas badania endoskopowego polegające na wstrzyknięciu do nich środka powodującego ich zamknięcie lub na założeniu na nie specjalnej uciskającej gumki.
Podobne metody stosowane są w endoskopowym tamowaniu krwawienia z wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy. Założenie sondy Sengstakena, która składa się z wprowadzanej do przełyku i żołądka giętkiej rurki zaopatrzonej w baloniki, które po wypełnieniu powietrzem (napompowaniu) mechanicznie uciskają krwawiące żylaki przełyku, zwykle prowadząc do zatamowania krwawienia. Leczenie operacyjne w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego stosuje się stosunkowo rzadko, zwykle w sytuacji gdy krwawienie utrzymuje się mimo leczenia zachowawczego i zagraża życiu chorego, lub w przypadku, gdy chory nie wyraża zgody na przetoczenie krwi.

Problemy pielęgnacyjne

Dysfagia - wyjaśnienie nowego sposobu przyjmowania pokarmów, bardzo małe kęsy dokładne żuć do utworzenia papki, forma płynna, buliony, soki, sproszkowane produkty, pozostanie po jedzeniu w pozycji siedzącej przez około 2 godz., sonda do żołądka

Ślinotok - obserwacja, udokumentowanie w karcie bilansu płynów, zachęcanie do prób połykania śliny, umożliwienie odpluwania śliny, higiena odpluwania , leki antycholinergiczne (atropina, hioscyna -TTS plastry), przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe

Ryzyko aspiracyjnego zapalenia płuc - pozycja wysoka, półwysoka, rehabilitacja oddechowa, higiena odpluwania, higiena jamy ustnej, odsysanie ssakiem.

Zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej a następnie niedożywienie - badania, pomiar masy ciała codziennie rano, na czczo, po opróżnieniu pęcherza, w pantoflach i w piżamie, odnotowanie w dokumentacji, bilans płynów, sonda, gastrostomia, żywienie dożylne.

Nieprzyjemny zapach z ust - toaleta jamy ustnej miękką szczoteczką, płukanie jamy ustnej płynami antyseptycznymi, bezalkoholowymi, każdy posiłek winien być zakończony wypicie wody, ssanie kostek lodu, stosowanie gumy do żucia bez cukru, kontrola pod kątem pojawienia się grzybicy.

Niepokój związany z diagnostyką - prowadzenie rozmów na tematy niepokojące, przygotowanie do badań, okazanie zrozumienia.

Ryzyko powstania odleżyn - zmiana poz. co 2 godz., codzienna toaleta, obserwacja skóry wg. Skali Norton, Waterloo, CBO, Braden, zastosowanie udogodnień, zapobieganie odleżynom, dieta wysokoenergetyczna i wysokobiałkowa.

Skala Norton

Możliwość wystąpienia krwawienia po endoskopowym założeniu protezy - monitoring RR, AS, oddechy, temp, pozycja wysoka , półwysoka, dieta ścisła, obserwacja śliny, koloru podbarwienia krwią, picie chłodnych obojętnych płynów
w obecności lekarza

• Uczucie ciala obcego w klatce piersiowej, duszność - wyjaśnienie powodu, ucisku zakończeń nerwowych przez protezę, leki uspokajające,

• Możliwość wystąpienia ponownych objawów dysfagii w wyniku przerośnięcia protezy samorozprężalnej lub siatkowej - obserwacja, stosowanie innych metod karmienia, przygotowanie do dewitalizacji tkanek rakowych techniką koagulacji argonowej.

Przygotowanie do gastroskopii
Pacjent ma być na czczo.

• Przed planowanym zabiegiem należy wykonać następujące badania: oznaczenie grupy krwi, morfologii, układu krzepnięcia, jonogramu, diastazy, mocznika/kreatyniny, ultrasonografii jamy brzusznej oraz badania rentgenowskiego klatki piersiowej.

• W uzasadnionych przypadkach konieczne jest wykonanie bronchoskopii i spirometrii.

• Po wykonaniu zabiegu pacjent pozostaje w oddziale szpitalnym na około 24 godzinnej obserwacji.

• W większości przypadków pacjenci w pierwszej dobie po zabiegu wypisywani są do domu lub przekazywani do macierzystych oddziałów szpitalnych celem dalszego leczenia.

• Osoby z chorobami wymagającymi stałego, regularnego przyjmowania leków
  (np. nadciśnienie tętnicze, choroby serca, padaczka
  i inne) w dniu badania powinny zażyć poranną dawkę leku popijając niewielką ilością wody.

• Osoby chorujące na cukrzycę powinny dodatkowo skonsultować z lekarzem sposób przygotowania do badania oraz poinformować o cukrzycy endoskopistę

• Osoby przyjmujące leki obniżające krzepliwość krwi (np. acenocumarol, sintrom, ticlid lub aspiryna, acard, acesan i inne) powinny przerwać ich stosowanie na 7 dni przed badaniem;

• Konieczna może być zamiana tych leków na heparynę niskocząsteczkową (np. Fraxiparyna, Clexane).

• Pacjent ma przy sobie własną dokumentację medyczną - karty wypisowe z leczenia szpitalnego, opisy poprzednio wykonanych badań endoskopowych, EKG, echokardiografia.

• Pacjenci powinni dokładnie znać nazwy i dawki przyjmowanych leków lub posiadać ich spis. Wskazane jest zabranie ze sobą tych leków.

Choroby żołądka

Choroba wrzodowa żołądka

Objawy:

• ból i dyskomfort

• ból w nadbrzuszu (górnej części brzucha)ţ

• ból występujący krótko (1 -3 godz. po posiłku)

• ból ustępujący po posiłkach

• ból nocny, okresowo nasilający się

• ból ustępujący po środkach neutralizujących żołądkowy kwas solny

Choroba wrzodowa żołądka

• utrata apetytu

• nudności

• wymioty

• odbijanie

• zgaga

• niestrawność

Objawy alarmowe podejrzenie nowotworu

• niedokrwistość

• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• smoliste (czarne) stolce

• utrata masy ciała

• wyczuwalny guz w jamie brzusznej

• pojawienie się objawów choroby po raz pierwszy po 45 roku życia.

Przyczyny

• zakażenie bakterią Helicobacter pylori

• leki, przede wszystkim tzw. niesteroidowe leki przeciwzapalne

• stres       

Przyczyny

• pokarmy, które zwiększają wydzielanie soku żołądkowego (owoce cytrusowe, kwaśne soki, pikantne potrawy)

• używki: palenie tytoniu, picie kawy (także bezkofeinowej) i alkoholu

• guz lub uszkodzenie mózgu (wrzód Cushinga).

Choroba wrzodowa dwunastnicy

• ból i dyskomfort w nadbrzuszu (górnej części brzucha)

• głodowy - występujące na czczo i ustępujące po posiłkach

• występujący krótko (30 minut) po posiłkach nocny

• okresowo nasilający się

Choroba wrzodowa dwunastnicy

• ustępujący po środkach neutralizujących żołądkowy kwas solny

• zwiększony apetyt

• utrata apetytu

Choroba wrzodowa dwunastnicy

• nudności

• wymioty

• odbijanie

• zgaga

• nietolerancja tłustych posiłków

• zaparcia stolca.

Powikłania choroby wrzodowej

• krwawienie z owrzodzenia

• niedokrwistość

• przedziurawienie (perforacja) owrzodzenia.

Rak żołądka

Często przebiega z niejasnymi dolegliwościami
w nadbrzuszu. Nowotwory złośliwe żołądka są bardziej podatne na leczenie chirurgiczne. Odpowiednie badania przesiewowe i wcześniejsze rozpoznanie poprawiają wyniki zabiegu,
a chemioterapia może wydłużyć okres przeżycia .

Objawy

• niejasne dolegliwości brzuszne

• brak apetytu, utrata masy ciała

• wymioty fusowate

• dysfagia

• bezkwaśność.

• do ustalenia rozpoznania niezbędne jest wykonanie gastroskopii, licznych biopsji i badania cytologicznego.

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

• Procedura przygotowania - psychiczne, fizyczne, dietetyczne, farmakologiczne

Problemy pielęgnacyjne

• Ryzyko powikłań ze strony układu krążenia - monitoring RR, ASM, temp, oddech

• Bilans wodno-elektrolitowy

• Obserwacja diurezy

• Kontrola stanu opatrunku

• Kontrola drenażu z rany

• Drożność sondy żołądkowej lub dojelitowej

Problemy pielęgnacyjne

• Dolegliwości bólowe - leki przeciwbólowe zgodnie
  z kartą zleceń, obserwacja reakcji pacjenta na środki przeciwbólowe, gimnastyka oddechowa po podaniu leków przeciwbólowych, zastosowanie działań niefarmakologicznych w celu podwyższania progu bólowego np. zmiana pozycji, napinanie powłok brzusznych, pozycja półwysoka

Problemy pielęgnacyjne

• Nudności i wymioty - sonda obarczająca do żołądka, monitoring treści żołądkowej, higiena otoczenia, wietrzenie sali, zalecanie głębokich oddechów, obecność pielęgniarki w czasie wymiotów, pozycja półwysoka, kontrola elektrolitów i poziomu cukru
  u chorych z cukrzycą

Problemy pielęgnacyjne

• Możliwość wystąpienia powikłań ogólnoustrojowych w okresie pooperacyjnym z powodu niedożywienia
  i obniżonej odporności

• Utrudniony proces gojenia rany

• Infekcja rany

• Infekcja górnych dróg oddechowych

• Infekcja dróg moczowych

Problemy pielęgnacyjne

• Możliwość niedożywienia - podawanie preparatów odżywczych wg zleceń, obserwacja objawów nietolerancji wchłanianych preparatów np. wzdęcia biegunki, kontrola poziomu ustawienia sondy
  (niedopuszczenie do przesunięcia na wysokość zespolenia)ţ

Problemy pielęgnacyjne

• Możliwość wystąpienia powikłań związanych z sondą żołądkową lub dojelitową - toaleta jamy nosowej, zastosowanie środków znieczulających lidokaina oraz środków zabezpieczających błonę śluzową nosa maść witaminowa, toaleta jamy ustnej, mikroklimat, gimnastyka oddechowa

Problemy pielęgnacyjne

• Możliwość zakażenia dróg moczowych - procedura cewnika Foleya, higiena krocza, zastosowanie środków diuretycznych i odkażających drogi moczowe, higiena odbytu po oddaniu stolca

Problemy pielęgnacyjne

• Możliwość zakażenia rany operacyjnej - obserwacja
  i wykonanie zmiany opatrunku z zachowanie zasad aseptyki zależne od przesiąkania wydzieliną z rany, kontrola drożności drenów, szczelności ze zbiornikiem redonem, dokumentowanie jej ilości
  i zabarwienia, zabezpieczenie skóry i drenów jałowymi gazikami, opisanie drenów

Problemy pielęgnacyjne

• Możliwość rozejścia się rany - wykonanie próby szczelności zespolenia przed wprowadzenie diety doustnej, przygotowanie i podanie do wypicia 20 ml 1% roztworu Methyleum Coreuleum, obserwacja wydalania barwnika, jeśli pojawi się w drenach bądź w wydzielinie opatrunku świadczy o powikłaniu, podciąganie drenów, obserwować objawy zapalenia otrzewnej, zastosowanie pasa przeciwprzepuklinowego

Problemy pielęgnacyjne

• Pionizacja w trzeciej dobie

• Chodzenie w czwartej dobie

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Edukacja w temacie biegunek i zaparć

• Stworzenie poczucia bezpieczeństwa

• Umożliwienie kontaktu z rodziną

NOWOTWORY ŻOŁĄDKA

• EPIDEMIOLOGIA
  trendy zachorowalności wykazują spadek zachorowań na raka żołądka w ogóle (o około 30% na przestrzeni 50 lat) i wzrost zapadalności na raka wpustu i połączenia przełykowo-żołądkowego.

• Zachorowalność w Polsce w 1996 roku: mężczyźni - 4084, kobiety - 2343. Zgony w 1996 roku: mężczyźni - 4038, kobiety - 2294.

• USA: 33/100000 w 1965; 7/100000 2000; 10/100000 2005;

Przyczyny zmian zachorowalnosci:

• Zmiana diaty

• Zmiany sposobów konserwacji żywnosci

Inne?

ETIOPATOGENEZA

GERD.

tytoń, alkohol, starszy wiek.

Czynniki żywieniowe: wysokie spożycie soli kuchennej, żywności wędzonej i marynowanej, nitrozoamin, aflatoksyn. Niskie spożycie tłuszczów zwierzęcych i białka, świeżych owoców i warzyw, mleka, pełnoziarnistego pieczywa, witamin A, E, C.

Zakażenie Helicobacter pylori, palenie tytoniu.

Obciążenia dziedziczne krewni 1 st 2-3 wzrost ryzyka;, częstsze występowanie u osób z grupą krwi A. Mutacje białka p53;

Stany przednowotworowe:

polipy żołądka,

nieżyt zanikowy, zanik błony śluzowej z niedokrwistością (anemia złośliwa),

metaplazja jelitowa,

przewlekły wrzód żołądka (?),

stan po uprzedniej częściowej resekcji żołądka >15 lat po B II ryzyko wzrost 1.5-3 razy

Rola infekcji Helicobacter pylori

G- mikroaerofilna bakteria

Chorzy z infekcją HP 3-6 razy wyższe ryzyko raka żołądka

Najczęstsze umiejscowienie:

35-40% część przedoddźwiernikowa i oddźwiernik (tendencja spadkowa),

25% - trzon,

30-40% wpust (tendencja wzrastająca).

OBJAWY

Okres wczesny: zazwyczaj bezobjawowo.

W bardziej zaawansowanych stanach: objawy są nieswoiste, lekceważone przez pacjentów.

utrata apetytu, utarta wagi ciała, bóle w nadbrzuszu, często po jedzeniu (często opisywane jako bóle tępe lub uczucie pełności po jedzeniu), nudności, wymioty (zwężenie dystalnej części żołądkas), wymioty treścią fusowatą, smolisty stolec, niedokrwistość, dysfagia (guzy wpustu). W zaawansowanych rakach żołądka guz jest wyczuwalny przez powłoki, obecna jest bolesność uciskowa, wyniszczenie nowotworowe (kacheksja), żółtaczka, objawy otrzewnowe (perforacja żołądka w miejscu guza), powiększenie wątroby (przerzuty).
Rozpoznanie: panendoskopia

DIAGNOSTYKA

Podstawą rozpoznania raka żołądka jest ocena histopatologiczna (typ nowotworu, stopień złośliwości).

Należy pobrać minimum 6 wycinków z różnych miejsc guza, pamiętając o możliwości występowania zmian martwiczych, które nie są diagnostyczne. W tym przypadku zalecana jest tzw. biopsja okienkowa. Badanie to powinien wykonywać doświadczony endoskopista.

Około 50% chorych ma bardziej zaawansowany stopień zaawansowania choroby aniżeli wynika to z przedoperacyjnych badań diagnostycznych.

Masywne przerzuty do jajników ("guz Krukenberga")

do otrzewnej części miednicznej ("próg Blumer'a") mogą wyć wykryte badaniem per rectum.

Odległe przerzuty drogą układu chłonnego mogą dawać objaw powiększonych

węzłów nadobojczykowych po stronie lewej (węzeł Virchova)

okolicy pępka (węzeł siostry Mary Joseph).

DROGI rozprzestrzenia się:

najczęściej poprzez wszczepianie komórek nowotworowych do otrzewnej (droga śródotrzewnowa - 50%),

droga układu chłonnego (27%)

oraz drogą układu krwionośnego (23%: wątroba, płuca, kości).

U około 2% - 10% w chwili rozpoznania istnieją już przerzuty do szpiku kostnego. Badanie diagnostyczne szpiku (uzyskanego poprzez nakłucie) powinno polegać nie tylko na ocenie histopatologicznej ale także immunohistochemicznej (cytokeratyna).

95% NOWOTWORÓW ŻOŁĄDKA TO GRUCZOLAKORAKI

PODZIAŁ WG BORMANA:

• rak grzybiasty; pojedyńczy, ograniczony, polipowaty guz bez owrzodzenia
  

• owrzodziały naciek o uniesionych brzegach i ostrym odgraniczeniu
  

• owrzodziały naciek o uniesionych brzegach i/lub rozlanym wzroście
  

• rak rozlany (linitis plastica), rozwijający się na dużej przestrzeni, płasko naciekający ścianę żołądka

Klasyfikacja TNM
Cecha T

Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego
Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
T1 - guz nacieka blaszkę właściwą błony śluzowej lub warstwę podśluzową
T2 - guz nacieka mięśniówkę właściwą lub warstwę podsurowiczą
T3 - guz nacieka błonę surowiczą (otrzewna trzewna, bez naciekania przyległych struktur)
T4 - guz nacieka przyległe struktury

Cecha N

Nx - brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych
N0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 - przerzuty w 1-6 węzłach chłonnych

N2 - przerzuty 7-15

N3 - >15

Cecha M

M0 - brak przerzutów odległych

M1 - obecnosć przerzutów odległych

LECZENIE

Jedynym uznanym sposobem leczenia raka żołądka jest resekcja radykalna z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych

TYPY RESEKCJI:

R0 - brak mikroskopowej obecności komórek raka po wycięciu raka żołądka,

R1- mikroskopowa obecność pozostawionych komórek raka,

R2 - makroskopowa obecność pozostawionej tkanki nowotworu.

Zakres wycięcia:

• typ jelitowy (oddźwiernik) - resekcja subtotalna

• KAŻDE INNE UMIEJSCOWIENIE: CAŁKOWITA RESEKCJA ŻOŁĄDKA

Zakres wykonania limfadenektomii :

• D0 - częściowe usunięcie węzłów chłonnych z zakresu N1 (wg poprzedniej klasyfikacji są to węzły okołożołądkowe do 3 cm od brzegu żołądka)

• D1 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1

• D2 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1 i N2

• D3 - całkowite usunięcie węzłów z zakresu N1, N2 i N3

LECZENIE SKOJARZONE:

• Chemioterapia uzupełniająca (adjuvantowe),

• chemioterapia przedoperacyjna (neoadjuvantowa),

• chemioterapia indukcyjna (zmniejszająca masę guza)

• są przedmiotem badań klinicznych, wyniki pozytywne
  Najczęściej stosowane schematy chemioterapii w raku żołądka:

FAM - BCG

Adriamycyna - 30 mg/m2     Mitomycyna C - 10 mg/m2
5-FU - 600 mg/m2
BCG - 2-4x108

1 cykl trwa 8 tygodni. Czas chemioterapii - 2 lata
Badanie randomizowane

• Przeżycie chorych z resekcyjnym rakiem zółądka poddanych przedoperacyjnej i pooperacyjnej chemioterapii było dłuższe w porównaniu do chorych poddanych tylko leczeniu operacyjnemu

DOOTRZEWNOWA CHEMIOTERAPIA PERFUZYJNA W HYPERTERMII (DCPH)

• Wskazania:

• przerzuty do otrzewnej przy możliwości wykonania resekcji żołądka (tym większy efekt terapeutyczny, im mniejsze przerzuty do otrzewnej),

• profilaktycznie po zabiegu resekcyjnym w przypadku zagrożenia rozsiewu śródotrzewnowego (perforacja guza, naciekanie surowicówki na dużym obszarze, obecność komórek nowotworowych w popłuczynach z jamy otrzewnej),

• ascites (zabieg paliatywny).
  

Wyniki przeżyć 5-letnich w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego
Radiochemioimmunochirurgia

46

---