11 styczeń 2006

18 styczeń 2006

Temat: SPLOT LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWY

1. Charakterystyka ogólna.

2. Nerwy krótkie splotu lędźwiowo-krzyżowego.

3. Nerwy długie splotu lędźwiowego.

4. Nerwy długie splotu krzyżowego.

5. Zestawienie unerwienia ruchowego i czuciowego.

6. Uwagi kliniczne.

ad. 1.

Splot lędźwiowo-krzyżowo PLEXUS LUMBOSACRALIS jest największym splotem somatycznym ustroju.

Powstaje on z gg. brzusznych nn. rdzeniowych neuromerów Th₁₂-Co₁.

W jego skład wchodzą dwa sploty:

• lędźwiowy (Th₁₂-L₄),

• krzyżowy (L₄-Co₁).

Z powyższego wynika że g. brzuszna L₄ udziela się w obu splotach i dlatego nazywa się ona n. widełkowym N. FURCALIS; n. widełkowy jest jedynym połączeniem splotu lędźwiowego i krzyżowego.

Podobieństwa obu splotów.

• leżą na miękkiej podściółce mięśni (splot lędźwiowy na m. lędźwiowy większym M. PSOAS MAJOR, a splot krzyżowy na m. gruszkowatym M. PIRIFORMIS),

• oddają bezimienne nn. krótkie do sąsiednich mięśni,

• oddają po 6 nn. długich,

• nn. krótkie i długie odchodzą bezpośrednio ze splotów.

Różnice między splotami.

• splot lędźwiowy leży w przestrzeni zaotrzewnowej brzucha, przed wyrostkami żebrowymi kręgów lędźwiowych; splot krzyżowy leży w przestrzeni podotrzewnowej miednicy za powięzią miednicy i rozgałęzieniami t. biodrowej wewnętrznej,

• pięć nn. długich splotu lędźwiowego opuszcza miednicę z przodu jako tzw. nn. przedmiednicze NN. PREPELVICI, a tylko jeden tj. n. zasłonowy N. OBTURATORIUS przebija ścianę miednicy, jest to n. śródmiedniczny N. INTRAPELVICI; natomiast 6 nn. długich splotu krzyżowego (wszystkie) opuszczają miednicę z tyłu jako nn. zamiedniczne NN. RETROPELVICI.

ad. 2

Bezimienne nn. krótkie splotu lędźwiowego zaopatrują:

• m. lędźwiowy większy,

• mm. międzypoprzeczne boczne,

• m. czworoboczny lędźwi.

Bezimienne nn. krótkie splotu krzyżowego zaopatrują.

• m. gruszkowaty,

• mm. bliźniacze: górny i dolny,

• m. zasłaniacz wewnętrzny,

• m. czworoboczny uda.

ad.3.

Nn. długie splotu lędźwiowego zachowują się różnorako względem m. lędźwiowego większego.

4 z nich tj.:

• n. biodrowo-podbrzuszny,

• n. biodrowo-pachwinowy,

• n. skórny boczny uda,

• n. udowy

ukazują się na brzegu bocznym m. lędźwiowego większego i biegną dalej łukowato ku bokowi.

Jeden z nerwów:

• n. płciowo-udowy

ukazuje się na przedniej powierzchni tego mięśnia.

N. zasłonowy

wychodzi z brzegu przyśrodkowego tego mięśnia.

2 nerwy tj.:

• n. biodrowo-podbrzuszny,

• n. biodrowo-pachwinowy

mają odcinek lędźwiowy i międzymięśniowy.

W odcinku lędźwiowym nerwy przebiegają w m. lędźwiowym większym, a w odcinku międzymięśnowym naśladują nn. międzyżebrowe, początkowo przebiegając między mm. poprzecznym brzucha, a skośnym brzucha, a następnie między mm. skośnym wewnętrznym, a zewnętrznym zaopatrując wymienione mięśnie, podobnie jak nn. podżebrowe dolne.

N. biodrowo-podbrzuszny wnika nawet do torebki m. prostego brzucha, a n. biodrowo-pachwinowy przebiega przez trzecią środkową część kanału pachwionowego.

Oba nerwy kończą się jako nn. czuciowe.

N. biodorow-podbrzuszny oddaje gałąź skórną przednią i boczną, które unerwiają odpowiednio:

• skórę okolicy łonowej,

• skórę okolicy biodrowej.

N. biodrowo-pachwinowy kończy się jako nn. wargowe przednie albo nn. mosznowe przednie i zaopatruje je czuciowo.

N. skórny boczny uda i n. udowy maja po 4 odcinki:

• mięśniowy,

• biodrowy,

• pachwinowy,

• udowy.

W odcinku mięśniowym biegną w m. lędźwiowym większym i ukazują się na jego bocznym brzegu.

W odcinku biodrowym biegną na m. biodrowym.

W odcinku pachwinowym pod więzadłem pachwinowym przechodzą na stronę przednią uda.

N. skórny boczny uda przebiega najczęściej tuz pod klocem biodrowym przednim górnym, czasami perforuje więzadło pachwinowe.

W odcinku udowym przebiegają na stronie przedniej uda.

N. skórny boczny uda rozgałęzia się w równoimiennej okolicy skóry.

N. udowy jest największym nerwem splotu lędźwiowego.

Podczas przebiegu ma m. biodrowym oddaje gałęzie mięśniowe do m. biodrowo-lędźwiowego.

Tuż poniżej więzadła pachwinowego rozpada się miotełkowato na gałęzie ruchowe i gałęzie skórne przednie.

Gałęzie ruchowe unerwiają wszystkie prostowniki uda:

• m. czworogłowy uda,

• m. krawiecki

oraz 1 mięsień z grupy przywodzicieli - m. grzebieniowy.

Gałęzie skórne przednie unerwiają skórę okolicy przedniej uda.

Jedna z gałęzi skórnych jest bardzo długa i nazywa się n. płciowo-goleniowym N. SAPHENUS.

Biegnie on najpierw głęboko, wstępuje wraz z naczyniami udowymi do kanału przywodzicieli, perforuje jego ścianę przednią tuż nad kolanem, przebiegając dalej nadpowięziowo po stronie przyśrodkowej goleni i stopy.

N. SAPHENUS unerwia skórę okolicy przyśrodkowej goleni i stopy, aż do nasady palucha.

N. płciowo-udowy N. GENITOFEMORALIS ma 2 odcinki:

• lędźwiowy,

• namięśniowy.

Przebiega najpierw w m. lędźwiowym większym, a później na jego przedniej powierzchni.

Rozwidla się on na gałąź udową i gałąź płciową.

Gałąź udowa wnika do rozstępu naczyń i przebiega na przednim obwodzie t. udowej, gdzie zaopatruje tylko skórę w części górnej trójkąta udowego.

Gałąź płciowa przebiega przez kanał pachwinowy i unerwia:

• M. CREMASTER,

• TUNICA DARTOS.

N. zasłonowy ma 4 odcinki:

• lędźwiowy,

• miedniczny,

• kanałowy,

• udowy.

W odcinku lędźwiowym biegnie w m. lędźwiowym większym.

W odcinku miednicznym biegnie w przestrzeni podotrzewnowej miednicy.

W odcinku kanałowym biegnie przez kanał zasłonowy.

W odcinku udowym biegnie na przednio-przyśrodkowej stronie uda.

Na udzie rozwidla się na dwie gałęzie przednią i tylną, które siedzą okrakiem na przywodzicielu krótkim.

N. zasłonowy unerwia ruchowo:

• m. zasłaniacz zewnętrzny M. OBTURATOR EXTERNUS,

• wszystkie przywodziciele uda zgrupowane w 3 pokłady:

• pokład I - m. grzebieniowy M. PECTINEUS, m. przywodziciel długi M. ADDUCTOR LONGUS, m. smukły M. GRACILIS,

• pokład II - m. przywodziciel krótki M. ADDUCTOR BREVIS,

• pokład III - m. przywodziciel wielki M. ADDUCTOR MAGNUS.

M. grzebieniowy unerwiony jest przez 2 nerwy:

• n. zasłonowy,

• n. udowy.

M. przywodziciel wielki też jest unerwiony przez 2 nerwy:

• n. zasłonowy,

• n. kulszowy.

ad. 4.

Spośród sześciu nerwów długich splotu krzyżowego 4 pozostają w obrębie miednicy, a tylko 2 nn. klinowy i skórny tylny uda zstępują na jej część wolną.

Nn. pośladkowe górny i dolny mają tylko część pośladkową.

Oba wychodzą przez otwór kulszowy większy; z ta różnicą, że n. pośladkowy górny przez otwór nadgruszkowy, a n. pośladkowy dolny przez otwór podgruszkowy.

N. pośladkowy górny rozgałęzia się między trzema mięśniami, które unerwia:

• mm. pośladkowe średni i mały,

• m. napinacz powięzi szerokiej.

N. pośladkowy dolny rozkrzewia się tylko w jednym mięśniu, którego również unerwia - m. pośladkowy wielki.

Oba nn. pośladkowe są wyłącznie ruchowe, a zatem nie unerwiają skóry pośladka.

N. sromowy ma 4 części.

Przebiega najpierw w części podotrzewnowej kanału miednicy PARS PELVINA, którą opuszcza przez otwór podgruszkowy i owija się wokół kolca kulszowego PARS CIRCUMSPINOSA, przez otwór kulszowy mniejszy dostaje się do części podprzeponowej miednicy, gdzie przebiega w kanale sromowym w ścianie bocznej dołu kulszowo-odbytniczego PARS ISCHIORECTALIS, skąd podąża do narządów płciowych zewnętrznych PARS UROGENITALIS.

N. sromowy unerwia ruchowo:

• dno miednicy, czyli wszystkie mięśnie przepony miednicy i przepony moczowo-płciowej;

czuciowo unerwia:

• skórę okolicy kroczowej,

• tylną stronę warg sromowych większych, bądź moszny,

• łechtaczkę lub prącie.

Nerw ten jako jedyny prowadzi włókna przywspółczulne pochodzące z jądra przyśrodkowo-bocznego; włókna te oddzielają się następnie jako n. trzewno-miedniczne NN. SPLANHNICI PELVINI i dołączają do innych takich nerwów, które biegną samodzielnie, by zasilić parasympatycznie sploty podbrzuszny dolny i międzykrezkowy.

N. guziczny N. COCCYGEUS ma bardzo krótki przebieg rozgałęzia się w m. guzicznym, pomagając n. sromowemu w unerwieniu przepony miednicy.

N. skórny tylny uda przechodzi przez otwór podgruszkowy i przebiega przyśrodkowo od n. kulszowego biegnąc głęboko między mięśniami zginaczami uda.

Na całym swym podpowięziowym przebiegu wysyła ku tyłowi liczne gałęzie przyśrodkowe i boczne, które perforują powięź i zaopatruje okolicę tylną uda i skórę okolicy dolnej pośladka jako tzw. nn. skórne dolne pośladków NN. CLUNIUMINFERIORES.

Skórę okolicy górnej pośladka unerwiają NN. CLUNIUM SUPERIORES z gałęzi grzbietowych odcinka powięziowego, a skórę okolicy środkowej NN. CLUNIUM MEDII z odcinka krzyżowego nn. rdzeniowych.

N. kulszowy N. ISCHIADICUS wiedzie włókna ruchowe i czuciowe z neuromerów L₄-S₃.

W jego przebiegu wyróżnia się dwie części:

• pośladkową,

• udową.

W części pośladkowej wychodzi on przez otwór podgruszkowy, a czasem nawet perforuje m. gruszkowaty i układa się tutaj kolejno na następujących mięśniach:

• m. bliźniaczym górnym,

• m. zasłaniaczu wewnętrznym,

• m. bliźniaczym dolnym,

• m. czworogłowym uda, jest tutaj pokryty m. pośladkowym wielkim.

Tuż po ukazaniu się spod m. pośladkowego wielkiego przebiega bardzo płytko tuz pod powięzią szeroką uda; miejsce to znajduje się w połowie odległości między guzem kulszowym, a krętarzem większym dobocznie od przyczepu początkowego głowy długiej m. dwugłowego uda.

Tutaj właśnie dokonuje się blokady n. kulszowego przy uciążliwych bólach spoczynkowych goleni i stopy (przy krytycznym niedokrwieniu).

W części udowej n. kulszowy biegnie głęboko w komorze zginaczy uda.

Jest on tutaj krzyżowany od tyłu przez głowę długa m. dwugłowego uda.

Najpierw biegnie dobocznie od tej głowy potem biegnie pod nią, a w końcu przyśrodkowo układa się w bruździe między m. półbłoniastym, a m. półścięgnistym od strony przyśrodkowej, a bocznie od głowy długiej.

Na udzie leży bezpośrednio na m. przywodzicielu wielkim.

Nerw ten prawie na całej długości występuje w postaci taśmy o szerokości około 15 mm i grubości 5 mm.

Tylko w swej części końcowej przyjmuje kształt powrózkowaty.

Na całym swym przebiegu n. kulszowy składa się z dwóch oddzielnych nerwów tj. części piszczelowej i strzałkowej otoczonych wspólnym nanerwiem; jest to tzw. podział wewnętrzny n. kulszowego .

W kącie górnym dołu podkolanowego oba składniki rozchodzą się (podział zewnętrzny) na dwie gałęzie końcowe n. kulszowego tj.:

• n. piszczelowy,

• n. strzałkowy wspólny.

N. kulszowy zaopatruje na udzie wszystkie jego zginacze.

Składnik piszczelowy COMPONENTUM TIBIALE NERVI ISCHIADICI:

• M. SEMIMEMBRANOSUS,

• M. SEMITENDINOSUS,

• CAPUT LONGUM MUSCULI BICIPITIS,

• część M. ADDUCTOR MAGNUS (chodzi o część, która przyczepia się do TUBERCULUM ADDUCTORIUM).

Składnik strzałkowy zaopatruje tylko CAPUT BREVE MUSCULI BICIPITIS FEMORIS.

Dwie gałęzie rozwidleniowe n. kulszowego tj. n. piszczelowy i n. strzałkowy wspólny unerwiają bez wyjątku wszystkie mięśnie poniżej kolana (mięśnie goleni i stopy) oraz skórę z wyjątkiem strony przyśrodkowej goleni stopy unerwionej przez N. SAPHENUS.

N. piszczelowy jest silniejszą gałęzią, jakby przedłużeniem n. kulszowego.

Przebiega w odcinku podkolanowym i goleniowym.

W dole podkolanowym biegnie od jego kąta górnego do dołu układając się dobocznie od naczyń podkolanowych.

Na goleni wstępuje on pod łuk ścięgnisty m. płaszczkowatego ARCUS TENDINEUS.

Układa się między powierzchownymi, a głębokimi zginaczami goleni, gdzie przebiega z naczyniami goleniowym tylnymi we wspólnym powrózku naczyniowo-nerwowym.

Z komory zginaczy goleni na podeszwę przechodzi w kanale kostki przyśrodkowej między blaszką powierzchowną, a głęboką troczka zginaczy.

W kanale kostki przyśrodkowej n. piszczelowy rozwidla się na 2 nn. podeszwowe:

• n. przyśrodkowy,

• n. boczny.

N. piszczelowy unerwia ruchowo wszystkie zginacze goleni:

• m. gastrocnemius,

• m. soleus,

• m. plantaris,

• m. popliteus,

• m. tibialis posterior,

• m. flexor hallucis longus,

• m. flexor digitorum longus.

Najważniejszą gałęzią czuciową n. piszczelowego jest n. skórny przyśrodkowy łydki N. CUTANEUS SURAE MEDIALIS.

Nerw ten przebiega po powierzchni tylnej goleni razem z ż. odstrzałkową; unerwia skórę okolicy tylnej goleni.

N. CUTANEUS SURAE MEDIALIS zespala się z gałęzią łączącą strzałkową z N. CUTANEUS SURAE LATERALIS (od n. strzałkowego wspólnego) i powstaje n. łydkowy N. SURALIS.

N. SURALIS towarzyszy ż. odstrzałkowej i na stopie przyjmuje nazwę N. CUTANEUS PLANTARIS DORSALIS.

Oba nn. podeszwowe unerwiają wszystkie mięśnie i skórę podeszwy.

N. podeszwowy przyśrodkowy jest homologiczny względem n. pośrodkowego na ręce, a n. podeszwowy boczny jest homologiem n. łokciowego.

N. podeszwowy przyśrodkowy unerwia ruchowo:

• m. odwodziciel palucha,

• głowa pośrodkowa m. zginacz krótkiego palucha,

• m. zginacz krótki palców,

• I i II m.glistowaty;

czuciowo zaopatruje:

• ²/₃ przyśrodkowe skóry podeszwy,

• 3,5 palca.

Granica unerwienia przebiega jak na ręku przez oś IV palca.

N. podeszwowy boczny unerwia wszystkie mięśnie wyniosłości bocznej:

• m. czworoboczny podeszwy,

• głowę boczną m. zginacza krótkiego palucha,

• m. przywodziciel palucha,

• wszystkie mm. międzykostne.

N. podeszwowy przyśrodkowy unerwia skórę ¹/₃ bocznej podeszwy i 1,5 palca dobocznie od osi IV palca.

N. strzałkowy wspólny w dole podkolanowym biegnie łukowato od kąta górnego do kąta bocznego.

Na wysokości szyjki strzałki rozwidla się na:

• n. strzałkowy powierzchowny,

• n. strzałkowy głęboki.

Pień n. strzałkowego wspólnego nie unerwia żadnych mięśni.

Oddaje n. skórny boczny łydki N. CUTANEUS SURAE LATERALIS, który wraz z n. skórnym przyśrodkowym tworzy n. łydkowy.

N. strzałkowy powierzchowny rozpoczyna się przy szyjce strzałki i zstępuje ku dołowi w komorze mm. strzałkowych, międzystrzałkowym krótkim i długim, które unerwia.

Po wyczerpaniu się włókien ruchowych perforuje on powięź goleni w ¹/₄ dolnej części stając się n. skórnym.

Rozwidla się na:

• N. CUTANEUS DORSALIS MEDIALIS PEDIS,

• N. CUTANEUS DORSALIS INTERMEDIALIS PEDIS.

Oba te nerwy unerwiają skórę w ¹/₄ przedniej goleni, a także prawie cały grzbiet stopy i palców z wyjątkiem:

• brzegu przyśrodkowego stopy i palucha,

• bocznego brzegu stopy i palca małego,

• klina skóry między I, a II palcem.

N. strzałkowy głęboki od swego początku przy szyjce strzałki.

Kieruje się ku przodowi i przez przegrodę międzymięśniową przednią przedostają się do komory prostowników goleni, gdzie dołącza do naczyń piszczelowych przednich i scala się z nimi w powrózek naczyniowo-nerwowy.

W części górnej goleni przebiega między m. goleniowym przednim, a m. prostownikiem długim palucha; w części dolnej między mm. prostownikami długim palców i palucha.

Pod troczkiem górnym prostowników przedostaje się na grzbiet stopy między I, a II palcem.

N. strzałkowy głęboki rozwidla się na:

• n. skórny grzbietowy podudzia boczny,

• n. skórny przyśrodkowy grzbietowy palca II.

N. strzałkowy głęboki unerwia ruchowo wszystkie prostowniki goleni:

• M. TIBIALIS ANTERIOR,

• M. EXTENSOR HALLUCIS LONGUS,

• M. EXTENSOR DIGITORUM LONGUS,

oraz wszystkie prostowniki grzbietu stopy:

• M. EXTENSOR HALLUCIS BREVIS,

• M. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS,

czuciowo zaopatruje zwrócone do siebie powierzchnie I i II palca.

ad. 5.

Na części wolnej kończyny dolnej występuje tzw. unerwienie grupowe mięśni.

Zginacze uda są unerwione przez n. kulszowy, prostowniki uda - n. udowy.

Wszystkie przywodziciele uda zaopatruje n. zasłonowy, wspomagają go n. udowy (unerwia m. grzebieniowy) i n. kulszowy (unerwia m. przywodziciel wielki).

Wszystkie prostowniki goleni i stopy unerwia n. strzałkowy głęboki.

Mięśnie boczne goleni unerwia n. piszczelowy, a jego dwie końcowe gałęzie tj. gg. podeszwowe unerwiają wszystkie mięśnie podeszwy.

Część górna i środkowa pośladka unerwiona jest, podobnie jak grzbiet, tj. przez gg. grzbietowe nn. rdzeniowych z części lędźwiowej jako NN. CLUNIUM SUPERIORES i z części krzyżowej jako NN. CLUNIUM MEDI.

Część dolna skóry pośladka jest unerwiona przez gg. brzuszne nn. rdzeniowych tj. od n. skórnego tylnego uda N. CLUNIUM INFERIORES.

ad. 6.

Przy uszkodzeniu poszczególnych nerwów splotu krzyżowo-lędźwiowego występują charakterystyczne objawy ubytkowe związane z dysfunkcją mięśni.

Przy porażeniu n. pośladkowego górnego występuje niemożność przywodzenia w stawie biodrowym oraz tzw. chód kaczkowaty z objawem Trendelenburga (opuszczenie miednicy) po stronie zdrowej, kompensacyjnie tułów przechyla się w stronę porażoną.

Przy uszkodzeniu n. pośladkowego dolnego występuje dysfunkcja m. pośladkowego wielkiego, który jest prostownikiem stawu kolanowego - utrudniony chód po płaskim podłożu i brak możliwości chodzenia po schodach.

Przy porażeniu n. zasłonowego upośledza się znacznie przywodzenie w stawie biodrowym, a także utrudnione zakładanie „nogi na nogę”.

Porażenie n. udowego upośledza zginanie w stawie biodrowym i uniemożliwia wyprost w stawie kolanowym.

Uszkodzenie n. kulszowego paraliżuje zginacze uda i wszystkie mięśnie goleni i stopy; można bezwładnie wyrzucać goleń do przodu.

Porażenie n. piszczelowego znosi działanie zginaczy goleni i wszystkich mięśni podeszwy, uniemożliwione zginanie w stawie skokowym górnym.

Dochodzi wtórne do przykurczu mięśni prostowników goleni i stopy, prowadzi to do chodzenia na pięcie (tzw. „stopa piętowa” PES CALCANEUS).

Najczęściej występuje uszkodzenie n. strzałkowego wspólnego przy jego podziale na wysokości szyjki kości strzałkowej.

Izolowane uszkodzenie n. strzałkowego powierzchownego znosi działanie mm. strzałkowych - chodzenie na brzegach bocznych stopy.

Przy porażeniu n. strzałkowego wspólnego w miejscu jego podziału występuje dysfunkcja obu mm. strzałkowych, a zatem i mięśni przez niego unerwianych (mm. prostowniki i zginacze goleni i stopy).

Z racji niemożności zgięcia grzbietowego stopy dochodzi do przykurczu zginaczy goleni, kończyna dolna ulega wydłużeniu i przypomina stopę końsko-szpotawą, występuje tzw. chód ptasi lub bociani z wyrzuceniem kończyny ku bokowi i powolnym opuszczaniu jej na palce.

---