Farmakoterapia pozaszpitalnego zapalenia płuc
Etiologia PZP wywołują nieliczne gatunki drobnoustrojów chorobotwórczych, najczęściej:
S pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella pneumophila H influenzae
Postępowanie ogólne
Leczenie ambulatoryjne:PZP stanowi wskazanie do empirycznego zastosowania antybiotyku. Ponadto chorym należy zalecić: niepalenie tytoniu, odpoczynek, picie dużej ilości płynów.
Leczenie szpitalne:
chorym z hipoksemią należy podawać tlen , kontrolną gazometrię krwi tęt
ocenić stan nawodnienia i odżywienia chorych, ew przetaczać płyny i suplementy żywieniow
w razie wysięku parapneumonicznego -wykonanie nakłucia jamy opłucnej
LECZENIE EMPIRYCZNE:
Leczenie ambulatoryjne:
amoksycylina p.o. 0,5-1,0g 3xdz. lub 1,5-2,0g 2xdz. - I wybór
makrolid p.o. - II wybór
Leczenie szpitalne (nieciężkie):
amoksycylina p.o. 0,5-1,0g 3xdz. + makrolid - I wybór
fluorochinolon o zwiekszonej aktywności wobec S. pneumoniae p.o. (lewofloksacyna 500mg 1xdz.) - II wybór
ampicylina 0,5-1,0g 4xdz. lub penicylina benzylowa 1,2g 4xdz. + makrolid i.v. - I wybór
cefuroksym 1,5g 3xdz. lub ceftriakson 2g 1xdz. + makrolid i.v. - II wybór
Leczenie w szpitalu (ciężkie):
amoksycylina z klawulonianem 1,2g 3xdz. + makrolid i.v. - I wybór
cefuroksym 1,5g 3xdz. lub ceftriakson 2g 1xdz. + makrolid i.v. - II wybór
Kolka nerkowa –
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE :
W silnym bólu :
• Opioidy :
1)Petydyna 50-100mg i.m. lub i.v.
2)Tramadol 100mg i.v. lub i.m.
3)Siarczan morfiny 2-5 mg i.v.(dawkę powtarza się w razie potrzeby) albo 10mg i.m. lub s.c. co 4h.
• NSLPZ – podajemy i.v . lub i.m. , np. ketoprofen 100 mg lub diklofenak 75mg.
• Leki rozkurczające mięśnie gładkie moczowodu
1) Drotaweryna 40-80 mg i.m. , i.v. lub p.o.
2) Hioscyna 20 mg i.v., i.m. , p.o. lub p.r. (także w postaci złożonych z paracetamolem lub metamizolem
3) Oksyfenonium 5-10 mg p.o.
4) Papaweryna 40-120 mg s.c. lub i.m. albo powoli i.v.(maks.40mg) ; p.r.(czopki)
Opioidy – znoszą ból , nie zmniejszają napięcia mięśniówki moczowodu przez co nie ułatwiają przesuwania złogu do pęcherza moczowego.
NSLPZ – znoszą ból rownie skutecznie co opioidy. Zmniejszają obrzęk i odczyn zapalny wokół zaklinowanego złogu , dzięki czemu mogą ułatwić jego przesuwanie do pęcherza moczowego .
*NSLPZ nie można stosować u osób z istniejącą wcześniej chorobą nerek , ponieważ mogą one prowadzić do upośledzenia ich czynności
W słabym bólu:
• NSLPZ : p.o. lub p.r. , np. ketoprofen 50-100mg , ibuprofen 600-800 mg ,diklofenak 50-100 mg , naproksen 500-750 mg
• Kodeina : preparaty złożone z paracetamolem lub ASA
• Leki rozkurczające mięśnie gładkie moczowodu : jw.
1Badanie ogólne moczu: w 3/4 przypadków krwinkomocz lub krwiomocz, u ~3% chorych leukocyturia i bakteriomocz wskutek towarzyszącego ZUM.
2. Badania krwi: nie ma swoistych nieprawidłowości, często umiarkowana leukocytoza (<15 000/μl); większa leukocytoza, wzrost OB i CRP wskazują na ZUM.
3. Badania obrazowe:: RTG USG, . Spiralna TK bez podania środka, Urografia
KAMICAleki rozkurczające m. gładkie/ hamują perystaltykę moczowodu:
-nifedypina 10-20 mg/d
-tramsulozyna 0,4 mg/d
Oraz leków zmniejszających miejscowy odczyn zapalny z obrzękiem błony śluzowej (GKS,np.prednizolon 10 mg/d)
zablokowania odpływu moczu - cewnik do moczowodu lub nefrostomię przezskórną
Leczenie inwazyjne:
-litotrypsja pozaustrojowa (ESWL) -nefrolitotrypsja przezskórna (PCNL) -litotrypsja ureterorenoskopowa (URSL) -operacyjne usunięcie złogu
P/DEPRESUJNE
TLPD = trójpierścieniowe przeciwdepresyjne
o amina trzeciorzędowa ^ deaminacja ^ drugorzędowa (postać aktywna)
o długi okres półtrwania: 18 - 70h
• DZIAŁANIE:
o blokada wychwytu serotoniny i noradrenaliny
o działanie pdepres po 2-4 tg dzięki regulacji w dół autorec. presynaptycznych
o blokada M i a1
o sedacja (podawać na noc)
o drgawki nawet przy niskich stężeniach (obniżenie progu drgawkowego)
o przedawkowanie ^ częstoskurcz z szerokimi QRS, tachykardia, spadek ciśnienia
• leczenie działań niepożądanych
o zaburz. rytmu serca ^ NaHCO3 (bikarbonat) ^ więcej niezjonizowanych TLPD ^
mniejsze wiązanie do kanałów Na+ kardiomiocytów
• aminy II-rzędowe NORTRYPTYLINA, DEZYPRAMINA
o w większym stopniu blokują wychwyt adrenaliny niż serotoniny (szczeg. dezypramina)
• aminy III-rzędowe AMITRYPTYLINA, KLOMIPRAMINA, IMIPRAMINA
o w większym stopniu blokują wychwyt serotoniny
o większa sedacja i większe objawy AUN
SSRI = selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
o najdłużej działający - FLUOKSETYNA (ma aktywny metabolit jako jedyna)
• mechanizm
o blokują wychwyt zwrotny serotoniny, mniej też noradrenaliny
• działania niepożądane
o nerwowość, zawroty głowy, bezsenność, zab. czynności płciowych mężczyzn - impotencja, priapizm
o ostrożnie, gdy: drgawki, uszk. wątroby, cukrzyca, zab. afektywne dwubiegunowe (?)
o rzadziej od TLPD działania niepożądane z AUN, rzadsza sedacja (a nawet nasilają
stan czuwania! (podawać rano)
o bezpieczniejsze od TLPD przy przedawkowaniu - rzadko zab. rytmu serca i drgawki
• SNSRI - serotoniny i noradrenaliny ^ DULOKSETYNA, WENLAFAKSYNA
ciężkie depresje, ból neuropatyczny ObwUN (cukrzyca), zespół lęku uogólnionego
FLUOKSETYNA = Prozac:)
• ulega przekształceniu do NORFLUOKSETYNY,
• W: depresja, bulimia (żarłoczność psychiczna), anoreksja (jadłowstręt)
• I: więcej interakcji od innych SSRI, zaburza cukrzycę, z. nieprawidłowego wydzielania ADH
(hiponatremia, zwiększ. osmolarność moczu)
FLUWOKSAMINA
PAROKSETYNA DN: sedacja
duży efekt pierwszego przejścia, ale mniejsza interakcja z P450 eliminacja
nie zmienia się z wiekiem (korzystne u starszych)
inna budowa chem - racemat (R i S) o dużej selektywności do transporterów
wychwytu zwrotnego serotoniny (faza przedkliniczna)
ESCITALOPRAM czysty S-enancjomer racematu citalopramu, 100x silniej hamuje wychwyt zwrotny
5-HT od R-enancjomeru
SERTRALINA
CITALOPRAM
MAOI = inhibitory monoaminooksydazy
o hamowanie nieodwracalne MAO (działanie utrzymuje się po spadku stęż. we krwi)
o ogólnie podnoszą poziom serotoniny bardzie niż NA
o MAO-A rozkłada głównie 5-HT, ale też NA i DA ^ większość MAOI
o MAO-B rozkłada głównie DA
o regulacja w dół rec. presynaptycznych i nasilenie impulsacji w neuronach
(efekt kliniczny dopiero po kilku tg)
• działania niepożądane
o przełom nadciśnieniowy - bóle potylicy promieniujące do czoła, palpitacje, sztywność
karku, nudności, wymioty, pocenie, światłowstręt
np• selegilina
inne leki przeciwdepresyjne
BUPROPION
• M: słaby inhibitor wychwytu zwr. DA, NA (5-HT nie), bloker rec. N
• DZ: mniejsze pobudzenie rec. DA niż po papierosie, mniej nikotyny działa na rec. DA
• DN: rzadko antycholinergiczne, sercowe i seksualne, częściej pobudzenie, bezsenność, nudności, spadek mc
MIRTAZAPINA (NaSSA)
• M: bloker presynapt. a2 (auto i heteroreceptory) ^ zwiększenie uwalniania NA i 5-HT
silny antagonista rec. 5-HT2 i 5-HT3
silniej od TLPD zwiększa stęż. NA
• DN: mniej od TLPD (lepiej tolerowana), powoduje agranulocytozę i ^ enzymów wątrobowych
TRAZODON
• M: selektywny bloker wychwytu zwrotnego 5-HT
• DN: brak antycholinergicznych i sercowych, powoduje sedację i hipotensję ortostatyczną
WENLAFAKSYNA i DULOKSETYNA
• M: silne blokery wychwytu zwrotnego NA i 5-HT
• DN: tak jak SSRI, nie działają na rec. cholinergiczne, adrenergiczne i histaminowe
HIPERYCYNA (ziele św. Jana, Hypericum perforatum)
Rzucawka porodowa wystąp. drgawek lub śpiączki, których nie można wytłumaczyć innymi przyczynami, u kobiety ciężarnej lub położnicy z wcześniej rozpoznanym stanem przedrzucawkowoym lub nadciśnieniem tętniczym.
Leczenie
• Ułożenie matki w pozycji bocznej ustalonej, odessanie wydzieliny z jamy ustnej, podawanie tlenu 8-10 l/min, pulsoksymetria
• Leczenie drgawek i zapobieganie nawrotom. Lek z wyboru – siarczan Mg 6 g w ciągu 15-20 min, następnie 2 g/h w ciągłym wlewie i.v. przez >=24h po porodzie lub ostatnim napadzie drgawek. W razie nieskutecz. diazepam (10 mg i.v.) lub tiopental (50 mg i.v.)
• Utrzymywanie ciśnienia skurczowego 140-160 mm Hg, a c.rozkurczowego 90-110 mm Hg – labetalol 20-40 mg i.v. co 15 min w miarę potrzeb. obrzęku płuc-l moczopęd.
• Objawy zagrożenia płodu ukończenie ciąży w trybie pilnym przez cięcie cesarskie po ustabilizowaniu stanu matki.
Rzucawka ciążowa. Siarczan magnezu.
Profilaktyka: 1) ASA –u kobiet z czynn. Ryzyka 2)Sole wapnia –w grupie wys ryzyka oraz z niskim poz. Ca2+
Leczenie stanu przedrzucawkowego wg wytycznych NICE2010:
• Hospitalizacja wszystkich kobiet z preeklampsją
• W przypadku preeklampsji dąży się do utrzymania ciśnienia tętniczego poniżej wartości 150/100 o labetolol (10-20mg IV, następnie podwójna dawka co 10 minut aż do osiągnięcia dawki kumulacyjnej 230mg), hydralazynę (5mg IV, następnie co 20 minut bolus 5-10mg) nifedypinę (doustnie 10mg, w razie potrzeby dawkę powtórzyć po 30min)
• W ciężkiej preeklampsji stosuje się siarczan mg, zmniejsza to 2x ryzyko eklampsji, ale nie wpływa na zmniejszenie ryzyka powikłań płodowych.
lecz. siarczanem magnezu kontrolować objętość moczu (w ciężkim stanie przedrzucawkowym występuje skąpomocz = ryzyko przedawkowania –jest usuwany z moczem), odruchów ścięgnistych i częst. oddechu
Leczenie rzucawki:
• 1rzutu (rekomendacja IA) jest siarczan mg. Początkowo podaje się go w dawce 6g w 15-minutowym bolusie, nast. wlew ciągły 2-3g/godzinę. Dawkę podtrzymującą redukujemy w niewydolności nerek lub całkowicie przerywamy gdy: Zanika głęboki odruch rzepkowy, Wystąpi bradypnoe (<12 oddechów/min.)
• Przedawkowania magnezu leczymy glukonianem wapnia w dawce 1g i.v
II rzutu jest diazepam lub fenytoina. Nie powinno się przekraczać dawki kumulacyjnej 30mg diazepamu. Diazepam można zastąpić lorazepamem, którego działanie utrzymuje się 4-6 godzin (diazepam 20min).
Siarczan magnezu
• Magnez kat+ wewnątrzkomórkowym, uczestniczącym w r.enzymatycznych m.in. wykorzystaniu wiązań wysokoenergetycznych ATP. Tworzy związki kompleksowe z fosfolipidami.
• Jest jonem neurotropowym o działaniu uspokajającym. Magnez moduluje przekaźnictwo glutaminowe związane z receptorami NMDA.
• Powoduje spadek przewodnictwa i pobudliwości mięśnia sercowego – działanie ochronne, przeciwdziała niedotlenieniu.
• Po podaniu IV siarczan magnezu daje natychmiastowy efekt terapeutyczny, który utrzymuje się przez 30 minut. W przypadku podania IM efekt obserwuje się po 1h, trwa on jednak 3-4h. Wydalany przez nerki.
• Wskazania: stan przedrzucawkowy i rzucawka, ostra hipomagnezemia w zesp złego wchłaniania, nerwice z pobudzeniem psychoruch, drgawki z niedoboru magnezu, łagodne i średnio ciężkie napady astmy oskrzelowej, zaburzenia rytmu serca i stan po MI.
• Działania niepożądane: osłabienie mięśni, senność, śpiączka, niedowład, depresja oddechowa, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, zaburzenia czynności nerek, zaczerwienienie twarzy.
• Leczenie zatrucia: sole wapnia IV, sztuczna wentylacja