ZAPALENIA P

ZAPALENIA P

ŁU

ŁU

C

C

Agata Nowicka

Agata Nowicka

Klinika Pulmonologii, Alergologii I

Klinika Pulmonologii, Alergologii I

Onkologii Pulmonologicznej

Onkologii Pulmonologicznej

Zapalenia p

Zapalenia p

ł

ł

uc w wyniku zaka

uc w wyniku zaka

ż

ż

enia

enia

przez

przez

drobnoustroje:

drobnoustroje:

pozaszpitalne (PZP)

pozaszpitalne (PZP)

szpitalne (SZP)

szpitalne (SZP)

Nie używamy pojęć: typowe i atypowe ZP

Nie używamy pojęć: typowe i atypowe ZP

Drobnoustroje atypowe:

Drobnoustroje atypowe:

1.

1.

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

2.

2.

Chalmydia pneumoniae

Chalmydia pneumoniae

3.

3.

Chlamydia psittaci

Chlamydia psittaci

4.

4.

Legionella pneumophila

Legionella pneumophila

5.

5.

Coxiella burnetti

Coxiella burnetti

Czynniki ryzyka ZP

Czynniki ryzyka ZP

wiek <2 i >65rż

wiek <2 i >65rż

palenie tytoniu, alkoholizm

palenie tytoniu, alkoholizm

przewlekła niewydolność serca, POChP, cukrzyca

przewlekła niewydolność serca, POChP, cukrzyca

pierwotne i wtórne zaburzenia odporności

pierwotne i wtórne zaburzenia odporności

zaburzenia świadomości, zaburzenia połykania, zła

zaburzenia świadomości, zaburzenia połykania, zła

higiena jamy ustnej

higiena jamy ustnej

pobyt w domu opieki długoterminowej

pobyt w domu opieki długoterminowej

DEFINICJA PZP

DEFINICJA PZP

PZP rozpoznawane

PZP rozpoznawane

w lecznictwie ambulatoryjnym-

w lecznictwie ambulatoryjnym-

kryteria:

kryteria:

1.

1.

Objawy ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych (kaszel i

Objawy ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych (kaszel i

przynajmniej 1 inny objaw: duszność, ból opłucnowy, krwioplucie)

przynajmniej 1 inny objaw: duszność, ból opłucnowy, krwioplucie)

2.

2.

Nowe zlokalizowane objawy w badaniu przedmiotowym klatki

Nowe zlokalizowane objawy w badaniu przedmiotowym klatki

piersiowej

piersiowej

3.

3.

Przynajmniej 1 z objawów ogólnoustrojowych (poty, dreszcze, bóle

Przynajmniej 1 z objawów ogólnoustrojowych (poty, dreszcze, bóle

mięśniowe lub temp. >= 38

mięśniowe lub temp. >= 38

o

o

C)

C)

4.

4.

Nie ma innego wyjaśnienia stwierdzanych objawów

Nie ma innego wyjaśnienia stwierdzanych objawów

PZP rozpoznawane

PZP rozpoznawane

w szpitalu

w szpitalu

- Dodatkowo obecność na RTG klatki piersiowej niestwierdzanego

- Dodatkowo obecność na RTG klatki piersiowej niestwierdzanego

wcześniej zacienienia, którego nie można wytłumaczyć w inny

wcześniej zacienienia, którego nie można wytłumaczyć w inny

sposób (np. obrzękiem płuc czy zawałem płuca)

sposób (np. obrzękiem płuc czy zawałem płuca)

Wg British Thoracic Society

Wg British Thoracic Society

Epidemiologia PZP

Epidemiologia PZP

Zapadalność

Zapadalność

ok. 10 przypadków/1000 osób / rok

ok. 10 przypadków/1000 osób / rok

Po 70 rż ok. 35/1000/rok

Po 70 rż ok. 35/1000/rok

Śmiertelność

Śmiertelność

Ogólna ok. 5%

Ogólna ok. 5%

U hospitalizowanych do 30%

U hospitalizowanych do 30%

Etiologia PZP

Etiologia PZP

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Patogeneza

Patogeneza

1.

1.

Mikroaspiracje

Mikroaspiracje

S. pneumoniae

S. pneumoniae

H. influenzae

H. influenzae

M. catarrhalis

M. catarrhalis

K. pneumoniae

K. pneumoniae

i in. G-

i in. G-

2. zachłyśnięcie- flora fizjologiczna jamy ustnej,

2. zachłyśnięcie- flora fizjologiczna jamy ustnej,

beztlenowa i tlenowa

beztlenowa i tlenowa

3. Wziewnie

3. Wziewnie

Wirusy

Wirusy

L. pneumophila

L. pneumophila

Objawy

Objawy

Podmiotowe

Podmiotowe

Gorączka, dreszcze, poty

Gorączka, dreszcze, poty

Ból opłucnowy

Ból opłucnowy

Kaszel, czasem z wykrztuszaniem ropnej plwociny

Kaszel, czasem z wykrztuszaniem ropnej plwociny

Duszność i przyspieszony oddech

Duszność i przyspieszony oddech

Przedmiotowe

Przedmiotowe

Lokalne stłumienie odgłosu opukowego

Lokalne stłumienie odgłosu opukowego

Rzężenia drobnobańkowe, szmer oskrzelowy

Rzężenia drobnobańkowe, szmer oskrzelowy

Wzmożone drżenie głosowe (nad naciekiem)

Wzmożone drżenie głosowe (nad naciekiem)

Gdy płyn w opłucnej: stłumiemie odgłosu opukowego, zniesienie

Gdy płyn w opłucnej: stłumiemie odgłosu opukowego, zniesienie

drżenia głosowego, osłabienie/brak szmerów oddechowych

drżenia głosowego, osłabienie/brak szmerów oddechowych

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

↑

↑

OB., CRP

OB., CRP

Leukocytoza, niekiedy leukopenia

Leukocytoza, niekiedy leukopenia

Hipoksemia, hiperkapnia

Hipoksemia, hiperkapnia

RTG- nacieki miąższowe

RTG- nacieki miąższowe

Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej

Badania mikrobiologiczne

Badania mikrobiologiczne

1.

1.

Posiewy:

Posiewy:

Plwocina

Plwocina

Krew

Krew

Wydzielina oskrzeli

Wydzielina oskrzeli

Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)

Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)

Płyn opłucnowy

Płyn opłucnowy

Materiał z biopsji przezklatkowej

Materiał z biopsji przezklatkowej

Aspirat z nakłucia tchawicy

Aspirat z nakłucia tchawicy

PSB (protected specimen brush)

PSB (protected specimen brush)

Badania mikrobiologiczne

Badania mikrobiologiczne

2. Testy wykrywające antygeny S. pneumoniae i L.

2. Testy wykrywające antygeny S. pneumoniae i L.

pneumophila w moczu

pneumophila w moczu

3. Badania serologiczne

3. Badania serologiczne

Patogeny atypowe

Patogeny atypowe

2 próbki w odstępie ok. 3 tyg.

2 próbki w odstępie ok. 3 tyg.

4-krotny wzrost miana p-ciał klasy IgG

4-krotny wzrost miana p-ciał klasy IgG

4. Miano zimnych aglutynin >=32 przemawia za zakażeniem

4. Miano zimnych aglutynin >=32 przemawia za zakażeniem

M. pneumoniae

M. pneumoniae

Ocena ciężkości PZP w lecznictwie

Ocena ciężkości PZP w lecznictwie

ambulatoryjnym- skala CRB-65

ambulatoryjnym- skala CRB-65

Ocena ciężkości PZP (pacjenci

Ocena ciężkości PZP (pacjenci

szpitalni)- skala CURB-65

szpitalni)- skala CURB-65

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

1.

1.

Rak płuca

Rak płuca

2.

2.

Gruźlica

Gruźlica

3.

3.

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

4.

4.

Eozynofilowe zapalenie płuc

Eozynofilowe zapalenie płuc

5.

5.

Kryptogenne organizujące się zapalenie

Kryptogenne organizujące się zapalenie

płuc

płuc

6.

6.

Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc

Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc

7.

7.

Zmiany płucne w przebiegu choroby tkanki

Zmiany płucne w przebiegu choroby tkanki

łącznej lub układowego zapalenia naczyń

łącznej lub układowego zapalenia naczyń

Leczenie objawowe

Leczenie objawowe

Niepalenie tytoniu

Niepalenie tytoniu

Leżenie w łóżku (pozycja półsiedząca preferowana)

Leżenie w łóżku (pozycja półsiedząca preferowana)

Picie dużej ilości płynów, nawilżanie powietrza w

Picie dużej ilości płynów, nawilżanie powietrza w

pomieszczeniu

pomieszczeniu

Mukolityki

Mukolityki

Leki p/gorączkowe

Leki p/gorączkowe

Leki p/bólowe

Leki p/bólowe

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Leki rozszerzające oskrzela

Leki rozszerzające oskrzela

Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej

Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej

PZP- leczenie

empiryczne

Leczenie 1-szego

wyboru

Leczenie alternatywne

Nieciężkie, leczenie

ambulatoryjne

Amoksycylina p.o. 0,5-

1,0g 3x dz lub 1,5-2,0g

2xdz

makrolid

Nieciężkie, leczenie w

szpitalu, przyczyny

niemedyczne

j.w.

j.w.

Nieciężkie, leczenie

w szpitalu, doustne

Amoksycylina 0,5-

1,0g 3xdz + makrolid

Fluorochinolon o

zwiększonej akt. wobec S.

pneumoniae np.

moksifloksacyna 400mg 1x

dz

Nieciężkie, leczenie

w szpitalu, dożylnie

Ampicylina 0,5-1,0g

4xdz lub penicylina

benzylowa 1,2g 4xdz

+ makrolid

Cefuroksym 1,5g 3xdz lub

ceftriakson 2g 1xdz +

makrolid

Ciężkie, leczenie w

szpitalu, dożylne

Amoksycylina z

klawulonianem 1,2g

3xdz + makrolid

Opcje:

-Pen. Benz. 1,2g 4xdz +

ciprofloksacyna 400mg 2xdz

-Cefuroksym 1,5g 3xdz lub

cefotaksym 1g 3xdz lub

ceftriakson 2g 1x dz + makrolid

Antybiotykoterapia przy podejrzeniu

Antybiotykoterapia przy podejrzeniu

zakażenia:

zakażenia:

Mycoplasma, Chlamydiophila

Mycoplasma, Chlamydiophila

: makrolidy,

: makrolidy,

doksycyklina, fluorochinolon

doksycyklina, fluorochinolon

Legionella spp

Legionella spp

.: makrolid (azytromycyna,

.: makrolid (azytromycyna,

klarytromycyna, erytromycyna), cyprofloksacyna

klarytromycyna, erytromycyna), cyprofloksacyna

lub nowe fluorochinolony

lub nowe fluorochinolony

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

: ceftazydym, cefepim,

: ceftazydym, cefepim,

karbapenem lub skojarzenie cefalosporyny II/IV

karbapenem lub skojarzenie cefalosporyny II/IV

gen. Z cyprofloksacyną lub

gen. Z cyprofloksacyną lub

amoksycyliny/klawulonianu z cyprofloksacyną

amoksycyliny/klawulonianu z cyprofloksacyną

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

: wankomycyna, linezolid,

: wankomycyna, linezolid,

teikoplanina

teikoplanina

PZP- czas leczenia

PZP- czas leczenia

PZP nieciężkie i niepowikłane- 7 dni

PZP nieciężkie i niepowikłane- 7 dni

(lub 3 dni

(lub 3 dni

od ustąpienia gorączki)

od ustąpienia gorączki)

PZP ciężki o nieustalonej etiologii- 10 dni

PZP ciężki o nieustalonej etiologii- 10 dni

Bakterie atypowe- 10-14 dni (azytromycyna 5

Bakterie atypowe- 10-14 dni (azytromycyna 5

dni)

dni)

14-21 dni gdy L. pneumophila, gronkowce, G-

14-21 dni gdy L. pneumophila, gronkowce, G-

ujemne pałki jelitowe oraz PZP powikłane

ujemne pałki jelitowe oraz PZP powikłane

DEFINICJA SZP

DEFINICJA SZP

SZP to zapalenie, które wystąpiło po 48h

SZP to zapalenie, które wystąpiło po 48h

od przyjęcia do szpitala (z

od przyjęcia do szpitala (z

wyłączeniem infekcji mogących być w

wyłączeniem infekcji mogących być w

okresie wylęgania w chwili przyjęcia)

okresie wylęgania w chwili przyjęcia)

SZP o wczesnym początku- do 4 doby

SZP o wczesnym początku- do 4 doby

SZP o późnym początku- od 5 doby

SZP o późnym początku- od 5 doby

Kryteria rozpoznania SZP (wymagane

Kryteria rozpoznania SZP (wymagane

wszystkie)

wszystkie)

1.

1.

Objawy zakażenia ogólnoustrojowego

Objawy zakażenia ogólnoustrojowego

+ objawy miejscowe (trzeszczenia

+ objawy miejscowe (trzeszczenia

nad polami płucnymi)

nad polami płucnymi)

2.

2.

Nowe nacieki w płucach lup progresja

Nowe nacieki w płucach lup progresja

istniejących

istniejących

3.

3.

Mikrobiologiczne potwierdzenie

Mikrobiologiczne potwierdzenie

zakażenia płuc

zakażenia płuc

Epidemiologia SZP

Epidemiologia SZP

Zapadalność

Zapadalność

5-15/ 1000 hospitalizacji

5-15/ 1000 hospitalizacji

6-20x większa u chorych poddanych

6-20x większa u chorych poddanych

mechanicznej wentylacji

mechanicznej wentylacji

Śmiertelność 30-50%

Śmiertelność 30-50%

Etiologia SZP

Etiologia SZP

Do 4 doby

Do 4 doby

S. pneumoniae

S. pneumoniae

H. influenzae

H. influenzae

MSSA

MSSA

Pałki G- (E. coli, K.

Pałki G- (E. coli, K.

pneumoniae,

pneumoniae,

Enterobacter, Proteus,

Enterobacter, Proteus,

Serratia

Serratia

Zachowana

Zachowana

lekowrażliwość!

lekowrażliwość!

Od 5 doby:

Od 5 doby:

P. aeruginosa

P. aeruginosa

E. coli

E. coli

K. pneumoniae

K. pneumoniae

Acinetobacter sp.

Acinetobacter sp.

L. pneumophila

L. pneumophila

MRSA

MRSA

Często

Często

wielolekooporność!

wielolekooporność!

Czynniki ryzyka zakażenia bakteriami

Czynniki ryzyka zakażenia bakteriami

wielolekoopornymi wywołującymi

wielolekoopornymi wywołującymi

SZP

SZP

1.

Antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 90 dni

2.

Czas trwania obecnej hospitalizacji > 5 dni

3.

Częste występowanie szczepów opornych w populacji lub
na danym oddziale szpitalnym

4.

Leczenie/ choroba immunosupresyjna

5.

Czynniki ryzyka HCAP (health-care related pneumonia)
Hospitalizacja >= 2 dni w ciągu ostatnich 90 dni
Pobyt w zakładzie opiekuńczym lub domu opieki
przewlekłej
Podawanie leków i.v. w domu
Dializoterapia przewlekła w ciągu 30 dni
Leczenie rany w domu
Obecność bakterii wielolekoopornych u członka rodziny

Antybiotykoterapia empiryczna SZP

Antybiotykoterapia empiryczna SZP

Gdy wczesny początek i brak

Gdy wczesny początek i brak

podejrzenia lekooporności

podejrzenia lekooporności

Monoterapia

Monoterapia

Ceftriakson lub

Ceftriakson lub

Fluorochinolon lub

Fluorochinolon lub

Amoksycylina z klawulonianem

Amoksycylina z klawulonianem

Antybiotykoterapia empiryczna SZP

Antybiotykoterapia empiryczna SZP

Gdy późny początek lub czynniki ryzyka

Gdy późny początek lub czynniki ryzyka

lekooporności-

lekooporności-

•

Cefalosporyna działająca przeciw P. aeruginosa

Cefalosporyna działająca przeciw P. aeruginosa

(cefepime, ceftazydym) lub karbapenem

(cefepime, ceftazydym) lub karbapenem

(imipenem, meropenem)

(imipenem, meropenem)

•

lub leczenie skojarzone beta-laktam z inhibitorem

lub leczenie skojarzone beta-laktam z inhibitorem

(piperacylina z tazobactamem, tikarcylina z

(piperacylina z tazobactamem, tikarcylina z

klawulonianem) + fluorochinolon aktywny wobec

klawulonianem) + fluorochinolon aktywny wobec

P. aeruginosa (ciprofloksacyna) lub aminoglikozyd

P. aeruginosa (ciprofloksacyna) lub aminoglikozyd

Gdy podejrzenie MRSA- wankomycyna lub linezolid

Gdy podejrzenie MRSA- wankomycyna lub linezolid

SZP- czas leczenia

SZP- czas leczenia

Tradycyjnie-

Tradycyjnie-

14-21 dni

14-21 dni

7 dni gdy:

7 dni gdy:

Dobra odpowiedź kliniczna

Dobra odpowiedź kliniczna

Ustąpienie objawów zakażenia

Ustąpienie objawów zakażenia

Brak podejrzenia P. aeruginosa

Brak podejrzenia P. aeruginosa