Zapalenie płuc

Michał Przybyszewski

Epidemiologia



Zapadalność: 5-11

przypadków/1000 osób/rok



Po 60 r.ż. 20/1000 a po 75 r.ż. 30/1000



Śmiertelność ok..1%,

wśród hospitalizowanych 5-10%, a po 75

r.ż. >30%



Umieralność 0.01%

(10/100 000 ludności/rok)



Zapadalność na wewnątrzszpitalne
zapalenie płuc: 5/1000 hospitalizowanych
i około 15/1000 hospitalizowanych po 60
r.ż.

Klasyfikacja



POZASZPITALNE



WEWNĄTRZSZPITALNE



ASPIRACYJNE

(wewnątrz- i zewnątrzszpitalne)



U CHORYCH Z USZKODZENIEM
ODPORNOŚCI (immunosupresja)

Patofizjologia - 1



Błona śluzowa nosa,
jamy ustnej i gardła
osób zdrowych jest
skolonizowana przez
tlenowe bakterie
Gram+:



Streptococcus
pneumoniae



Haemophilus influenzae



Mycoplasma pneumoniae



Moraxella catarrhalis

Patofizjologia - 2

Drogi dostania się bakterii do płuc:



Powietrze (do płuc w ciągu dnia dostaje się
kilkanaście tysięcy litrów powietrza)



Mikroaspiracja - drobne aspiracje treści
zawierającej bakterie górnych dróg
oddechowych występują u ponad połowy
osób zdrowych

Patofizjologia - 3

Mechanizmy obronne:



kichanie



kaszel



transport śluzowo-
rzęskowy



odporność komórkowa

(makrofagi płucne)



czynniki odporności
humoralnej

Patofizjologia - 4

Przyleganie bakterii do komórek nabłonka

↑wydzielania cytokin prozapalnych

(IL-8, TNF-alfa)

↑przepuszczalności śródbłonka naczyń

gromadzenie się w świetle pęcherzyków płucnych wysięku

(granulocyty obojętnochłonne)

obraz wypełnienia pęcherzyków płucnych w rtg

nacieczenie pęcherzyków w
sąsiedztwie oskrzeli

odoskrzelowe
zapalenie płuc

nacieczenie pęcherzyków całego płata
lub zlewanie się ognisk odoskrzelowych

płatowe
zapalenie płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

objawy



Ostra wysoka gorączka



Bóle w klatce piersiowej o charakterze
opłucnowym



Kaszel



Ropna plwocina

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

objawy



Badaniem fizykalnym:



Stłumienie odgłosu opukowego



Rzężenia drobnobańkowe

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

objawy



Morfologia:

Leukocytoza



Rtg kl. piersiowej:

Zacienienie

odpowiadające
naciekowi zapalnemu



Gazometria krwi
tętniczej:

pH, pCO

2

,

pO

2



Enzymy wątrobowe



Stężenie kreatyniny i
mocznika we krwi

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

etiologia



Pomimo stosowania wielu metod
jednocześnie:



Posiew plwociny



BAL



Szczotka chroniona



Nakłucie tchawicy



Posiew krwi



Wykrywanie antygenu i/lub przeciwciał



Czynnik etiologiczny można ustalić u 40 -
50% chorych

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

etiologia

Huchon G., Woodhead H., Eur.Respir,Rev.1998,8,392

21 prac, wiele ośrodków, 4982 chorych

Bakteria

[%] od - do

[%] średnio

S.pneumoniae

7-76

30

H.influenzae

1-16

5

Mycoplasma

0-24

8

Legionella sp

0-15

5

Bakterie G(-)

0-28

3

S.aureus

0-4

1.5

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

leczenie



Ambulatoryjne



Chorzy poniżej 65 roku życia



W dobrym stanie ogólnym



Bez chorób współistniejących



Szpitalne



Wiek powyżej 65 lat



Wysięk w opłucnej



Naciek obejmuje więcej niż 1 płat płuca



Cechy rozpadu w obrębie nacieku

ERS Guidelines 1998, ERJ,1998,11,986

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

leczenie



Szpitalne



Tachykardia >125/min



Temperatura ciała >40°C lub < 35°C



Tachypnöe >30/min



Sinica



Ciśnienie tętnicze < 90/60mmHg



Nieskuteczność wstępnego leczenia amb.



Zaburzenia psychiczne



Ubóstwo



Podeszły wiek



Leukopenia < 4000/mm



Leukocytoza > 20000/mm



Niedokrwistość, Hb < 9 g%



PaO

2

< 60mmHg lub PaCO

2

> 50mmHg



Kwasica (pH<7,3)

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

leczenie



Z wyboru:



Aminopenicylina np.. Amoksycylina



lub jeden z niżej wymienionych:



Cefalosporyna doustnie np. Cefuroksym



Tetracyklina



Chinolon III generacji



Makrolid

ERS Guidelines 1998, ERJ,1998,11,986

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

leczenie

Z wyboru:



Amoksycylina doustnie 0.5-1.0g 3xdz.



Erytromycyna doustnie 0.5 4xdz.



Klarytromycyna doustnie 0.5 2xdz.

BTS THORAX 2001,56, 35-64

Pozaszpitalne zapalenie płuc -

leczenie



Osoby młode, okres epidemii
Mycoplasma pneum.: Makrolid



Chorzy na POChP lub niepowodzenie po
amoksycylinie: Amoksycylina z
inhibitorem beta-laktamazy

ERS Guidelines 1998, ERJ,1998,11,986

KRYTERIA CIĘŻKIEGO ZAPALENIA

PŁUC



Dwa lub więcej główne czynniki
rokowniczo niekorzystne:



splątanie,



mocznik ↑↑,



tachypnöe,



hipotonia

Lub



Jeden główny czynnik niekorzystny i inne
dodatkowe (wiek, ch. współistniejące,
rozległość zmian, PaO

2

)

Nieciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc
Leczenie w szpitalu



Amoksycylina 0.5-1g 3xdz i.v. +

Erytromycyna 500mg 4xdz. p.o. lub

Klarytromycyna 500mg 2xdz. p.o.

Lub jeżeli i.v. to



Penicylina benzylowa 1.2 mln.j/ 4xdz.

z Erytromycyną 500mg 2xdz. i.v. lub

Klarytromycyną 500mg 2xdz. i.v.

lub



Ampicylina 500mg 4xdz. i.v. zawsze z

Erytromycyną lub Klarytromycyną

dożylnie

Nieciężkie pozaszpitalne zapalenie
płuc
Leczenie w szpitalu- alternatywne



Fluorochinolon o zwiększonej
aktywności wobec S. pneumoniae:

LEWOFLOKSACYNA 500mg 1xdz doust.
lub 500mg 1x dz. dożylnie

Pozaszpitalne zapalenie płuc
Leczenie w szpitalu



Amoksycylina z kw. klawulonowym
1,2g/8h i.v. lub



Cefuroksym 1,5g/8h lub



Cefotaksym 1g/8h lub



Ceftriakson 1g/8h lub



Penicylina benzylowa 4mln.j/2-4h doż.

Ciężkie pozaszpitalne zapalenie
płuc
Leczenie w szpitalu



Cefuroksym 1500mg/8h lub



Cefotaksym 1g/8h lub Ceftriakson 2g/24h
lub



Amoksycylina z klawulanianem 1.2g/8h

+ Erytromycyna i.v. lub Klarytromycyna i.v.

Ciężkie pozaszpitalne zapalenie
płuc
Leczenie w szpitalu- alternatywne



Fluorochinolon o zwiększonej aktywności
wobec S.pneumoniae

LEWOFLOKSACYNA 500mg 2xdz i.v.
+
Penicylina benzylowa 1.2g 4x dz. i.v.

Pozaszpitalne zapalenie płuc
Wskazania do leczenia w OIOM



Objawy niewydolności oddychania



Potrzeba mechanicznej wentylacji



Progresja nacieku o 50%/48h



Niestabilność hemodynamiczna



Zaburzenia metaboliczne

POZASZPITALNE ZAPALENIE PŁUC

Kiedy zmienić leczenie na doustne?



Ustąpienie gorączki



Zmniejszenie kaszlu



Zmniejszenie leukocytozy



Prawidłowe wchłanianie jelitowe



Antybiotyk doustny może być inny niż
poprzednio stosowany dożylnie

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Ustępowanie zmian w obrazie rtg



Całkowite ustąpienie zmian

- po 2 tyg. - 51%
- po 4 tyg. - 64%
- po 6 tyg. - 73%



Zwykle okres cofania się zmian
radiologicznych wynosi 3-12 tygodni

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Ustępowanie objawów pod wpływem leczenia



Gorączka 2-4 dni



Kaszel 4-9 dni



Trzeszczenia 3-6 dni



Leukocytoza 3-4 dni



Białko C-reaktywne 1-3 dni

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Czas leczenia



Klasyczne bakteryjne - 7-10 dni



Atypowe (M.pn., Ch.pn.) - 10-14 dni



Legionelowe lub gronkowcowe 21 dni



Aspiracyjne 2-3 tygodnie

Wewnątrzszpitalne zapalenie płuc



Do 4 doby hospitalizacji: S.pneumoniae,
M.catarrhalis, H.influenzae i S.aureus



U hospitalizowanych dłużej: często bakterie
Gram (-): P.aeruginosa, Enterobacteriaceae,
K.pneumoniae, E.coli, Acinetobacter sp. i
Serratia marcescens (50-70%)

S.aureus (15-30%), często MRSA
Bakterie beztlenowe jamy ustnej

Wewnątrzszpitalne zapalenie
płuc – leczenie empiryczne



Chorzy hospitalizowani < 5 dni

antybiotyk beta-laktamowy z inhibitorem
lub cefalosporyna III generacji



Chorzy hospitalizowani > 5 dni

Cefalosporyna III gen.działająca na

P.aerugonosa + aminoglikozyd

ew. dołączyć wankomycynę

GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC



Poniżej 5% pozaszpitalnych zp



15-30% wewnątrzszpitalnych zp.



Źródło zakażenia: inne ognisko
np.rana, oparzenia, lub aspiracja,
cewniki, inj.dożylne narkotyków

GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC –
OBRAZ RADIOLOGICZNY



Liczne zacienienia odpowiadające
wieloogniskowym naciekom



Duża skłonność do rozpadu i
tworzenia ropni



Często wysięk ropny w opłucnej i
odma opłucnowa

GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC -
LECZENIE



Szczep wrażliwy na meticilinę:

antybiotyki beta-laktamowe oporne

na beta-laktamazę: nafcilina lub
oksacilina 8-12g/dobę,
cefalosporyny I lub II generacji



Szczep meticilinioporny ( MRSA)

Wankomycyna 1g co 12godz.(lub

teikoplanina), izolacja chorego

Zapalenie płuc

Okoliczności wskazujące na etiologię
zachłystową



Upojenie alkoholowe



Napad padaczki



Uraz głowy



Udar mózgu



Zatrucie lekami



Wady przełyku



Upośledzenie odruchów (SM, miażdzyca)

Aspiracyjne zapalenie płuc -
etiologia



Flora mieszana: bakterie tlenowe
i beztlenowe

Peptostreptococcus
Fusobacterium (beta-laktamaza +)
Prevotella (betlaktamaza +)

ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC



Przebieg ostry lub wybitnie przewlekły



Często, lecz nie zawsze cuchnąca
plwocina



W postaci przewlekłej wyniszczenie



Rozmaz plwociny bogaty w bakterie

(ziarniaki i pałeczki) ale ujemny posiew w

warunkach tlenowych.

ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC -
LECZENIE



Amoksycylina z klawulanianem

dożylnie 2g/6h lub Penicylina G doż. 4-

5 mln. j. co 6 godz + Metronidazol i.v.

500mg/8h

jeżeli jest uczulenie na beta-laktamy

klindamycyna 600mg co 8h

ETIOLOGIA ZAPALEŃ PŁUC U CHORYCH
W IMMUNOSUPRESJI



Wszystkie drobnoustroje wywołujące

pozaszpitalne zapalenie płuc oraz M.tb.



U chorych z leukopenią: często Candida i

Aspergillus



Uszkodzenie limf.T : Pneumocystis carinii,

grzyby i mikobakterie. CMV



Niedobór przeciwciał – te same bakterie,

które wywołują zapalenie płuc u chorych

bez zaburzeń odporności

LECZENIE EMPIRYCZNE ZAPALEŃ PŁUC
U CHORYCH W IMMUNOSUPRESJI



Po wykluczeniu gruźlicy i pneumocystosozy

podać leczenie obejmujące bakt.G+ i G(-), w

tym P.aeruginosa



Cefalosporyna III gen. lub imipenem-cilastatin

+ aminoglikozyd



Ew. dodać wankomycynę



Ew.dodać makrolid dożylnie lub chinolon



Rozważyc podanie leku przeciwgrzybiczego

PNEUMOCYSTOZA



Czynnik przyczynowy:

Pneumocystis carinii

Grupy ryzyka:



Zakażenie wirusem HIV



Procesy rozrostowe leczone chemicznie



Przewlekła steroidoterapia

PNEUMOCYSTOZA - OBJAWY



Duszność, suchy kaszel, sinica,
tachypnoe



Hipoksemia i ew. alkaloza
oddechowa



Obniżenie pojemności dyfuzyjnej
TLCO



Desaturacja krwi O

2



Symetryczne rozsiane zmiany w obu
płucach z przewagą dolnych pól

PNEUMOCYSTOZA - ROZPOZNANIE



Identyfikacja trofozoitów lub cyst w:

plwocinie, BAL, wycinku płuca



Identyfikacja materiału
genetycznego - PCR

PNEUMOCYSTOZA - LECZENIE



Ko-trimoksazol 120mg/kg
mc./dobę

przez 14-21 dni
Lub
Pentamidyna 4mg/kg mc./dobę

lub



Klindamycyna z primachiną



U chorych z niskim PaO

2

ew. prednizon

20-80mg w ciągu pierwszych kilku dni

PNEUMOCYSTOZA - PROFILAKTYKA



Ko-trimoksazol 960mg/dobę

lub



Pentamidyna w nebulizacji 300mg

raz na 4 tygodnie