Zapalenia płuc

Dr Robert Kieszko

Dr Robert Kieszko

Katedra i Klinika Pneumonologii,

Katedra i Klinika Pneumonologii,

Onkologii

Onkologii

i Alergologii AM w Lublinie

i Alergologii AM w Lublinie

Zapalenie płuc - definicja



Zapalenie płuc to stan zakażenia miąższu

Zapalenie płuc to stan zakażenia miąższu

płucnego obwodowo od oskrzelików

płucnego obwodowo od oskrzelików

końcowych. Na skutek działania

końcowych. Na skutek działania

czynników biologicznych powstają

czynników biologicznych powstają

nacieki zapalne w miąższu płucnym oraz

nacieki zapalne w miąższu płucnym oraz

wysięk w pęcherzykach płucnych.

wysięk w pęcherzykach płucnych.



Zapalenia płuc można podzielić

Zapalenia płuc można podzielić

według etiologii na bakteryjne, wirusowe,

według etiologii na bakteryjne, wirusowe,

grzybicze, pasożytnicze.

grzybicze, pasożytnicze.

Zakażenia układu
oddechowego



Mechanizmy

Mechanizmy

obronne

obronne



Miejscowe i ogólne

Miejscowe i ogólne



Humoralne i

Humoralne i

komórkowe

komórkowe



Swoiste i nieswoiste

Swoiste i nieswoiste

Mechanizmy nieswoiste

Mechanizmy nieswoiste



oczyszczanie śluzowo-

oczyszczanie śluzowo-

rzęskowe

rzęskowe



odruch kaszlowy

odruch kaszlowy



rozgałęzienia dróg

rozgałęzienia dróg

oddechowych

oddechowych

Mechanizmy komórkowe

Mechanizmy komórkowe



nieswoiste (makrofagi)

nieswoiste (makrofagi)



swoiste (limfocyty)

swoiste (limfocyty)

Odporność humoralna

Odporność humoralna



swoista

swoista

- immunoglobuliny

- immunoglobuliny



nieswoista

nieswoista

- lizozym

- lizozym

- properdyna

- properdyna

- laktoferryna

- laktoferryna

- dopełniacz

- dopełniacz

- opsoniny

- opsoniny

- interferon

- interferon

Równowaga między obronnością

organizmu a drobnoustrojami

w drogach oddechowych

Tradycyjny podział zapaleń płuc



TYPOWE

TYPOWE

:

:

Streptococcus pneumoniae,

Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae,

Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

, bakterie gram

, bakterie gram

ujemne, bakterie beztlenowe

ujemne, bakterie beztlenowe



ATYPOWE

ATYPOWE

:

:

Legionella sp.,

Legionella sp.,

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae,

pneumoniae,

wirusy

wirusy

(RS, Parainfluenza,

(RS, Parainfluenza,

Influenza, Adeno)

Influenza, Adeno)

Zapalenia płuc. Podział
praktyczny



podział w zależności od miejsca i

podział w zależności od miejsca i

sposobu nabycia infekcji:

sposobu nabycia infekcji:



zapalenia pozaszpitalne

zapalenia pozaszpitalne

– środowiskowe

– środowiskowe



zapalenia szpitalne

zapalenia szpitalne

rozwijające się po ponad

rozwijające się po ponad

48 godzinach od chwili przyjęcia do szpitala.

48 godzinach od chwili przyjęcia do szpitala.



zachłystowe zapalenie wywołane mieszaną

zachłystowe zapalenie wywołane mieszaną

florą tlenową i beztlenowcową na skutek

florą tlenową i beztlenowcową na skutek

aspiracji treści górnych dróg oddechowych

aspiracji treści górnych dróg oddechowych

Epidemiologia zapaleń płuc



Częstość: 3 - 14 przypadków na 1000

Częstość: 3 - 14 przypadków na 1000

mieszkańców na rok

mieszkańców na rok



brak rejestracji zapaleń pozaszpitalnych

brak rejestracji zapaleń pozaszpitalnych



najczęściej chorują dzieci poniżej 5 roku życia i

najczęściej chorują dzieci poniżej 5 roku życia i

ludzie starsi powyżej 65 roku życia

ludzie starsi powyżej 65 roku życia



około 20% chorujących na zapalenia pozaszpitalne

około 20% chorujących na zapalenia pozaszpitalne

wymaga hospitalizacji

wymaga hospitalizacji



zapalenia szpitalne występują u 1-4 procent

zapalenia szpitalne występują u 1-4 procent

hospitalizowanych pacjentów

hospitalizowanych pacjentów



największa zapadalność, do 20%, występuje w

największa zapadalność, do 20%, występuje w

ośrodkach intensywnej terapii

ośrodkach intensywnej terapii



roczna umieralność od 0,1 do 0,7 na 1000

roczna umieralność od 0,1 do 0,7 na 1000

mieszkańców

mieszkańców

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

bakteryjnego i atypowego

bakteryjnego i atypowego

zapalenia płuc

zapalenia płuc

Bakteryjne- typowe

atypowe-
śródmiąższowe

początek

ostry

podostry

dreszcze

często

rzadko

gorączka

wysoka

średnia

tachykardia/
tachypnoe

często

rzadko

plwocina

obfita, ropna

śluzowa, skąpa

RTG

nacieki zapalne płatowe,
segmentalne

zmiany rozsiane,
siateczkowo- guzkowe

wysięk w opłucnej

często

rzadko

leukocytoza

znacznie podwyższona

średnia

Badania diagnostyczne u
pacjentów
z pozaszpitalnym zapaleniem
płuc
- badanie radiologiczne



obraz kliniczny + obraz radiologiczny =

obraz kliniczny + obraz radiologiczny =

„standard diagnostyczny”

„standard diagnostyczny”



trudne rozróżnienie zapaleń typowych

trudne rozróżnienie zapaleń typowych

od atypowych na podstawie rtg

od atypowych na podstawie rtg

klp

klp



inne patologie pod „maską zapalenia”

inne patologie pod „maską zapalenia”



fałszywie ujemny wynik radiologiczny

fałszywie ujemny wynik radiologiczny

Radiogram Nr 1

Radiogram Nr 4

Radiogram Nr 5

Radiogram Nr 6

Badania diagnostyczne



Badanie mikroskopowe i posiew

Badanie mikroskopowe i posiew

plwociny

plwociny



Posiew krwi

Posiew krwi



Posiew płynu z j. opłucnej

Posiew płynu z j. opłucnej



Wykrywanie antygenu

Wykrywanie antygenu



Wykrywanie przeciwciał

Wykrywanie przeciwciał



Metody genetyczne

Metody genetyczne

Barwienie metodą Grama



Niewystarczająca

Niewystarczająca

korelacja z

korelacja z

posiewem

posiewem



konieczny

konieczny

wykwalifikowany

wykwalifikowany

personel

personel

laboratoryjny

laboratoryjny



Określenie

Określenie

dominującego

dominującego

patogenu może

patogenu może

zidentyfikować

zidentyfikować

przyczynę zapalenia

przyczynę zapalenia

Ocena cytologiczna plwociny
ropnej



Plwocina ropna:

Plwocina ropna:



> 25 leukocytów

> 25 leukocytów



< 10 komórek nabłonkowych w polu

< 10 komórek nabłonkowych w polu

widzenia

widzenia

Posiewy plwociny



Posiewy bez

Posiewy bez

dominującego

dominującego

czynnika

czynnika

etiologicznego

etiologicznego

trudne do

trudne do

interpretacji

interpretacji



Wykryty czynnik jest

Wykryty czynnik jest

patogenem czy tylko

patogenem czy tylko

„kolonizatorem”

„kolonizatorem”



Wykrywa florę nie

Wykrywa florę nie

kolonizującą dróg

kolonizującą dróg

oddechowych

oddechowych



Przy podejrzeniu

Przy podejrzeniu

obecności bakterii

obecności bakterii

penicylinoopornych

penicylinoopornych

istotne jest

istotne jest

określenie

określenie

lekooporności

lekooporności

Interpretacja posiewów
u chorego z zapaleniem płuc



Określony czynnik etiologiczny

Określony czynnik etiologiczny

to patogen

to patogen

izolowany ze sterylnych miejsc (krew, płyn z

izolowany ze sterylnych miejsc (krew, płyn z

opłucnej) lub izolowany z wydzieliny oskrzeli

opłucnej) lub izolowany z wydzieliny oskrzeli

przy braku kolonizacji układu oddechowego

przy braku kolonizacji układu oddechowego



Prawdopodobny czynnik etiologiczny

Prawdopodobny czynnik etiologiczny

to

to

patogen o dużym wzroście w posiewie wraz z

patogen o dużym wzroście w posiewie wraz z

adekwatnym wynikiem barwienia metodą

adekwatnym wynikiem barwienia metodą

Grama

Grama

Problemy diagnostyki

Problemy diagnostyki

mikrobiologicznej

mikrobiologicznej



niska wiarygodność próbki

niska wiarygodność próbki



różnorodne wzory oporności

różnorodne wzory oporności



ograniczony dostęp do laboratoriów

ograniczony dostęp do laboratoriów



brak szybkich testów diagnostycznych

brak szybkich testów diagnostycznych

Diagnostyka inwazyjna



Nakłucie opłucnej – zawsze gdy jest

Nakłucie opłucnej – zawsze gdy jest

wysięk w opłucnej

wysięk w opłucnej



Aspiracja treści przez nakłucie tchawicy

Aspiracja treści przez nakłucie tchawicy



Nakłucie płuca przez ścianę tchawicy

Nakłucie płuca przez ścianę tchawicy



Bronchoskopia

Bronchoskopia



Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe BAL

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe BAL



Protected specimen brusch PSB

Protected specimen brusch PSB



BF - zawsze przy podejrzeniu zachłystowego

BF - zawsze przy podejrzeniu zachłystowego

zapalenia płuc

zapalenia płuc

Czynniki etiologiczne

typowych pozaszpitalnych zakażeń
dolnych dróg oddechowych w Polsce

PROJEKT ALEXANDER

Etiologia pozaszpitalnych zapaleń
płuc



ATS

ATS

- u chorych poniżej

- u chorych poniżej

60 r. życia, bez

60 r. życia, bez

współistniejących

współistniejących

chorób

chorób



S. pneumoniae

S. pneumoniae



M. pneumoniae

M. pneumoniae



H. influenzae

H. influenzae



wirusy oddechowe

wirusy oddechowe



Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae



inne-

inne-

Legionella sp., S.

Legionella sp., S.

aureus

aureus

,

,

bakterie gram

bakterie gram

ujemne

ujemne



Rekomendacje polskie

Rekomendacje polskie

- u dzieci powyżej 5

- u dzieci powyżej 5

r. życia i u dorosłych

r. życia i u dorosłych



S. pneumoniae

S. pneumoniae



H. influezae

H. influezae



Moraxella catarrhalis

Moraxella catarrhalis



Legionella

Legionella

pneumophilla

pneumophilla



S. aureus

S. aureus



M. pneumoniae

M. pneumoniae



Chlamydia

Chlamydia

pneumoniae

pneumoniae

Etiologia pozaszpitalnych zapaleń

płuc

u pacjentów ze współistniejącymi

chorobami i/lub powyżej 60 r. życia.



ATS

ATS



S. pneumoniae

S. pneumoniae



wirusy

wirusy



H. influenzae

H. influenzae



Pałeczki tlenowe

Pałeczki tlenowe

Gram- ujemne

Gram- ujemne



S. aureus

S. aureus



inne -

inne -

Moraxella

Moraxella

catarrhalis,

catarrhalis,

Legionella sp.

Legionella sp.



Rekomendacje polskie

Rekomendacje polskie



S. pneumoniae

S. pneumoniae



S. aureus

S. aureus



Moraxella catarrhalis

Moraxella catarrhalis



H. influenzae

H. influenzae



Legionella

Legionella

pneumophila

pneumophila



Pałeczki tlenowe Gram-

Pałeczki tlenowe Gram-



inne

inne

- Chlamydia,

- Chlamydia,

Mycoplasma

Mycoplasma

pneumoniae, wirusy

pneumoniae, wirusy

Etiologia pozaszpitalnych zapaleń
płuc wymagających hospitalizacji w
oddziale internistycznym



S. pneumoniae

S. pneumoniae



H. influenzae

H. influenzae



Bakterie beztlenowe

Bakterie beztlenowe



Bakterie tlenowe gram ujemne

Bakterie tlenowe gram ujemne



Legionella sp.

Legionella sp.



S. aureus

S. aureus



Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae



wirusy

wirusy

–

wg American Thoracic Society

wg American Thoracic Society

Ciężkie pozaszpitalne zapalenia płuc

Ciężkie pozaszpitalne zapalenia płuc

wymagające leczenie w oddziale

wymagające leczenie w oddziale

intensywnej opieki. Etiologia

intensywnej opieki. Etiologia



S. pneumoniae

S. pneumoniae



Legionella sp.

Legionella sp.



Bakterie Gram ujemne

Bakterie Gram ujemne



Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae



wirusy

wirusy

–

wg American Thoracic Society

wg American Thoracic Society

Oporność na antybiotyki



Wytwarzanie enzymów hydrolizujących lub

Wytwarzanie enzymów hydrolizujących lub

inaktywujących antybiotyk (beta-laktamazy)

inaktywujących antybiotyk (beta-laktamazy)



Zmiany w miejscu docelowego wiązania np.

Zmiany w miejscu docelowego wiązania np.



zmiany w PBP dla beta-laktamów,

zmiany w PBP dla beta-laktamów,



zmiany w podjednostkach rybosomu (makrolidy),

zmiany w podjednostkach rybosomu (makrolidy),



zmiany podjednostki gyrazy DNA (chinolony)

zmiany podjednostki gyrazy DNA (chinolony)



Zmniejszenie przepuszczalności ściany

Zmniejszenie przepuszczalności ściany

komórkowej lub transportu do wnętrza komórki

komórkowej lub transportu do wnętrza komórki

(imipenem, chinolony)

(imipenem, chinolony)



Zastąpienie drogi metabolicznej hamowanej

Zastąpienie drogi metabolicznej hamowanej

przez lek (sulfonamidy)

przez lek (sulfonamidy)

S. Pneumoniae.

Oporność na penicylinę -
epidemiologia

1976 - Australia i Nowa Gwinea

1976 - Australia i Nowa Gwinea



Europa ~

Europa ~

23%

23%

:

:



Hiszpania

Hiszpania

35-40%

35-40%

Francja

Francja

20%

20%



Wielka Brytania, Niemcy, Szwecja, Belgia,

Wielka Brytania, Niemcy, Szwecja, Belgia,

Włochy, Grecja, Czechy

Włochy, Grecja, Czechy

3-10%

3-10%



Węgry, Słowacja, Bułgaria

Węgry, Słowacja, Bułgaria

25-40%

25-40%



Afryka północna

Afryka północna

10%,

10%,

pozostała

pozostała

10-40%

10-40%



Japonia i Korea

Japonia i Korea

> 40%

> 40%



USA -

USA -

30%,

30%,

Brazylia, Argentyna

Brazylia, Argentyna

20-25%

20-25%

S. pneumoniae.

Oporność na

antybiotyki makrolidowe -
epidemiologia



Niemcy, Grecja, Szwecja, Turcja

Niemcy, Grecja, Szwecja, Turcja

< 5%

< 5%



Hiszpania

Hiszpania

17%,

17%,

Finlandia

Finlandia

15%

15%



Belgia, Francja, Włochy, Węgry

Belgia, Francja, Włochy, Węgry

25%

25%



USA

USA

25-30%,

25-30%,

Meksyk

Meksyk

10-25%,

10-25%,

Argentyna, Kanada, Brazykia, Chile

Argentyna, Kanada, Brazykia, Chile

<

<

10%

10%



Japonia, Korea

Japonia, Korea

> 40%

> 40%

Wstępne leczenie zakażeń układu
oddechowego ma charakter
empiryczny

opiera się na:
- znajomości drobnoustrojów występujących na danym
obszarze, u osób w określonym wieku, i ich wzorów
oporności

należy uwzględnić:
- własne doświadczenie kliniczne, cenę leku oraz
stopień zdyscyplinowania pacjenta,

Dodatkowe czynniki ryzyka do rozważenia przy
wyborze leczenia empirycznego 1

POCHP, rozstrzenie oskrzeli

POCHP, rozstrzenie oskrzeli

Haemophilus infuenzae,

Haemophilus infuenzae,

Pseudomonas aeruginosa,

Pseudomonas aeruginosa,

GNEB

GNEB

Niedawna hospitalizacja

Niedawna hospitalizacja

Pseudomonas aeruginosa,

Pseudomonas aeruginosa,

GNEB

GNEB

Niedawna

Niedawna

antybiotykoterapia

antybiotykoterapia

Pseudomonas aeruginosa,

Pseudomonas aeruginosa,

GNEB

GNEB

Mikroaspiracje

Mikroaspiracje

Zakażenia mieszane,

Zakażenia mieszane,

beztlenowce

beztlenowce

zachłyśnięcie

zachłyśnięcie

Pseudomonas aeruginosa,

Pseudomonas aeruginosa,

GNEB, beztlenowce

GNEB, beztlenowce

grypa

grypa

Staphylococcus aureus,

Staphylococcus aureus,

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus

pneumoniae, Haemophilus

influezae

influezae

GNEB- gram ujemne pałeczki
jelitowe

Dodatkowe czynniki ryzyka do
rozważenia przy wyborze leczenia
empirycznego 2

Kontakt z ptakami

Kontakt z ptakami

Chlamydia psittaci

Chlamydia psittaci

Zależnienie od dożylnych

Zależnienie od dożylnych

narkotyków

narkotyków

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

(MSSA lub MRSA)

(MSSA lub MRSA)

Niedawna podróż do

Niedawna podróż do

krajów

krajów

śródziemnomorskich

śródziemnomorskich

Legionella sp.

Legionella sp.

Niedawna podróż do

Niedawna podróż do

środkowo zachodnich lub

środkowo zachodnich lub

południowych stanów

południowych stanów

USA

USA

Histoplasma capsulatum

Histoplasma capsulatum

Przewlekła

Przewlekła

kortykoterapia

kortykoterapia

Aspergillus spp.

Aspergillus spp.

Leczenie pozaszpitalnych
zapaleń płuc. Pacjenci leczeni w
domu.

•

wg American Thoracic Society

wg American Thoracic Society



pacjenci

bez

obciążeń

leczeni

pacjenci

bez

obciążeń

leczeni

ambulatoryjnie:

ambulatoryjnie:

makrolid

makrolid

nowej

nowej

generacji

generacji



pacjenci

ze

współistniejącymi

pacjenci

ze

współistniejącymi

chorobami leczeni ambulatoryjnie:

chorobami leczeni ambulatoryjnie:





-

-

laktam + makrolid

laktam + makrolid

albo doksycyklina

albo doksycyklina

lub fluorochinolon

lub fluorochinolon

Ambulatoryjne leczenie

pozaszpitalnych zapaleń płuc

Rekomendacje polskie

Hospitalizacja pacjentów z

Hospitalizacja pacjentów z

pozaszpitalnym zapaleniem płuc

pozaszpitalnym zapaleniem płuc



najważniejsza decyzja w prowadzeniu

najważniejsza decyzja w prowadzeniu

chorego z DZP

chorego z DZP



brak jednoznacznych wytycznych do

brak jednoznacznych wytycznych do

hospitalizacji

hospitalizacji



należy wziąć pod uwagę czynniki

należy wziąć pod uwagę czynniki

zwiększające ryzyko śmierci i ryzyko

zwiększające ryzyko śmierci i ryzyko

powikłanego przebiegu DZP

powikłanego przebiegu DZP

Czynniki wpływające na

Czynniki wpływające na

zwiększoną śmiertelność i

zwiększoną śmiertelność i

powikłany przebieg PZP

powikłany przebieg PZP



Wiek powyżej 65 lat

Wiek powyżej 65 lat



Obecność współistniejących chorób

Obecność współistniejących chorób



POCHP, rozstrzenie oskrzeli

POCHP, rozstrzenie oskrzeli



cukrzyca

cukrzyca



zastoinowa niewydolność krążenia

zastoinowa niewydolność krążenia



przewlekłe choroby wątroby

przewlekłe choroby wątroby



podejrzenie aspiracji

podejrzenie aspiracji



hospitalizacja w porzednim roku

hospitalizacja w porzednim roku



alkoholizm, niedożywienie

alkoholizm, niedożywienie

Objawy wpływające na

Objawy wpływające na

zwiększoną śmiertelność i

zwiększoną śmiertelność i

powikłany przebieg PZP

powikłany przebieg PZP



częstość oddechów powyżej 30/min

częstość oddechów powyżej 30/min



ciśnienie skurczowe poniżej 90

ciśnienie skurczowe poniżej 90

mmHg

mmHg



ciśnienie rozkurczowe poniżej 60

ciśnienie rozkurczowe poniżej 60

mmHg

mmHg



obecność pozapłucnych lokalizacji

obecność pozapłucnych lokalizacji

infekcji- arthritis, meningitis

infekcji- arthritis, meningitis



zaburzenia świadomości

zaburzenia świadomości

Wyniki badań laboratoryjnych

Wyniki badań laboratoryjnych

wpływające na zwiększoną

wpływające na zwiększoną

śmiertelność i powikłany

śmiertelność i powikłany

przebieg PZP

przebieg PZP



Leukocytoza < 4 i > 30 tysięcy/mm

Leukocytoza < 4 i > 30 tysięcy/mm

3

3



Pa0

Pa0

2

2

<60 mmHg, PaCO

<60 mmHg, PaCO

2

2

> 50 mmHg

> 50 mmHg



Kreatynina > 1,2 mg%

Kreatynina > 1,2 mg%



Rozległe bądź postępujące zmiany

Rozległe bądź postępujące zmiany

radiologiczne, ropnie, płyn opłucnej

radiologiczne, ropnie, płyn opłucnej



Hematokryt < 30%, hemoglobina

Hematokryt < 30%, hemoglobina

<9 g%

<9 g%

Leczenie pozaszpitalnych

Leczenie pozaszpitalnych

zapaleń płuc w szpitalu

zapaleń płuc w szpitalu

wg American Thoracic Society

wg American Thoracic Society



pacjenci

ze

współistniejącymi

chorobami

pacjenci

ze

współistniejącymi

chorobami

hospitalizowani na oddziale wewnętrznym

hospitalizowani na oddziale wewnętrznym

:

:





-laktam

-laktam

i.v. + makrolid albo doksycyklina lub fluorochinolon i.v.

i.v. + makrolid albo doksycyklina lub fluorochinolon i.v.



pacjenci hospitalizowani na oddziale intensywnej

pacjenci hospitalizowani na oddziale intensywnej

opieki medycznej bez ryzyka infekcji

opieki medycznej bez ryzyka infekcji

Pseudomonas

Pseudomonas

aeruginosa

aeruginosa

:

:





-laktam i.v. + makrolid i.v. lub

-laktam i.v. + makrolid i.v. lub

fluorochinolon i.v.

fluorochinolon i.v.



pacjenci hospitalizowani na oddziale intensywnej

pacjenci hospitalizowani na oddziale intensywnej

opieki medycznej z ryzykiem infekcji

opieki medycznej z ryzykiem infekcji

Pseudomonas

Pseudomonas

aeruginosa

aeruginosa

:

:





-laktam o działaniu antypseudomonalnym

-laktam o działaniu antypseudomonalnym

i.v. + fluorochinolon i.v. lub

i.v. + fluorochinolon i.v. lub





-laktam o działaniu

-laktam o działaniu

antypseudomonalnym i.v. + aminoglikozyd i.v. +

antypseudomonalnym i.v. + aminoglikozyd i.v. +

makrolid i.v. lub fluorochinolon i.v.

makrolid i.v. lub fluorochinolon i.v.

Leczenie pozaszpitalnych zapaleń

Leczenie pozaszpitalnych zapaleń

płuc

płuc

w szpitalu

w szpitalu

Rekomendacje polskie

Rekomendacje polskie



pacjenci

hospitalizowani

pacjenci

hospitalizowani

:

pozajelitowo

:

pozajelitowo

cefuroksym lub cefalosporyna III generacji

cefuroksym lub cefalosporyna III generacji

(ceftriakson, cefotaksim) + makrolid

(ceftriakson, cefotaksim) + makrolid



pacjenci hospitalizowani > 60r.ż. lub z chorobą

pacjenci hospitalizowani > 60r.ż. lub z chorobą

towarzyszącą

towarzyszącą

: pozajelitowo cefuroksym lub

: pozajelitowo cefuroksym lub

amoksycylina z kwasem klawulanowym +

amoksycylina z kwasem klawulanowym +

makrolid,

alternatywnie

cefalosporyna

III

makrolid,

alternatywnie

cefalosporyna

III

generacji + makrolid lub nowy fluorochinolon

generacji + makrolid lub nowy fluorochinolon



pacjenci

hospitalizowani

z

zachłystowym

pacjenci

hospitalizowani

z

zachłystowym

zapaleniem płuc

zapaleniem płuc

:

:

amoksycylina lub amoksycylina

amoksycylina lub amoksycylina

z kwasem klawulanowym i.v., alternatywnie

z kwasem klawulanowym i.v., alternatywnie

klindamycyna lub penicylina + metronidazol

klindamycyna lub penicylina + metronidazol

Zalecane leczenie w przypadku
zidentyfikowania określonych
drobnoustrojów chorobotwórczych 1

Umiarkowanie oporny

Umiarkowanie oporny

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

Duże dawki amoksycyliny,

Duże dawki amoksycyliny,

cefalosporyna III generacji,

cefalosporyna III generacji,

fluorochinolony

fluorochinolony

Wysoce oporny

Wysoce oporny

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

Fluorochinolony,

Fluorochinolony,

wankomycyna, teikoplanina,

wankomycyna, teikoplanina,

linezolid

linezolid

MSSA

MSSA

Cefalosporyna II generacji,

Cefalosporyna II generacji,

klindamycyna,

klindamycyna,

fluorochinolony

fluorochinolony

MRSA

MRSA

Wankomycyna, teikoplanina z

Wankomycyna, teikoplanina z

ryfampicyną, linezolid

ryfampicyną, linezolid

Haemophilus

Haemophilus

influenzae

influenzae

oporny na

oporny na

ampicyline

ampicyline

Aminopenicylina z

Aminopenicylina z

inhibitorem beta laktamaz

inhibitorem beta laktamaz

Zalecane leczenie w przypadku
zidentyfikowania określonych
drobnoustrojów chorobotwórczych 2

Mycoplasma

Mycoplasma

pneumoniae

pneumoniae

Doksycyclina, makrolid,

Doksycyclina, makrolid,

fluorochinolon

fluorochinolon

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Doksycyclina, makrolid,

Doksycyclina, makrolid,

fluorochinolon

fluorochinolon

Legionella spp.

Legionella spp.

Fluorochinolon,

Fluorochinolon,

makrolid +

makrolid +

ryfampicyna,

ryfampicyna,

azytromycyna

azytromycyna

Coxiella burnetii

Coxiella burnetii

Makrolidy,

Makrolidy,

fluorochinolon

fluorochinolon

Acinetobacter baumani

Acinetobacter baumani

Cefalosporyna III

Cefalosporyna III

generacji +

generacji +

aminoglikozyd

aminoglikozyd

Ciężkie pozaszpitalne zapalenia płuc
wymagające leczenia w oddziale
intensywnej opieki- kryteria



wskazania do mechanicznej wentylacji

wskazania do mechanicznej wentylacji



obustronne rozległe zmiany w obrazie

obustronne rozległe zmiany w obrazie

radiologicznym

radiologicznym



objawy wstrząsu

objawy wstrząsu



konieczność stosowania leków

konieczność stosowania leków

wazopresyjnych powyżej 4 godzin

wazopresyjnych powyżej 4 godzin

Jak długo należy leczyć
pozaszpitalne zapalenia
płuc?



S. pneumoniae

S. pneumoniae

7-10 dni

7-10 dni



M. pmeumoniae

M. pmeumoniae

10-14 dni

10-14 dni



C. pneumoniae

C. pneumoniae

10-14 dni

10-14 dni



Legionella p.

Legionella p.

14 dni

14 dni



Legionella p.

Legionella p.

u chorych z obniżeniem

u chorych z obniżeniem

odporności

odporności

21 dni

21 dni

Ocena odpowiedzi na stosowane
leczenie



normalizacja temp. Ciała

normalizacja temp. Ciała

2-4 dni

2-4 dni



normalizacja leukozytozy

normalizacja leukozytozy

do 4 dni

do 4 dni



ustąpienie zmian osłuchowych u 60-80%

ustąpienie zmian osłuchowych u 60-80%

do 7 dni

do 7 dni



rezolucja zmian radiologicznych

rezolucja zmian radiologicznych



u 60% pacjentów < 50 lat

u 60% pacjentów < 50 lat

do 4 tyg.

do 4 tyg.



u 25% pacjentów starszych, z innymi

u 25% pacjentów starszych, z innymi

chorobami, z bakteriemią

chorobami, z bakteriemią

do 4 tyg.

do 4 tyg.

Kiedy można zmienić drogę
podawania antybiotyku- z
dożylnej na doustną?



Doxycyclina, chloramfenikol,

Doxycyclina, chloramfenikol,

trimetoprim-sulfametoxazol oraz

trimetoprim-sulfametoxazol oraz

większość chinolonów

większość chinolonów

, podawane

, podawane

doustnie osiągają stężenia w osoczu jak

doustnie osiągają stężenia w osoczu jak

przy podawaniu dożylnym

przy podawaniu dożylnym



w przypadku

w przypadku

innych antybiotyków

innych antybiotyków

przejście na doustną drogę podawania

przejście na doustną drogę podawania

po stabilizacji klinicznej pacjenta

po stabilizacji klinicznej pacjenta

Szpitalne zapalenia płuc



Najczęściej szpitalne zapalenia płuc wywołane są

Najczęściej szpitalne zapalenia płuc wywołane są

czynnikami bakteryjnymi: pałeczkami Gram-

czynnikami bakteryjnymi: pałeczkami Gram-

ujemnymi -

ujemnymi -

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

,

,

Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae,

Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae,

Escherichia coli, Acinetobacter sp, Seratia

Escherichia coli, Acinetobacter sp, Seratia

marcescens

marcescens

(50-70%),

(50-70%),

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

(15-

(15-

30%),

30%),

bakterie beztlenowe

bakterie beztlenowe

(10-30%),

(10-30%),

Haemophilus

Haemophilus

influenzae

influenzae

(10-20%),

(10-20%),

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

ok.

ok.

10%.

10%.



U pacjentów leczonych krócej niż 4 doby przyczyną

U pacjentów leczonych krócej niż 4 doby przyczyną

zapalenia są takie same patogeny jak w zapaleniu

zapalenia są takie same patogeny jak w zapaleniu

pozaszpitalnym.

pozaszpitalnym.

Czynniki ryzyka wystąpienia
szpitalnego zapalenia płuc



zachłyśnięcie

zachłyśnięcie



niedawna operacja brzuszna

niedawna operacja brzuszna



śpiączka

śpiączka



uraz głowy

uraz głowy



cukrzyca

cukrzyca



niewydolność nerek

niewydolność nerek



leczenie sterydami systemowymi

leczenie sterydami systemowymi



obecność przewlekłej choroby płuc

obecność przewlekłej choroby płuc



wcześniejsza antybiotykoterapia

wcześniejsza antybiotykoterapia



długie leczenie w ośrodku intensywnej terapii

długie leczenie w ośrodku intensywnej terapii



immunosupresja

immunosupresja



przynależność do skrajnej grupy wiekowej ( <

przynależność do skrajnej grupy wiekowej ( <

1 roku życia i > 65 lat).

1 roku życia i > 65 lat).

Kryteria ciężkiego szpitalnego
zapalenia płuc



szybka progresja radiologiczna

szybka progresja radiologiczna



rozległe zmiany radiologiczne

rozległe zmiany radiologiczne



niewydolność oddechowa

niewydolność oddechowa



ciężka posocznica

ciężka posocznica



kwasica, niedokrwistość

kwasica, niedokrwistość



niskie ciśnienie tętnicze.

niskie ciśnienie tętnicze.

Leczenie szpitalnych zapaleń
płuc (1)

Pacjenci

Pacjenci

Etiologia

Etiologia

Leczenie

Leczenie

bez

bez

czynników

czynników

ryzyka, o

ryzyka, o

wczesnym

wczesnym

początku

początku

choroby

choroby

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae,

pneumoniae,

Staphylococcus

Staphylococcus

aureus,

aureus,

Enterobacteriac

Enterobacteriac

eae,

eae,

Haemophilus

Haemophilus

influenzae

influenzae

Cefalosporyna

Cefalosporyna

II/III generacji,

II/III generacji,

β-laktam z

β-laktam z

inhibitorem β-

inhibitorem β-

laktamaz

laktamaz

Leczenie szpitalnych zapaleń
płuc (2)

Pacjenci

Pacjenci

Etiologia

Etiologia

Leczenie

Leczenie

Bez

Bez

ciężkiej

ciężkiej

postaci, ale

postaci, ale

z

z

czynnikami

czynnikami

ryzyka

ryzyka

Jak grupa pierwsza i

Jak grupa pierwsza i

beztlenowce

beztlenowce

(operacja

(operacja

brzuszna,

brzuszna,

zachłyśnięcie),

zachłyśnięcie),

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

(śpiączka, cukrzyca),

(śpiączka, cukrzyca),

Legionella

Legionella

(kortykoterapia)

(kortykoterapia)

Pseudomonas

Pseudomonas

aeruginosa

aeruginosa

(intensywna

(intensywna

terapia, wcześniejsza

terapia, wcześniejsza

antybiotykoterapia, inna

antybiotykoterapia, inna

choroba płuc)

choroba płuc)

Cefalosporyna

Cefalosporyna

II/III generacji, β-

II/III generacji, β-

laktam z

laktam z

inhIbitorem β-

inhIbitorem β-

laktamaz.

laktamaz.

Aminoglikozyd lub

Aminoglikozyd lub

cipofloksacyna +

cipofloksacyna +

β-laktam o

β-laktam o

aktywności

aktywności

przeciwpseudomon

przeciwpseudomon

alnej

alnej

Leczenie szpitalnych zapaleń
płuc (3)

Pacjenci

Pacjenci

Etiologia

Etiologia

Leczenie

Leczenie

Z ciężką

Z ciężką

postacią, o

postacią, o

wczesnym

wczesnym

początku, z

początku, z

czynnikami

czynnikami

ryzyka lub

ryzyka lub

chorzy z

chorzy z

ciężką

ciężką

postacią o

postacią o

późnym

późnym

początku

początku

Jak grupa pierwsza i

Jak grupa pierwsza i

Pseudomonas

Pseudomonas

aeruginosa,

aeruginosa,

Acinetobacter spp,

Acinetobacter spp,

Staphylococcus ureus

Staphylococcus ureus

metycylinooporny

metycylinooporny

,

,

flora mieszana

flora mieszana

Aminoglikozyd lub

Aminoglikozyd lub

cipofloksacyna + β-

cipofloksacyna + β-

laktam o aktywności

laktam o aktywności

przeciwpseudomona

przeciwpseudomona

lnej o szerokim

lnej o szerokim

spektrum

spektrum

(imipenem,

(imipenem,

meropenem,

meropenem,

tazocin) +

tazocin) +

wankomycyna

wankomycyna

Profilaktyka szpitalnych zapaleń
płuc



Kompleksowe programy kontroli zakażeń

Kompleksowe programy kontroli zakażeń

szpitalnych (edukacja, monitorowanie

szpitalnych (edukacja, monitorowanie

zakażeń, dezynfekcja i sterylizacja)

zakażeń, dezynfekcja i sterylizacja)



Właściwa pielęgnacja pacjenta:

Właściwa pielęgnacja pacjenta:



skrócenie żywienia przez sondę

skrócenie żywienia przez sondę



częste zmiany ułożenia chorego

częste zmiany ułożenia chorego



układanie chorego pod kątem 30-45

układanie chorego pod kątem 30-45

o



rehabilitacja oddechowa po zabiegach

rehabilitacja oddechowa po zabiegach

operacyjnych

operacyjnych

Przyczyny niezadowalającej
odpowiedzi na leczenie
antybiotykiem



nieodpowiedni wybór leku

nieodpowiedni wybór leku



rzadko spotykany patogen

rzadko spotykany patogen



obecność choroby nieinfekcyjnej

obecność choroby nieinfekcyjnej



powikłania pozapłucne

powikłania pozapłucne

Schorzenia wywoływane przez
Streptococcus pneumoniae



Uogólnione zakażenia inwazyjne

Uogólnione zakażenia inwazyjne



posocznica, zapalenie opon mózgowo-

posocznica, zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych

rdzeniowych



Zakażenia dolnych dróg oddechowych

Zakażenia dolnych dróg oddechowych



zapalenia płuc, zaostrzenia POCHP

zapalenia płuc, zaostrzenia POCHP



Zakażenia górnych dróg oddechowych

Zakażenia górnych dróg oddechowych



zapalenia zatok, zapalenia ucha

zapalenia zatok, zapalenia ucha

środkowego

środkowego

Szczepionki z polisacharydów
pneumokokowch



1944 - szczepionka 4-walentna

1944 - szczepionka 4-walentna

MacLeod

MacLeod

1945

1945



1977 - szczepionka 14-walentna

1977 - szczepionka 14-walentna



1983 -szczepionka 23-walentna

1983 -szczepionka 23-walentna



23 oczyszczone antygeny z otoczek

23 oczyszczone antygeny z otoczek

polisacharydowych S. Pneumoniae

polisacharydowych S. Pneumoniae

odpowiedzialnych za 75-89% infekcji

odpowiedzialnych za 75-89% infekcji

inwazyjnych i penicylinoopornych

inwazyjnych i penicylinoopornych



indukują powstawanie przeciwciał nasilających

indukują powstawanie przeciwciał nasilających

opsonizację i fagocytozę.

opsonizację i fagocytozę.

Szczepionki z polisacharydów
pneumokokowch. Immunogenność



Wysokie miano swoistych przeciwciał

Wysokie miano swoistych przeciwciał

:

:



u zdrowych dorosłych i u osób starszych

u zdrowych dorosłych i u osób starszych



u osób z marskością wątroby, POCHP,

u osób z marskością wątroby, POCHP,

cukrzycą, asplenią

cukrzycą, asplenią



Niskie miano swoistych przeciwciał:

Niskie miano swoistych przeciwciał:



u chorych na białaczkę, chłoniaki,

u chorych na białaczkę, chłoniaki,

niewydolność nerek, u zakażonych HIV z

niewydolność nerek, u zakażonych HIV z

niskim poziomem limfocytów CD4+

niskim poziomem limfocytów CD4+



u dzieci poniżej 2 roku życia

u dzieci poniżej 2 roku życia

Szczepionki z polisacharydów
pneumokokowch. Skuteczność



Wysoka skuteczność przeciwko zakażeniom

Wysoka skuteczność przeciwko zakażeniom

inwazyjnym (z bakteriemią) u osób z prawidłową

inwazyjnym (z bakteriemią) u osób z prawidłową

odpornością (57-85%) i ze współistniejącymi

odpornością (57-85%) i ze współistniejącymi

chorobami (65-84%)

chorobami (65-84%)



Skuteczne w zapobieganiu epidemicznym

Skuteczne w zapobieganiu epidemicznym

zapaleniom płuc bez bakteriemii

zapaleniom płuc bez bakteriemii



Mniejsza skuteczność w zapobieganiu

Mniejsza skuteczność w zapobieganiu

nieinwazyjnym zapaleniom płuc

nieinwazyjnym zapaleniom płuc



Nieskuteczna w zapobieganiu chorobom górnych

Nieskuteczna w zapobieganiu chorobom górnych

dróg oddechowych

dróg oddechowych

Zalecenia stosowania szczepionki
przeciwpneumokokowej

wg Amerykańskiego Komitetu Doradczego do spraw Szczepień
(ACIP)

Przekonujące dowody

Przekonujące dowody

epidemiologiczne i korzyści

epidemiologiczne i korzyści

kliniczne:

kliniczne:



Osoby powyżej 65 roku życia

Osoby powyżej 65 roku życia



Osoby w wieku od 2 do 64 lat z

Osoby w wieku od 2 do 64 lat z

przewlekłymi chorobami układu krążenia i

przewlekłymi chorobami układu krążenia i

oddechowego, cukrzycą

oddechowego, cukrzycą



Osoby w wieku 2-64 lata z asplenią

Osoby w wieku 2-64 lata z asplenią

Zalecenia stosowania szczepionki
przeciwpneumokokowej

wg Amerykańskiego Komitetu Doradczego do spraw Szczepień
(ACIP)

Szczepienia uzasadnione dużym

Szczepienia uzasadnione dużym

zagrożeniem zachorowania i

zagrożeniem zachorowania i

potencjalnymi korzyściami:

potencjalnymi korzyściami:



Osoby w wieku od 2 do 64 lat żyjące w

Osoby w wieku od 2 do 64 lat żyjące w

trudnych warunkach środowiskowych lub

trudnych warunkach środowiskowych lub

socjalnych

socjalnych



Osoby w wieku od 2 do 64 lat chore na

Osoby w wieku od 2 do 64 lat chore na

alkoholizm, przewlekłe zapalenie wątroby

alkoholizm, przewlekłe zapalenie wątroby



Osoby z upośledzoną odpornością >2 lat

Osoby z upośledzoną odpornością >2 lat

Zasady właściwego
stosowania antybiotyków -

wytyczne amerykańskie (CDC,
ATS)



Potrzeba racjonalnego stosowania

Potrzeba racjonalnego stosowania

antybiotyków w leczeniu zakażeń układu

antybiotyków w leczeniu zakażeń układu

oddechowego

oddechowego



Oporność na antybiotyki bakterii (gł.

Oporność na antybiotyki bakterii (gł.

Strept.

Strept.

pneumoniae

pneumoniae

) - przybiera rozmiary epidemii

) - przybiera rozmiary epidemii



Wcześniejsze i częste stosowanie

Wcześniejsze i częste stosowanie

antybiotyków

antybiotyków





czynnikiem ryzyka

czynnikiem ryzyka

nosicielstwa i zakażenia bakteriami

nosicielstwa i zakażenia bakteriami

opornymi na antybiotyki

opornymi na antybiotyki

Zasady racjonalnej
antybiotykoterapii



Ostre choroby infekcyjne - odpowiadają

Ostre choroby infekcyjne - odpowiadają

na 75% całkowitego zużycia

na 75% całkowitego zużycia

antybiotyków w USA

antybiotyków w USA



Etiologia tych schorzeń - w większości

Etiologia tych schorzeń - w większości

wirusowa

wirusowa

Zasady racjonalnej
antybiotykoterapii

Gdzie należy ograniczać

Gdzie należy ograniczać

niepotrzebne stosowanie

niepotrzebne stosowanie

antybiotyków?

antybiotyków?



niepowikłane ostre zapalenia oskrzeli

niepowikłane ostre zapalenia oskrzeli



niepowikłane ostre zapalenia zatok

niepowikłane ostre zapalenia zatok



zapalenia gardła

zapalenia gardła



nieswoiste zakażenia górnych dróg

nieswoiste zakażenia górnych dróg

oddechowych (“przeziębienia”)

oddechowych (“przeziębienia”)

Zasady racjonalnej
antybiotykoterapii

Szkody wynikające z nadmiernego

Szkody wynikające z nadmiernego

stosowania antybiotyków

stosowania antybiotyków



reakcje alergiczne

reakcje alergiczne



reakcje toksyczne

reakcje toksyczne



działania niepożądane (przewód pokarmowy,

działania niepożądane (przewód pokarmowy,

nadkażenia grzybicze)

nadkażenia grzybicze)



interakcje lekowe

interakcje lekowe



indukcja antybiotykooporności

indukcja antybiotykooporności



efekty ekonomiczne - dla pacjenta i systemu

efekty ekonomiczne - dla pacjenta i systemu

opieki

opieki

Zasady racjonalnej
antybiotykoterapii

POTRZEBA ZMIANY POSTĘPOWANIA

LEKARSKIEGO

Opracowanie zaleceń ekspertów

WPROWADZENIE ZALECEŃ W

ŻYCIE (najtrudniejsze!)

Zasady racjonalnej
antybiotykoterapii

Dlaczego antybiotyki są stosowane

Dlaczego antybiotyki są stosowane

nadmiernie?

nadmiernie?



Oczekiwania i żądania chorych,

Oczekiwania i żądania chorych,

niecierpliwość

niecierpliwość



postawa asekuracyjna lekarza

postawa asekuracyjna lekarza



brak szybkich testów diagnostycznych

brak szybkich testów diagnostycznych



zbyt duża liczba pacjentów (krótki czas na

zbyt duża liczba pacjentów (krótki czas na

analizę danych, rutyna)

analizę danych, rutyna)