Oświadczenie o wysokości uzyskanej podstawy wymiaru składek

na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z innego źródła w danym roku kalendarzowym

..........................................., dnia ......................

(miejscowość)

.................................................................

(imię i nazwisko)

.................................................................

(stanowisko)

OŚWIADCZENIE

o wysokości uzyskanej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne

i rentowe z innego źródła w danym roku kalendarzowym

Oświadczam, że w okresie od ............................................ do ....................................... 200…..r.

pobrano i odprowadzono składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe od osiągniętego przeze mnie przychodu z innego źródła, w wysokości ............................................................... .

......................................................

(czytelny podpis)

---