Znieczulenie w położnictwie 3

background image

Znieczulenie w
położnictwie

Znieczulenie w
położnictwie

Klinika Anestezjologii i

Intensywnej Terapii CMKP.

Ewa Miller

background image

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Układ oddechowy

obrzęk błony śluzowej górnych dróg
oddechowych

wzrost wentylacji minutowej

(50%)

wzrost wentylacji pęcherzykowej

(70%)

zmniejszenie FRC

(20%)

zmniejszenie PaCO2

(30%)

zwiększenie zużycia tlenu

(20%)

background image

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Znaczenie zmian w układzie oddechowym

szybsze wprowadzenie i eliminacja
anestetyków wziewnych

wzrost zagrożenia hipoksją,
hiperkapnią, kwasicą metaboliczną

w fazie bezdechu gwałtowny spadek
PaO

2

nadmierna wentylacja niedotlenienie

płodu

background image

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Układ krążenia

wzrost pojemności minutowej serca

(40%)

wzrost częstości pracy serca

(15%)

obciążenie wstępne

obciążenie następcze

RR o około 20%

EKG - przemieszczenie osi serca w lewo

RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca

skłonność do zespołu żyły głównej dolnej

background image

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Objętość i skład krwi

wzrost objętości krwi krążącej

(50%)

wzrost objętości osocza

(40%)

wzrost liczby erytrocytów

(25%)

zwiększony poziom czynników
krzepnięcia:
VII, VIII, X i fibrynogenu

dolna granica normy: Hb 12g% Ht 35%

background image

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Układ pokarmowy

ruchomość żołądka

wydolność dolnego zwieracza przełyku

objętość treści żołądkowej

pH soku żołądkowego

ciśnienie wewnątrz żołądkowe

background image

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Reakcja na leki

MAC 40%

dawka leków do pp 30%

dawka leków do zo 40%

wrażliwość na środki miejscowo
znieczulające

background image

Krążenie łożyskowe

Krążenie łożyskowe

Nie posiada mechanizmu
autoregulacji

Przepływ łożyskowy

RR w tętnicy macicznej - RR w żyle

macicznej
=

Opór w krążeniu macicznym

background image

Czynniki osłabiające

przepływ łożyskowy

Czynniki osłabiające

przepływ łożyskowy

Nadmierna czynność skurczowa

ciągły tężcowy skurcz macicy

przedawkowanie oksytocyny

Spadek ciśnienia tętniczego

blokada układu współczulnego

hipowolemia

zespół żyły głównej dolnej

background image

Czynniki osłabiające

przepływ łożyskowy c.d.

Czynniki osłabiające

przepływ łożyskowy c.d.

Wzrost oporu obwodowego

nadciśnienie tętnicze

zatrucie ciążowe

Leki obkurczające naczynia

Silny ból porodowy

background image

Następstwa bólu

okołoporodowego

Następstwa bólu

okołoporodowego

Lęk,strach

BÓL

BÓL

Wzrost aktywności

Wzrost aktywności

układu współczulnego

układu współczulnego

Zwiększone uwalnianie

Zwiększone uwalnianie

z zakończeń nerwowych

z zakończeń nerwowych

Uwalnianie katecholamin

Uwalnianie katecholamin

w nadnerczach

w nadnerczach

Wydłużony poród

Wydłużony poród

Osłabienie przepływu łożyskowego

Osłabienie przepływu łożyskowego

Kwasica i hipoksja płodu

Kwasica i hipoksja płodu

background image

Następstwa bólu

okołoporodowego c.d.

Następstwa bólu

okołoporodowego c.d.

BÓL

BÓL

Kwasica i hipoksja płodu

Kwasica i hipoksja płodu

Hiperwentylacja rodzącej

Hiperwentylacja rodzącej

Hipokapnia, alkaloza oddechowa

Hipokapnia, alkaloza oddechowa

Przesunięcie krzywej dysocjacji

Przesunięcie krzywej dysocjacji

hemoglobiny w lewo

hemoglobiny w lewo

Wzrost powinowactwa hemoglobiny

Wzrost powinowactwa hemoglobiny

matki do tlenu

matki do tlenu

Wzrost zużycia tlenu

Wzrost zużycia tlenu

Dług tlenowy

Dług tlenowy

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

background image

Ból okołoporodowy

Ból okołoporodowy

Pierwszy okres porodu

Pierworódki 10 - 12 godz, wieloródki 6 - 8 godz

Mechanizm powstawania bólów:

skurcze i wzrost napięcia macicy

rozwieranie szyjki macicy

Drogi przewodzenia bólu:

splot podbrzuszny górny

splot aortalno - nerkowy

Th

Th

10

10

- L

- L

1

1

background image

Ból okołoporodowy c.d.

Ból okołoporodowy c.d.

Drugi okres porodu

Pierworódki 30 - 40 min, wieloródki 20 - 30 min

Mechanizm powstawania bólów:

rozciąganie kanału rodnego

ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne

parcie na skutek odruchu Fergusona

Drogi przewodzenia bólu:

nerw sromowy, skórny uda,
płciowo - udowy, biodrowo - pachwinowy

Th

Th

10

10

- L

- L

1

1

+ L

+ L

2

2

- S

- S

4

4

background image

Odrębności

znieczulenia w

położnictwie

Odrębności

znieczulenia w

położnictwie

zmiany anatomiczno - fizjologiczne

ciężarnych

konieczność natychmiastowego

rozwiązywania pojawiających się

problemów

ze względu na zagrożenie dla matki i płodu

background image

Czynniki ryzyka

znieczulenia w

położnictwie

Czynniki ryzyka

znieczulenia w

położnictwie

Zespół żyły głównej dolnej

Aspiracja treści żołądkowej do płuc

Trudna intubacja

Spadki ciśnienia tętniczego w

przebiegu znieczulenia miejscowego

background image

Zapobieganie zespołowi

żyły głównej dolnej

Zapobieganie zespołowi

żyły głównej dolnej

Pochylenie stołu o 15

0

w lewo

Podłożenie klina pod prawe biodro

background image

Zapobieganie aspiracji

treści żołądkowej

Zapobieganie aspiracji

treści żołądkowej

Od 20 tygodnia ciąży i do 48 godz po

porodzie profilaktyka zespołu Mendelsona

Wybór znieczulenia przewodowego

Ograniczenie pokarmów u rodzących

zagrożonych zabiegowym ukończeniem

porodu

background image

Zapobieganie aspiracji

treści żołądkowej

Zapobieganie aspiracji

treści żołądkowej

Farmakologiczne zmniejszenie objętości i
pH treści żołądkowej

Omeprazol 40 mg i.v.

Ranitydyna 50mg i.v.

Metoclopramid 10 mg i.v.

0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml p.o.
20 - 30 min przed zabiegiem

Uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej przy
indukcji znieczulenia

background image

Ograniczenie ryzyka

trudnej intubacji

Ograniczenie ryzyka

trudnej intubacji

Postępowanie z wyboru

- znieczulenie przewodowe !

background image

Metody łagodzenia bólu

porodowego

Metody łagodzenia bólu

porodowego

Postępowanie psychologiczne

Przezskórna stymulacja nerwów obwodowych

Opioidy podawane parenteralnie

Analgezja wziewna

Blokada nerwu sromowego

Znieczulenie zewnątrzoponowe

background image

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

porodu

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

porodu

Potencjalny wpływ na:

postęp porodu

konieczność interwencji operacyjnej lub
instrumentalnej

wydłuża poród i częstość porodów zabiegowych ?

nie ma wpływu ?

przyspiesza postęp porodu ?

Znieczulenie z.o. porodu nie jest czynnikiem
ryzyka cięcia cesarskiego

background image

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

nie wpływa na przebieg porodu w I okresie

niekiedy przyspiesza rozwarcie ujścia szyjki
macicy

może przedłużać II okres porodu

napięcia mięśni brzucha

hamowanie odruchu Fergusona

opóźniony zwrot części przodującej mniej skuteczne parcie

oporu w krążeniu macicznym

przepływu maciczno - łożyskowego

background image

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Drugi okres porodu może trwać:

Drugi okres porodu może trwać:

do 2 godzin u wieloródki

do 2 godzin u wieloródki

do 3 godzin u pierwiastki

do 3 godzin u pierwiastki

pod warunkiem dobrostanu płodu

pod warunkiem dobrostanu płodu

American College of Obstetrician and Gynecologists

(1988)

background image

Wskazania do

znieczulenia

zewnątrzoponowego

porodu

Wskazania do

znieczulenia

zewnątrzoponowego

porodu

Bolesna czynność skurczowa macicy

Wskazania do skrócenia II okresu porodu

choroby serca

nadciśnienie płucne

krótkowzroczność

nadczynność tarczycy

Leczenie nadciśnienia indukowanego ciążą

Ciąża mnoga

background image

Cechy odmienne

znieczulenia z.o. w

położnictwie

Cechy odmienne

znieczulenia z.o. w

położnictwie

Unikanie blokady motorycznej

nieprawidłowa rotacja główki

częstości porodów zabiegowych

profilaktyka zespołu żyły głównej

dolnej

background image

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Początek: skurcze regularne, główka

ustalona, rozwarcie 3-4 cm

(pierwiastka 5 cm)

Ułożenie na lewym boku lub pozycja

siedząca

background image

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Środek miejscowo znieczulający:

Bupivacaina, Ropivacaina

Dawka testowa 3 ml 0,25% Marcainy + adr

Pełna dawka 0,15 ml/kg m.c. Marcainy

Dawka uzupełniająca 0,1 ml/kg m.c.

Frakcjonowane podawanie leków po 2-3 ml
w okresie między skurczami

background image

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Ropivacaina

Stereoizomer S > 99%

Wiązanie z białkami 94%

Rozpuszczalność w tłuszczach pomiędzy lignokainą a bupivacainą

Słabe właściwości wazokonstrykcyjne

Niskie stężenie => blokada czuciowa

background image

Ropivacaina

porównanie z

bupivacainą

Ropivacaina

porównanie z

bupivacainą

Początek i czas działania porównywalny

Większy margines bezpieczeństwa

mniejsza neurotoksyczność

mniejsza kardiotoksyczność

bupivacaina 3,4 : ropivacaina 1,7 : lignokaina
1

Ciąża nie nasila objawów toksycznych
przedawkowania

background image

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Fentanyl

Fentanyl

bolus: 50 g

wlew: 1-2 g FNL / ml roztworu

+ 0,125% Marcaina 6-10 mi/godz

Sufentanyl

Sufentanyl

bolus: 10-30 g (0,1-0,4 g/kg m.c.)

wlew: 3-50 g/godz (0,1-0,6 g/kg/godz)

pp bolus:

1-10 g (0,02-0,08 g/kg m.c.)

background image

Dawki oraz czas

działania

Dawki oraz czas

działania

Leków podanych do przestrzeni pp

Leków podanych do przestrzeni pp

Lek

Lek

Dawka

Dawka

Czas działania

Czas działania

MF

MF

0,1-0,25 mg

0,1-0,25 mg

16-24 godz

16-24 godz

FNL

FNL

6,25- 12,5

6,25- 12,5

g

g

3-4 godz

3-4 godz

background image

Dawki oraz czas

działania

Dawki oraz czas

działania

Leków podanych do przestrzeni zo

Leków podanych do przestrzeni zo

Lek

Lek

Dawka

Dawka

Czas działania

Czas działania

MF

MF

1-3 mg

1-3 mg

16-24 godz

16-24 godz

FNL

FNL

50-100

50-100

g

g

3-4 godz

3-4 godz

Sufenta

Sufenta

10-30

10-30

g

g

4-6 godz

4-6 godz

background image

Niepożądane działania

uboczne

Niepożądane działania

uboczne

Późna depresja oddechowa

Świąd skóry

Nudności i wymioty

Retencja moczu

background image

Chirurgiczne

znieczulenie

Chirurgiczne

znieczulenie

Nacięcie krocza, kleszcze, itp..

2 % Lidokaina

5-10 ml w dawkach podzielonych

background image

Znieczulenie kobiety

obciążonej chorobą

Znieczulenie kobiety

obciążonej chorobą

Choroby układu sercowo-

naczyniowego

background image

Choroby układu

sercowo- naczyniowego

Choroby układu

sercowo- naczyniowego

Ciąża

Ciąża - pogarsza choroby serca.

Skala NYHA

Skala NYHA - nie ma znaczenia

prognostycznego w ciąży.

objętości krwi krążącej

objętości krwi krążącej

źle tolerowany w stenozie zastawkowej
i dysfunkcji mięśniówki

rzutu serca

rzutu serca

nasila niewydolność krążenia

oporu obwodowego

oporu obwodowego

pogarsza przecieki, ryzyko przecieku prawo-

lewo

background image

Wpływ ciąży na układ

krążenia

Wpływ ciąży na układ

krążenia

Najbardziej niekorzystne okresy:

Najbardziej niekorzystne okresy:

32- 34 tydzień - największa
hiperwolemia

drugi okres porodu – wysiłek fizyczny

pierwsze dwa dni połogu – brak
możliwości adaptacji do
zmniejszonego łożyska naczyniowego

background image

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Rzut serca zależy od czasu napełniania

Rzut serca zależy od czasu napełniania

lewej komory w fazie rozkurczu

lewej komory w fazie rozkurczu

Tachykardia
pojemności minutowej PAP,

PCWP  obrzęk płuc
Narastanie ciśnień w prawym przedsionku
migotanie przedsionków
napadowa tachykardia przedsionkowa

background image

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Unikać szybkiej podaży płynów i

Unikać szybkiej podaży płynów i

przewodnienia

przewodnienia

Nie układać pacjentki w pozycji

Nie układać pacjentki w pozycji

Trendelenburga

Trendelenburga

Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu

Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu

background image

Niedomykalność

mitralna

Niedomykalność

mitralna

Przeciążenie lewej komory

Dobrze tolerowana w ciąży

Znieczulenie zewnątrzoponowe

obniża obciążenie następcze

zmniejsza obciążenie komory

background image

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Spadek ciśnienia nie może być korygowany
przez zwiększenie objętości wyrzutowej,

a jedynie przez przyspieszenie czynności serca

Unikać leków wywołujących bradykardię

Unikać spadków ciśnienia

Wskazane skrócenie drugiego okresu porodu

background image

Przeciek z lewa na

prawo

Przeciek z lewa na

prawo

Stosunkowo dobra tolerancja ciąży

Pogarsza przebieg

spadek ciśnienia tętniczego

nadciśnienie płucne

(hipoksja, hiperkapnia)

background image

Kardiomiopatia

okołoporodowa

Kardiomiopatia

okołoporodowa

Rozpoznanie na zasadzie wykluczenia

Znieczulenie zewnątrzoponowe
korzystne

- zapobiega narastaniu obciążenia
następczego

Ostrożność przy stosowaniu -
agonistów

background image

Podsumowanie

Podsumowanie

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Niedomykalność mitralna

Niedomykalność mitralna

Wrodzone wady serca z przeciekiem z lewa

Wrodzone wady serca z przeciekiem z lewa

na prawo

na prawo

Ograniczenie pracy serca

obciążenia następczego
wzrostu rzutu minutowego
tachykardii

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe

background image

Podsumowanie

Podsumowanie

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Wrodzone wady serca z przeciekiem z

Wrodzone wady serca z przeciekiem z

prawa na lewo

prawa na lewo

Utrzymanie powrotu żylnego
Unikanie
oporu obwodowego

Poród - opioidy dokanałowo, blokada

Poród - opioidy dokanałowo, blokada

nerwów sromowych

nerwów sromowych

Cięcie cesarskie - znieczulenie ogólne

Cięcie cesarskie - znieczulenie ogólne

background image

Znieczulenie kobiety

obciążonej

nadciśnieniem

Znieczulenie kobiety

obciążonej

nadciśnieniem

Nadciśnienie tętnicze indukowane przez
ciążę

Rzucawka

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe z
nałożonym stanem przedrzucawkowym

Nadciśnienie tętnicze przemijające lub
późne

background image

Leczenie nadciśnienia

Leczenie nadciśnienia

Intensywne leczenie
RR skurczowe >160- 170 mmHg
RR rozkurczowe > 110 mmHg

Wstępnie obniżenie
RR skurczowego o 20- 30 mmHg

RR rozkurczowego o 10- 15 mmHg

Uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej

background image

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Hydralazyna

Hydralazyna

arteriodilatacja

poprawa przepływu nerkowego

poprawa przepływu łożyskowego

Dawkowanie:

dawka początkowa 5 mg i.v.

5- 10 mg co 20- 30 min do dawki maksymalnej 40 mg.

infuzja 0,5- 2 g/kg/min

background image

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Nifedypina

Nifedypina

Bloker kanału wapniowego

Działanie miorelaksacyjne na mięśniówkę macicy

Ryzyko nadmiernej hipotensji przy jednoczesnym
stosowaniu magnezu

Nifedypina

10 mg podjęzykowo

,

, 10- 20 mg p.o. co 3- 6 godz

Nikardypina

0,5-2 mg bolus, 0,25-1 g/kg/min

10-15 mg/godz; efekt 2-5 mg/godz

background image

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Urapidyl (Ebrantil)

Urapidyl (Ebrantil)

antagonista obwodowych receptorów

1

agonista receptorów serotoninergicznych

5 HT

1A

Korzystny profil hemodynamiczny - 0,4mg/kg
 ciśnienia tętniczego średnio o 20%
 ośrodkowego ciśnienia żylnego o 40%
 rzutu serca o 26%
 przepływu nerkowego o 10%

Dawkowanie: 20-100 mg bolus

60-80 mg/godz wlew

background image

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

Zmniejszona skuteczność
hipoglikemizująca insuliny

Zwiększone ryzyko powikłań położniczych

Zwiększone ryzyko kwasicy ketonowej

Zwiększone ryzyko hipoglikemii
poporodowej

Częstsze wskazania do cięcia cesarskiego

background image

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Leki - adrenergiczne i

Kortykosteroidy

pogorszenie przebiegu cukrzycy

zwiększenie zagrożenia wystąpienia

ketonowej kwasicy cukrzycowej

background image

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Czynniki decydujące o pożądanym zakończeniu

ciąży:

kontrola poziomu glikemii

utrzymywanie glikemii w granicach 70 –130
mg%

kontrola poziomu hemoglobiny glikozylowanej

HbA

1C

< 6,3 %

background image

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Cogodzinna kontrola glikemii

Cogodzinna kontrola glikemii

Poziom cukru około 100 mg%

Poziom cukru około 100 mg%

Infuzja insuliny w małych dawkach

Infuzja insuliny w małych dawkach

dawka wysycająca

dawka wysycająca

0,3

0,3

/kg

/kg

dawka podtrzymująca

dawka podtrzymująca

0,1

0,1

/kg/godz

/kg/godz

Infuzja glukozy

Infuzja glukozy

5- 10 g/godz

5- 10 g/godz

background image

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Końcowa faza ciąży -

zapotrzebowania na insulinę

(hormon łożyskowy - Human Placental

Lactogen)

Po porodzie - zapotrzebowania o
50%

background image

Znieczulenie pacjentki

obciążonej astmą

oskrzelową

Znieczulenie pacjentki

obciążonej astmą

oskrzelową

Podwyższony poziom progesteronu

Zmniejszenie oporu w drogach

oddechowych

Działanie rozluźniające na drogi

oddechowe

background image

Znieczulenie pacjentki

obciążonej otyłością

Znieczulenie pacjentki

obciążonej otyłością

Wskaźnik masy ciała > 30 => otyłość

Wskaźnik masy ciała > 35 => chorobliwa

otyłość

Trudności z ułożeniem w określonej pozycji

Zwiększona częstość nadciśnienia, cukrzycy

Pogłębiona redukcja FRC

background image

Operacje niepołożnicze

w ciąży

Operacje niepołożnicze

w ciąży

Zagrożenia dla matki

zachłyśnięcie

hipotensja

hipoksemia

epizody zatorowo - zakrzepowe

Zagrożenia dla płodu

zamartwica wewnątrzmaciczna

potencjalnie teratogenny wpływ różnych leków

przedwczesne urodzenie

background image

Zalecenia ogólne

Zalecenia ogólne

Operacje planowe - odłożyć na okres po

porodowy

Operacje pilne - odłożyć do drugiego trymestru
Operacje doraźne - gdy tylko na to pozwala

rodzaj zabiegu i stan pacjentki - znieczlenie
regionalne

Rozważne postępowanie anestezjologiczne

(unikanie hipoksji, hipotensji i hipowolemi)

ma większe znaczenie niż użyte leki


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Znieczulenie w położnictwie 5
Znieczulenie w położnictwie, farmakologia+++
znieczulenie w poloznictwie 2
ZNIECZULENIE W POŁOŻNICTWIE
Znieczulenie w położnictwie 2
Znieczulenie w położnictwie 5
Znieczulenie w poloznictwie kurs podstawowy
Wskazania do zastosowania znieczulenia w poloznictwie
GINEKOLOGIA, 21, Pyt 21 - znieczulenie bólu w położnictwie
Środki miejscowo znieczulające i do znieczulenia ogólnego(1)

więcej podobnych podstron