Znieczulenie w
położnictwie

Znieczulenie w
położnictwie

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Układ oddechowy

•

obrzęk błony śluzowej górnych dróg
oddechowych

•

wzrost wentylacji minutowej

(50%)

•

wzrost wentylacji pęcherzykowej

(70%)

•

zmniejszenie FRC

(20%)

•

zmniejszenie PaCO2

(30%)

•

zwiększenie zużycia tlenu

(20%)

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Znaczenie zmian w układzie oddechowym

•

szybsze wprowadzenie i eliminacja
anestetyków wziewnych

•

wzrost zagrożenia hipoksją,
hiperkapnią, kwasicą metaboliczną

•

w fazie bezdechu gwałtowny spadek
PaO

2

•

nadmierna wentylacja  niedotlenienie

płodu

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Układ krążenia

•

wzrost pojemności minutowej serca

(40%)

•

wzrost częstości pracy serca

(15%)

•

obciążenie wstępne 

•

obciążenie następcze 

•

RR  o około 20%

•

EKG - przemieszczenie osi serca w lewo

•

RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca

•

skłonność do zespołu żyły głównej dolnej

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Objętość i skład krwi

•

wzrost objętości krwi krążącej

(50%)

•

wzrost objętości osocza

(40%)

•

wzrost liczby erytrocytów

(25%)

•

zwiększony poziom czynników
krzepnięcia:
VII, VIII, X i fibrynogenu

dolna granica normy: Hb 12g% Ht 35%

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Układ pokarmowy

•

ruchomość żołądka 

•

wydolność dolnego zwieracza przełyku 

•

objętość treści żołądkowej 

•

pH soku żołądkowego 

•

ciśnienie wewnątrz żołądkowe 

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Zmiany fizjologiczne w
ciąży

Reakcja na leki

•

MAC  40%

•

dawka leków do pp  30%

•

dawka leków do zo  40%

•

wrażliwość na środki miejscowo
znieczulające 

Krążenie łożyskowe

Krążenie łożyskowe

•

Nie posiada mechanizmu
autoregulacji

•

Przepływ łożyskowy

RR w tętnicy macicznej - RR w żyle

macicznej
=

Opór w krążeniu macicznym

Czynniki osłabiające

przepływ łożyskowy

Czynniki osłabiające

przepływ łożyskowy

•

Nadmierna czynność skurczowa

•

ciągły tężcowy skurcz macicy

•

przedawkowanie oksytocyny

•

Spadek ciśnienia tętniczego

•

blokada układu współczulnego

•

hipowolemia

•

zespół żyły głównej dolnej

Czynniki osłabiające

przepływ łożyskowy c.d.

Czynniki osłabiające

przepływ łożyskowy c.d.

•

Wzrost oporu obwodowego

•

nadciśnienie tętnicze

•

zatrucie ciążowe

•

Leki obkurczające naczynia

•

Silny ból porodowy

Następstwa bólu

okołoporodowego

Następstwa bólu

okołoporodowego

Lęk,strach

BÓL

BÓL

Wzrost aktywności

Wzrost aktywności

układu współczulnego

układu współczulnego

Zwiększone uwalnianie

Zwiększone uwalnianie

z zakończeń nerwowych

z zakończeń nerwowych

Uwalnianie katecholamin

Uwalnianie katecholamin

w nadnerczach

w nadnerczach

Wydłużony poród

Wydłużony poród

Osłabienie przepływu łożyskowego

Osłabienie przepływu łożyskowego

Kwasica i hipoksja płodu

Kwasica i hipoksja płodu

Następstwa bólu

okołoporodowego c.d.

Następstwa bólu

okołoporodowego c.d.

BÓL

BÓL

Kwasica i hipoksja płodu

Kwasica i hipoksja płodu

Hiperwentylacja rodzącej

Hiperwentylacja rodzącej

Hipokapnia, alkaloza oddechowa

Hipokapnia, alkaloza oddechowa

Przesunięcie krzywej dysocjacji

Przesunięcie krzywej dysocjacji

hemoglobiny w lewo

hemoglobiny w lewo

Wzrost powinowactwa hemoglobiny

Wzrost powinowactwa hemoglobiny

matki do tlenu

matki do tlenu

Wzrost zużycia tlenu

Wzrost zużycia tlenu

Dług tlenowy

Dług tlenowy

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

Ból okołoporodowy

Ból okołoporodowy

Pierwszy okres porodu

•

Pierworódki 10 - 12 godz, wieloródki 6 - 8 godz

•

Mechanizm powstawania bólów:

•

skurcze i wzrost napięcia macicy

•

rozwieranie szyjki macicy

•

Drogi przewodzenia bólu:

•

splot podbrzuszny górny

•

splot aortalno - nerkowy

Th

Th

10

10

- L

- L

1

1

Ból okołoporodowy c.d.

Ból okołoporodowy c.d.

Drugi okres porodu

•

Pierworódki 30 - 40 min, wieloródki 20 - 30 min

•

Mechanizm powstawania bólów:

•

rozciąganie kanału rodnego

•

ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne

•

parcie na skutek odruchu Fergusona

•

Drogi przewodzenia bólu:

•

nerw sromowy, skórny uda,
płciowo - udowy, biodrowo - pachwinowy

Th

Th

10

10

- L

- L

1

1

+ L

+ L

2

2

- S

- S

4

4

Odrębności

znieczulenia w

położnictwie

Odrębności

znieczulenia w

położnictwie

•

zmiany anatomiczno - fizjologiczne

ciężarnych

•

konieczność natychmiastowego

rozwiązywania pojawiających się

problemów

ze względu na zagrożenie dla matki i płodu

Czynniki ryzyka

znieczulenia w

położnictwie

Czynniki ryzyka

znieczulenia w

położnictwie

•

Zespół żyły głównej dolnej

•

Aspiracja treści żołądkowej do płuc

•

Trudna intubacja

•

Spadki ciśnienia tętniczego w

przebiegu znieczulenia miejscowego

Zapobieganie zespołowi

żyły głównej dolnej

Zapobieganie zespołowi

żyły głównej dolnej

•

Pochylenie stołu o 15

0

w lewo

•

Podłożenie klina pod prawe biodro

Zapobieganie aspiracji

treści żołądkowej

Zapobieganie aspiracji

treści żołądkowej

•

Od 20 tygodnia ciąży i do 48 godz po

porodzie profilaktyka zespołu Mendelsona

•

Wybór znieczulenia przewodowego

•

Ograniczenie pokarmów u rodzących

zagrożonych zabiegowym ukończeniem

porodu

Zapobieganie aspiracji

treści żołądkowej

Zapobieganie aspiracji

treści żołądkowej

•

Farmakologiczne zmniejszenie objętości i
pH treści żołądkowej

•

Omeprazol 40 mg i.v.

•

Ranitydyna 50mg i.v.

•

Metoclopramid 10 mg i.v.

•

0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml p.o.
20 - 30 min przed zabiegiem

•

Uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej przy
indukcji znieczulenia

Ograniczenie ryzyka

trudnej intubacji

Ograniczenie ryzyka

trudnej intubacji

•

Postępowanie z wyboru

- znieczulenie przewodowe !

Metody łagodzenia bólu

porodowego

Metody łagodzenia bólu

porodowego

•

Postępowanie psychologiczne

•

Przezskórna stymulacja nerwów obwodowych

•

Opioidy podawane parenteralnie

•

Analgezja wziewna

•

Blokada nerwu sromowego

•

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

porodu

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

porodu

Potencjalny wpływ na:

•

postęp porodu

•

konieczność interwencji operacyjnej lub
instrumentalnej

•

wydłuża poród i częstość porodów zabiegowych ?

•

nie ma wpływu ?

•

przyspiesza postęp porodu ?

•

Znieczulenie z.o. porodu nie jest czynnikiem
ryzyka cięcia cesarskiego

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

•

nie wpływa na przebieg porodu w I okresie

•

niekiedy przyspiesza rozwarcie ujścia szyjki
macicy

•

może przedłużać II okres porodu



 napięcia mięśni brzucha

•

hamowanie odruchu Fergusona

•

opóźniony zwrot części przodującej  mniej skuteczne parcie



 oporu w krążeniu macicznym



 przepływu maciczno - łożyskowego

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

•

Drugi okres porodu może trwać:

Drugi okres porodu może trwać:

•

do 2 godzin u wieloródki

do 2 godzin u wieloródki

•

do 3 godzin u pierwiastki

do 3 godzin u pierwiastki

pod warunkiem dobrostanu płodu

pod warunkiem dobrostanu płodu

American College of Obstetrician and Gynecologists

(1988)

Wskazania do

znieczulenia

zewnątrzoponowego

porodu

Wskazania do

znieczulenia

zewnątrzoponowego

porodu

•

Bolesna czynność skurczowa macicy

•

Wskazania do skrócenia II okresu porodu

•

choroby serca

•

nadciśnienie płucne

•

krótkowzroczność

•

nadczynność tarczycy

•

Leczenie nadciśnienia indukowanego ciążą

•

Ciąża mnoga

Cechy odmienne

znieczulenia z.o. w

położnictwie

Cechy odmienne

znieczulenia z.o. w

położnictwie

•

Unikanie blokady motorycznej

•

nieprawidłowa rotacja główki



 częstości porodów zabiegowych

•

profilaktyka zespołu żyły głównej

dolnej

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

•

Początek: skurcze regularne, główka

ustalona, rozwarcie 3-4 cm

(pierwiastka 5 cm)

•

Ułożenie na lewym boku lub pozycja

siedząca

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

•

Środek miejscowo znieczulający:

Bupivacaina, Ropivacaina

•

Dawka testowa 3 ml 0,25% Marcainy + adr

•

Pełna dawka 0,15 ml/kg m.c. Marcainy

•

Dawka uzupełniająca 0,1 ml/kg m.c.

•

Frakcjonowane podawanie leków po 2-3 ml
w okresie między skurczami

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Ropivacaina

•

Stereoizomer S > 99%

•

Wiązanie z białkami 94%

•

Rozpuszczalność w tłuszczach pomiędzy lignokainą a bupivacainą

•

Słabe właściwości wazokonstrykcyjne

•

Niskie stężenie => blokada czuciowa

•

Ropivacaina

porównanie z

bupivacainą

Ropivacaina

porównanie z

bupivacainą

•

Początek i czas działania porównywalny

•

Większy margines bezpieczeństwa

•

mniejsza neurotoksyczność

•

mniejsza kardiotoksyczność

bupivacaina 3,4 : ropivacaina 1,7 : lignokaina
1

•

Ciąża nie nasila objawów toksycznych
przedawkowania

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Fentanyl

Fentanyl

•

bolus: 50 g

•

wlew: 1-2 g FNL / ml roztworu

+ 0,125% Marcaina 6-10 mi/godz

Sufentanyl

Sufentanyl

•

bolus: 10-30 g (0,1-0,4 g/kg m.c.)

•

wlew: 3-50 g/godz (0,1-0,6 g/kg/godz)

•

pp bolus:

1-10 g (0,02-0,08 g/kg m.c.)

Dawki oraz czas

działania

Dawki oraz czas

działania

Leków podanych do przestrzeni pp

Leków podanych do przestrzeni pp

Lek

Lek

Dawka

Dawka

Czas działania

Czas działania

MF

MF

0,1-0,25 mg

0,1-0,25 mg

16-24 godz

16-24 godz

FNL

FNL

6,25- 12,5

6,25- 12,5





g

g

3-4 godz

3-4 godz

Dawki oraz czas

działania

Dawki oraz czas

działania

Leków podanych do przestrzeni zo

Leków podanych do przestrzeni zo

Lek

Lek

Dawka

Dawka

Czas działania

Czas działania

MF

MF

1-3 mg

1-3 mg

16-24 godz

16-24 godz

FNL

FNL

50-100

50-100





g

g

3-4 godz

3-4 godz

Sufenta

Sufenta

10-30

10-30





g

g

4-6 godz

4-6 godz

Niepożądane działania

uboczne

Niepożądane działania

uboczne

•

Późna depresja oddechowa

•

Świąd skóry

•

Nudności i wymioty

•

Retencja moczu

Chirurgiczne

znieczulenie

Chirurgiczne

znieczulenie

Nacięcie krocza, kleszcze, itp..

2 % Lidokaina

5-10 ml w dawkach podzielonych

Znieczulenie kobiety

obciążonej chorobą

Znieczulenie kobiety

obciążonej chorobą

Choroby układu sercowo-

naczyniowego

Choroby układu

sercowo- naczyniowego

Choroby układu

sercowo- naczyniowego

•

Ciąża

Ciąża - pogarsza choroby serca.

•

Skala NYHA

Skala NYHA - nie ma znaczenia

prognostycznego w ciąży.







objętości krwi krążącej

objętości krwi krążącej

źle tolerowany w stenozie zastawkowej
i dysfunkcji mięśniówki







rzutu serca

rzutu serca

nasila niewydolność krążenia







oporu obwodowego

oporu obwodowego

pogarsza przecieki, ryzyko przecieku prawo-

lewo

Wpływ ciąży na układ

krążenia

Wpływ ciąży na układ

krążenia

Najbardziej niekorzystne okresy:

Najbardziej niekorzystne okresy:

•

32- 34 tydzień - największa
hiperwolemia

•

drugi okres porodu – wysiłek fizyczny

•

pierwsze dwa dni połogu – brak
możliwości adaptacji do
zmniejszonego łożyska naczyniowego

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

•

Rzut serca zależy od czasu napełniania

Rzut serca zależy od czasu napełniania

lewej komory w fazie rozkurczu

lewej komory w fazie rozkurczu

•

Tachykardia
  pojemności minutowej   PAP, 

PCWP  obrzęk płuc
Narastanie ciśnień w prawym przedsionku
 migotanie przedsionków
 napadowa tachykardia przedsionkowa

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

•

Unikać szybkiej podaży płynów i

Unikać szybkiej podaży płynów i

przewodnienia

przewodnienia

•

Nie układać pacjentki w pozycji

Nie układać pacjentki w pozycji

Trendelenburga

Trendelenburga

•

Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu

Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu

Niedomykalność

mitralna

Niedomykalność

mitralna

•

Przeciążenie lewej komory

•

Dobrze tolerowana w ciąży

•

Znieczulenie zewnątrzoponowe

obniża obciążenie następcze

zmniejsza obciążenie komory

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

•

Spadek ciśnienia nie może być korygowany
przez zwiększenie objętości wyrzutowej,

a jedynie przez przyspieszenie czynności serca

•

Unikać leków wywołujących bradykardię

•

Unikać spadków ciśnienia

•

Wskazane skrócenie drugiego okresu porodu

Przeciek z lewa na

prawo

Przeciek z lewa na

prawo

•

Stosunkowo dobra tolerancja ciąży

•

Pogarsza przebieg

spadek ciśnienia tętniczego

nadciśnienie płucne

(hipoksja, hiperkapnia)

Kardiomiopatia

okołoporodowa

Kardiomiopatia

okołoporodowa

•

Rozpoznanie na zasadzie wykluczenia

•

Znieczulenie zewnątrzoponowe
korzystne

- zapobiega narastaniu obciążenia
następczego

•

Ostrożność przy stosowaniu  -
agonistów

Podsumowanie

Podsumowanie

•

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

•

Niedomykalność mitralna

Niedomykalność mitralna

•

Wrodzone wady serca z przeciekiem z lewa

Wrodzone wady serca z przeciekiem z lewa

na prawo

na prawo

Ograniczenie pracy serca

 obciążenia następczego
 wzrostu rzutu minutowego
 tachykardii

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Podsumowanie

Podsumowanie

•

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

•

Wrodzone wady serca z przeciekiem z

Wrodzone wady serca z przeciekiem z

prawa na lewo

prawa na lewo

Utrzymanie powrotu żylnego
Unikanie  oporu obwodowego

Poród - opioidy dokanałowo, blokada

Poród - opioidy dokanałowo, blokada

nerwów sromowych

nerwów sromowych

Cięcie cesarskie - znieczulenie ogólne

Cięcie cesarskie - znieczulenie ogólne

Znieczulenie kobiety

obciążonej

nadciśnieniem

Znieczulenie kobiety

obciążonej

nadciśnieniem

•

Nadciśnienie tętnicze indukowane przez
ciążę

•

Rzucawka

•

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe

•

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe z
nałożonym stanem przedrzucawkowym

•

Nadciśnienie tętnicze przemijające lub
późne

Leczenie nadciśnienia

Leczenie nadciśnienia

•

Intensywne leczenie
RR skurczowe >160- 170 mmHg
RR rozkurczowe > 110 mmHg

•

Wstępnie obniżenie
RR skurczowego o 20- 30 mmHg

RR rozkurczowego o 10- 15 mmHg

•

Uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Hydralazyna

Hydralazyna

•

arteriodilatacja

•

poprawa przepływu nerkowego

•

poprawa przepływu łożyskowego

Dawkowanie:

•

dawka początkowa 5 mg i.v.

•

5- 10 mg co 20- 30 min do dawki maksymalnej 40 mg.

•

infuzja 0,5- 2 g/kg/min

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Nifedypina

Nifedypina

•

Bloker kanału wapniowego

•

Działanie miorelaksacyjne na mięśniówkę macicy

•

Ryzyko nadmiernej hipotensji przy jednoczesnym
stosowaniu magnezu

Nifedypina

10 mg podjęzykowo

,

, 10- 20 mg p.o. co 3- 6 godz

Nikardypina

0,5-2 mg bolus, 0,25-1 g/kg/min

10-15 mg/godz; efekt 2-5 mg/godz

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Leczenie nadciśnienia

c.d.

Urapidyl (Ebrantil)

Urapidyl (Ebrantil)



antagonista obwodowych receptorów 

1

 agonista receptorów serotoninergicznych

5 HT

1A

Korzystny profil hemodynamiczny - 0,4mg/kg
 ciśnienia tętniczego średnio o 20%
 ośrodkowego ciśnienia żylnego o 40%
 rzutu serca o 26%
 przepływu nerkowego o 10%

Dawkowanie: 20-100 mg bolus

60-80 mg/godz wlew

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

•

Zmniejszona skuteczność
hipoglikemizująca insuliny

•

Zwiększone ryzyko powikłań położniczych

•

Zwiększone ryzyko kwasicy ketonowej

•

Zwiększone ryzyko hipoglikemii
poporodowej

•

Częstsze wskazania do cięcia cesarskiego

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Leki - adrenergiczne i

Kortykosteroidy

•

pogorszenie przebiegu cukrzycy

•

zwiększenie zagrożenia wystąpienia

ketonowej kwasicy cukrzycowej

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Czynniki decydujące o pożądanym zakończeniu

ciąży:

•

kontrola poziomu glikemii

•

utrzymywanie glikemii w granicach 70 –130
mg%

•

kontrola poziomu hemoglobiny glikozylowanej

HbA

1C

< 6,3 %

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

•

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe

•

Cogodzinna kontrola glikemii

Cogodzinna kontrola glikemii

•

Poziom cukru około 100 mg%

Poziom cukru około 100 mg%

•

Infuzja insuliny w małych dawkach

Infuzja insuliny w małych dawkach

dawka wysycająca

dawka wysycająca

0,3

0,3





/kg

/kg

dawka podtrzymująca

dawka podtrzymująca

0,1

0,1





/kg/godz

/kg/godz

•

Infuzja glukozy

Infuzja glukozy

5- 10 g/godz

5- 10 g/godz

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

Znieczulenie pacjentki

obciążonej cukrzycą

c.d.

•

Końcowa faza ciąży -

 zapotrzebowania na insulinę

(hormon łożyskowy - Human Placental

Lactogen)

•

Po porodzie -  zapotrzebowania o
50%

Znieczulenie pacjentki

obciążonej astmą

oskrzelową

Znieczulenie pacjentki

obciążonej astmą

oskrzelową

•

Podwyższony poziom progesteronu

•

Zmniejszenie oporu w drogach

oddechowych

•

Działanie rozluźniające na drogi

oddechowe

Znieczulenie pacjentki

obciążonej otyłością

Znieczulenie pacjentki

obciążonej otyłością

•

Wskaźnik masy ciała > 30 => otyłość

•

Wskaźnik masy ciała > 35 => chorobliwa

otyłość

•

Trudności z ułożeniem w określonej pozycji

•

Zwiększona częstość nadciśnienia, cukrzycy

•

Pogłębiona redukcja FRC

Operacje niepołożnicze

w ciąży

Operacje niepołożnicze

w ciąży

•

Zagrożenia dla matki

•

zachłyśnięcie

•

hipotensja

•

hipoksemia

•

epizody zatorowo - zakrzepowe

•

Zagrożenia dla płodu

•

zamartwica wewnątrzmaciczna

•

potencjalnie teratogenny wpływ różnych leków

•

przedwczesne urodzenie

Zalecenia ogólne

Zalecenia ogólne

Operacje planowe - odłożyć na okres po

porodowy

Operacje pilne - odłożyć do drugiego trymestru
Operacje doraźne - gdy tylko na to pozwala

rodzaj zabiegu i stan pacjentki - znieczlenie
regionalne

Rozważne postępowanie anestezjologiczne

(unikanie hipoksji, hipotensji i hipowolemi)

ma większe znaczenie niż użyte leki