Pyt 21 - znieczulenie bólu w położnictwie

[Szymański, str. 203 - 219]

Znieczulenie porodu

- Nasilenie bólu porodowego jest nadzwyczaj duże i zależy od wielu czynników: położniczych i fizjologicznych, psychologicznych, środowiskowych i kulturowych reakcji związanych z przebiegiem porodu.

- ból, strach, lęk -> wzrost aktywności ukł. współczulnego -> uwalnianie amin katecholowych -> wydłużenie porodu i upośledzenie przepływu maciczno łożyskowego

- ból -> odruchowa hiperwentylacja u matki -> wzrasta zużycie tlenu i powstaje dług tlenowy, prowadzi do hiperkapni i alkalozy -> przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo i wzrost powinowactwa hemoglobiny matki do tlenu -> pogłębienie hipoksji i kwasicy płodu

1. niefarmakologiczne sposoby łagodzenia bólu porodowego

- świadome uczestnictwo w szkole rodzenia i znajomość przebiegu porodu

- nauka właściwego oddychania podczas trwania skurczu

- TENS - przezskórna elektrostymulacja nerwów, ale może zakłócać zapis KTG

- akupunktura - mała dostępność i trudny do przewidzenia efekt

2. pozajelitowa podaż leków p/bólowych

1. petydyna (Dolargan) i.m. , i.v.

- pojedyńcza dawka: 50 - 100 mg, czas działania: 2-4 h

- ośrodkowe działanie p/ bólowe i łagodne uspakajające

- zmniejsza napięcie spoczynkowe macicy i częstość skurczów, a

zwiększa amplitudę skurczu

- objawy niepożądane: petydyna i jej czynny metabolit - neuropetydyna (właściwości

drgawkotwórcze): depresja oddechowa, dezorientacja, hipotensja, opóźnione

opróżnianie żołądka, nudności i wymioty.

- do płodu trafia w ciągu 2 min: depresja ośrodka oddechowego -> kwasica oddechowa i

niski Apgar

2. remifentanyl - ultiva

- coraz popularniejszy, zwłaszcza gdy p/wskazania do analgezji regionalnej

- ciągły wlew dożylny: 0.05 mcg/ kg mc/ min (mcg to mikrogramy???)

- bardzo szybki początek działania, które ustępuje po zatrzymaniu wlewu

3. ketamina

- anestetyk dożylny

- dawka do 0.5 mg/kg mc

- sama lub z innymi narkotycznymi (fentanyl, sulfentanyl)

- może powodować niepamięć wsteczną i nieprzyjemne marzenia senne

- lepiej nie stosować, gdy nadciśnienie indukowane ciążą i chorych na padaczkę

4. leki trankwilizujące - zmniejszają lęk , uzupełniająco

- pochodne benzodwuazepin: diazepam

- p/histaminowe: hydroksyzyna

- pochodne fenotiazyny: prometazyna, chloropromazyna

3. analgezja wziewna:

- w małych stężeniach w sposób ciągły lub metodą przerywaną przez maskę twarzową

- podtlenek azotu w mieszaninie z tlenem

- sewofluran

- ! dokładnie monitorować głębokość znieczulenia żeby, z powodu na zmiany w układzie oddechowym ciężarnej, nie zmienić analgezji w anestezję

- dobrać dawkę indywidualnie, tak aby była przytomna, zorientowana i współpracująca

4. znieczulenia regionalne

- uznawana obecnie za najefektywniejszą, najbezpieczniejszą

- duża skuteczność przy niewielkich działaniach niepożądanych

- ! ale - wszystkie rodzaje znieczuleń regionalnych u ciężarnej zwiększają ryzyko

wystąpienia zespołu aortalno - żylnego i pogłębiają jego objawy, blokada włókien

sympatycznych upośledza reakcję kompensacyjną na spadek rzutu serca.

Dlatego przed jego wykonaniem trzeba przetoczyć 500 - 1000 ml płynów

Krystaloidowych, a po ułożyć pacjentkę na lewym boku.

1. ZZO - ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe - w odcinku lędźwiowym

- do przestrzeni zewnątrzoponowej podaje się lek miejscowo znieczulający lub mieszankę różnych leków - miejscowo znieczulający + opioid + adjuwant

- cel: zniesienie dolegliwości bólowych do poziomu akceptowanego przez rodzącą i jednoczesne zachowanie fizjologicznych odruchów warunkujących prawidłowy przebieg porodu, a także pełną mobilność pacjentki.

- zalety:

1. bezpieczne dla rodzącej,

2. pozostaje przytomna i ma pełną kontrolę nad przebiegiem porodu

3. zmniejsza niekorzystne reakcje fizjologiczne ustroju matki na ból i stres

4. poprawia przepływ łożyskowy i utlenowanie płodu

- wady:

1. hipotensja związana z blokadą współczulną

2. możliwość przypadkowego nakłucia opony twardej lub donaczyniowego podania leku miejscowo znieczulającego

podaje się leki miejscowo znieczulające w niskich stężeniach: bupiwakaina, ropiwakaina, chirokaina łącznie z opioidami: fentanyl, sufentanyl, morfina

- wady podawania opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej: możliwość wystąpienia depresji oddechowej, opóźnienie opróżniania żołądka, świąd skóry, retencja moczu, nudności i wymioty.

2. Podpajęczynówkowe -

- szybki początek i duża pewność

- podaje się leki znieczulenia miejscowego - bupiwakaina, opioidy - fentanyl, sufentanyl

- mogą wystąpić popunkcyjne bóle głowy

- wada - ograniczony czas działania

3. CSA - ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe

- w przestrzeni podpajęczynówkowej umieszczony jest cewnik, można podawać leki kiedy jest taka potrzeba

4. CSE - połączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe

Znieczulenie do zabiegów położniczych

1. Cięcie cesarskie

- najczęstsza operacja położnicza

- należy dokładnie określić wskazania do zabiegu i tryb jego wykonania

- wybór znieczulenia zależy od:

- wskazań

- stopnia nagłości

- stanu pacjentki, chorób towarzyszących

- umiejętności anestezjologa

- znieczuleniem z wyboru jest: przewodowe, najbezpieczniejsze

- przygotowanie:

- profilaktyka p/zachłystowa

- szybka prehydratacja (15-20 min przetoczyć 20ml/kg mc krystaloidów

- transport na lewym boku

- na bloku: 30 ml cytrynianu sodu p.o.

- tlenoterapia bierna: 6 - 10 l/min

- monitoring: RR, HR, EKG, Sat02

- wykonać znieczulenie, położyć na plecach, zgiąć nogi w stawach kolanowych i biodrowych i zrotować na lewą stronę

- profilaktyka i leczenie hipotensji w następstwie znieczulenia przewodowego - efedryna

1. Podpajęczynówkowe - najczęstsze do c.c.

- zalety: szybka i prosta technika wykonania

Pewna identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej

Możliwość zastosowania w sytuacjach nagłych

Duża skuteczność

Wysoka jakość analgezji

Dobre zwiotczenie mięśni

Minimalna ekspozycja płodu na leki

- wada: ryzyko wystąpienia szybkiej hipotensji, bo szybko narasta blokada współczulna, popunkcyjne bóle głowy

- leki:

- 1,5 - 2,5 ml ciężkiej bupiwakainy bez/lub z

- opioidem: fentanyl 6,25 - 15 mcg, sufentanyl 5-10 mcg

-lub rzadziej 5% ciężką lignokainę 1,2-2 ml

2. Zewnątrzoponowe

- Z wyboru u pacjentek, u których:

- prowadzono zewnątrzoponową analgezję porodu

- z nadciśnieniem indukowanym ciążą

- z niektórymi wadami serca

- otyłe

- pozwala na lepsza kontrolę ciśnienia z powodu na wolniej postępującą blokadę współczulną

- rzadziej bóle głowy

- możliwość miareczkowania dawki całkowitej

3. Ogólne

- obarczone większym ryzykiem, stosować tylko w stanach bezpośredniego zagrożenia życia matki i/lub płodu oraz w p/wskazaniach do regionalnego

- najpoważniejsze powikłanie to zachłyśnięcie treścią pokarmową i trudna intubacja

- zalety:

- krótki czas od indukcji do momentu rozpoczęcia operacji

- wysoka skuteczność

- mniejsza częstość hipotensji

Indukcja znieczulenia:

- 4-5 mg/ kg mc tiopentalu

- 1,0 -1,5 mg/ kg mc ketaminy

- 0.3 mg/ kg mc etomidatu

- 1,5 - 2,0 mg/ kg mc propofolu

Po utracie przytomności - manewr Sellica - ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

1,0 -1,5 mg/kg mc Soliny - aby ułatwić intubację

Podtrzymanie znieczulenia:

- mieszanina tlenu z podtlenkiem azotu lub

- anestetyk wziewny: sevofluran, izofluran

2. zabiegowe ukończenie porodu drogami natury lub

drobne zabiegi w III i IV * okresie porodu

> znieczulenie regionalne:

- jeżeli miała już je zastosowane w celu łagodzenia bólu porodowego to zwiększyć stężenie i objętość leku

- jeżeli uprzednio nic nie stosowano, a jest stabilna hemodynamicznie to: podpajęczynówkowe

> znieczulenie ogólne

- tylko w konieczności natychmiastowego ukończenia porodu

- brak współpracy z pacjentką

- przy p/wskazaniach do regionalnego

* książka jest bardzo niespójna jeżeli chodzi o IV okres porodu. W głównym rozdziale, na temat okresów porodu, są tylko 3. W innych rozdziałach czasami przewija się 4.

---