Znieczulenie w

położnictwie

Elżbieta Nowacka

I Zakład Katedry Anestezjologii i

Intensywnej Terapii AM w

Warszawie

Definicje



POŁOŻNICTWO

–

dział medycyny

zajmujący się opieką nad kobietą

ciężarną, planującą ciążę lub

będącą w okresie połogu.



ZABIEG POŁOŻNICZY

– każdy

zabieg wykonywany na narządzie

rodnym u pacjentki ciężarnej.

Niezależnie od rodzaju

znieczulenia w

położnictwie należy

zawsze uwzględnić

specyficzne problemy

wynikające z

równoczesnego

znieczulenia dwóch a

niekiedy i więcej osób,

których interesy są

sprzeczne.

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Układ oddechowy

•

obrzęk błony śluzowej górnych dróg

oddechowych

•

wzrost wentylacji minutowej

(50%)

•

wzrost wentylacji pęcherzykowej

(70%)

•

zmniejszenie FRC

(20%)

•

zmniejszenie PaCO2

(30%)

•

zwiększenie zużycia tlenu

(20%)

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Znaczenie zmian w układzie

oddechowym

•

szybsze wprowadzenie i eliminacja

anestetyków wziewnych

•

wzrost zagrożenia hipoksją,

hiperkapnią, kwasicą metaboliczną

•

w fazie bezdechu gwałtowny spadek

PaO

•

nadmierna wentylacja  niedotlenienie

płodu

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Układ krążenia

•

wzrost pojemności minutowej serca

(40%)

•

wzrost częstości pracy serca

(15%)

•

obciążenie wstępne 

•

obciążenie następcze 

•

RR  o około

20%

•

EKG - przemieszczenie osi serca w lewo

•

RTG - niewielkie powiększenie sylwetki

serca

•

skłonność do zespołu żyły głównej dolnej

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Objętość i skład krwi

•

wzrost objętości krwi krążącej

(50%)

•

wzrost objętości osocza

(40%)

•

wzrost liczby erytrocytów

(25%)

•

zwiększony poziom czynników
krzepnięcia:
VII, VIII, X i fibrynogenu

dolna granica normy: Hb 12g% Ht 35%

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Układ pokarmowy

•

ruchomość żołądka 

•

wydolność dolnego zwieracza przełyku


•

objętość treści żołądkowej 

•

pH soku żołądkowego 

•

ciśnienie wewnątrz żołądkowe 

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Reakcja na leki

•

MAC  40%

•

dawka leków do pp  30%

•

dawka leków do zo  40%

•

wrażliwość na środki miejscowo
znieczulające 

Rodząca – specyficzne

problemy



Zespół aortalno-cavalny (żyły

głównej dolnej);



Zespół Mendelsona (aspiracja treści

pokarmowej do dróg oddechowych);



Zmieniona farmakodynamika i

farmakokinetyka leków

Zespół aortalno-cavalny



Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej

leżącej na plecach;



Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną

dolną – (krążenie oboczne żyłami kanału

kręgowego i żyłą bezimienną) –



powrotu

żylnego-



rzutu serca -



ciśnienia-



perfuzji

narządowej – (matka i płód);



Ucisk na aortę –



perfuzji maciczno-

łożyskowej przy prawidłowym ciśnieniu

systemowym matki – (płód).

Każdy rodzaj znieczulenia

zwiększa

prawdopodobieństwo

pojawienia się zespołu

aortocavalnego



Znieczulenie ogólne hamuje

mechanizmy kompensacyjne;



Znieczulenie regionalne;



Blokada współczulna hamuje odpowiedź

kompensacyjną na spadek rzutu serca;



Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.

Zespół aortalno-cavalny -

zapobieganie



Pochylenie stołu operacyjnego 15

lewo;



Położenie klina pod prawe biodro

pacjentki.

Zespół Mendelsona



Najczęstsza przyczyna zgonów

okołoporodowych matek;



Ciąża predysponuje do regurgitacji i

aspiracji treści pokarmowej do dróg

oddechowych;



Ciężarną traktujemy zawsze jak

chorego z pełnym żołądkiem.

Zespół Mendelsona



Zespół ciężkiej niewydolności

oddechowej dorosłych;



Klinicznie istotne uszkodzenie to

aspiracja:



0,4 ml /kg mc;



pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż

objętość).

Zespół Mendelsona -

zapobieganie



Ograniczenie podaży pokarmów i

płynów w czasie porodu;



Opóźnienie zabiegu o 8-12 godzin po

ostatnim posiłku;



Antagoniści receptora histaminowego

(ranitydyna, cymetydyna, famotydyna);



Metoklopramid;



Cytrynian sodu.

Farmakokinetyka i

farmakodynamika leków



W ostatnim trymestrze ciąży

zapotrzebowanie na anestetyki

wziewne, dożylne i leki

miejscowo znieczulające

zmniejsza się o 1/3.

Przepływ maciczno-

łożyskowy



Przepływ maciczno-łożyskowy jest

bezwzględnie zależny od ciśnienia

systemowego matki;



W jednostce maciczno-łożyskowej

nie ma zjawiska autoregulacji;



Hipotensję należy korygować

maksymalnie w ciągu 4 minut.

Hiperwentylacja matki





zawartości tlenu w naczyniach

pępowinowych;





saturacji płodu;



Utrudnione oddawanie tlenu w

tkankach na skutek przesunięcia

krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny

w lewo.

Wpływ leków miejscowo

znieczulających na płód



Lignokaina

– łatwo oraz szybko

przechodzi przez łożysko i

słabo

wiąże się

z białkami osocza, wysokie stężenia wolnej

postaci leku;



Bupiwakaina

- łatwo i szybko przechodzi

przez łożysko, ale

silniej

wiąże się z

białkami;



Użyte w prawidłowych dawkach nie

wywierają istotnego wpływu na punktację

Apgar i stan neurologiczny noworodka.

Wpływ anestetyków

dożylnych na płód –

Thiopental 4 mg/kg





o 20% przepływu macicznego;



Szczyt u płodu po 90-120 sek;



Najniższe stężenia u płodu między 4

– 8 min.



Po 8 minutach wtórna redystrybucja

do płodu.

Wpływ anestetyków

wziewnych na płód



Halotan -



o 20% ciśnienia

systemowego matki, ale w dawce do

1,5 MAC przepływ maciczny jest

utrzymany;



Enfluran, izofluran, sewofluran w

równoważnych stężeniach bez

wpływu na hemodynamikę i

przepływ maciczno-łożyskowy.

NASILENIE BÓLU

PORODOWEGO

PIERWORÓDKI:



Niewielki – 9,2%;



Umiarkowany –

29,5%;



Silny – 37,9%



Bardzo silny – 23,4%

WIELORÓDKI:



Niewielki – 24,5%;



Umiarkowany –

29,6%;



Silny – 35,2%;



Bardzo silny – 11,1%

Rozwieranie szyjki macicy

Skurcze i rozciaganie

mięśnia macicy

Rozciąganie i napinanie

ujścia zewnętrznego

Rozciagąnie i napinanie krocza

Pociąganie, ucisk na przydatki

Ucisk na splot lędźwiowo-krzyżowy

Odruchowy skurcz naczyń

Odruchowy skurcz mięśni

BÓ

UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL

Trzon macicy

M Th5-Th10

S Th11-Th12

Szyjka

M S2-S4

S s2-S4

Pochwa

S S2-S4

Krocze srom

M S2-S4

S S2-S4

Dolna partia brzucha od

pępka do pachwin

Promieniuje do bioder i

kregosłupa

Bóle krzyża

Źle zlokalizowany

Ból w pierwszym okresie

Jak w I

Ból krocza i

Głębokie

bóle

krzyża

Ból w II okresie

Odruchowe

parcie

skurcz

ból

hiperwentylacja

Wyrzut NA

PaCO2 32-34

PaO2 płodu 18 mmHg

Sat O2 49%

o 45-50%

PaCO2 17

PaO2 - 18 mmHg

SatO2- 49%

PaO2- 13mmHg

SatO2- 38%

Przepływ

maciczno-

łożyskowy

o 30-50%

Niedotlenienie

kwasica

bradykadia

Strach

Wydłużenie porodu

Strach

Metody łagodzenia bólu

porodowego



Niefarmakologiczne;



Pozajelitowe podawanie leków

przeciwbólowych;



Analgezja wziewna;



Metody znieczulenia regionalnego.

Metody znieczulenia

regionalnego



Znieczulenie zewnątrzoponowe;



Znieczulenie podpajęczynówkowe;



Znieczulenie CSE – (pp + zzo);



Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA);



Znieczulenie krzyżowe;



Blokada okołoszyjkowa;



Blokada nerwów sromowych



Znieczulenie porodu – blokada czuciowa

do Th

Cel znieczulenia

regionalnego



Zniesienie dolegliwości bólowych do

poziomu akceptowanego przez rodzącą;



Zachowanie fizjologicznych odruchów

warunkujących prawidłowy przebieg

porodu;



Zachowanie mobilność pacjentki.

Leki stosowane w

znieczuleniu regionalnym



Leki miejscowo znieczulające:



bupiwakaina

lignokaina, naropina,

lewobupiwakaina;



Leki narkotyczne:

- fentanyl, sufentanyl, MF;



Adiuwanty:

- adrenalina, klonidyna, ketamina.

Znieczulenie

zewnątrzoponowe

porodu

Wskazania lekarskie - ból



wady serca

z wyjątkiem

znacznego zwężenia

ujścia tętniczego, nadciśnienia płucnego

oraz wad wrodzonych przeciekowych z

towarzyszącym nadciśnieniem płucnym



zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia



kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po

zawale m. sercowego



nadciśnienie tętnicze



choroby tętnic



żylna choroba zatorowo – zakrzepowa

Wskazania lekarskie



choroby płuc w tym astma oskrzelowa



nadczynność tarczycy i duże wole

tarczycy z uciskiem na tchawicę



cukrzyca



nadczynność nadnerczy



marskość wątroby z nadciśnieniem

wrotnym i żylakami przełyku



stan po przeszczepie wątroby i nerek

Wskazania lekarskie



miopatie w tym miastenia



wysoka krótkowzroczność (>6D)



nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan

przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń

krzepnięcia



ciąża przeterminowana z zaburzeniami

przepływu łożyskowego



poród przedwczesny (<36 tyg)



nieskoordynowana czynność skurczowa

macicy

Przeciwwskazania



brak zgody pacjentki;



zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;



zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i

nabyte;



hipowolemia i wstrząs;

Naglące stany położnicze:



łożysko przodujące;



przedwczesne odklejenie łożyska;



wypadnięcie pępowiny;



ostra zamartwica płodu

Przeciwwskazania



Bezwzględne



PLT < 80 tys;



INR > 1,4.



Względne



PLT < 100 tys;



INR > 1,25.

Zalety



Bezpieczne;



Bez ograniczeń czasu działania;



Możliwość wykorzystania do

znieczulenia do cc;



Zachowana ciągłość opony twardej;



Różnorodność sposobów podaży

leków.

Wady



Hipotensja;



Powolne występowanie blokady ;



Możliwość nieznieczulenia

określonych segmentów;



Możliwość blokady jednostronnej;



Przypadkowe nakłucie opony

twardej.

Przygotowanie do

znieczulenia



znieczulenie można rozpocząć:



po ustabilizowaniu się czynności

skurczowej macicy



gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego

wynosi

4 cm u pierwiastek



3 cm u wieloródek

Sposób wykonania



ułożenie pacjentki;



znalezienie punktów orientacyjnych;



wybór przestrzeni międzykolcowej;

(L2-L3, L3-L4);



Kierunek i sposób wprowadzania igły Tuohy;



Identyfikacja przestrzeni; wprowadzenie

cewnika;



Aspiracja;



Dawka testowa.

ZZO – sposoby podawania

leków



Metoda dawek przypominających

(frakcje);



Wlew ciągły;



Analgezja zo kontrolowana przez

pacjentkę;

Prowadzenie znieczulenia



Bupi, levobupi 0,0625-0,1(0,125)%



Ropi 0,1-0,2%



Adren 1-2 mcg/ml



SFN 10-20 mcg



FNT 50-100 mcg.

ZZO - powikłania



Hipotensja;



Przypadkowe nakłucie przestrzeni

podpajęczynówkowej;



Przypadkowe donaczyniowe podanie

leków;



Migracja cewnika.

Cięcie cesarskie



Operacja stosowana w celu

ochrony zarówno matki jak i

płodu przed przewidywanymi

powikłaniami porodu drogami

natury.

Znieczulenie do cięcia

cesarskiego



Znieczulenie regionalne

–

wysokość blokady czuciowej do

Th 4



Podpajęczynówkowe - pp;



Zewnątrzoponowe -zzo;



CSE (pp + zzo);



CSA (ciągłe pp).



Znieczulenie ogólne dotchawicze.

Sposób znieczulenia do cc

zależy od



Wskazań do operacji;



Stopnia nagłości;



Stanu pacjentki i ewentualnych chorób

współistniejących (dokładnie zebrany

wywiad);



Stopnia komunikacji zespołu sali

porodowej i zespołu

anestezjologicznego;



Opinii, preferencji i umiejętności

anestezjologa ? ( dyskusyjne ).

Wskazania do cięcia

cesarskiego



Porodowe

(zagrażająca zamartwica, brak

postępu porodu, przedwczesne odklejenie

prawidłowo usadowionego łożyska) – 50,6% –

54,4%;



Położnicze

(nieprawidłowe położenie płodu/

płodów, nieprawidłowa implantacja łożyska-

przodowanie, położenie pośladkowe u

pierwiastki, stan przedrzucawkowy, zarażająca

infekcja wewnątrzmaciczna) – 30,19%-32,4%;



Pozapołożnicze

(okulistyczne, ortopedyczne,

neurologiczne, internistyczne) - 17%.

Najważniejsze czasy



IDT

– (induktion delivery time)- czas

od podania indukcyjnej dawki

anestetyku dożylnego do wydobycia

( czas od wykonania znieczulenia

regionalnego do wydobycia, czas od

nacięcia skóry do wydobycia).



UDT

– (uterus delivery time)- czas od

nacięcia mięśnia macicy (przerwania

krążenia) do wydobycia do

3(4)

min.

Znieczuleniem z wyboru

do cięcia cesarskiego jest

znieczulenie regionalne.

Znieczulenie regionalne



Cechuje się bezspornie większym

bezpieczeństwem w odniesieniu do matki i

dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);



Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę

krwi;



Umożliwia współudział matki w akcie

narodzin;



Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie

karmienia piersią.

Znieczulenia regionalne –

przygotowanie pacjentki



30 ml cytrynianu sodu po;



Wstępne nawodnienie krystaloidami –

20 ml/kgmc (1500 ml) i/lub koloidami

(500 ml)- zapobieganie hipotensji na

skutek blokady współczulnej;



Tlenoterapia bierna 6-10l/min;



Monitorowanie podstawowe:



HR, satO2, EKG – on line;



NIBP co 2 minuty.

Znieczulenie

podpajęczynówkowe



Szybka i prosta technika wykonania;



Analgezja występuje prawie

natychmiast;



Mała ilość leków;



Minimalny wpływ na płód;



Wysoka jakość analgezji i dobre

zwiotczenie mięśni w obszarze

znieczulenia.

Znieczulenie

podpajęczynówkowe



Ułożenie na

prawym

boku lub pozycja

siedząca;



Identyfikacja przestrzeni

podpajęczynówkowej L2/L3/L4;



Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina

w ilości 2-3 (

2,5

) ml z dodatkiem

opioidu (fentanyl, sufentanyl);



Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami

w stawach kolanowych i biodrowych.

Znieczulenie

podpajęczynówkowe

Znieczulenie

podpajęczynówkowe -

powikłania



Hipotensja



RR o 20% w stosunku

do wartości przed znieczuleniem

(krystaloidy, koloidy, ephedryna) –

korekcja w ciągu 4 minut;



PDPH – popunkcyjne bóle głowy;



Ograniczony czas analgezji

;



Całkowite znieczulenie rdzeniowe.

Znieczulenie

zewnątrzoponowe



Jest znieczuleniem z wyboru u

rodzących z założonym cewnikiem

dla zewnątrzoponowej analgezji

porodu;



Przy przeciwskazaniach do pp (PIH);



Przy przewidywanym długim czasie

zabiegu.

ZZO - wykonanie



Ułożenie na

lewym

boku lub pozycja

siedząca;



Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej

i umieszczenie cewnika;



Podanie dawki testowej ( 4 ml 1%

lignokainy), a następnie dawki właściwej

(15 – 20 ml 0,5% bupiwakainy z dodatkiem

opioidu);



Czas oczekiwania na analgezję około 15-20

minut.

ZZO - zalety



Wolniejsze wystąpienie blokady

współczulnej;



Nieograniczony czas działania

znieczulenia;



Możliwość wykorzystania cewnika

do analgezji pooperacyjnej.

ZZO - wady



Trudniejsze i bardziej czasochłonne

wykonanie;



Długi czas oczekiwania na analgezję;



Większy transfer leków przez

łożysko

(wchłanianie leków z

przestrzeni zo do krążenia matki);



Możliwość niezablokowania segmentów;



Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.

Znieczulenie ogólne do

cięcia cesarskiego



Wykonuje się wyłącznie w

przypadku przeciwwskazań

do znieczulenia

przewodowego.

Znieczulenie ogólne -

wskazania



Stan zagrożenia życia matki lub dziecka ( Sat <

30%, pH < 7,2);



Niepewny stan płodu (bradykardia w KTG)

nie jest wskazaniem do znieczulenia

ogólnego;



Ostre stany położnicze (krwotok, wstrząs,

odklejenie łożyska,pęknięcie macicy, wypadnięcie

pępowiny,);



Niektóre choroby neurologiczne matki;



Choroby serca – stenoza aortalna, nadciśnienie

płucne, wady przeciekowe;



Zaburzenia krzepnięcia.

Powikłania

anestezjologiczne



98,5% zgonów okołoporodowych z

przyczyn anestezjologicznych miało

miejsce w znieczuleniu ogólnym

;



80% zgonów z powodów

anestezjologicznych to nieudana

intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią

żołądkową;

Trudna intubacja zdarza się



1:280

– ciężarne;



1:2230 – pacjenci chirurgiczni.

Znieczulenie ogólne

dotchawicze - postępowanie



Bloker receptora histaminowego

dożylnie 30-60 min przed indukcją;



30 ml cytrynianu sodu doustnie 3-10

minut przed indukcją;



Wkłucie do żyły powierzchniowej

dłoni lub przedramienia;



Wlew krystaloidów.

Znieczulenie ogólne

dotchawicze



Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe;



HR, EKG, satO2,

kapnografia!-

on line;



NIBP co 2 minuty;



Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3-4

minuty lub 3-4 głębokie oddechy;



Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola

operacyjnego.

Znieczulenie ogólne

dotchawicze



Indukcja:



Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron,

Atracurium);



Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg,

Ketamina 1-1,5mg/kg –

włączyć stoper

;



Scolina 1,5 mg/kg;



Szybka intubacja z uprzednim uciskiem

na chrząstkę pierścieniowatą –

potwierdzenie kapnograf

;



Pozwolenie na rozpoczęcie operacji.

Znieczulenie ogólne

dotchawicze – kontynuacja



Do wydobycia;



Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%;



Halotan 0,5 vol%;



Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;



Po wydobyciu:



Podtlenek azotu/tlen – 70%/30%;



Fentanyl 0,3-0,4 mg.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Znieczulenie w położnictwie 5
Znieczulenie w położnictwie, farmakologia+++
Znieczulenie w położnictwie 3
ZNIECZULENIE W POŁOŻNICTWIE
Znieczulenie w położnictwie 2
Znieczulenie w położnictwie 5
Znieczulenie w poloznictwie kurs podstawowy
Znieczulenie w położnictwie 3
Wskazania do zastosowania znieczulenia w poloznictwie
GINEKOLOGIA, 21, Pyt 21 - znieczulenie bólu w położnictwie
Środki miejscowo znieczulające i do znieczulenia ogólnego(1)

więcej podobnych podstron

znieczulenie w poloznictwie 2

Document Outline