Fizjoterapia kliniczna w

pulmonologii.

Zakład Alergologii i Rehabilitacji

Oddechowej Wydziału Fizjoterapii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Dr n.med. Hanna Zielińska-Bliźniewska

Układ oddechowy

• Tworzą:

• Górne drogi oddechowe

:

• - nos, zatoki przynosowe, gardło,

krtań

• Dolne drogi oddechowe:

• - tchawica, oskrzela i płuca

Opory w drogach

oddechowych

• Małe zmiany w oporze w drogach oddechowych

mogą znacznie zwiększać pracę oddechową.

• Ponad 50%

wszystkich oporów w drogach

oddechowych ma miejsce w

nosie;

• 20%

w jamie

ustnej, gardle, krtani i

tchawicy

• Ok..20% w oskrzelach

• 10% w oskrzelikach

(<2mm2)

• Opór zależy od pozycji ciała. W pozycji leżącej

na plecach wzrasta, w pozycji stojącej maleje.

Mechanizmy obronne dróg

oddechowych

•

Pierwszy

- znajduje się w obrębie ścian

tchawicy i

oskrzeli,

zbudowany z komórek rzęskowych i

kubkowych, współpracujący przy usuwaniu

drobnych substancji. U zdrowego człowieka

błona śluzowa wydziela ok..100-140ml

śluzu/dobę.

• Każda komórka nabłonka rzęskowego zawiera

ok.200 rzęsek ,które poruszają się rytmicznie12-

25 razy na sekundę.

• Rzęski usuwają cząsteczki w tempie 3

mm/min, tak więc 90% pozostawionej substancji

jest oczyszczone w ciągu 2 godzin.

Mechanizmy obronne dróg

oddechowych

• Drugi mechanizm-

receptory

wrażliwe na czynniki drażniące,
odpowiedzialne za odruch kaszlu.

• Umiejscowione są w krtani,

tchawicy, oskrzelach, opłucnej i
przeponie

Oddychanie – definicja.

• Jest to czynność w znacznym stopniu

autonomiczna , sterowana przez
zespoloną czynność ośrodka
oddechowego , wielu pięter
ośrodkowego układu nerwowego i
obwodowego układu nerwowego.

Oddychanie

• Ośrodkowe chemoreceptory znajdują się

na brzusznej powierzchni rdzenia
przedłużonego w obszarze IX i X nerwu
czaszkowego.

• Wrażliwe są one na zmiany stężenia jonów

wodorowych w płynie mózgowo-
rdzeniowym, zależnego od stężenia CO2 we
krwi.

.

Oddychanie

• Na czynność tego układu

regulacyjnego- sprzężonego zwrotnie
z mięśniami prążkowanymi i gładkimi
– wpływają bodźce działające przez
receptory obwodowe w zatoce
szyjnej, łuku aorty, błony śluzowej
dróg oddechowych , płucach i skórze
oraz zmiany składu chemicznego
krwi.

Mechanizm oddychania

• W czasie

wdechu

, będącego

aktem czynnym

,

klatka piersiowa się poszerza, co powoduje
zwiększenie się objętości płuc i stopniowe
obniżanie się ciśnienia śródpłucnego w stosunku
do atmosferycznego, dzięki czemu powietrze
wpływa do płuc.

• Na szczycie wdechu ciśnienie śródpłucne staje się

wyższe od atmosferycznego, dzięki czemu
powietrze zostaje wydalone z płuc podczas

wydechu

będącego

aktem biernym

.

Tkanka płucna

• U dorosłego człowieka zbudowana

jest z ok..300 pęcherzyków
płucnych milionów.

• Całkowita jej powierzchnia wynosi od

50 do 100 m2 i jest 50 x większa niż
powierzchnia całego ciała.

Czynnik powierzchniowy

• Zmniejsza napięcie powierzchniowe

pęcherzyków płucnych

• Zwiększa to trwałość pęcherzyków, tak ,że

mniejsze pęcherzyki nie opróżniają się do

większych i wskutek tego nie powodują

niedodmy.

• Zapobiega przesiąkaniu płynu z kapilar do

pęcherzyków płucnych.

Upośledzenie czynności układu

oddechowego powstaje na

skutek:

• 1- zaburzeń regulacji oddychania

• 2- zaburzeń wentylacji pęcherzykowej

• 3- zaburzeń stałego przepływu krwi przez

naczynia włosowate płuc

• 4- zaburzeń stosunku wentylacji

pęcherzykowej do przepływu krwi przez

naczynia włosowate płuc

• 5- zaburzeń dyfuzji gazów

1.Zaburzenia regulacji

oddychania

• Do zaburzeń regulacji oddychania

zaliczamy:

• Stany nadmiernego pobudzenia lub

obniżonej pobudliwości ośrodka
oddechowego oraz tzw. odruchy
obronne jak kichanie, kaszel,
zatrzymanie oddechu.

Nadmierne pobudzenie

ośrodka oddechowego

• Występuje na skutek zaburzeń

metabolicznych doprowadzających
do kwasicy metabolicznej np.w
cukrzycy, mocznicy.

Obniżenie pobudliwości

ośrodka oddechowego

• Ma miejsce w niedotlenieniu mózgu,

w zatruciu niektórymi lekami np.
morfiną, barbituranami; w czasie
ogólnej narkozy.

Odruchy obronne

• Kichanie (

napadowe

kichanie

,

trwające

przez

dłuższy

czas

,

może

spowodować

duże

zaburzenia

oddychania

)

• Kaszel (

długotrwały

kaszel sprzyja powstawaniu

rozedmy płuc, odmy opłucnowej, pękaniu

zmienionych chorobowo naczyń krwionośnych z

następowym krwotokiem płucnym lub mózgowym)

• Zatrzymanie oddechu –

występuje

w

przypadku

zadziałania

substancji

wydzielającej

silną

woń

np

..

siarkowodór

Odruch kaszlu.

• Dośrodkowe impulsy z tych receptorów są

przewodzone przez nerwy : błędny, trójdzielny,
językowo-gardłowy i przeponowy do ośrodka
kaszlu w rdzeniu przedłużonym.

• Bodźce zstępujące są prowadzone przez nerw

krtaniowy wsteczny, kontrolujący głośnię oraz
nerw przeponowy i nerwy rdzeniowe, które
unerwiają przeponę oraz mięśnie brzucha i klatki
piersiowej.

2.Zaburzenia wentylacji płuc

• Wentylację płuc dzielimy na :

• wentylację przestrzeni martwej , którą

stanowi powietrze wypełniające krtań,

tchawicę i oskrzela ( nie docierające do

pęcherzyków płucnych) oraz

• wentylację pęcherzykową , to jest tę

ilość powietrza , która bierze udział w

wymianie gazowej.

2.Zaburzenia wentylacji płuc

• Praca mięśni oddechowych polega na pokonaniu

w czasie wentylacji sił przeciwstawiających się
zmianie objętości płuc.

• Zaliczamy do nich:
• tzw. opory nieelastyczne stwarzane przez

tarcie tkanek klatki piersiowej i płuc

• bezwładność tkanek oraz
• przepływ gazów w drogach oddechowych

Klatka piersiowa

• Tworzy przestrzeń zamkniętą, wypełnioną przez płuca,

serce, duże naczynia.

• Opłucna płucna i opłucna ścienna przylegają do

siebie, a znajdująca się między nimi jama opłucnej
zawiera nieco płynu tkankowego.

• Przyleganie do siebie listków opłucnej zapewnia

ujemne ciśnienie w jamie opłucnej.Wynosi ono
średnio -5mmHg.

• Podczas wdechu spada do -8mmHg, a w czasie

wydechu podnosi się do -2mmHg.

Wentylacja pęcherzyków

płucnych.

• Pęcherzyki nie są jednostajnie

wentylowane.

• Wynika to z ciśnienia hydrostatycznego,

różnicy ciśnień w opłucnej- bardziej

ujemnego u szczytu , a mniej ujemnego

–przy podstawie, oraz ciężaru własnego

płuc.

• Górne części płuc są lepiej

rozszerzalne, a dolne lepiej

wentylowane.

Wyróżniamy 3 postacie

zaburzeń wentylacji płuc:

• 1. ograniczająca ( restrykcyjną)

• 2. zaporową ( obturacyjną)

• 3. mieszaną

Postać ograniczająca

(restrykcyjna)

• Charakteryzuje się tym , że zdolność

rozszerzania się płuc jest
zmniejszona, natomiast drożność
oskrzeli – prawidłowa

Postać ograniczająca

(restrykcyjna) powstaje w

następstwie:

. zmian włóknistych w płucach ( marskość

płuca, śródmiąższowe zwłóknienia)

• nacieków zapalnych
• rozległych zrostów opłucnej
• dużej ilości płynu w jamie opłucnej
• odmy opłucnowej ( zastawkowej)
• chorób i dysfunkcji mięśni oddechowych
• zniekształceń klatki piersiowej
• dużej otyłości

Postać zaporowa

(obturacyjna)

• Rozwija się w następstwie zwiększonych

oporów w oskrzelach i zmniejszonej
sprężystości tkanki płucnej.

• Zwiększone opory powstają w przypadku:

• obrzęku błony śluzowej oskrzeli
• gromadzenia się wydzieliny w oskrzelach
• skurczu oskrzeli

Postać zaporowa

( obturacyjna)

Występuje w:

• przewlekłym zapaleniu oskrzeli

• rozedmie płuc

• astmie oskrzelowej

Postać mieszana

• Występuje rzadko.
• Np. .powstanie rozstrzeni oskrzeli w

obszarze zwłókniałej tkanki płucnej.

3.Zaburzenia przepływu krwi

przez naczynia włosowate płuc

• Stały przepływ krwi zapobiega

wyrównywaniu się ciśnień gazów po obu

stronach „przegrody” oddzielającej

powietrze pęcherzykowe od krwi naczyń

włosowatych.

• Całkowity przepływ krwi przez

krążenie płucne wynosi ok.5

litrów/minutę

• Całkowita wentylacja pęcherzykowa

wynosi ok.4 litry/minutę.

3.Zaburzenia przepływu krwi

przez naczynia włosowate płuc

• Są wynikiem zmniejszenia się łożyska

naczyniowego w krążeniu płucnym np

• .w rozedmie płuc,
• śródmiąższowym zwłóknieniu płuc,
• po resekcji tkanki płucnej,
• w połączeniach tętniczo-żylnych,
• w wadach wrodzonych serca z przeciekiem

z prawa w lewo,

• w stwardnieniu tętnicy płucnej, w chorobach

naczyń płuc, w niedodmie i zatorze płuca.

Przepływ krwi przez płuca.

• Nie jest równomierny.

• Z powodu siły ciężkości oraz ciężaru płuc

perfuzja jest największa przy podstawie płuc

podczas pozycji stojącej.

• Odwrotnie – przepływ krwi przez kapilary płucne

w szczytach płuc jest zmniejszony w pozycji

stojącej.

• Ćwiczenia w pozycji stojącej powodują wzrost

ciśnienia płucnego, tak że przepływ krwi do

szczytów płuc poprawia się i perfuzja staje się

bardziej jednolita niż w spoczynku.

4.Zaburzenia stosunku wentylacji

pęcherzykowej do przepływu krwi

przez naczynia włosowate płuc.

• Prawidłowy stosunek wentylacji

pęcherzykowej do przepływu krwi przez

naczynia włosowate wynosi 0,8 do 1,0.

• Przy tych wartościach wskaźnika objętość powietrza

wpływającego do danego obszaru pęcherzyków

płucnych w jednostce czasu jest bardzo zbliżona do

objętości krwi przepływającej w tym czasie przez

naczynia włosowate tychże pęcherzyków.

4.Zaburzenia stosunku wentylacji

pęcherzykowej do przepływu krwi

przez naczynia włosowate płuc.

• Istnieją przypadki , kiedy powietrze nie

może przedostać się do pęcherzyków

płucnych o prawidłowym przepływie krwi na

skutek przeszkody w oskrzelach, a więc nie

może odbyć się wymiana gazów.

• Krew przepływająca przez naczynia

włosowate tych pęcherzyków pozostaje

krwią żylną.( tzw. przeciek

włośniczkowy)

5. Zaburzenia dyfuzji gazów.

• Dyfuzja gazów w płucach odbywa się

wg praw fizyki, to znaczy , że ciągła
wymiana zachodzi między obszarem
o wyższym i niższym ciśnieniu gazów.

Wymiana gazowa

• Odbywa się dzięki różnicy ciśnień tlenu i

dwutlenku węgla we krwi tętniczej i

żylnej.

• W przypadku tlenu wynosi ona

60mmHg, a dwutlenku węgla 6 mm

Hg, co wystarcza do zaspokojenia

potrzeb ustroju, wynoszących ok.500 ml

tlenu w ciągu minuty.

Wymiana gazów.

Prężność tlenu w powietrzu

pęcherzyków płucnych wynosi
ok.100 mmHg , a we krwi żylnej
dopływającej do pęcherzyków
ok.37mmHg. Tlen dyfunduje szybko
z powietrza pęcherzykowego do krwi
łącząc się z hemoglobiną krwinek
czerwonych.

Wymiana gazów.

• Prężność dwutlenku węgla we krwi

żylnej wynosi ok.46 mmHg , a w
powietrzu pęcherzyków płucnych – ok.40
mmHg.

• Pomimo niewielkiej różnicy ciśnień dwutlenek

węgla dyfunduje z krwi do pęcherzyków
płucnych, ponieważ jego współczynnik dyfuzji
jest dużo wyższy niż tlenu.

5. Zaburzenia dyfuzji gazów.

• Zaburzenia te ściśle łączą się z

zaburzeniami wentylacji i
przepływu krwi przez naczynia
włosowate płuc.

• Występują one na skutek niszczenia lub

uszkodzenia znacznych obszarów tkanki
płucnej, co prowadzi do zmniejszenia
się łożyska naczyniowego płuc.

Podstawowe pojęcia

Niewydolność

oddechowa

: na skutek

przyczyn płucnych lub poza płucnych
dochodzi do zmniejszenia czynności
oddechowej prowadzącej do zaburzeń w
gazometrii krwi.

• Niewydolność częściowa z hipoksemią -

spadek prężności tlenu

• Niewydolność całkowita z hipoksemią i

hiperkapnią (wzrost prężności dwutlenku
węgla we krwi tętniczej)

Niewydolność oddechowa

- przyczyny

1.

Płucne

- choroby płuc o różnej przyczynie

2.

Pozapłucne

- Zaburzenia OUN i rdzenia kręgowego( udar,

zatrucia, urazy ch. Heinego-Medina)

- Zaburzenia nerwowo- mięśniowe( miastenia

gravis, tężec, zatrucie jadem kiełbasianym)

- Choroby klatki piersiowej lub

opłucnej( złamania, odma, duży wysięk)

- Zatkanie górnych dróg oddechowych( obrzęk

głośni, aspiracja ciała obcego)

Niewydolność oddechowa

- objawy

1.

Duszność

– subiektywne uczucie

braku powietrza

2.

Sinica

- gdy ilość odtlenowanej

hemoglobiny we krwi naczyń
włosowatych skóry i bł.śluzowych
przekroczy 5 g% ( N < 2g%)

• płatki uszu, koniuszek nosa, skóra

policzków, łożysko paznokci, wargi

Podstawowe pojęcia

Skuteczny

kaszel

• efektywny, powodujący odrywanie

wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalanie

• należy wykonać głęboki wdech nosem, potem

długi, przerywany wydech przez otwarte
usta w czasie, którego krótko kaszlemy

• głęboki wdech nosem i długi wydech, w

czasie którego wymawia się „r r r r ‘’ ( nie er)

Podstawowe pojęcia

Oklepywanie

• Ręce ułożone jak do czerpania wody ( w

łódkę) i wykonują ruchy tylko w stawach
promieniowo- nadgarstkowych

• Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej

od podstawy do szczytu płuc, omijając
okolice nerek i kręgosłupa

• Można też opukiwać opuszkami palców

wzdłuż żeber od podstawy do szczytu płuc.

Podstawowe pojęcia

Pozycje

drenażowe

• Drenaż bierny, ułożenie chorego pod

kątem tak aby ułatwić odpływ
wydzieliny z oskrzeli pod wpływem
siły ciężkości

• Konieczna jest znajomość topografii

segmentów oskrzelowo- płucnych.

Podstawowe pojęcia

Sprężynowanie

klatki

piersiowej

• Chory kładzie się wygodnie na łóżku w

pozycji półsiedzącej( pod plecy poduszki).
Osoba wykonująca zabieg układa dłonie na
dolnych partiach klatki piersiowej chorego.

• W czasie wydechu uciska dolne partie

klatki piersiowej chorego i nagle zwalnia
ucisk, w chwili, gdy pacjent rozpoczyna
wdech.

Podstawowe pojęcia

Ćwiczenia

wydłużonego

wydechu

– wydech przez zwężone jak do gwizdania

usta

– dmuchanie na płomień świecy
– dmuchanie przez rurkę do naczynia z

wodą

- wydech przy użyciu elastycznej opaski

obejmującej dolne partie klatki
piersiowej

Podstawowe pojęcia

Ćwiczenia

przepony

• Chory leży na wznak, kończyny dolne

zgięte w stawach biodrowych i
kolanowych, stopy oparte na podłodze,
kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia

• Podczas wdechu (przez nos) powłoki

brzuszne powinny się unosić, a przy
wydechu opadać

Podstawowe pojęcia

Ćwiczenia

oddychania

żebrowego

• Wykonuje się ruchy oddechowe z

równoczesnymi współruchami
kończyny górnej lub górnej i dolnej

• Podczas głębokiego wdechu chory

energicznie odwodzi wyprostowaną
kończynę górną, a przy wydechu
przywodzi ją do pozycji wyjściowej.

Podstawowe pojęcia

Pozycje

ułożeniowe

• Zapobiegają powstawaniu zrostów,

które powodują wysokie przyrośnięcie

przepony do ściany klatki piersiowej.

Następstwem tego jest

unieruchomienie lub znaczne

ograniczenie ruchów oddechowych.

• Pozycje ułożeniowe stosujemy od chwili

rozpoznania wysiękowego zapalenia

opłucnej

Metody oczyszczające drogi

oddechowe

• Pozycje drenażowe
• Pozycje drenażowe wg Hassa
• Technika zmiennego ciśnienia

wydechowego (Flutter)

• Technika dodatniego ciśnienia

wydechowego (maska PEP)

• Trening autogeniczny
• Technika natężonego wydechu.

Pozycje drenażowe

• Takie ułożenie pacjenta, by z odpowiednio

zorientowanych oskrzeli pod wpływem siły
grawitacji następował odpływ wydzieliny.

• Drenaż może wspomagać fizjoterapeuta

poprzez wstrząsanie, blokowanie ruchów
klatki piersiowej, oklepywanie, masaż
wibracyjny i inne.

• Stosuje się je 2-3 x dziennie po 30-40

min.

Pozycje drenażowe wg.

Hassa.

• Są to zmodyfikowane pozycje.

Modyfikacja polega na przyjmowaniu
ich na bardzo krótki czas 10-5 sek. w
każdym ułożeniu.

• Stosuje się je gdy pacjent nie ma

znacznej niewydolności oddechowej , a
układ krązeniowy jest wydolny.

• Jedna sesja trwa ok.. 30 min 2-3 x

dziennie.

Technika zmiennego ciśnienia

wydechowego.

• Urządzenie typu Flutter .
• Zmiany ciśnienia w drogach

oddechowych powstają w wyniku
oscylacji metalowej kulki.

• Powietrze w oskrzelach wprawiane jest

w drgania. Drgania przenoszone są na
ściany oskrzeli i znajdującą się na nich
wydzielinę , robijają ją i powodują
łatwiejsze wyksztuszanie.

Technika dodatniego ciśnienia

wydechowego.

• Maska PEP.
• Polega na wydychaniu powietrza przez

urządzenie mające zastawkę na wydechu.

Musi dojść do wzrostu ciśnienia ( od 10

nawet do 100 cm H2O) w drogach

oddechowych , które spowoduje otwarcie

zastawki i wypuszczenie wydychanego

powietrza. To sprowokuje do kaszlu i

wyksztuszenia wydzieliny.

• Czas trwania zabiegu 15 min. 2-

3xdziennie.

Trening autogeniczny

• To oddychanie różnymi objętościami

powietrza.

• Ma to spowodować przesunięcie

zalegajacej wydzieliny najpierw z

najmniejszych do średnich i na końcu do

największych oskrzeli. Kończymy

skutecznym kaszlem. Charakterystyczną

cechą tej techniki jest 3-sekundowa pauza

na szczycie każdego wdechu.

• Zabieg wykonujemy 2xdziennie po 30 min.

W pozycji siadu lub leżenia na plecach.

Technika natężonego

wydechu.

• Polega na wykonywaniu 1-2

natężonych wydechów z równoczesnym
wymawianiem litery „H” (tzw.huff).

• Można ją wykonać w dwojaki sposób :
• - z zaangażowaniem klatki piersiowej i

brzucha

• - lub tylko ze skurczem mięśni brzucha i

rozluźnieniem klatki piersiowej.

Przepona.

• Najważniejszy mięsień oddechowy.
• Unerwiona z poziomu C3-C5 za

pomocą nerwu przeponowego.

• Działanie przepony zapewnia 2/3

objętości oddechowej w pozycji
stojącej lub siedzącej i ¾ w leżeniu
na plecach.

Mięśnie oddechowe

• Mięśnie wdechowe (poza przeponą) to:
• -mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne
• - pomocnicze: mięśnie klatki piersiowej i

szyi.

• Mięśnie wydechowe to :
• - mięśnie brzucha i międzyżebrowe

wewnętrzne

• - pomocnicze: mięsień najszerszy

grzbietu.