Ostre stany w

Ostre stany w

otorynolaryngologii

otorynolaryngologii

Duszność krtaniowa

•Ostra duszność
krtaniowa

•Przewlekła duszność
krtaniowa

Przyczyny

Na poziomie gardła

•ropień okołomigdałkowy, ropień zagardłowy
•obrzęk naczynioruchowy Quinckego
•ropień języka i ropowica dna jamy ustnej
•nowotwory złośliwe
•choroby zakaźne: (mononukleoza zakaźna,
błonica)

Na poziomie krtani:

Nowotwory złośliwe i łagodne

Obrzęk krtani

Zapalenie i ropień nagłośni

Porażenie fałdów głosowych

Urazy krtani i szyi

Ciała obce

Skurcz krtani (laryngospasmus)

Wrodzona wiotkość chrząstek krtani, wrodzone
błony „płetwy”, stany zapalne, ciała obce –
głównie u dzieci

Na poziomie tchawicy:

Zwężenia tchawicy (bliznowate, ucisk z zewnątrz
przez wole, guz śródpiersia

Uraz tchawicy

Ciało obce

Nowotwory tchawicy

Stany zapalne

Powikłania po tracheostomii

OBJAWY

Zwężenie światła gardła lub okolicy
nadgłośniowej – utrudnienie wdechu, ze
słyszalnym dźwięcznym stridorem, głos zwykle
prawidłowy

Zwężenie światła krtani – duszność wdechowo-
wydechowa, często bezgłos lub chrypka

Zwężenie okolicy podgłosniowej – duszność
wdechowo-wydechowa, często szczekający
kaszel, głos zwykle jest niezmieniony

Zwężenie światła tchawicy – duszność
wdechowo-wydechowa. Głos niezmieniony.

Sposoby udrażniania dróg

Sposoby udrażniania dróg

oddechowych

oddechowych

Konikotomia (nacięcie więzadła

Konikotomia (nacięcie więzadła

pierścienno-tarczowego),

pierścienno-tarczowego),

Intubacja,

Intubacja,

Tracheotomia:

Tracheotomia:

-

„

„

farmakologiczna”

farmakologiczna”

-

klasyczna,

klasyczna,

-

przezskórna,

przezskórna,

Krwotok z nosa

Krwotok z nosa

W przednim odcinku przegrody nosa znajduje

W przednim odcinku przegrody nosa znajduje

się leżący powierzchownie splot naczyniowy

się leżący powierzchownie splot naczyniowy

-

-

locus Kisselbach

locus Kisselbach

- miejsce najczęściej

- miejsce najczęściej

występujących krwawień. Główna przyczyna

występujących krwawień. Główna przyczyna

tych krwawień to mechaniczne uszkodzenie

tych krwawień to mechaniczne uszkodzenie

części chrzęstnej przegrody nosa (urazy

części chrzęstnej przegrody nosa (urazy

palcem) lub

palcem) lub

rhinitis acuta

rhinitis acuta

. Bardziej rozległe

. Bardziej rozległe

urazy przebiegające ze złamaniem kości nosa,

urazy przebiegające ze złamaniem kości nosa,

przegrody nosa i kości twarzoczaszki skutkują

przegrody nosa i kości twarzoczaszki skutkują

często masywnymi krwawieniami z części

często masywnymi krwawieniami z części

tylno-górnej nosa. Podobne objawy występują

tylno-górnej nosa. Podobne objawy występują

we włókniaku młodzieńczym i złośliwych

we włókniaku młodzieńczym i złośliwych

nowotworach masywu szczękowo-sitowego.

nowotworach masywu szczękowo-sitowego.

Krwawienia z nosa mogą być również

Krwawienia z nosa mogą być również

powodowane przez choroby ogólnoustrojowe. W

powodowane przez choroby ogólnoustrojowe. W

przebiegu odry i grypy obserwuje się uogólnione

przebiegu odry i grypy obserwuje się uogólnione

przekrwienie małżowin nosowych i przegrody

przekrwienie małżowin nosowych i przegrody

nosa. W chorobach układu krążenia i naczyń

nosa. W chorobach układu krążenia i naczyń

występują krwawienia tętnicze z naczyń części

występują krwawienia tętnicze z naczyń części

środkowej i tylnej jamy nosa (miażdżyca,

środkowej i tylnej jamy nosa (miażdżyca,

nadciśnienie, choroby nerek). W skazach

nadciśnienie, choroby nerek). W skazach

krwotocznych krwawienie występuje często

krwotocznych krwawienie występuje często

obustronnie z całej powierzchni błony śluzowej

obustronnie z całej powierzchni błony śluzowej

nosa. W chorobie Rendu-Oslera występują częste

nosa. W chorobie Rendu-Oslera występują częste

i obfite krwawienia z guzków naczyniakowatych

i obfite krwawienia z guzków naczyniakowatych

zlokalizowanych na przegrodzie nosa.

zlokalizowanych na przegrodzie nosa.

Zaburzenia krzepnięcia krwi związane z przyjmowaniem niektórych
leków :

-leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe: heparyna i jej
pochodne, pochodne kumaryny, kwas asetylosalicylowy, tiklopidyna
– stosowane w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy żylnej i tętniczej
oraz choroby wieńcowej,

-NLPZ
-półsyntetyczne penicyliny przy stosowaniu przewlekłym w
wysokich
dawkach.

Ogólne zasady zaopatrywania krwawień nosa:

pozycja chorego siedząca lub leżąca, ale z podniesioną głową

•usunąć skrzepy krwi z nosa (jeżeli to możliwe to poprzez
wydmuchanie z nosa, jeżeli nie - przy użyciu ssaka)

•ustalić miejsce krwawienia uwzględniając podział:

loco typico

(punkt

Kisselbacha, część przednia przegrody nosa)

lub część tylno-górna

,

niewidoczna podczas pobieżnego oglądania bez wziernika nosowego.
W tym drugim przypadku opanowanie krwawienia będzie wymagało
specjalistycznej pomocy. W pierwszym zaś przypadku wystarczające
może okazać się energiczne uciśnięcie skrzydełek nosa przez okres
kilku do kilkunastu minut lub jednostronne przyżeganie kwasem
trójchlorooctowym oraz delikatna tamponada (Spongostan)

tamponada przednia ułożona warstwowo (pasy gazy umieszczone
ciasno jeden na drugim) od części dolnej aż po strop nosa lub w palcu
gumowym - gdy powyżej opisane postępowanie zawodzi lub gdy
krwawienie zlokalizowane jest w tylno-górnej części nosa

tamponada

tylna Bellocqua

, gdy tamponada przednia zawodzi

leczenie operacyjne gdy tamponada tylna zawodzi (po jej usunięciu
ponowne krwawienie z nosa), podwiązanie naczyń tętniczych bądź
embolizacja, (tt. sitowe, t. szczękowa, t. szyjna zewnętrzna, t.
szyjna wewnętrzna, t. szyjna wspólna)

Ważnym elementem odgrywającym rolę w nawrotach krwawień są
anastomozy między poszczególnymi naczyniami.

Tętnice nosowe tylne boczne, będące odgałęzieniami tętnicy
klinowo-podniebiennej, tworzą anastomozy z gałązkami tętnicy
sitowej przedniej. Aby więc zapobiec nawrotom krwawienia wskutek
wstecznego napływu krwi z dorzecza tętnicy szyjnej wewnętrznej,
podwiązanie tętnicy szczękowej winno być uzupełnione
podwiązaniem tętnicy sitowej przedniej

jeżeli przyczyna krwawienia z nosa nie jest ustalona, to po
opanowaniu krwawienia konieczne jest wykonanie badań ogólnych
(ciśnienie krwi, badanie serca i układu krążenia, obraz krwi, czasy
krwawienia i krzepnięcia, badanie moczu)

Zawroty głowy

Typowe cechy oczopląsu błędnikowego to:

kierunek

-poziomy lub skośnoobrotowy, nigdy pionowy
-spojrzenie do boku nie zmienia kierunku, jedynie nasila lub
osłabia
oczopląs swoisty

charakter oczopląsu

-dwufazowy, regularny, rytmiczny, zawsze skojarzone ruchy
gałek ocznych

usunięcie fiksacji

(zamknięcie oczu)

-zawsze nasila oczopląs, zawrót głowy

Typowe cechy oczopląsu centralnego (ośrodkowego):

kierunek

może być skierowany w każdym kierunku, w tym również
pionowo
zmiana kierunku spojrzenia często zmienia kierunek oczopląsu

charakter oczopląsu

często dysrytmiczny, czasem wahadłowy, czy kaskadowy, może
być jednooczny, rozszczepiony, zbieżny, rozbieżny lub
huśtawkowy

usunięcie fiksacji

(zamknięcie oczu)

zmniejszenie lub utrzymanie oczopląsu na jednakowym poziomie
(zawrotu głowy)

Na podstawie powyższej analizy ruchu gałek ocznych można
określić, czy mamy do czynienia z zawrotami głowy obwodowymi,
czy też centralnymi.

Podstawowe

objawy tzw. zespołu

obwodowego

, np. często występującego w

praktyce ogólnej

neuronitis vestibularis

:

-zawrót głowy zawsze o typie wirowania
-nagły, napadowy początek
-dolegliwości w formie ataków trwają od kilkunastu
minut do kilkunastu godzin
-ruchy głowy nasilają uczucie zawrotu
-nigdy nie ma zaburzeń i utraty przytomności
-występuje wyraźna aura wegetatywna
-często jednostronne upośledzenie słuchu i szum w
uchu

Podstawowe

objawy tzw. zespołu centralnego

(zawroty głowy

pochodzenia centralnego) - różnicowanie np. z neuronitis vestibularis:
-zawrót głowy o typie wirowania, ale także opadania, unoszenia,
popychania,
niepewności statycznej
-początek dolegliwości skryty
-nasilenie dolegliwości zmienne, narastające lub utrzymujące się na
stałym
poziomie.
-czas trwania rozciąga się na miesiące, a nawet lata
-ruchy głowy nie nasilają zawrotów
-mogą wystąpić zaburzenia i utrata przytomności
-rzadko występują dolegliwości słuchowe
-brak aury wegetatywnej

Ważna reguła:

Cechą najbardziej typową odróżniającą zawrót obwodowy
(błędnikowy) od centralnego jest charakterystyczny,
skojarzony, rytmiczny, poziomoobrotowy oczopląs oraz
wyraźna aura wegetatywna. Zawroty mają charakter
napadowy.

Zapalenie neuronu przedsionkowego (neuronitis vestibularis) jest
niewątpliwie stanem nagłym. Choroba dotyczy narządu
przedsionkowego, rozpoczyna się burzliwymi objawami i
charakterystycznymi dla opisanego wyżej zespołu zawrotu
obwodowego.

Leczenie, wobec nieznanej etiologii choroby, mieści się w
przedziale od nihilizmu terapeutycznego aż do
polipragmazji. Zaleca się leżenie w łóżku, unikanie
gwałtownych ruchów głowy, a doraźnie - tietyloperazynę
(Torecan), chlorpromazynę (Fenactil), leki
przeciwhistaminowe, witaminy z grupy B. Skierowanie
chorego na dyżur laryngologiczny jest oczywiście
konieczne, by przeprowadzić precyzyjną diagnostykę
różnicową z innymi schorzeniami otoneurologicznymi i
neurologicznymi.

Stany zapalne zatok przynosowych

Ogólnie przyjmuje się, że u ok. 1-3% chorych

leczonych z powodu ostrego lub przewlekłego zapalenia
zatok przynosowych rozwijają się powikłania oczodołowe lub
śródczaszkowe.

Powikłania oczodołowe powstają w następstwie

trombophlebitis, czyli zakrzepowego zapalenia naczyń
żylnych, także poprzez anatomiczne ubytki komunikujące
oczodół z zatokami przynosowymi. Ten ostatni mechanizm
ma duże znaczenie u dzieci ze względu na cienkie ściany
kostne zatok, szerokie otwory naczyniowe oraz nie zarośnięte
szwy kostne.

Podział powikłań oczodołowych obejmuje pięć stanów
patologicznych:

•zapalny obrzęk powiek

•ropień podokostnowy

•zapalenie tkanek oczodołu

•ropień oczodołu

•zakrzep zatoki jamistej

Ważna reguła:

Każde powikłanie oczodołowe zatokopochodne jest
potencjalnym wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Zachowawczo można jedynie próbować leczyć

zapalny

obrzęk powiek

i ewentualnie ropień podokostnowy, i

to tylko pod warunkiem braku objawów
okulistycznych i z uwzględnieniem charakteru zmian
zapalnych w zatoce przynosowej.

Wszystkie inne powikłania oczodołowe muszą być
leczone operacyjnie (szeroki zabieg drenażowy
przyczynowej zatoki, drenaż ropnia oczodołu).
Wystąpienie u chorego objawów okulistycznych
(ruchomość gałki ocznej i zaburzenie ostrości wzroku)
przyspiesza decyzję leczenia operacyjnego.

Powikłania wewnątrzczaszkowe zapalenia zatok to:

•ropień mózgu,
•zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
•ropień nad- i podtwardówkowy,
•zapalenie zakrzepowe zatok żylnych opony twardej (głównie
zatoki jamistej).

Najczęściej do powstania powikłania dochodzi w wyniku
zakażenia zatoki czołowej, następnie komórek sitowych oraz
zatoki klinowej.

Zatokopochodny ropień mózgu umiejscawia się najczęściej w
płacie czołowym.

Charakteryzuje się skąpymi objawami (bóle głowy, senność,
zmiany nastroju i osobowości, rzadko zaburzenia świadomości).
Napady padaczkowe, sztywność karku i obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego występują u 20-30% chorych.

Podobnie ropnie nadtwardówkowe lokalizujące się pomiędzy oponą
a kością czaszki powodują bóle głowy, bolesność opukową okolicy
zatok czołowych.

Pozostałe powikłania, tzn. ropień podtwardówkowy, zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych i zapalenie zatoki jamistej charakteryzują
się bardzo burzliwymi objawami klinicznymi, które trudno
przeoczyć.

Ważna reguła:

Ostre lub zaostrzone przewlekłe zapalenie zatok,
zwłaszcza zatok czołowych, z występującymi
niecharakterystycznymi objawami neurologicznymi,
jak: bóle głowy, senność, zmiany nastroju, zmiany
osobowości nasuwają bardzo poważne podejrzenie
rozpoczynających się powikłań śródczaszkowych
(ropnie płata czołowego, ropnie nadoponowe).