Ostra niedrożność
przewodu
pokarmowego

Łukasz Bernat
Łukasz Grabarski



Bóle brzucha - nie są ciągłe,
przerywane,



Wymioty - w zależności od poziomu im
niżej tym objawy mniej nasilone, im
wyżej tym bardziej nasilone (objaw
dość późny)



Zatrzymanie wiatrów i stolca

Objawy niedrożności:



cechy odwodnienia, wzdęcia brzucha, u osób
chudych stwierdza się pętle jelitowe (gdy
choroba długo trwa). Palpacyjnie- bolesność
uciskowa



Na początku brak objawów otrzewnowych.
Ważne osłuchiwanie brzucha, stwierdzamy
wzmożoną perystaltykę - charakter
dźwięczny, przed przeszkodą duża ilość
gazów



Nasilenie bólu przy wzmożonym szmerze
perystaltycznym

Badanie fizykalne

Niedrożność jelita
cienkiego



Najczęstszą przyczyną u dorosłych
jest uwięźnięcie pętli jelitowej we
wrotach przepukliny.



Rzadziej podwieszenie jelita wokół
zrostów po przebytych operacjach
lub stanach zapalnych narządów
jamy brzusznej. Samoistny skręt
jelita.



Wyjątkowo wgłobienie.

Niedrożność jelita
cienkiego



Przypadki zatkania światła jelita
cienkiego zdarzają się wyjątkowo i
mogą być spowodowane
pierwotnym guzem jelita, u osób w
starszym wieku – kamieniem
żółciowym, a także ciałem obcym.

PRZYCZYNY



1. Uwięźnięcie przepukliny



W Polsce najczęstszą (około 50%)
przyczyną niedrożności mechanicznej
jelita cienkiego są zewnętrzne
przepukliny brzuszne, zwłaszcza
pachwinowa i udowa, rzadziej
przepuklina w bliźnie pooperacyjnej lub
pępkowa.



Wskazaniem do pilnej operacji jest
bolesny, nieodprowadzalny guz w
okolicy pachwinowej, w miejscu
typowym dla kanału pachwinowego
lub udowego, w bliźnie pooperacyjnej
lub pępku, nawet gdy nie towarzyszą
mu objawy niedrożności.



Przepukliny wewnętrzne czy
przepuklina zasłonowa występują
bardzo rzadko.



2. Zrosty i skręty



W Polsce co czwarta niedrożność
mechaniczna jelita cienkiego jest
spowodowana zrostami po
przebytych operacjach.



Większość zrostów powodujących poważne

kliniczne następstwa powstaje po operacji

wyrostka robaczkowego, jelita grubego i

narządu rodnego.



W celu zapobiegania powstawaniu zrostów

stosuje się podczas operacji folie z

politetrofluoroetylenu (PTFE) lub

wchłanialne biomateriały w postaci folii lub

sprayu pokrywającego jelita, na przykład

Seprafilm.



Do powstawania zrostów przyczynia się

także technika operacyjna, po operacjach

laparoskopowych występuje mniejsza liczba

zrostów w porównaniu z otwartymi.



3. Zatkania



Rzadką przyczyną obturacji jelita cienkiego są –

sporadycznie występujące w tej okolicy – pierwotne

nowotwory. Zatkanie kłębem pasożytów (glista) spotyka się

wyjątkowo i to przeważnie u dzieci.



Również rzadko niedrożność może być spowodowana przez

połknięte ciało obce.



Niekiedy, zwłaszcza u starszych kobiet, przyczyną

niedrożności jest kamień lub kamienie żółciowe.



Szczególną, spotykaną wyjątkowo postacią jest niedrożność

dwunastnicy z powodu zaklinowania kamienia żółciowego

(zespół Bouvereta).



Sporadyczna przyczyną może być złóg, który powstał w

uchyłku dwunastnicy lub jelita cienkiego.



4. Zwężenia i wielopoziomowa
niedrożność nowotworowa



Przewężenia światła jelita są bardzo
rzadko przyczyną niedrożności jelita
cienkiego. Mogą one być skutkiem
choroby Leśniowskiego i Crohna lub
blizn, które powstały w następstwie
zażywania pewnych leków (np. NLPZ
w postaci tabletek powlekanych)



5. Wgłobienie



Przyczyną może być polip jelita cienkiego,

guz podśluzówkowy lub (rzadziej)

powiększone węzły chłonne.



Guz związany ze ścianą jelita, pociągany

przez ruchy robaczkowe, powoduje

wgłobienie.



Główne objawy to: przepuszczająca

niedrożność, ból i krwiste stolce, czasami

wyczuwalny przez powłoki ruchomy guz.



Badanie fizykalne w niedrożności
mechanicznej ma (oprócz wywiadu)
podstawowe i rozstrzygające znaczenie.



Oglądanie powłok jamy brzusznej – należy
zwrócić uwagę na obecność blizn
pooperacyjnych.



Zbadanie obu okolic pachwinowych.



U osób otyłych, zwłaszcza kobiet, mała
uwięzła przepuklina udowa może być
niewidoczna i wykrywa się ją dopiero
badaniem przez dotyk.

Rozpoznanie



Brzuch w przypadku niedrożności

jelita cienkiego staje się wzdęty nieraz

dopiero w drugiej dobie choroby, w

związku ze zgromadzeniem się w

świetle jelita gazu i treści płynnej. W

wysokiej niedrożności wzdęcie

brzucha może w ogóle nie wystąpić.



Ta część jelita, która znajduje się

ponad przeszkodą, opróżnia się przez

obfite wymioty.



Można też stwierdzić stawianie się

pętli jelitowych.

LECZENIE

Pomiary ciśnienia tętniczego, tętna i

diurezy godzinowej, a także
ośrodkowego ciśnienia żylnego
informują o rozmiarach niedoboru
płynów ustrojowych i wielokrotnie
powtarzane dostarczają informacji o
skuteczności i dożylnego
nawadniania.



Należy przystąpić szybko do
przetaczania płynów w takiej ilości, by
wyrównać ubytek w czynnej
przestrzeni pozakomórkowej. W tym
celu podaje się izotoniczne roztwory,
głównie krystaloidów (zwłaszcza soli
fizjologicznej).



Dopiero uzyskanie prawidłowych
parametrów hemodynamicznych
pozwala na przystąpienie do zabiegu
operacyjnego.

Uwięźnięcie przepukliny



Próby ręcznego odprowadzania
uwięźniętej przepukliny powinny być
wykonywane delikatnie i z dużą
ostrożnością.



W razie powodzenia tego rękoczynu,
niezbędna jest 1-2-dniowa obserwacja
szpitalna, mająca na celu uchwycenie
ewentualnych objawów otrzewnowych.



Jeżeli nie stwierdzi się wyraźnej
martwicy, jelito powinno zostać
odprowadzone do jamy brzusznej i
dopiero po chwili ponownie
ocenione. Podczas operacji należy
dokładnie oglądać jelito.



W razie konieczności wycięcia
odcinka jelita, powinien on być na
tyle duży, aby zespalać części
zupełnie zdrowe i dobrze ukrwione.

Zrosty i skręty



Postępowanie należy rozpocząć od właściwego

nawodnienia i wnikliwej oceny niedrożności

(ustępuje czy narasta).



Należy przy użyciu zgłębnika żołądkowego

nieprzerwanie odsysać treść z przewodu

pokarmowego.



Należy zwracać szczególną uwagę na pojawienie się

takich objawów, jak zmiana charakteru bólu z

falowego na ciągły, przyspieszenie tętna,

podwyższenie ciepłoty ciała, a także objawy

otrzewnowe. Mogą one wskazywać na zagrażającą

lub już dokonaną zgorzel jelita), należy podjąć

niezwłocznie leczenie operacyjne.



Podczas operacji należy nie tylko
uwolnić zrost powodujący
niedrożność, ale także zlikwidować
wszystkie łącznikowe pasma
sklejające jelita, począwszy od
zagięcia dwunastniczo-czczego,
dochodząc aż do kątnicy.



Kończąc operację, należy przesunąć
zawartość jelit ku żołądkowi, skąd
jest ona odprowadzana przez
zgłębnik.

Zatkania



Zatykający jelito pierwotny nowotwór usuwa
się wraz z odcinkiem jelita i marginesem
krezki.



W przypadku niedrożności wywołanej
konkrementem zółciowym należy rozważyć
dwie możliwości.



Pierwsza to jedynie usunięcie przyczyny
niedrożności



Jeżeli przyczyną niedrożności jest zaklinowane w
jelicie ciało obce, to postępuje się w taki sposób,
jak przy usuwaniu z jelita kamienia żółciowego

Niedrożność jelita
grubego

Niedrożność jelita grubego



Guz, jako główna przyczyna (najcz.
nowotworowy)



Rzadko skręt esicy

Rak jelita grubego



Niedrożność jest pierwszym objawem u 8-30%

chorych na raka jelita grubego



Możliwość szybkiego rozpoznania uzależniona jest od

lokalizacji



Szerokie światło kątnicy, wstępnicy i płynna treść jelitowa

w tym odcinku powoduje, że dopiero duży guz daje objawy

niedrożności



W odbytnicy szerokie światło jest również zamykane

dopiero przez b. duży guz, ale wcześniejsze rozpoznanie jest

możliwe przez wyprzedzające niedrożność krwawienia i

uporczywe parcia na stolec



W lewej połowie okrężnicy z powodu małej średnicy jelita

szybko dochodzi do wstrzymania pasażu,



największy odsetek niedrożności u chorych na nowotwory w

zstępnicy i esicy, szczególnie w zagięciu śledzionowym.

Rozpoznanie



Wywiad



Stopniowe narastanie objawów utrudnionego

pasażu jelitowego



Niekiedy naprzemienne zaparcia i biegunki



Badanie fizykalne



Wzdęcie brzucha



Objaw stawiania się pętli jelitowych

(spowodowany rozwojem błony mięśniowej

jelita cienkiego stopniowo narastającą

przeszkodą)



Badanie per rectum



Badania obrazowe



Rtg przeglądowe jamy brzusznej



Poziomy płynu w pętlach jelitowych poszerzonych

powyżej przeszkody



USG



Kolonoskopia



Ocena jelita do poziomu przeszkody, uwidocznienie

ewentualnych zmian o charakterze guza lub polipa

mogących wyznaczać obwodową granice wycięcia



Doodbytniczy wlew kontrastowy



U chorych z objawami niskiej niedrożności



Wykluczenie zesp. Ogilviego



TK



Uwidocznienie guza nowotworowego



Ewentualne przerzuty

Leczenie



Czasowe udrożnienie jelita



Przeprowadzenie cewnika powyżej
zwężenia, co daje odprowadzenie
gazów i płynu likwidując objawy
niedrożności



Kolonoskopowe udrożnienie jelita przy
pomocy lasera lub plazmy argonowej



Poprzedza resekcję



Zabieg paliatywny



Samorozprężajaca się proteza rekanalizująca

zwężony odcinek, w przypadku niedrożności

obturacyjnej lewej połowy okrężnicy



Stent w niedrożności lewej połowy



Weryfikujemy radiologicznie pozycję metalowego

prowadnika, protezy



Drożność u 75-95% chorych



Utrzymana przez 3-6 miesięcy, po tym czasie

endoskopowe udrożnienie protezy lub wprowadzenie

nowej



Wady



Odległość guza od zwieracza odbytu nie przekracza 60-65cm



Powikłania: przedziurawienie jelita, krwawienie, zatkanie

protezy, jej przemieszczenie



Wysoka cena

Operacja



Przygotowanie do zabiegu:



Uzupełnienie płynu przestrzeni pozakom. i

wyrównanie zaburzeń metabolicznych



Intensywne leczenie towarzyszących schorzeń

ważnych dla życia narządów



Odsysanie treści żołądkowej i doodbytniczych

wlewach oczyszczających



Stabilizacja ciśnienia tętniczego, tętna, diurezy



Podawanie antybiotyków o szerokim spektrum

(flora tlenowa i beztlenowa), rozpoczynane na

początku operacji i kontynuowane w okresie

pooperacyjnym



Przebieg zabiegu:



Najczęściej cięcie środkowe lub przyśrodkowe
pozwalające na dobry wgląd w jamę brzuszna, w
razie konieczności na uformowanie przetoki jelitowej



Odnalezienie miejsca niedrożności ułatwia
oglądnięcie kątnicy- jej rozdęcie wskazuje, że
niedrożność dotyczy jelita grubego



Po znalezieniu guza bada się jego wielkość,
ruchomość, obecność ewentualnych zmian na
otrzewnej, stan okolicznych węzłów chłonnych oraz
wątroby



O rodzaju operacji decyduje możliwość usunięcia
guza, umiejscowienie nowotworu oraz ogólny stan
chorego

Guz w prawej połowie jelita
grubego



Prawostronne wycięcia jelita grubego w

przypadkach ruchomego guza kątnicy,

wstępnicy, zagięcia wątrobowego i prawej

połowy okrężnicy



Postępowaniem bezpiecznym jest doraźne

zespolenie dobrze ukrwionego

nieposzerzonego końcowego odcinka jelita

biodrowego z niezmienionym odcinkiem jelita

grubego znajdującym się poza zwężeniem



Omijające przeszkodę zespolenie jelita

końcowego z poprzecznicą w przypadku

nieoperacyjnej, nieruchomej zmiany lub

rozległych przerzutów

Guz w lewej połowie jelita
grubego



Doraźne wycięcie

sposobem Hartmanna

jelita wraz z guzem



Stosuje się go gównie

u chorych w

podeszłym wieku i z

licznymi obciążeniami



Operacja Hartmanna

- polega na usunięciu

zmiany chorobowej,

zamknięciu kikuta

odbytnicy i wykonaniu

stomii z bliższego

odcinka esicy.

Odtworzenie ciągłości jelita



1) tzw. poszerzona hemikolektomia lub też
subtotalna kolektomia -wycięcie całej
poszerzonej prawej połowy jelita grubego wraz
z guzem znajdującym się w zagięciu
śledzionowym, zstępnicy, esicy czy nawet
górnej części odbytnicy



Pozwala usunąć jednocześnie inne niezauważone w
rozdętym jelicie zmiany (drugie ognisko raka, polip)



Najwłaściwsze rozwiązanie w przypadku martwicy
lub przedziurawieniu rozdętej kątnicy



Problem znacznej ilości wypróżnień



2)śródoperacyjne opróżnienie jelita
z zalegającej w nim treści, wycięcie
guza wraz z odpowiednim
odcinkiem jelita i doraźnym
zespoleniu obu końców jelita
grubego

Guzy zapalne



Zapalenie uchyłków jest przyczyną kilku
procent niedrożności jelita grubego



Zazwyczaj esica



Rzadko zatkanie całkowite jelita



Niekiedy w zapalny guz esicy może być
wklejone jelito cienkie, którego zagięcie
może być przyczyna niedrożności



Postępowanie jak w raku okrężnicy

Skręt esicy, kątnicy,
poprzecznicy



Do skrętu dochodzi bardzo rzadko w
związku z nadmierną ruchomością
pewnych odcinków jelita grubego,
najczęściej esicy



Znacznej liczba dotkniętych skrętem esicy jest
dotknięta ch. Alzheimera, SM, niedowłady



Rozpoznanie: rtg przeglądowe jamy
brzusznej uwidaczniające pętlę esicy
(objaw omega)



Leczenie:



W skręcie esicy wykonuje się resekcję z

zespoleniem jelitowo-jelitowym, w razie

niedrożności połączoną ewentualnie ze

śródoperacyjnym płukaniem jelita grubego



W przypadku martwicy jelita, przy dużym

zaawansowaniu zmian ropnych w jamie

otrzewnej i poważnych obciążeniach

wynikających ze stanu septycznego lub

towarzyszących schorzeń, można

zdecydować się na wycięcie esicy sposobem

Hartmanna

Inne przyczyny mechanicznej
niedrożności jelita grubego



Kamień żółciowy



Kłęby glist



Ognisko endometriozy



Zmiany niedokrwienne i zwężające
blizny po napromienianiu brzucha

Niedrożność porażenna jelit
niewywołana zapaleniem
otrzewnej



Niechirurgiczne niedrożności przewodu

pokarmowego, ale ich podstawowe objawy są

takie same lub bardzo podobne do ostrych

chirurgicznych chorób jamy brzusznej



Wyróżniamy tu:



Odruchową niedrożność porażenna jelit



Niedrożność porażenną jelit wywołaną

ogólnoustrojowymi chorobami metabolicznymi



Podstawową przyczyna zahamowania ruchów

robaczkowych jelit jest odruchowa reakcja

pochodząca za AUN jako odpowiedź na silny

ból w obrębie jamy brzusznej. Trwa ona tak

długo jak długo działa bodziec bólowy.

Odruchową niedrożność
porażenna jelit



Kolka żółciowa



Gwałtowny ból, w prawym podżebrzu
powoduje nudności, czasem wymioty,
uczucie zatrzymania wiatrów i stolca



Niedrożność utrzymuje się tak długo jak
ból i znika po jego ustąpieniu



Kolka nerkowa



Rozwarstwiający lub pęknięty tętniak
aorty

Metaboliczne przyczyny
niedrożności porażennej jelit



Niewyrównana cukrzyca



Mocznica w przebiegu przewlekłej
niewydolności nerek



Porfiria



Zespół Ogilviego

Zespół Ogilviego (ostra
rzekoma niedrożność jelita
grubego)



Bardzo rzadki zespół, zazwyczaj u ludzi starszych, z toczącymi się

procesami zapalnymi, niewydolnościa krążenia, wentylacyjną czy

nerek, u chorych na nowotwory złośliwe



Objawy:



Bóle brzucha, nudności, wymioty, zatrzymanie stolca, leukocytoza,

podwyższona ciepłota ciała



Brzuch staje się wzdęty, a żywej perystaltyce towarzyszą metaliczne

dźwięki



Rtg przeglądowe jamy brzusznej uwidacznia poszerzoną prawą

część okrężnicy rozciągającą się zawsze od kątnicy i sięgającą

nawet zagięcia śledzionowego-podejrzenie przeszkody w lewej

połowie jelita grubego



Rozstrzygające jest badanie kontrastowe jelita grubego,

kolonoskopia, które wykluczają przeszkodę mechaniczną



Leczenie: odsysanie treści żołądkowej, nawodnienie, wyrównanie

zaburzeń wodno-elektrolitowych, walka z zakażeniem, leczenie

choroby podstawowej



Gdy metody zachowawcze sa nieskuteczne to konieczne jest

leczenie operacyjne. najprostszym rozwiązaniem jest wykonanie

przetoki kątniczej zapewniającej trwałą dekompresję jelita i

zapobiegającej martwicy