Różnicowanie
objawów ze strony
układu
oddechowego

Katedra i Klinika Chorób
Wewnętrznych i
Endokrynologii AM
Warszawa

Chrypka:



Pierwotne choroby krtani:



Ostre – zapalenie gardła, krtani, nagłośni,

tchawicy



Przewlekłe – nadużywanie głosu, dym tytoniowy,

nowotwory gardła i krtani, refluks żołądkowo-

przełykowy, ciało obce

Chrypka:



Wtórne choroby krtani:



Osłabienie mięśni – niedoczynność tarczycy,

miastenia, przewlekłe stosowanie wziewnych leków

sterydowych



Zapaleni stawu pierścienno-nalewkowego – RZS, dna,

toczeń układowy



Uszkodzeni nerwu krtaniowego wstecznego –

jatrogenne (po strumektomii), nowotwory (przełyku,

płuca, śródpiersia, przerzuty do węzłów chłonnych),

neuropatie (cukrzycowa)



Czynnościowe (bez przyczyny organicznej)

Kaszel – najczęstszy objaw:

Podział kaszlu:

Ze względu na charakter:

•

Suchy

•

Produktywny (mokry, wilgotny)

Ze względu na czas trwania

•

Ostry – do 3 tygodni

•

Podostry – od 3 do 8 tygodni

•

Przewlekły – powyżej 8 tygodni

Przyczyny kaszlu:



Zmiany w górnych i dolnych drogach

oddechowych:

o

Zapalenie krtani i tchawicy – zwykle suchy,

męczący, nasila się po położeniu się do łóżka i

rozgrzaniu

o

Ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli – najczęściej

produktywny, najsilniejszy nad ranem, u palaczy

o

Rozstrzenie oskrzeli i mukowiscydoza – z b. dużą

ilością plwociny, cuchnącej, z domieszką krwi

Przyczyny kaszlu:



Zmiany w górnych i dolnych drogach

oddechowych:

o

Astma oskrzelowa – na zakończenia napadu duszności

lub tzw. wariant kaszlowy astmy

o

Ciało obce w drogach oddechowych – w tchawicy z

towarzyszącym stridorem, w dolnych z monofonicznym

świstem

o

Nowotwór oskrzela – przewlekły kaszel, zmiana

charakteru kaszlu, często nawracające zapalenia płuc o

tej samej lokalizacji

Przyczyny kaszlu



Zmiany w obrębie miąższu płucnego



Choroby opłucnej – z bólem o charakterze

opłucnowym



Choroby układu krążenia:

o

Zastój krwi

o

Zawał płuca



Kaszel psychogenny – rozpoznanie z

wykluczenia

Kaszel:



Ostry – zakażenie (zwykle wirusowe)
górnych dróg oddechowych, alergia,
zapalenie płuc, zatorowość płucna, obrzęk
płuc



Podostry – najczęściej na skutek
nadreaktywności oskrzeli po przebytej
infekcji wirusowej

Kaszel:



Przewlekły – spływanie wydzieliny po tylnej
ścianie gardła (przewlekły nieżyt nosa,
zapalenie zatok przynosowych), astma,
przewlekła obturacyjna choroba płucna,
refluks żołądkowo-przełykowy,
przyjmowanie ACE-I

Kaszel suchy:



Przyjmowanie ACE-I - ustępuje po odstawieniu leku,
choć czasem po kilku tygodniach



Zakażenia wirusowe



Astma



Choroby śródmiąższowe płuc



Niewydolność serca

Kaszel produktywny – rodzaj
wydzieliny:



Ropna (zielona, żółta) – bakteryjne zapalenie zatok

przynosowych, oskrzeli, płuc, rozstrzenie oskrzeli,

ewakuacja ropnia



Śluzowa, lepka, gęsta, zwykle pojawia się rano –

przewlekłe zapalenie oskrzeli, POChP



Grudki, czopy – grzybice, mukowiscydoza



Z cząstkami pokarmu – przetoki tchawiczo-

przełykowe, zaburzenia połykania



Krwista

Krwioplucie - przyczyny:



Pęknięcie luźno leżącego naczynia do jamy w

płucu (gruźlicza, ropień)



Otwarcie się fizjologicznie nieczynnych połączeń

między krążeniem oskrzelowym i płucnym

(rozstrzenie oskrzeli, zator płucny) lub rozplem

krążenia oskrzelowego (nowotwór)



Zastój krwi w żyłach oskrzelowych (np. wada

mitralna)

Krwioplucie - przyczyny:



Bierne nadciśnienie w krążeniu płucnym

(lewokomorowa niewydolność serca)



Zmiany w miąższu płucnym (zapalenie, ropień,

zawał płuca)



Zapalenie naczyń płucnych (vasculitis)



Skaza krwotoczna



Uraz



Inne

Krwioplucie – podział pod względem
lokalizacji źródła krwawienia:



Choroby oskrzeli – zapalenie, nowotwór, ciało

obce, rozstrzenie



Choroby miąższu płucnego – zapalenie, uraz,

jama nowotworowa, gruźlicza, ropień, grzybniak

kropidlakowy, zawał płuca



Choroby serca – wada mitralna, niewydolność LK,

przetoki tętniczo-żylne



Choroby ogólnoustrojowe – zespół Goodpasture’a,

hemosyderoza, ziarniniak Wegenera



skazy krwotoczne



endometrioza

Duszność nagła:

Duszność pojawiająca się

gwałtownie, często z
bólem w klp

Odma opłucnowa
Zawał serca
Aspiracja ciała obcego
Zatorowość płucna

Duszność narastająca w
ciągu minut-godzin,

często z towarzyszącymi
świstami

Astma oskrzelowa
Ostra niewydolność

lewokomorowa

Duszność narastająca w
ciągu dni, często z

gorączką i
odkrztuszaniem plwociny

Zapalenie płuc
Zapalenie oskrzeli

Duszność nagła – objawy
towarzyszące:

Świst wdechowy (stridor)

Aspiracja ciała obcego
Guz w tchawicy

Ból zamostkowy

ChNS, zawał serca
Masywna zatorowość płucna
Rozwarstwienie aorty
Tamponada serca

Ból opłucnowy

Odma opłucnowa
Zapalenie płuc i opłucnej
Zatorowość płucna

Wykrztuszanie plwociny

Zapalenie oskrzeli
Zaostrzenie PZO
Niewydolność lewokomorowa

Krwioplucie

Guz
Zatorowość płucna
PZO
Zapalenie naczyń

Osłabienie siły
mięśniowej, obj.
neurologiczne

Miastenia gravis
Choroby neuronu ruchowego (np. SLA)

Świsty wydechowe

Astma
POChP
Rozstrzenie oskrzeli
Niewydolność lewokomorowa

Duszność przewlekła (zwykle
najpierw wysiłkowa, potem
spoczynkowa):



POChP



Przewlekła niewydolność serca



Choroby śródmiąższowe płuc



Niedokrwistość



Choroby układu nerwowo-mięśniowego

Sinica - podział:



PRAWDZIWA



CENTRALNA



Przyczyny płucne

•

Zaburzony stosunek wentylacji do perfuzji

•

Zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej

•

Zaburzenia wentylacji

•

Zaburzenia dyfuzji

•

Przecieki tętniczo-żylne w krążeniu małym



Przyczyny sercowe i naczyniowe

•

Niewydolność serca

•

Przeciek krwi prawo-lewo

•

Przetrwały przewód Botalla



Obniżone ciśnienie parcjalne tlenu w powietrzu oddechowym



Zmieniona struktura hemoglobiny (methemoglobina, sulfhemoglobina)

Sinica - podział:



OBWODOWA



Zmniejszenie obj. minutowej serca



Zwolnienie przepływu krwi przez naczynia włosowate

(zmiany zapalne, skurcz naczyń tętniczych i żylnych,

zmiany we krwi – poliglobulia, krioglobulinemia)



RZEKOMA (np. srebrzyca, hemochromatoza)

Sinica pochodzenia płucnego –
przyczyny:



Zaburzenia wentylacji – np. zatkanie dróg
oddechowych, zmniejszenie elastyczności
tkanki płucnej, nacieczenia zapalne i
nowotworowe tkanki płucnej, zmiany
kostno-mięśniowe tkanki płucnej, otyłość,
zaburzenia czynności ośrodka oddechowego



Zaburzenia dyfuzji – np. gruźlica
prosówkowa, sarkoidoza, twardzina,
lymphangitis carcinomatosa

Zaburzenia cyklu oddychania:



Prawidłowa częstość oddechów: 12-15/min



Tachypnoe – duszność, gorączka, emocje, wysiłek fizyczny



Bradypnoe – leki narkotyczne, zab. ośrodka oddechowego



Oddech pogłębiony (Kussmaula) – w kwasicy metabolicznej



Oddech Cheyne’a i Stokesa (nieregularny oddech

polegający na stopniowym przyspieszaniu i pogłębianiu

oddechów a następnie ich zwalnianiu i spłycaniu aż do

zupełnego bezdechu) – w chorobach OUN (stan po udarze

mózgu, w encefalopatii metabolicznej)

Zaburzenia cyklu oddychania:



Oddech Biota (szybki, płytki, nieregularny, z pogłebiajacymi

się okresami bezdechu od 10 do > 30 sek)– wzrost ciśnienia

śródczaszkowego, uszkodzenie OUN na poziomie rdzenia

przedłużonego, w śpiączce polekowej



Oddech wzdychający



Bezdech podczas snu (obturacyjny i centralny)

Zaburzenie toru oddychania:



Piersiowy tor oddychania:

o

Wodobrzusze

o

Ciąża

o

Duży guz w brzuchu

o

Porażenie przepony



Brzuszny tor oddychania

o

ZZSK

o

Ból opłucnowy

o

Porażenie mięśni międzyżebrowych



Praca dodatkowych mięśni oddechowych (mostkowo-

obojczykowo-sutkowych, czworobocznych, pochyłych)

Zaburzenie toru oddychania:



Jednostronne osłabienie ruchów klp:

o

Odma

o

Płyn w jamie opłucnej

o

Fibrothorax



Ruchy paradoksalne (zapadanie się klp podczas wdechu) –

po urazie ze złamaniem żeber (kilku w co najmniej dwóch

miejscach)

Zmiany stwierdzane
obmacywaniem klatki piersiowej:



Badanie ustawienia tchawicy



Badanie drżenia piersiowego (głosowego):

•

Wzmożenie drżenia – w stanach zmniejszonego
upowietrznienia tkanki płucnej z drożnym
oskrzelem (np. zapalenia płuc, niedodma z ucisku)

•

Osłabienie drżenia – obecność powietrza (odma)
lub płynu w jamie opłucnej, rozedma, znaczna
otyłość

Zmiany stwierdzane opukiwaniem
klatki piersiowej:



Stłumienie odgłosu opukowego – przy zmniejszonej

powietrzności płuc (płyn w opłucnej, zapalenie,

niedodma)



Odgłos bębenkowy – przy zwiększonej powietrzności

(odma, rozedma, rozdęcie płuc, np. przy napadzie

astmy)



Badanie symetrii odgłosu opukowego



Badanie dolnych granic płuc i ich ruchomości

oddechowej (rozedma, płyn w opłucnej, zrosty,

porażenie przepony)

Zmiany stwierdzane osłuchiwaniem
klatki piersiowej - świsty i furczenia
:



Monofoniczny świst - organiczne zwężenie
oskrzela



Polifoniczne świsty w fazie wydechowej–
napad astmy (bardzo ciche świsty mogą
świadczyć o bardzo dużym zwężeniu oskrzela)



Polifoniczne świsty i furczenia w fazie wdechu
i wydechu – zapalenie oskrzeli

„Wskaźnik astmatyczny”



0 – nie ma świstów i furczeń w pozycji

stojącej, leżącej i po hiperwentylacji



+ - świsty słyszalne na powierzchni klp w

pozycji leżącej lub po hiperwentylacji



++ - świsty słyszalne na powierzchni klp

przy spokojnym oddychaniu



+++ - świsty słyszalne z daleka

Zmiany stwierdzane
osłuchiwaniem klatki piersiowej -
trzeszczenia :



Niedodmowe – zanikają po głębokim oddychaniu



Włóknienie płuc – słyszalne w miejscu
największego ukrwienia, np. w pozycji stojącej
w dolnych polach



Niewydolność lewokomorowa/obrzęk płuc



Zapalenie płuc

Zmiany stwierdzane
osłuchiwaniem klatki piersiowej –
tarcie opłucnej :



„chrzęst kroków na śniegu”



Najgłośniejsze na szczycie wdechu



Powstaje w „suchym” zapaleniu opłucnej, kiedy
obie blaszki trą o siebie

Różnicowanie chorób układu oddechowego
na podstawie objawów przedmiotowych -
podsumowanie:

Zmiana
patologiczna
:

Ruchy klatki
piersiowej:

Wypuk:

Drżenie
głosowe:

Szmery
oddechowe:

Przesunięcie
śródpiersia:

Naciek

Asymetryczne,
słabsze po stronie

nacieku

Stłumiony

Wzmożone

Szmer oskrzelowy,
rzężenia

Nie

Niedodma

Asymetryczne,

znacznie słabszy po
stronie niedodmy

Stłumiony

Osłabione

(niedodma z
zatkania)
Wzmożone
(niedodma z

zatkania)

Szmer

pęcherzykowy
znacznie osłabiony,

pojedyncze
rzężenia, może być

szmer oskrzelowy

W stronę niedodmy

Włóknienie
(obustronne)

Symetrycznie
nieznacznie

zmniejszone

Nieznacznie
osłabiony

Nieco osłabione

Szmer
pęcherzykowy

osłabiony,
trzeszczenia

Nie

Płyn w jamie
opłucnej

Asymetryczne,

słabsze po stronie
płynu

Stłumiony

Osłabione

Szmer

pęcherzykowy
nieobecny, przy

niewielkiej ilości
płynu może być

tarcie opłucnej

W stronę przeciwną

Odma
opłucnowa

Asymetryczne,
słabsze po stronie

odmy

Bębenkowy

Brak

Nieobecne

W stronę przeciwą

Obturacja
dróg
oddechowych

Symetrycznie

zwiększone, zwykle
udział dodatkowych

mięśni
oddechowych

Zwykle prawidłowy

Bez zmian lub

osłabione

Świsty i furczenia
Wydłużenie fazy
wydechu
Szmer
pęcherzykowy

może być osłabiony

Nie

Objawy pozapłucne chorób układu
oddechowego



Palce pałeczkowate



Osteoartropatia przersotowa



Zespół Hornera



Zespół żyły głównej górnej



Zespoły paraendokrynologiczne



Tętno dziwaczne

Palce pałeczkowate,
osteoartropatia przerostowa:



Występują w raku płuca, rozstrzeniach oskrzeli,
włóknieniu płuc, ropniu, mukowiscydozie



W marskości wątroby, w siniczych wadach serca



Osteoartropatia – objaw bardzo późny - dotyczy
stawów nadgarstkowych i skokowych z
równoczesnym zajęciem okostnej dystalnych
części kości długich przedramienia i podudzia

Zespół Hornera:



Rak szczytu płuca (nieoperacyjny)

Zapadnięcie gałki ocznej
Opadnięcie powieki górnej
Zwężenie źrenicy

Zespół żyły głównej górnej



Obrzęk, zasinienie i
rozszerzenie żył górnej
części klatki piersiowej,
szyi i twarzy



W raku płuca
wystąpienie tego objawu
świadczy o
nieoperacyjności guza

Zespoły paranedokrynologiczne:



Rak drobnokomórkowy może wydzielać

ACTH, PTH, AVP, TSH, FSH, LH



Objawy zespołu Cushinga



Hiperkalcemia



Hiponatremia



Ginekomastia itp.

Tętno dziwaczne (paradoksalne):



Występuje w stanie astmatycznym



Polega na nadmiernym spadku wypełnienia
tętna i obniżeniu ciśnienia skurczowego o
ponad 10 mmHg w czasie wdechu

Diagnostyka płynu opłucnowego:



Badanie przedmiotowe – opukiwanie,
osłuchiwanie



RTG, USG, TK



Nakłucie jamy opłucnej

wysięk

przesięk

Białko w płynie/białko w
surowicy

> 0,5

< 0,5

LDH w płynie/LDH w surowicy

> 0,6

< 0,6

Stężenie cholesterolu w płynie

> 1,55 mmol/l < 1,55

mmol/l

Badanie płynu z opłucnej:



Barwa – krwista, ropna, mleczna itp.



Skład jonowy



Stężenie białka



Stężenie glukozy



Stężenie cholesterolu (w chyothorax > 3-5 mmol/l, TG

> 1,25 mmol/l)



Aktywność amylazy (OZT, przetoka przełykowo-

opłucnowa)



Aktywność lizozymu i deaminazy adenozynowej (tbc)



Markery nowotworowe



Badania immunologiczne



Badanie cytologiczne



Badania bakteriologiczne

Przypadek 1 - objawy:



Gorączka



Kaszel przewlekły– zmiana
charakteru kaszlu



Krwioplucie

Przypadek 1 – prawdopodobne
rozpoznania:



Przewlekłe zapalenie oskrzeli – zapalenie płuc –
rozstrzenia oskrzeli



Zapalenie płuc - rak płuca



Gruźlica



Zapalenie płuc – ropień płuca

Przypadek 2 – objawy:



Nagły początek



Ból w klatce piersiowej



Duszność



Tachykardia



Hipotonia

Przypadek 2 – prawdopodobne
rozpoznania:



Zawał serca



Odma opłucnowa



Zator płucny

Przypadek 3 – objawy:



Duszność



Opukowo - stłumienie



Osłuchowo cichy szmer oskrzelowy

Przypadek 3 – prawdopodobne
rozpoznania:



Płyn w jamie opłucnej



Niedodma



Zapalenie płuca

Przypadek 4 – objawy:



Duszność spoczynkowa i napadowa



Osłuchowo liczne świsty i furczenia

Przypadek 4 – prawdopodobne
rozpoznania:



Astma oskrzelowa



Spastyczne zapalenie oskrzeli



Zaostrzenie POChP