Sylwia Ojdowska

Analityka medyczna



Szpiczak mnogi jest klonalną chorobą
rozrostową z linii B – komórkowej, która
charakteryzuje się proliferacją komórek
plazmatycznych. Komórki te znajdują się
głównie w szpiku i z reguły wydzielają
paraproteiny.
Szpiczak związany jest ze zmianami
osteolitycznymi w układzie kostnym, rozlaną
osteoporozą a także upośledzeniem
wytwarzania immunoglobulin.



Szpiczak plazmocytowy niewydzielający



Szpiczak typu IgD



Szpiczak typu IgM



Szpiczak typu IgE

Szpiczak plazmocytowy stanowi :



10% hematologicznych chorób rozrostowych



1% wszystkich chorób nowotworowych



Średnia wieku wynosi 65 lat i znacznie
częściej chorują mężczyźni.



Istnieje związek między zachorowaniem a
ekspozycją na promieniowanie, benzen,
pestycydy i pracą w rolnictwie.



Powstaje z komórek z linii B, które wywodzą

się z ośrodka rozmnażania (znajdujących się

prawdopodobnie w węzłach chłonnych lub

śledzionie)



Komórki te zostały poddane procesowi

selekcji antygenowej, rekombinacji VDJ,

somatycznej hipermutacji regionów

zmiennych, jak również rekombinacji genów

IgH.



Sekrecja IL-6, IL –1,TNF-α oraz ligandu

RANK pobudza proliferację szpiczakową.



Rozwój szpiczaka mnogiego jest powolny.
Początkowo niezauważalny, ponieważ
praktycznie bezobjawowy, a objawy są mało
charakterystycze.



Objawem jest ogólne osłabienie,
zmniejszenie sprawności fizycznej, a także
postępującą utrata masy ciała i narastającą
niedokrwistością.



Bóle kostne
Wynikają z ubytków osteolitycznych, jak
również z patologicznych złamań, którym
często towarzyszy osteoporoza.
W postaci bardziej zaawansowanej choroby
występują patologiczne złamania żeber i
kości długich.



Spowodowane jest to tym, że sekrecja IL-6,
IL-1, TNF-α oraz ligand RANK pobudzają
również aktywację osteoklastów, które
powodują destrukcję kostną

Czaszka – obraz RTG

Kręgosłup – zmiany

osteolityczne



Nawracające infekcje, które związane są z

małym stężeniem prawidłowych

immunoglobulin. Jest to spowodowane tym,

że produkowane przez plazmocyty szpiczaka

immunoglobuliny są białkami patologicznymi.



Niedokrwistość jest jednym z najczęstszych

objawów klinicznych. W momencie

rozpoznania choroby stwierdza się u 40 –

75% chorych. Jest następstwem infiltracji

szpiku przez nowotworowe plazmocyty, ale

także skutkiem przyspieszonej apoptozy

erytroblastów indukowanej cytokinami

takimi jak TNF i interleukine 1.



Zespół nadlepkości związany jest z
hiperproteinemią i tworzeniem
wielocząsteczkowych polimerów przez
monoklonalną immunoglobulinę
wytwarzaną przez nowotworowe
plazmocyty.
Charakteryzuje się krwawieniami
śluzówkowymi, zaburzeniami świadomości,
zaburzeniami widzenia.
Znacznie częściej występuje w szpiczaku
plazmocytowym IgG niż IgA



Zespół krioglobulinemii, występuje gdy

produkowane białko patologiczne jest

krioglobuliną. Objawem jest nadmierna

reakcja na obniżenie temperatury, tak więc

bóle, zsinienie, zatory, zakrzepy, drętwienie

itp.



Amyloidoza powodująca wtórne uszkodzenie

narządów miąższowych, np. nerek

spowodowana odkładaniem się amyloidu.



Krwawienia z dziąseł, nosa, wybroczyn

na skórze lub krwotoków wewnętrznych

w następstwie zaburzeń syntezy lub wiązania

przez białko monoklonalne prawidłowych

osoczowych czynników krzepnięcia krwi.



Neuropatia, której przyczyną jest ucisk
guza nowotworowego na rdzeń kręgowy
bądź też na nerwy czaszkowe



Polineuropatia, która jest częścią
wieloobjawowego zespołu tzw POEMS



Okołoneuronowe i okołonaczyniowe
odkładanie się amyloidu, który może
wyzwalać polineuropatie.



Zaburzenia mózgowe w zaawansowanych
okresach leukodystrofii i leukoencefalopatii.

Nefropatia szpiczakowa z zaburzeniami
czynności nerek, jest spowodowana :



Odkładaniem w nich amyloidu



Zespołem nerczycowym powstałym w wyniku
amyloidozy bądź precypitacją w kanalikach i
cewkach zbiorczych patologicznych białek



Hiperkalcemią i hiperkalciurią, które
prowadzą do wielomoczu



Śródmiąższowym zapaleniem nerek,
wynikająca z odkładania paraproteiny
szpiczakowej, głównie łańcuchów lekkich



Hiperkalcemia, która jest obserwowana u
25% chorych. Towarzyszy zmianom
litycznym kości lub też osteroporozą.
Może dawać objawy polidypsji, polinurii i
zaparcia.

We krwi obwodowej:



Niedokrwistość, która jest spowodowana
wyparciem układu erytropoetycznego przez
proliferujące plazmocyty w szpiku kostnym



małopłytkowość, uwarunkowaną podobnie
jak niedokrwistość, a także postępowaniem
terapeutycznym czy w początkach choroby



Wybitna rulonizacja spowodowana
obecnością białka monoklonalnego M w
surowicy



Liczbę leukocytów prawidłową lub obniżoną
i pojedyncze plazmocyty w polu widzenia



Wyraźnie zwiększona liczba plazmocytów w
schyłkowym okresie choroby, która daje
obraz białaczki plazmatycznokomórkowej.



Wzrost liczby plazmocytów o co najmniej
15%



Występowanie plazmocytów w skupiskach



Obecność cech parytypii komórek
plazmatycznych, jak np. podwójne lub
poliploidalne jądra, wodniczki lub wtręty
komórkowe



Obecność paraeproteiny szpiczakowej M



Hiperkalcemia



Wzrost stężenia białka ogólnego w surowicy



Wzrost poziomu mocznika i kreatyniny –
występuje w przypadku uszkodzenia nerek



Wzrost stężenia immunoglobulin, głównie
IgG z wyjątkiem IgM i IgD



W badaniach obserwuje się również bardzo
wysokie OB



Podwyższone CRP pogarsza rokowanie
pacjenta



Rutynowe badanie moczu może wykazać
obecność proteinurii

Kryteria większe

Kryteria mniejsze

Plasmocytoma w biopsji tkanki

Infiltracja szpiku kostnego

powyżej 30% plazmocytów

Pik monoklonalnych globulin w

elektroforezie (IgG>35g/l,

IgA>20g/l)

Łańcuchy lekkie w moczu powyżej

1g/24h.

Infiltracja szpiku kostnego –

10-30% plazmocytów

Paraproteinemia poniżej wartości

w kryteriach większych

Obecność zmian litycznych w

kościach

Prawidłowe IgM<0,5g/l, IgA<1g/l,

IgG<6g/l

stopień

parametry

Mediana

przeżycia

1

Β

2

- mikroglobulina <3,5mg/l i

albuminy>35g/l

62 miesiące

2

Β

2

- mikroglobulina <3,5mg/l i

albuminy<35g/l

lub

Β

2

- mikroglobulina 3,5 – 5,5 mg/l

44 miesiące

3

Β

2

- mikroglobulina>5,5 mg/l

29 miesięcy



Opanowanie bólu – dobieranie
indywidualnych dawek prostych
analgetyków oraz leków opioidowych, a
także stosowanie niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, miejscowa radioterapia



Opanowanie niewydolności nerek –
nawodnienie dużą ilością płynów a także
intensywne wyrównywanie hiperkalcemii,
opanowanie infekcji i hiperurykemii. Należy
unikać podawania leków nefrotoksycznych.



Hiperkalcemia – nawodnienie organizmu,
podawanie diuretyków pętlowych,
dożylnych bisfosforanów jak również
włączenie chemioterapii



Uszkodzenie układu kostnego – konieczna
jest radioterapia na okolice objętą
nasilonymi, ograniczonymi dolegliwościami
bólowymi



Infekcje – leczenie antybiotykowe, coroczna
immunizacja przeciwko grypie



Niedokrwistość – przetaczanie krwi w
przypadkach jawnych niedokrwistości.



Zespół nadlepkości – wymiana 3 l osocza
oraz szybko włączana chemioterapia



Ucisk rdzenia kręgowego – pilna miejscowa
radioterapia, podawanie doustne
deksametazonu



Melfalan i prednizolon – 4- dniowe cykle
podawane w przerwach 4-6 tygodniowych
co pozwala uzyskać 50% zmniejszenie
stężenia paraprotein u ok. 50% chorych.



ABCM, VMCP/VBAC oraz VBMCP wykazują
całkowitą remisję u 10% chorych



VAD pozwala uzyskać lepsza odpowiedź na
leczenie a także większy wskaźnik remisji
choroby.



Interferon α wydłuża czas trwania
odpowiedzi organizmu a także ma niewielki
wpływ na okres przeżycia pacjenta.



Cyklofosfamid stosowany jest u osób, które
nie toleruję melfalanu. Są to osoby z
przewlekłą cytopenią



Bifosforany, które hamują aktywację
osteoklastów, a co za tym idzie mniej bólów
kostnych jak i mniej uszkodzeń kostnych i
złamań.



„Uniwersalny przewodnik po metodach
leczenia nowotworów” M. Dollinger, E.
Rosenbaum, G. Cable; 2000r



„Podstawy hematologii” W.S. Nowak, A.B.
Skotnicki; 2011r.



„Hematologia” K. Janicki; 2001r.



„Hematologia” Antczak, Myśliwiec,
Pruszczyk; 2011r.



„Hematologia kliniczna” D. Provan, C.R.J.
Singer, T. Baglin, J. Lilleyman; 2004r.