Pacjent nieprzytomny na Oddziale Intensywnej Terapii

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum

im. Ludwika Rydygiera

w Bydgoszczy

 

Definicja nieprzytomności

Przytomność jest to całość procesów umożliwiających prawidłowe
spostrzeganie, skupienie uwagi i uprzytamnianie sobie wydarzeń.

Nieprzytomność czy też utrata przytomności to stan zaburzenia
czynności ośrodkowego układu nerwowego, przede wszystkim
wyłączenia funkcji kory mózgowej.

.

Nieprzytomność

to

stan

zmniejszenia

reaktywności

spowodowany uszkodzeniem mózgu i związany ze zmniejszoną
aktywnością tworu siatkowatego zlokalizowanego w pniu mózgu.

Definicja nieprzytomności

Stan nieprzytomności może mieć różny stopień nasilenia:
od lekkiej utraty przytomności, w której osoba reaguje na bodźce
za pomocą ruchu bądź sprzeciwu, do głębokiej śpiączki,
przejawiającej się, brakiem jakiejkolwiek reakcji nawet na silne
bodźce.
Przyczyny utraty przytomności mogą być bardzo liczne.
Stan nieprzytomności może utrzymywać się od kilku minut do
wielu miesięcy.
Każda utrata przytomności niesie ryzyko zagrożenia życia, wymaga
zatem niezwłocznego podjęcia działań ratujących życie, szybkiej
diagnostyki i leczenia.
Chory nieprzytomny jest nieświadomy swego istnienia i otoczenia,
niezdolny do percepcji wrażeń zmysłowych, myślenia oraz do
samoopieki, wymaga zatem kompleksowej i starannej pielęgnacji
oraz użycia specjalistycznego sprzętu.

Klasyfikacje śpiączek

   

I. Klasyfikacja śpiączek wg Reeda:

Objawy kliniczne

 Stopień głębokości śpiączki 

0

I

II

III

IV

Śpiący
Reakcja na bodźce słuchowe

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

+

-

-

-

-

+

+

+

-

-

-

-

-

-

+

Reakcja na bodźce bólowe
Głębokie odruchy ścięgnowe
Zaburzenia ciśnienia lub
oddychania

Klasyfikacje śpiączek

   II. Klasyfikacja śpiączek wg Matthew’a:

stopień I - zasypiający, ale reagujący na bodźce słuchowe
stopień II - nieprzytomny, reagujący na słabe bodźce bólowe
stopień III - nieprzytomny, reagujący tylko na maksymalne
bodźce bólowe
stopień IV - nieprzytomny, nie reagujący na żadne bodźce.

 

Klasyfikacje śpiączek

III. Klasyfikacja śpiączek wg Glasgow:

Skala punktacji niektórych objawów klinicznych:

Otwieranie oczu:

 spontaniczne 4 pkt.

 reakcja na bodźce słuchowe 3 pkt.

 reakcja na bodźce bólowe 2 pkt.

 oczy stale zamknięte 1 pkt.

Reakcja motoryczna:

 wykonuje polecenia 6 pkt.

 umiejscawia ból 5 pkt.

 prawidłowy odruch kolanowy 4 pkt.

 nieprawidłowa fleksja (odkorowanie) 3 pkt.

 nadmierne wyprostowanie (odmóżdżenie) 2 pkt.

 całkowity brak odruchów 1 pkt.

Klasyfikacje śpiączek

Reakcja słowna:

 całkowicie zorientowany 5 pkt.

 mowa zamazana 4 pkt.

 niewłaściwe słowa 3 pkt.

 niezrozumiałe dźwięki 2 pkt.

 pełne milczenie 1 pkt.

Klasyfikacje śpiączek

Interpretacja głębokości śpiączki wg skali Glasgow

Stopień głębokości śpiączki

O

I

II

III

IV

Suma punktów wg skali Glassgow

15
12

9
6
3

Do celów szybkiego, precyzyjnego i stosunkowo łatwego
porozumiewania się między personelem pielęgniarskim
najwygodniejsza w stosowaniu wydaje się skala śpiączek wg
Matthew’a

Podział zaburzeń świadomości

Wśród zaburzeń świadomości wyróżnia się zaburzenia jakościowe i

ilościowe.

Do zaburzeń ilościowych zalicza się:

śpiączka (coma)
sopor (semicoma)
zamącenie świadomości czyli ogłuszenie, senność, odurzenie.

Do zaburzeń jakościowych zalicza się:


stan pomroczny



stan majaczeniowy



stan splątania



stan onejroidalny (snopodobny)

 
Śpiączka jest określana jako stan podobny do snu, z którego pacjenta nie

można wybudzić.

.

Podział zaburzeń świadomości

Stany przypominające śpiączkę:

Przetrwały stan wegetatywny:

 wynik ciężkiego uszkodzenia mózgu,
 tzw. stan półśpiączkowy,
 zespół apaliczny,
 śmierć mózgowa,
 śmierć.

Zespół zablokowania ( lock- in syndrome):

 Zmiana umiejscowiona w pniu mózgu, obejmująca drogi ruchowe.

Przyczyny śpiączek.
(wg A.Prusińskiego)

Długotrwałe zaburzenia przytomności

1. Zatrucia: CO, barbiturany, leki nasenne i uspokajające.
2. Szkodliwe działanie czynników fizycznych: przegrzanie,

hipotermia, porażenie prądem.

3. Zakażenie ogólne (toksyny bakteryjne).
4. Zaburzenie krążenia ogólnego
5. Wstrząs anafilaktyczny.
6. Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne: śpiączka

cukrzycowa, mocznicowa, wątrobowa, hipoglikemiczna,

tarczycowa, nadnerczowa.

7. Niedobory pokarmowe: witaminowe, choroby wyniszczające,

zaburzenia wodno-elektrolitowe, kwasowo-zasadowe

8. Choroby układu nerwowego: udar mózgu (krwotok,

zawał),krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych, urazy czaszkowo-mózgowe, guz mózgu, stan

padaczkowy.

Przyczyny śpiączek c.d.

Krótkotrwałe zaburzenia przytomności:

1.

Zaburzenia w układzie nerwowym:
padaczka, napady snu (narkolepsja).

2.

Zaburzenia w układzie krążenia:
omdlenie, zespół zatoki tętnicy szyjnej,
napady MAS.

3.

Zaburzenia metaboliczne, czynniki toksyczne: hipoglikemia,
tężyczka, objawy uboczne przy stosowaniu leków.

4. Napady psychogenne.

Rozpoznanie śpiączki

Po wstępnym zabezpieczeniu czynności życiowych pacjenta kolejnym

etapem

postępowania jest dokładne zebranie wywiadu, ocena stanu chorego
obejmująca badanie neurologiczne oraz diagnostyka celowaną.

Wywiad - jeśli jest możliwy do zebrania,powinien uwzględnić:

 uczulenia

 występujące ostatnio objawy chorobowe;

 niedawny uraz głowy nie będący bezpośrednią przyczyną utraty

przytomności;

 szybkość rozwoju śpiączki;

 wcześniejsze epizody śpiączki;

 wywiad chorobowy (z uwzględnieniem cukrzycy, niewydolności nerek i

wątroby);

 stosowanie leków;

 w przypadku podejrzenia zatrucia opiatami zwrócenie uwagi na:

opakowania po lekach w miejscu znalezienia chorego, ślady na skórze

po ukłuciach igłą, przyjmowanie narkotyków przez świadków zdarzenia.

Rozpoznanie śpiączki

Badanie przedmiotowe

szybka ocena neurologiczna, która obejmuje:

• ocenę oddechu,

• reakcji źrenic na światło,

• ocenę ruchów gałek ocznych

• oraz odpowiedź ruchową.

Badanie rozpoczyna się obserwacją pacjenta, jego toru

oddychania, ruchów dowolnych i mimowolnych. Jedyną oznaką

tego, że chory znajduje się w stanie drgawkowym mogą być

drobne wędrujące drżenia wokół ust, drobne skurcze mięśni dłoni

lub stóp. Obecność ruchów dowolnych jest zawsze czynnikiem

rokowniczo pozytywnym. Ruchy dowolne jednostronne sugerują

uszkodzenie OUN po stronie przeciwnej lub uszkodzenie układu

kostno – mięśniowego w kończynie oszczędzanej.

Rozpoznanie śpiączki

 reakcja na bodziec słowny i bólowy.

pozycja odkorowania - zgięcie w stawie łokciowym i
nadgarstkowym z przywiedzeniem ramienia i wyprostem nóg,
wskazuje na uszkodzenie jedno lub obustronne półkul powyżej
śródmózgowia.

pozycja

odmóżdżeniowa

-

rotacja

wewnętrzna

z

wyprostowaniem w stawach łokciowych i wyprostem nóg jest
określana jako, charakterystyczna dla
uszkodzenia śródmózgowia lub dolnej części międzymózgowia.

Rozpoznanie śpiączki



Ocena oddechu często jest niedoceniana lub trudna ze

względu na powszechne stosowanie wentylacji

przyrządowej. Obserwacja cech oddechu może

dostarczyć danych do rozpoznania przyczyny śpiączki.

•

Oddech Cheyne'a-Stokesa w typowej postaci z

okresami bezdechu rokuje dość dobrze, często

towarzyszy śpiączce niezbyt głębokiej (GCS – 8),

świadczy o uszkodzeniu obustronnym, umiejscowionym

pomiędzy mostem a przodomózgowiem.
Przyczyna uszkodzenia może być zarówno metaboliczna,
jak i strukturalna.

•

Udar obustronny

•

Udar w międzymózgowiu

•

Udar pomiędzy mostem a przodomózgowiem

Rozpoznanie śpiączki c.d.

2.

Oddech Kussmaula („gonionego psa") szybki, głęboki
jest najczęściej objawem kwasicy metabolicznej (np. w
wyniku zatrucia salicylanami, alkoholami, mocznicy,
niewydolności wątroby).
Może wystąpić także w wypadku uszkodzenia mostu i
śródmózgowia.
Przy uszkodzeniu w środkowej części nakrywki mostu nosi
nazwę ośrodkowej hiperwentylacji neurogennej.
Częstość oddechu Kussmaula u osoby dorosłej może
wynosić
40 - 70/min.
Oddech apneustyczny: zmiany w grzbietowo – bocznej
dolnej połowie mostu;
Oddech gromadny: wysokie uszkodzenie rdzenia;

2.

Oddech ataktyczny – poprzedza zgon.

Rozpoznanie śpiączki c.d.

 Ocena źrenic- symetria, średnica oraz reakcja na światło.

Ocena reakcji źrenic na światło, zwłaszcza w wypadku
źrenic bardzo wąskich, może być trudna lub w wielu
wypadkach niemożliwa bez pomocy szkła powiększającego.

• źrenice symetryczne, okrągłe, o średnicy 2,5 – 5 mm,

prawidłowo reagujące na światło, wskazują zwykle na
przyczynę metaboliczną.
Zachowana reakcja na światło, wyklucza ciężkie
uszkodzenie neurologiczne. Ale w początkowej fazie
krwawienia lub zawału w obrębie móżdżku reakcja źrenic
na światło może być również zachowana

.

Rozpoznanie śpiączki c.d.

• źrenice o średnicy 1 - 2,5 mm (wąskie, ale nie szpilkowate),

symetryczne,

o zachowanej reakcji na światło, najczęściej są objawem encefalopatii

metabolicznej; można je też obserwować w wypadku krwotoku do
wzgórza lub w ekstremalnym wodogłowiu, powodującym rozległe
uszkodzenie OUN.

• Jednostronne powiększenie źrenicy > 5 mm, o słabej reakcji na światło

lub przy jej całkowitym braku, zawsze jest objawem patologicznym.
Najczęściej świadczy o wtórnym ucisku w okolicy III nerwu czaszkowego,
rzadziej o uszkodzeniu śródmózgowia po stronie wystąpienia objawu.

• Symetryczne źrenice > 5 mm, bez reakcji na światło, wskazują na

rozległe uszkodzenie śródmózgowia lub zatrucie lekami o działaniu
antycholinergicznym, np. lekami antyhistaminowymi,
trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi,
przeciwparkinsonowskimi, przeciwpsychotycznymi, mydriatykami
(środki źrenice rozszerzające) oraz grzybami.

Rozpoznanie śpiączki c.d.

 Ocenę gałek ocznych rozpoczyna się od obserwacji

ustawienia ich w spoczynku oraz ich ruchów

spontanicznych.

• Fizjologiczne ustawienie gałek ocznych u osoby w stanie snu jest

rozbieżne, powrót do osi występuje przy wybudzeniu ze snu lub

pogłębieniu stanu śpiączkowego.

• Obustronne ustawienie przyśrodkowe (zbieżne) jest objawem

wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

• Niesymetryczne ustawienie rozbieżne lub zbieżne jest objawem

uszkodzenia nerwu odpowiednio: okoruchowego lub

odwodzącego.

• Skośne ustawienie gałek ocznych;. czyli odchylenie w pionie,

świadczy o szkodzeniu mostu i(lub) móżdżku.

Rozpoznanie śpiączki c.d.

• Poruszanie się gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej (tzw.

pływanie) nie jest objawem patologicznym i wyklucza
ciężkie uszkodzenie OUN.

• Podskok oczny (bobbing) — szybki ruch w dół z powolną

fazą powrotu — wskazuje na uszkodzenie w obrębie mostu.

• Odwrócony podskok, tzw. nurkowanie oczu, jest wolnym

ruchem gałek ocznych w dół z szybką fazą powrotu. Jest to
objaw rozlanego uszkodzenia kory mózgu.

W obydwu wyżej opisanych sytuacjach nie występuje ruch

poziomy gałek ocznych

Rozpoznanie śpiączki c.d.

Do pełnej oceny odruchów z pnia mózgu, poza oceną czynności oddechowej,
reakcji źrenic na światło oraz spontanicznych ruchów gałek ocznych, należy
sprawdzenie:

odruchu rogówkowego;
odruchu oczno – głowowego;
oczno - przedsionkowego.

Na ocenę odruchów mogą mieć wpływ leki hamujące odpowiedź odruchową,
przy których stosowaniu, a w szczególności przedawkowaniu, można otrzymać
fałszywie dodatni wynik badanego odruchu.

Do najczęściej stosowanych leków i środków chemicznych wpływających na
odpowiedź odruchową należą: fenytoina, trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne, barbiturany, alkohol oraz blokery nerwowo-mięśniowe
(np. pankuronium).

Rozpoznanie śpiączki c.d.

Badania obrazowe i laboratoryjne - związane z wiedzą uzyskaną

podczas wywiadu i badania chorego.

Do najczęściej wykonywanych badań pozwalające ocenić stan chorego
nieprzytomnego należą:
Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy —

wykonywana przy wywiadzie urazowym w celu wykluczenia lub

potwierdzenia złamania kości czaszki, krwawienia podtwardówkowego

lub wewnątrzczaszkowego oraz wstrząśnienia mózgu.
Elektrokardiogram — przy braku wywiadu urazowego w celu

wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego (w tym zawału serca) i

zaburzeń rytmu serca.
Równowaga kwasowo-zasadowa — wykluczenie hipoksji, hipo lub

hiperkapni i zatrucia tlenkiem węgla.
Rentgen płuc i badanie ogólne moczu przy podwyższonej temperaturze

ciała — wykluczenie zapalenia płuc, infekcji dróg moczowych i sepsy.
Badania biochemiczne i posiewy — w celu wykluczenia zaburzeń

metabolicznych (np. hipo i hiperkaliemii, hipo i hipermagnezemii, hipo-

i hipernatremii, mocznicy i śpiączki wątrobowej).

Rozpoznanie śpiączki c.d.

 Badania w kierunku przedawkowania leków i nadużycia innych

środków toksycznych.

 Badanie hormonów tarczycy (TSH, fT3, fT4) i inne badania

hormonalne — w celu wykluczenia zaburzeń hormonalnych, np.
obrzęku śluzowatego, przełomu hipermetabolicznego.

 Odczyn Biernackiego (OB), miano przeciwciał przeciwjądrowych —

w celu wykluczenia zapalenia naczyń mózgowych.

 Elektroencefalogram —

:

wykluczenie stanu padaczkowego.

Po wykluczeniu powyższych przyczyn należy wziąć także pod
uwagę inne
rzadsze przyczyny zaburzeń świadomości (np. porfirię, zaburzenia
psychiczne,niedobory witamin lub objawy odstawienia leków).

Ogólne zasady postępowania z chorym nieprzytomnym

 Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich.
 Zapobieganie powstawaniu odleżyn.
 Rehabilitacja ruchowa.
 Ochrona rogówek (np. komory wilgotne).
 Odżywianie chorego uwzględniające jego zapotrzebowanie

energetyczne i jakościowe.

 Profilaktyka przeciwzapalna u pacjentów z oddechem

wspomaganym.

 Hipotermia uogólniona w wypadku urazowego uszkodzenia mózgu i

po NZK.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego – diagnoza
pielęgniarska

Upośledzenie drożności dróg oddechowych u chorego oddychającego
spontanicznie.

U chorego nieprzytomnego występuje ryzyko niedrożności dróg oddechowych,
najczęściej na poziomie gardła, uwarunkowane zmniejszeniem się napięcia
mięśni, opadaniem żuchwy, zapadaniem się języka oraz brakiem

fizjologicznych

mechanizmów efektywnego samooczyszczania się dróg oddechowych.
Niedrożność może też być spowodowana przez wymiociny lub zarzucanie

treści

pokarmowej z żołądka.

Cechy charakterystyczne:

przy częściowej niedrożności słyszalny dźwięk przy każdej próbie oddechu,

wysiłek oddechowy i uruchomienie pomocniczych mięśni oddechowych;
chrapanie, gdy język lub podniebienie częściowo zamykają gardło;
brak odgłosu oddechów i brak ruchów przepływającego powietrza przy

całkowitym bezdechu.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego
– opieka pielęgniarska

Cele opieki:

zapewniona jest drożność dróg oddechowych;
chory jest spokojny, jego oddech stabilny, a wyniki badań

gazometrycznych w normie.

Działania pielęgniarskie:

Obserwacja ruchów klatki piersiowej i brzucha. Bezpieczne ułożenie

chorego (przy braku przeciwwskazań i samodzielnym oddechu —

pozycja boczna ustalona).
Odsysanie wydzieliny z jamy ustnej, nosogardła, w przypadku wskazań

do intubacji w pozycji grzbietowej.
Przygotowanie sprzętu do udrożnienia dróg oddechowych. Udrożnienie

dróg oddechowych za pomocą manewru Esmarcha lub udrożnienie

przyrządowe (założenie rurki Guedela, a w razie stanu zagrożenia

życia zastosowanie maski krtaniowej lub intubacji dotchawiczej).
Ocena kliniczna oddechu i monitorowanie parametrów wentylacji

(częstość oddechów, pulsoksymetria i gazometria).
Odnotowanie w dokumentacji sposobu udrożnienia dróg oddechowych

.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego
– diagnoza pielęgniarska

Zagrożenie podstawowych czynności życiowych: nieefektywna
wymiana gazowa, zaburzenia krążenia.

Ośrodki odpowiedzialne za automatyczną kontrolę oddechu

znajduję się w moście i rdzeniu przedłużonym, dlatego uszkodzenie

pnia mózgu w dolnej części rdzenia przedłużonego powoduje

zatrzymanie oddechu. W uszkodzeniach powyżej mostu oddech

staje się nieregularny, ale automatyzm oddechu zostaje

utrzymany.
Rozwijająca się w stanach utraty przytomności ciasnota

wewnątrzczaszkowa prowadzi do zakłócenia czynności ważnych

dla życia mózgowych ośrodków krążenia i oddychania, co wywołuje

stan zagrożenia życia.

Cechy charakterystyczne:

przyspieszenie oddechów (> 30/min), narastanie PaC0

2

i spadek

pH stwierdzane w gazometrii krwi tętniczej.
brak tętna na tętnicach szyjnych lub innych dużych tętnicach.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego – diagnoza
pielęgniarska

Cele opieki:

Zapewnienie efektywnej wymiany gazowej po szybkim rozpoznaniu

objawów zagrożenia życia, ustania oddechu i krążenia oraz podjęciu

działań ratowniczych.
Przywrócenie lub protezowanie podstawowych czynności życiowych

(tlenoterapia, wentylacja mechaniczna, masaż serca)

Działania pielęgniarskie:

Intensywny nadzór, przyrządowa i bezpośrednia ocena podstawowych

parametrów życiowych, systematyczne dokumentowanie

monitorowanych parametrów: tętna, oddechu, ciśnienia krwi i

temperatury;
Rozpoznanie mechanizmu zatrzymania akcji serca, wezwanie zespołu

reanimacyjnego i podjęcie zaawansowanych zabiegów

resuscytacyjnych;
Asystowanie podczas intubacji lub samodzielne wykonanie intubacji w

stanie zagrożenia życia;
Pobranie krwi tętniczej do badań laboratoryjnych;
Analiza elektrokardiogramu i parametrów gazometrii;

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego – diagnoza
pielęgniarska

Ryzyko nieefektywnej termoregulacji z powodu zaburzeń ośrodka
termoregulacji lub infekcji.
U chorych nieprzytomnych często występuje hipertermia pochodzenia
mózgowego oraz duże ryzyko zakażeń jatrogennych, spowodowane
inwazyjnymi metodami leczenia, sztuczną wentylacją oraz samą

hospitalizacją na OIT.

Cechy charakterystyczne:
Wzrost temperatury;
Tachykardia
Zwiększenie stężenia C0

2

w powietrzu wydechowym.

Cel opieki:
Pacjent ma utrzymaną temperaturę w normie, a w przypadku hipertermii
odchylenia są szybko rozpoznawane i podejmowane są interwencje

zmierzające do obniżenia temperatury.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego – diagnoza
pielęgniarska

Działanie pielęgniarskie:

Ciągłe monitorowanie temperatury głębokiej i powierzchownej oraz
wykreślanie krzywej temperatury;
Zastosowanie chłodzenia fizycznego: koc i kąpiele ochładzające,
okładanie lodem (po zleceniu przez lekarza środków
zwiotczających mięśnie w celu zapobiegania dreszczom i
zwiększonemu zużyciu tlenu).
Podawanie leków przeciwgorączkowych na zlecenie lekarza;
Pobranie krwi na posiew, próba ustalenia etiologii gorączki.
Prowadzenie bilansu wodnego z uwzględnieniem strat wody z
powodu wysokiej temperatury i pocenia się.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego – diagnoza
pielęgniarska

Dysfunkcja mięśni i stawów spowodowana brakiem ruchu.

W mięśniach, w wyniku unieruchomienia, zmiany biochemiczne
pojawiają się już po 6 h i narastają, a maksymalnie nasilają się w
pierwszych 3-5 dniach. Konsekwencjami bezruchu są: atrofia
mięśni (zmniejszenie ich masy i obwodu), obniżenie napięcia i siły
oraz upośledzenie ukrwienia i odżywienia. Z czasem pojawiają się
przykurcze mięśni.
Brak ruchu i obciążenia powodują liczne zmiany patologiczne we
wszystkich elementach stawów. Następuje upośledzenie
odżywiania chrząstki stawowej i jej atrofia, pojawiają się ubytki
chrząstki, a z czasem zrosty wewnątrz stawowe. Rozwija się
osteoporoza końców stawowych kości.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego – diagnoza
pielęgniarska

.

Cechy charakterystyczne:

zaniki i przykurcze mięśni;
opadanie stóp;
upośledzenie ruchomości i zmniejszenie zakresu ruchów w
stawach.

Cele opieki:

zapobieganie zanikom mięśni i przykurczom;
prawidłowe ustawienia kończyn;
zachowana ruchomość w stawach.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego –
postępowanie pielęgniarskie

Postępowanie pielęgniarskie

Ocena układu kostno-stawowego, zakresu ruchów w stawach,
zniekształceń, napięcia mięśniowego, przykurczów.

Kompleksowe postępowanie usprawniające z dostosowanym do
stanu pacjenta dawkowaniem ruchu z uwzględnieniem
przeciwwskazań (wstrząs z ciśnieniem rozkurczowym < 90 mm Hg
(12,0 kPa), ciśnienie śródczaszkowe > 20 mm Hg (2,7 kPa),
saturacja krwi tętniczej < 80%, glikemia < 2,22 (40) i > 27,3 (500)
mmol/1 (mg%), tachykardia, bradykardia, wysoka temperatura
ciała, zakrzepowe zapalenie żył i choroby zatorowe).

Częste zmiany ułożenia ciała z zapewnieniem fizjologicznego
ustawienia.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego –
postępowanie pielęgniarskie

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z
zastojem krwi w układzie żylnym kończyn dolnych.

Długotrwałe unieruchomienie prowadzi do:
upośledzenia przepływu i zastoju krwi w żyłach kończyn dolnych i
miednicy w następstwie braku pracy mięśni kończyn,
osłabienia działania pompy mięśniowej, wywołującej powrót żylny
w kończynach dolnych,
zagęszczenia krwi,
upośledzonej wydolności krążenia, co predysponuje do
powstawania zakrzepów żylnych

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego –
postępowanie pielęgniarskie

Cechy charakterystyczne:

Obrzęki;
Nadmierne ucieplenie i występowanie cech zapalenia na
kończynach dolnych;
Podwyższona temperatura ciała.

Cele opieki:

Kończyny dolne wolne od zastojów żylnych i obrzęków;
Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Postępowanie pielęgniarskie:

Wyższe układanie kończyn dolnych chorego (30-40° powyżej
poziomu tułowia).
Codzienne oglądanie kończyn pod kątem wydolności naczyń
powierzchownych i zmian skórnych;
Pomiary i odnotowywanie obwodu w połowie goleni i uda, kontrola
obrzęków, ich lokalizacja i konsystencja.
Na zlecenie lekarza stosowanie leków przeciwzakrzepowych;
Prowadzenie ćwiczeń biernych i rehabilitacji ruchowej przez
rehabilitanta
i pielęgniarkę co 4 h;
Stosowanie terapii kompresyjnej za pomocą specjalnych urządzeń
ciśnieniowych lub mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego;
Ułożenie chorego na materacu zmiennociśnieniowym;
W miarę możliwości jak najszybsza pionizacja i uruchamianie
chorego

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego –
postępowanie pielęgniarskie

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego –
postępowanie pielęgniarskie

Ryzyko rozwoju odleżyn.
Chorzy nieprzytomni z zaburzoną percepcją czuciową, długotrwale
pozostający w bezruchu, narażeni są na duże ryzyko rozwoju
odleżyn z powodu ucisku (kompresji) tkanek nad wyniosłościami
kostnymi oraz czynników dodatkowych, takich jak: wilgotność
skóry, nietrzymanie moczu i stolca, wysoka temperatura ciała,
niedożywienie, ciężki stan kliniczny itp. W wyniku tego odleżyny
powstają u ok. 15% krytycznie chorych ze schorzeniami
hematologicznymi. Odleżyny są przyczyną bólu i dyskomfortu.
Mogą prowadzić do uogólnionych zakażeń, a nawet do zgonu
chorego.
Stanowią uciążliwy problem pielęgnacyjny i źródło nakładów
finansowych związanych z ich leczeniem.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego –
postępowanie pielęgniarskie

Cechy charakterystyczne:

ryzyko rozwoju odleżyn oszacowane wg skali Waterloo;
zaczerwienienie skóry nad wyniosłościami kostnymi;
odleżyny.

Cele opieki:

rozpoznanie ryzyka rozwoju odleżyn;
wdrożenie działań profilaktycznych;
uchronienie pacjenta przed wystąpieniem odleżyn.

Postępowanie pielęgniarskie:

Ocena ryzyka rozwoju odleżyn wg skali prognostycznej;
Zmniejszanie ucisku, tarcia i ścinania przez: zastosowanie sprzętu

profilaktycznego (materace przeciwodleżynowe, indywidualnie dobrane

odpowiednio do potrzeb i stanu chorego, podpórki i kliny stabilizujące

ułożenie), zabezpieczenie przed osuwaniem się ciała chorego w dół

łóżka, unikanie pozycji półwysokich oraz stosowanie podnośników.

Najważniejsze problemy pacjenta nieprzytomnego –
postępowanie pielęgniarskie

Stosowanie zmiany pozycji ciała chorego wg harmonogramu ustalonego

indywidualnie dla każdego chorego, z uwzględnieniem przeciwwskazań

(chorzy z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym nie mogą leżeć na

boku, brzuchu ani mieć obniżonego wezgłowia; chorzy z

nieustabilizowanymi złamaniami kręgosłupa lub miednicy nie mogą być

układani na boku i brzuchu).
Pielęgnacja skóry: mycie i kąpiel z zastosowaniem środków o ph. 5.5,

aplikowanie na skórę preparatów ochronnych (np. Sudocrem lub PC

30V).
Zabezpieczenie skóry przed wilgocią, wydzielinami i wydalinami
(w przypadku nietrzymania moczu stosowanie drenażu pęcherza

moczowego, pampersów lub pieluchomajtek oraz osłanianie miejsc

narażonych na działanie czynników drażniących preparatami ochronnymi

— np. Sudocrem).
Kontrola stanu skóry (zwłaszcza miejsc nad wyniosłościami kostnymi)

przy każdej zmianie pozycji ciała (zabarwienie, temperatura, napięcie,

wilgotność, zmiany patologiczne).
Eliminowanie lub ograniczanie dodatkowych czynników ryzyka rozwoju

odleżyn, m.in. niedożywienia, hipertermii, hipotensji i niedokrwistości.

Powikłania wynikające z unieruchomienia u pacjentów
nieprzytomnych.

 Hipokinezja.

Hipokinezja, czyli niedostatek ruchu, wysiłku fizycznego ma
negatywny wpływ na zdrowie osobnicze i społeczne.
Polega na dysproporcji pomiędzy zwiększającym się obciążeniem
układu nerwowego, a zmniejszającym się obciążeniem układu
ruchowego.
Prowadzi do zaburzeń układu krążenia, układu trawiennego,
autonomicznego oraz psychonerwowego.
Aktywność ruchowa jest jednym z podstawowych, obok
prawidłowego odżywiania, czynnikiem warunkującym zdrowie
człowieka.
Narząd nieużywany przestaje spełniać swoją rolę.

Powikłania wynikające z unieruchomienia u pacjentów
nieprzytomnych.

Następstwa bezczynności ruchowej (hipokinezji) mające wpływ

na funkcjonowanie wszystkich układów w organizmie człowieka.

Zmiany zachodzące w układzie krążenia

Zmniejszenie objętości krwi krążącej,
Zmniejszenie aktywności unerwienia współczulnego serca,
Obniżenie tolerancji ortostatycznej, w wyniku zmniejszenia pobudliwości

odruchu z baroreceptorów tętniczych, na skutek pionizacji biernej,
Zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności serca, co jest wynikiem

redukcji osocza, co wiąże się ze wzrostem częstotliwości skurczów

serca,
Zmniejszenie zapotrzebowania tkanek na tlen,
Upośledzenie przewodzenia impulsów serca, zakłócenia repolaryzacji,

pogłębienie zmian niedokrwiennych w badaniu EKG

Następstwa bezczynności ruchowej (hipokinezji) – c.d.

• Skłonność do powstawania żylaków kończyn dolnych ,
• Zwiększenie ryzyka nadciśnienia tętniczego,
• W czasie unieruchomienia w pozycji horyzontalnej liczba

erytrocytów we krwi stopniowa spada. Po upływie 60 dni osiąga
ona stan równowagi na poziomie niższym od wyjściowego o około
10%.
Przyczyny:
zahamowanie ich wytwarzania, przypuszczalnie na skutek
zmniejszenia wydzielania erytropoetyny przez nerki.
ograniczenia spożycia pokarmów.
w wyniku ich zatrzymywania w śledzionie na skutek zwiększonego
przepływu krwi przez ten narząd.

Następstwa bezczynności ruchowej (hipokinezji) – c.d.

• Po 4-7 dniach unieruchomienia pojawiają się zmiany w układzie

krzepnięcia przejawiające się zwiększeniem stężenia fibrynogenu
w osoczu i skróceniem czasu krzepnięcia.

• Równocześnie zwiększa się też zdolność rozpuszczania skrzepu

(zwiększona aktywność fibrynolityczna osocza).

Następstwa bezczynności ruchowej (hipokinezji) – c.d.

 Zmiany zachodzące w układzie oddechowym

• ograniczenia ruchów klatki piersiowej
• zmniejszona wentylacja
• zmniejszona zdolność odkrztuszania wydzieliny z drzewa

oskrzelowego

• powstania ognisk zapalnych,
• ryzyko rozwoju zapalenia płuc.
• w pęcherzykach płucnych utrudniona zostaje wymiana gazowa,

której konsekwencją jest słabsze utlenowanie krwi i tkanek.

Następstwa bezczynności ruchowej (hipokinezji) – c.d.

 Zmiany zachodzące w układzie pokarmowym
• zwolnienie pasażu jelitowego,
• zaparcia,
• upośledzonie pracy mięśni brzucha .

 Zmiany zachodzące w układzie mięśniowym i kostno-

stawowym

• osłabienie siły mięśniowej,
• stopniowy rozwój zaników mięśniowych ,
• skłonność do powstania przykurczów w obrębie stawów,
• osłabienie aparatu więzadłowego,
• odwapnieniu tkanki kostnej co jest czynnikiem predysponującym

do występowania niewielkich urazów.

Następstwa bezczynności ruchowej (hipokinezji) – c.d.

 Zmiany zachodzące w układzie moczowym

• zmniejszenie diurezy,
• zastój w pęcherzu moczowym,
• rozwój infekcji dróg moczowych,
• ryzyko powstawania kamieni moczowych w nerkach,
• zaburzenia elektrolitowe w zakresie potasu, sodu i magnezu.

 Sfera emocjonalna
• niepokój,
• agresja,
• depresja.

 Skóra - odparzenia i odleżyny.

Profilaktyka odleżyn

Po raz pierwszy termin odleżyna został użyty przez Hildausa w 1420

roku.

Pochodził od łacińskiego słowa decumbre - co znaczy „leżeć

płasko" .

Definicja :

Odleżyna to poprzedzone odczynem rumieniowym,
przechodzące w owrzodzenie ognisko martwicy,
które powstaje na wskutek działania ucisku, tarcia i sił

ścinających

.

.

Profilaktyka odleżyn

Bezpośredni ucisk (kiedyś za kluczowe uważano ciśnienie 20 mmHg)
zamyka dopływ krwi do skóry, powodując niedokrwienie i śmierć tkanek.
Obecnie wiadomo, że nawet niższe ciśnienie, trwające dostatecznie
długo, powoduje takie same uszkodzenia jak wysokie ciśnienie.
Siły ścinające, pojawiają się, gdy np.pacjent leży z uniesionym
tułowiem,
powodują odcięcie unaczynienia w szerokim obszarze skóry, głównie
nad wyniosłościami kostnymi, co jest przyczyną śródnabłonkowych
uszkodzeń w mikrokrążeniu.
Tarcie w sposób mechaniczny powoduje bezpośrednie uszkodzenie skóry.
Wypadkową działania tych trzech sił jest powstająca rana .
Na rozwój odleżyn narażeni są przede wszystkim przewlekle chorzy i
unieruchomieni w każdym wieku.
Odleżyny

pojawiają

się

na

oddziałach

neurologicznych,

neurochirurgicznych, oddziałach intensywnej opieki medycznej, u
młodych ludzi, np. po wypadkach, chorych po operacjach.

Profilaktyka odleżyn

 Częstość występowania.

Istnieje wiele doniesień na temat częstości występowania odleżyn.
Różnice są uzależnione od ośrodka, typu leczonych pacjentów i ich

wieku.

W największym opublikowanym ostatnio opracowaniu, dotyczącym

ponad 3000 pacjentów Wielkiej Brytanii, częstość występowania odleżyn

wynosiła
14,4 - 22,8%, średnio 18,6%.

W Stanach Zjednoczonych obserwuje się rocznie ponad milion nowych
przypadków odleżyn, mimo że ich liczba, według obserwacji Erwina

Totha ,
ulega systematycznemu spadkowi z 1 2% w latach 80, do około 4%

obecnie.

W Australii, w pracach publikowanych w latach 90, częstość

występowania odleżyn w publicznych szpitalach szacowano na 4,5-19%,

a w domach opieki społecznej między 3,4-5,4%.

Profilaktyka odleżyn

W każdym przypadku interpretacja tych danych jest trudna, ponieważ

obserwacje są prowadzone w odmiennych warunkach i stosowane są różne

metody badawcze.

Odleżyny są dla chorego przyczyną wielu dodatkowych komplikacji i

cierpienia , bólu, zakażenia, a nawet jego śmierci.

W wysoko rozwiniętych krajach odleżyny stanowią poważny problem

ekonomiczny.

W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że roczny koszt leczenia odleżyn

przekracza 7 mld USD (suma bliska całemu budżetowi NFZ w Polsce), w

Wielkiej Brytanii 420 mln funtów, a Australii 350 mln USD.

Jest to poważny problem i dlatego tak ważne jest wdrożenie oraz

stosowanie w praktyce klinicznej kompleksowego systemu zapobiegania i

leczenia odleżyn.

.

Profilaktyka odleżyn

Cechy anatomopatologiczne odleżyn

Głównym zadaniem skóry jest ochrona organizmu przed wpływem czynników
zewnętrznych. Skóra składa się z trzech warstw:
1.

Naskórek - warstwa zewnętrzna bezpośrednio stykająca się z otoczeniem

zewnętrznym, jak również wnikająca w głąb skóry wyścielając kanaliki

gruczołów łojowych, potowych i mieszków włosowych. Naskórek odgrywa

znaczącą rolę w procesie epitalizacji.
( gojenia się ran ).

2.

Skóra właściwa - warstwa środkowa, w której znajdują się naczynia

krwionośne dostarczające substancji odżywczych do tkanek obwodowych,

jak również uczestniczące w procesie oddychania tkankowego {wymiana

gazowa ). W skórze właściwej znajdują się zakończenia nerwowe, które są

receptorami odbierającymi różnego rodzaju bodźce takie jak:
bodźce dotykowe
bodźce bólowe,
bodźce temperaturowe,
bodźce ciśnieniowe.

Profilaktyka odleżyn

3.  Tkanka podskórna - wewnętrzna część skóry składająca się

głównie z tkanki tłuszczowej.

W niej znajdują się duże pnie żylne i tętnicze, od których odchodzą

mniejsze naczynia skóry.

Nieuszkodzona skóra jest barierą dla mikroorganizmów i innych

substancji zewnętrznych.

Skóra w istotny sposób odgrywa znaczącą rolę w procesie
termoregulacji, jak również uczestniczy w wymianie elektrolitowej
oraz poprzez zachodzącą w skórze syntezę witaminy D spełnia
funkcję metaboliczną.

Profilaktyka odleżyn

Patofizjologia odleżyn
Odleżyna - miejscowa martwica skóry, tkanki podskórnej a czasem
i mięśniowej, prowadząca do rozległego i głębokiego owrzodzenia
spowodowana przez dłuższy ucisk tkanek miękkich między twardymi
występami kostnymi.
Długotrwały ucisk powoduje niedokrwienie tkanek, w konsekwencji,
nasila on patofizjologiczny mechanizm upośledzonego odżywiania
tkankowego

i usuwania substancji metabolicznych.
Zwolniona przemiana komórkowa w szybkim tempie prowadzi
do śmierci komórki.
Martwica tkanki ma często charakter trójwymiarowy, znaczy to,
że szerzy się nie tylko w skórze właściwej, ale również penetruje
głęboko
do kości. Przebieg zmian patofizjologicznych zależy od czynnika, który
je
wywołuje oraz od podłoża, na które ten czynnik działa.

Profilaktyka odleżyn – c.d.



Patomechanizm powstawania owrzodzeń odleżynowych.
Do czynników wpływających na powstawanie odleżyn zaliczyć
można:

1. CZYNNIKI WEWNĘTRZNE

Wyniszczenie, niedożywienie,
Typ budowy - np. otyłość,
Ograniczenie ruchomości – niedowłady,
Nietrzymanie moczu lub stolca,
Czynniki neurologiczne tj. brak czucia bólu,
Czynniki naczyniowe tj. cukrzyca, miażdżycowych.

Profilaktyka odleżyn c.d.

2.

CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE.

•

Ciśnienie proste - czyli ucisk wywierany na tkanki miękkie z
jednej strony przez kościec z drugiej strony przez twarde
podłoże.

•

Tarcie - powierzchnią ciała chorego o bieliznę pościelową w
czasie niewłaściwego ułożenie lub przy zastosowaniu
niewłaściwych technik pielęgnacyjnych.

•

Siły poprzecznie tnące.

•

Stan skóry - uszkodzenie spowodowane nietrzymaniem moczu
lub kału.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

 Miejsca najbardziej narażone na odleżyny

 Krętarz większy kości udowej,
 Kości goleni,
 Kość krzyżowa,
 Wyrostki kolczyste kręgosłupa,
 Potylica,
 Staw łokciowy,
 Małżowina uszna.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

 Etapy rozwoju odleżyn.

I

etap - długotrwały ucisk na skórę i tkankę podskórną,

II etap - niedokrwienie tkanek, zwolnienie przemiany komórkowej;
III etap - śmierć komórki;
IV etap – odleżyna.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

 Podział odleżyn

W praktyce klinicznej odleżyny dzieli się w zależności od głębokości,
wyglądu rany lub jej wielkości.
Za najbardziej właściwy uważamy pięciostopniowy podział

wgTorrance'a:

Stopień I - blednące zaczerwienienie - reaktywne przekrwienie
i zaczerwienienie w odpowiedzi na uraz.
Pod wpływem ucisku palca blednie, co oznacza, że mikrokrążenie

jest nieuszkodzone.

Stopień II – nie blednące zaczerwienienie - rumień utrzymujący się
po zniesieniu ucisku wskazuje na uszkodzenie mikrokrążenia,
zapalenie i obrzęk tkanek. Może pojawić się powierzchniowy obrzęk,
uszkodzenia naskórka i pęcherze.

Profilaktyka odleżyn c.d.

Stopień III - uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką

podskórną. Brzegi rany są otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany

wypełnione jest czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się

tkanek.

Stopień IV - uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną.
Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą
małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz

martwica może również dotyczyć tkanek otaczających. Dno bywa także

pokryte brunatno-czarną martwicą.

Stopień V - zaawansowana martwica przekracza powięź do mięśni.
Uszkodzenia mogą dotyczyć również stawów i kości. Powstają jamy

mogące się komunikować między sobą. W ranie znajdują się rozpadające

masy tkanek i czarna martwica

Profilaktyka odleżyn – c.d.

 Inny podział odleżyn:

Podstawą poniższego podziału jest czas wymagany do wyleczenia,
a także różnica temperatury między odleżyną a skórą.

Odleżyny zwykle -okres wyleczenia do 6 tygodni, nie obserwuje

się zaburzeń ukrwienia.

Odleżyny miażdżycowe - okres wyleczenia około 16 tygodni,
występują zaburzenia ukrwienia.

Odleżyny terminalne - występują u ludzi umierających w

ostatnich

48 godzinach życia

Profilaktyka odleżyn c.d.

 Zasady leczenia odleżyn w zależności od stopnia

zaawansowania klinicznego. Nowoczesne opatrunki.

Stopień I
Leczeniem z wyboru jest jak najszybsze odciążenie uciśniętego
miejsca ,odpowiednia dbałość o skórę i pilna obserwacja.

Zastosowanie mogą tu mieć błony poliuretanowe - są to cienkie
elastyczne,
przezroczyste opatrunki, chroniące skórę narażoną na ucisk i
zmniejszające siły tarcia. Strona wewnętrzna błony ma właściwości
adhezyjne, co powoduje jej przyleganie do skóry.
Struktura błony pozwala na parowanie z powierzchni skóry,
nie przepuszcza natomiast wody i zanieczyszczeń z zewnątrz.
Może pozostawać na miejscu nawet do dziesięciu dni .

Profilaktyka odleżyn – c.d.

Stopień II

Działaniem z wyboru jest również niezwłoczne odciążenie
miejsca
uszkodzenia. Równocześnie taką odleżynę trzeba pokryć
opatrunkiem.
Do tego celu wykorzystywane są hydrokoloidy super cienkie -
dzięki
cienkiej warstwie aktywnej hydrokoloidu pochłaniają wysięk i
dlatego
mogą pozostawać na odleżynie przez dłuższy czas.
Stosowane są również błony poliuretanowe, ale ponieważ nie
posiadają właściwości pochłaniających gromadzący się wysięk
pod błoną
może powodować jej zsunięcie i konieczność wymiany.

Profilaktyka odleżyn c.d.

Stopień III

Odleżyna pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną.
Gdy jest pokryta czarno -brązową martwicą, co stwierdza się przy
dużym niedokrwieniu, należy usunąć martwicę. Do tego celu
można zastosować metodę chirurgiczną, jednak potrzebny jest
odpowiedni sprzęt i doświadczenie. Ponadto, aby zabieg mógł być
wykonany, potrzebna jest zgoda chorego. Alternatywą jest
oczyszczanie enzymatyczne - za pomocą np. streptokinazy, którą
nasącza się gazę lub opatrunki algininowe.

Właściwości oczyszczające mają również hydrokoloidy, które
występują w postaci płytki lub pasty.

Profilaktyka odleżyn c.d.

Płytka ma budowę dwuwarstwową.

• warstwa zewnętrzna - ochronna zabezpiecza ranę przed

zabrudzeniem płynami, stolcem lub moczem;

• warstwa wewnętrzna - aktywna zawierająca hydrofilne cząsteczki

karboksymetylo-celulozy, zawieszone w hydrofobowej masie
pektyny i żelatyny.

W kontakcie z wysiękiem z rany, wewnętrzna warstwa formuje

żel pokrywający ranę i jednocześnie, pochłaniając nadmiar
wysięku, stwarza idealne, wilgotne środowisko.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

Hydrokoloidy izolują termicznie ranę, powodując jej utrzymanie
w temperaturze ciała.
Lekko kwaśny odczyn wytworzony pod opatrunkiem powoduje
napływ
żywych, zdolnych do fagocytozy granulocytów wielojądrzastych,
hamujących wzrost wielu patogenetycznych bakterii i w ten
sposób
likwiduje ryzyko infekcji.
Ułatwia on również aktywność własnych enzymów
litycznych rozpuszczających uszkodzone tkanki.
Kwaśne pH i zmniejszona prężność tlenu pod opatrunkiem
nasilają angiogenezę, a w konsekwencji ziarninowanie.

Profilaktyka odleżyn

Wilgotny wysięk pod opatrunkiem pozwala na migrację komórek,
a podczas wymiany nie powoduje ich zerwania czy uszkodzenia.

Opatrunki te łagodzą ból rany, a ich wymiana jest bezbolesna.
Jest to możliwe, ponieważ przy zmniejszonej prężności tlenu
zmniejsza się produkcja prostaglandyny E2, uwrażliwiającej
zakończenia nerwowe na bodźce bólowe, a w wilgotnym środowisku
końcówki nerwowe ulegają mniejszej stymulacji niż gdy są
odwodnione.

Ponadto, ból jest łagodzony, gdyż sam opatrunek działa
jako mechanizm osłonowy przed tarciem i innymi siłami
działającymi na ranę. Hydrokoloidy są również idealnymi
opatrunkami pokrywającymi np.
hydrożele lub opatrunki złożone.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

Drugą grupą opatrunków mających zastosowanie w przypadku
obecności martwicy są hydrożele, które dzięki wysokiemu uwodnieniu
powodują zmiękczanie martwicy i pozwalają na zachodzenie
naturalnych procesów autolizy i oczyszczenie odleżyny.

Są to opatrunki otrzymywane w procesie polimeryzacji i są zbudowane
z trójwymiarowej sieci hydrofobowych polimerów mających w swojej
strukturze grupy hydrofilowe.

W zależności od użytego polimeru są bardzo uwodnione - zawierają
około 92-95% wody.
Z tego powodu mają bardzo duże właściwości oczyszczające i są

stosowane

w początkowym okresie leczenia ran w celu ich uwodnienia,
zapoczątkowania autolizy i oczyszczenia.

Profilaktyka odleżyn c.d.

W Polsce hydrożele występują w postaci płytek - Aquagel,
który wymaga pokrycia drugim opatrunkiem.
Pozostałe hydrożele są w postaci specjalnych aplikatorów
i tub - IntraSite Gel i Purilon.
W celu zwiększenia ich właściwości pochłaniających
i dłuższego utrzymania na ranie tworzy się opatrunki złożone,
np. łączy się hydrożel z hydrokoloidami - żel hydrokoloidowy Granugel.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

W przypadku ran ziarninujących szczególnie, jakby „zatrzymanych„

w procesie leczenia, w których przedłuża się proces gojenia,
zastosowanie znajduje opatrunek Promogran.
Jest to opatrunek zbudowany w 55% z kolagenu i 45% z
utlenowanej regenerowanej celulozy.
Jest bioabsorbowalny w środowisku rany, przez co nie wymaga
usunięcia
z jej powierzchni.
Promogran w sposób aktywny moduluje środowisko rany,
inaktywuje potencjalnie szkodliwe czynniki, takie jak proteazy,
wolne rodniki i jony metali, które są obecne w płynie z rany
przewlekłej,
oraz równocześnie ochrania pozytywne czynniki, takie jak czynniki
wzrostu, i dostarcza je z powrotem do rany. Ma właściwości
hemostatyczne.

Profilaktyka odleżyn c.d.

Stopień IV/V
Są to odleżyny bardzo głębokie. W stopniu IV uszkodzenie dochodzi
do powięzi, w V zaś ją przekracza.

Najbardziej właściwym postępowaniem w tych ranach jest leczenie

operacyjne.

Jeżeli pacjent kwalifikuje się do takiego sposobu leczenia, to jest
to leczenie szybkie co najważniejsze bardzo skuteczne.

W sytuacji, gdy jest ono niemożliwe, odleżyny muszą być
leczone zachowawczo.
Rana IV/V stopnia jest zwykle wypełniona martwicą.
Gdy jest to martwica czarno-brunatna, należy ją
usunąć, stosując metody lub opatrunki opisane przy III stopniu.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

W przypadku żółtej martwicy rozpływnej, której zwykle towarzyszy
duża
ilość

wysięku,

stosuje

się

opatrunki

alginianowe

lub

dekstranomery.
Opatrunki alginianowe są otrzymywane z soli sodowych i wapniowych
kwasu

Algininowego,

kwasu

D-mannurowego

i

kwasu

L-

glukuronowego,
który jest otrzymywany z glonów morskich, głównie brunatnic.
W kontakcie z wysiękiem z rany opatrunek tworzy elastyczną,

żelowo-włóknistą powłokę,utrzymującą idealne środowisko dla gojącej

się rany. Ich wymiana jest bezbolesna.
W czasie pochłaniania wysięku następuje wymiana jonów wapnia z
opatrunku z jonami sodu z wysięku, co wpływa na procesy krzepnięcia
i hamuje ewentualne krwawienie.

Alginiany mają bardzo duże właściwości pochłaniające (około 18 razy
więcej niż ważą).

Profilaktyka odleżyn c.d.

Dekstranomery są zbudowane z ziaren polisacharydów, które w kontakcie
z wysiękiem z rany formują żel.
Stosowane są do oczyszczania głębokich ran pokrytych martwicą

rozpływną.

Wymagają pokrycia drugim opatrunkiem pokrywającym.
Jodosorb to dekstranomer zawierający 0,9% jodopowidonu, który uwalnia
się podczas pochłaniania wysięku, działając antyseptycznie.

W przypadku rany IV/V stopnia oczyszczonej, tj. ziarninującej,

zastosowanie

znajdują omawiane wcześniej hydrokoloidy w postaci pasty pokryte

płytką.

Można też stosować opatrunki poliuretanowe w postaci gąbki,
hydrowłókienne, alginiany oraz opatrunki złożone, np. Fibracol i Nu-Gel.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

Problem infekcji odleżyn.

Zakażenie odleżyny prowadzi do wytworzenia ropnia w następstwie

zakażenia

może dojść do powikłań takich jak:

 zapalenie szpiku,
 zapalenie stawów,
 złamania patologiczne,
 uogólniona sepsa.

[

Profilaktyka odleżyn – c.d.

Objawami zakażenia są naciek zapalny tkanek otaczających, ropna

wydzielina i gorączka.
Przykry zapach z reguły towarzyszy zakażeniu beztlenowcami tj;
Clostridium
Bacterioides.

Również bakterie tlenowe są odpowiedzialne za zakażenie.tj:
Staphyloccocus aureus
Streptococus,
Proteus,
Pseudomonas.

W trakcie gojenia podczas fazy ziarninowania liczba bakterii

zmniejsza się.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

Czynniki ryzyka sprzyjające powstaniu odleżyn.

1.

Związane z osobą pacjenta.

Ogólny stan zdrowia,
Pacjent nieprzytomny,
Uraz rdzenia kręgowego,
Podeszły wiek,
Nietrzymanie moczu i stolca,
Cukrzyca,
Otyłość,
Miażdżyca,

Profilaktyka odleżyn c.d.

 Brak uczucia bólu,
 Ograniczenie ruchomości,
 Obniżona aktywność
 Złamania np.: kości szyjki udowej,
 Urazy skóry,
 Otarcia, maceracja skóry,
 Zmiany pH skóry,
 Infekcja bakteryjna,
 Wyniszczenie.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

2. Związane z jakością świadczeń pielęgnacyjno –medycznych

a)

Związane z personelem.

Niski poziom wiedzy,
Brak motywacji,
Złe nawyki,
Braki kadrowe,
Brak postępowania zgodnie ze standardem postępowania
p/odleżynowego.

Profilaktyka odleżyn

b) Związane z organizacją pracy
•

Brak oznaczenia chorych z grupy ryzyka,

•

Brak systemu monitorowania i oceny,

•

Zła organizacja pracy,

•

Brak osoby odpowiedzialnej za program odleżyn,

•

Brak szkoleń,

c) Związane z wysokospecjalistycznym materiałem

opatrunkowym

•

Brak opatrunków specjalistycznych,

•

Brak leków i środków o działaniu miejscowym,

•

Związane z wyposażeniem

•

Brak sprzętu p/odleżynowego,

•

Brak pampersów,

Profilaktyka odleżyn – c.d.

Pielęgniarka w okresie 2 godzin od momentu przyjęcia pacjenta

musi dokonać oceny zagrożenia w zakresie możliwości

wystąpienia
lub istnienia odleżyn.

Do tego celu służą opracowane skale oceny ryzyka:

•

Skala Norton

•

Skala Waterlow

•

Skala Douglas

•

Skala wg Dutch Consensus Prevention of Bedsores CBO.

■  

U pacjentów zagrożonych pielęgniarka zakłada kartę obserwacji
chorego zagrożonego wystąpieniem odleżyn.

■ 

Pielęgniarka dokonuje codziennie oceny stanu skóry u pacjentów
z grupy ryzyka i opracowuje plan pielęgnacji.

 

Profilaktyka odleżyn

W codziennym planie pielęgnacji uwzględnia:

•         Zastosowanie udogodnień
•         Częstotliwość zmiany pozycji
•         Częstotliwość nacierania i oklepywania
•         Częstotliwość stosowania toalety p/odleżynowej
•     Miejscowe zabezpieczenie narażonych obszarów skóry
środkami chroniącymi skórę np.; płynem PC30V.

Profilaktyka odleżyn – c.d.

• U pacjentów z odleżyną pielęgniarka zakłada kartę obserwacji i

leczenia odleżyn.

• W przypadku odleżyny IV i V stopnia pielęgniarka wraz z lekarzem

ustala plan leczenia miejscowego z zastosowaniem ustalonych

procedur terapeutycznych.

• Stara się prowadzić edukację zdrowotną w stosunku do pacjenta i jego

rodziny nakierowaną na działania prewencyjne lub wspomagające

leczenie.

• W oddziale prowadzony jest ogólny rejestr pacjentów z odleżynami

i pacjentów z grup ryzyka.

[

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo -
zatorowej.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
Jest to choroba spowodowana zapaleniem i powstawaniem
niewielkich zakrzepów w powierzchownych, umiejscowionych tuż pod skórą
żyłach, najczęściej w obrębie kończyn dolnych.
W odróżnieniu od zakrzepowego zapalenia żył głębokich,
w przypadku lokalizacji choroby w żyłach powierzchownych rzadko dochodzi
do odrywania się fragmentów zakrzepu i ich swobodnego przemieszczania
wraz ze strumieniem krwi.
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych jest rozpoznawane
u chorych w różnym wieku, jednak najczęściej zdarza się ono
u osób dorosłych, częściej u mężczyzn niż u kobiet.
Choroba ta jest jednym z najczęstszych i najniebezpieczniejszych
powikłań występujących u chorych unieruchomionych.
Ryzyko powstania zatoru istnieje u każdej dorosłej osoby po okresie
leżenia w łóżku dłuższym niż 24 godziny.

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo -
zatorowej

Za najważniejsze czynniki sprzyjające powstawaniu

zatorów uważa się tzw. Triadę Virchowa:

1. Zmiany w ścianie naczynia żylnego (zapalenia, urazy oraz

odkładanie się złogów, które mogą prowadzić do zmiany w błonie
wewnętrznej ściany naczynia żylnego).

2. Zwiększoną skłonność do tworzenia się, skrzepów (niektóre leki,

np. środki antykoncepcyjne i choroby hematologiczne zwiększające
zdolność do krzepnięcia krwi, spowodowane zaburzeniami w
układzie krzepnięcia, sprzyjają tworzeniu się skrzepów).

3. Zwolnienie przepływu krwi żylnej, np. w pozycji leżącej następuje

wyraźne zwolnienie przepływu krwi żylnej.

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo -
zatorowej

.

Czynniki predysponujące do powstawania zmian

charakterystycznych

dla triady Virchowa:
a.

Wiek powyżej 40 lat zwiększa ryzyko zachorowania o 25%, a
przekroczenie 60 roku życia blisko o 50%.

b.

Otyłość.

c.

Palenie tytoniu.

d.

Przewlekła niewydolność żylna.

e.

Przyjmowanie leków, np. tabletek antykoncepcyjnych.

f.

Operacje (zwłaszcza pęcherzyka żółciowego, stawu kolanowego
lub biodrowego).

g.

Ułożenie na brzuchu w czasie zabiegu operacyjnego (zabiegi w
obrębie kręgosłupa).

h.

Ciąża.

i.

Unieruchomienie w opatrunku gipsowym.

j.

Pacjenci nieprzytomni.

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo -
zatorowej.

Główny cel profilaktyki przeciwzakrzepowej i

przeciwzatorowej to: Zwiększenie przepływu żylnego i jego

prędkości oraz usunięcie czynników ryzyka.

Czynności podejmowane przez pielęgniarkę w ramach

profilaktyki to:
1.Wczesne uruchamianie pacjenta po zabiegach operacyjnych

(z uwzględnieniem rodzaju zabiegu i wydolności układu

krążenia) - już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym chory

powinien wykonywać ruchy kończyn dolnych: (zginanie w

stawach biodrowych i kolanowych, unoszenie wyprostowanej

kończyny dolnej, odwodzenie

i przywodzenie, ruchy obrotowe w stawie biodrowym);

siadać i jeżeli nie ma przeciwwskazań, wstać z łóżka.

2.Systematyczne

ćwiczenia

oddechowe

polegające

na

wykonywaniu głębokich wdechów i wydechów tak, aby

wszystkie obszary płuc były regularnie wentylowane.

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo –
zatorowej.

3.

Pobudzanie pompy mięśniowej przez specjalne ćwiczenia
kończyn dolnych polegających na: obracaniu stopami,
podnoszeniu i obniżaniu stopy, skurczu i rozkurczu mięśni
podudzi oraz masażu ruchami kolistymi stóp i podudzi przy
pomocy szczotki (zawsze w kierunku serca].

4.

Wytwarzanie zewnętrznego ucisku żył kończyn dolnych poprzez
zakładanie

opasek

elastycznych

(dzięki

uciskowi

żył

powierzchniowych przez opaski przywrócone są w krążeniu
żylnym warunki zbliżone
do prawidłowych oraz zwiększa się szybkość przepływu krwi
żylnej w żyłach głębokich.

Piśmiennictwo

1. Biuletyn nr 1 ( 1/2001 ) Real - Biuro Profilaktyki Odleżyn. Olsztyn 2001.
2.Beuth W, Ślusarz R, Wybrane zagadnięcia z pielęgniarstwa neurologicznego,

Akademia Medyczna im. Ludwika Rydygiera , Bydgoszcz,2002 str. 80-85.

3. Budynek M, Nowacki C ,Wiedza o opatrunkach, Wydawnictwo Adi, Łódź

1999, str. 17-43.

4. Daniluk J, Jurkowska G, Zarys chorób wewnętrznych dla studentów

pielęgniarstwa, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005,str. 106-114.

5. Budynek M, Nowacki C ,Wiedza o opatrunkach, Wydawnictwo Adi, Łódź

1999, str. 17-43.

6. Fibak J(red), Chirurgia, PZWL, Warszawa, 1996,str 7-17.
7. Jawień A, Jędrzejczyk W (red), Wybrane zagadnienia z chirurgii, Akademia

Medyczna im. Ludwika Rydygiera , Bydgoszcz, 1996. str. 26- 32.

8. Klukowski M.” Leczenie trudno gojących się ran, odleżyn i owrzodzeń.”

Medical Adviser, Marzec 2002, Vol 4,1-7.

9. Kruk - Kupiec G.: Odleżyny poradnik dla pielęgniarek i położnych. Praca

zbiorowa, wyd. Plik. Katowicel999.

10. Odleżyny zapobieganie i leczenie poradnik dla pielęgniarek i lekarzy.

NRPIP wyd.

Inter-Food. Włocławek 1996.

Piśmiennictwo

11. Rowiński W, Dziak A (red), Chirurgia dla pielęgniarek, PZWL,

Warszawa 1989.str. 69-79,216-218.

12. Sopota M, Łuczak J.: „Profilaktyka i leczenie zachowawcze

odleżyn.” (cz.1).Zakażenia 2003,4, 81-89.

13 Sopota M, Łuczak J.: „Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn.”

(cz.II).Zakażenia 2004,1,105-111.

14. Staszkiewicz W, Madycki G, Pawlik K: Znaczenie zakażeń trudno

gojących się ranach. „ Zakażenia”. 2005, 3, 76-85.

15. Szewczyk M, Jawień A, Cwajda J, Cierzniakowska K.:Metody

opracowywania ran. „Zakażenia”, 2005, 5,82-87.

16 .Ślusarska B, Zarzycka D, Zahradniczek K, Podstawy

pielęgniarstwa, wybrane działania pielęgniarskie Tom III,
Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004,str. 361-368.

17. Wołowicka L, Dyk D,:”Anestezjologia i Intesywna Opieka

Medyczna Klinika i Pielęgniarstwo.” PZWL, Warszawa 2007.
str.213-227