PRZYJĘCIE PACJENTA NA ODDZIAŁ KARDIOCHIRURGICZNY

• W roku 2011 wykonano ogółem w 37 ośrodkach w kraju 26 255 operacji serca, co oznacza wzrost o 1200 operacji w porównaniu z rokiem poprzednim. Na ten wzrost składają się głównie chorzy ze stenozą aortalną, tętniakami aorty i pozawałowym CABG+MI.

• operacje serca u chorych w wieku starszym, chorych trudnych z obciążeniami, powyżej 75 roku życia, było 4091 tj wzrost o prawie 700 w porównaniu z rokiem poprzednim (2010), w tym powyżej 80 roku życia 1171 chorych, tj. wzrost o 325 (!!!), z frakcją EF poniżej 30% (!!!) 887 chorych, tj. wzrost o 117 w porównaniu z rokiem 2010.

• Operacje nabytych wad zastawkowych w liczbie 4578, tj. wzrost o 270, i duży rozwój operacji małoinwazyjnych.

• Operacji pomostowania aortalno-wieńcowego wykonano 13792, tj. wzrost o 641. Liczba wieńcowych operacji bez krążenia to 6059

• Operacji tętniaków aorty wykonano w Polsce 1343, tj. wzrost o 85.

• Transplantacje serca- 81, tj. wzrost o 3, głównie w Zabrzu (36), Warszawie (24), Krakowie(10), Poznaniu (7), Gdańsku (3), oraz transplantacje płuc - Zabrze (11)

• Małoinwazyjne zabiegi zastawkowe, aortalne - 217 (!!), mitralne - 44, trójdzielne - 55, stentgrafty aortalne - 61, tj. wzrost o 21 + 13 do łuku (procedura Ministerstwa Zdrowia) + 10 łuk hybrydowy, stengraft + kardiochirurgiczna wideotorakoskopowa ablacja - 36

• Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu i Szpitalu Klinicznym w Katowicach-Ochojcu łącznie ponad 4800 operacji serca u dorosłych i dzieci rocznie

• Kraków (2800 operacji w dwóch ośrodkach) oraz Wrocław (2100 operacji serca), Poznań (1780)

• Łódź (1350), Bydgoszcz (1170), Szczecin (1100), Rzeszów (1000), Białystok (619), Lublin (600),

• Opole (580), Kielce (550), Olsztyn (480), Nowa Sol (470), Zamość (380), Radom (200)

• w Polsce mamy 37 oddziałów kardiochirurgii rozmieszczonych we wszystkich województwach kraju, czas oczekiwania na zabiegi planowe nie jest dłuższy niż 2-3 miesiące,chorzy w trybie ratującym życie są przyjmowani w trybie natychmiastowym

Największa koncentracja ośrodków kardiochirurgicznych znajduje się w Warszawie, gdzie wykonuje się 16,6% wszystkich operacji serca w Polsce, a referencyjnymi oddziałami są Instytut Kardiologii w Warszawie oraz Centrum Zdrowia Dziecka, wspierane przez inne akademickie ośrodki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

• O trybie przyjęcia pacjenta decyduje stan chorego i ocena konsultującego kardiochirurga, który może zdecydować o pozostawieniu chorego w szpitalu i przegotowaniu do zabiegu w oddziale kardiologicznym współpracującym kardiochirurgią, lub bezpośrednio w oddziale kardiochirurgii, jeżeli bezpieczeństwo chorego i jego stan tego wymaga

Kwalifikacja chorego

• Wiek

• Tryb wykonania zabiegu

• Wydolność układu krążenia w trybie NYHA

• Zaawansowanie choroby wieńcowej, klasyfikacja CCS, badania koronarograficznego

• EF

• Współistniejące choroby

• Ryzyko zakażenia śródpiersia

• Ocena ryzyka okołooperacyjnego, skala Euroscore

Procedura przyjęcia pacjenta oddział kardiochirurgii w trybie planowym

Operacje w czasie zaplanowanym- operacje w której czynnik czasu nie odgrywa decydującej roli, liczony w przedziałach czasowych - tygodnie, miesiące. W tym czasie przeprowadza się dokładne wstępne badania, analizuje choroby współistniejące, oraz ryzyko związane z przyjmowanym lekami (p/zakrzepowe; p/agregacyjne).

1.Wizyta w poradni kardiochirurgicznej

2.Czas oczekiwania na zabiegi planowe nie jest dłuższy niż 2-3 miesiące

3.Dokumenty wymagane przy przyjęciu do szpitala:

• Skierowanie do szpitala

• Dowód osobisty

• Dla osób ubezpieczonych-aktualny dokument potwierdzający ubezpieczenie

• Dla osób nie ubezpieczonych-dowód tożsamości, osoba taka pokrywa koszty leczenia

• Badania bakteriologiczne w kierunku gronkowca metycylinoopornego (MRSA)

• morfologia krwi, poziomy sodu i potasu, glukozy, mocznika, kreatyniny, bilirubiny, aminotransferazy alaninowej, aminotransferazy asparaginianowej, białka całkowitego we krwi, układ krzepnięcia, badanie ogólne moczu

• Oryginał oznaczenia antygenu HbS

• Zaświadczenie o ukończeniu szczepień przeciwko WZW typ B

• Zaświadczenie od stomatologa, ginekologa, urologa o braku ognisk zapalnych

Może to być lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarz Poradni Kardiologicznej z terenu całego krajuWynik wymazu z nosa i gardła w kierunku MRSA jest ważny przez 3 miesiące. Jeżeli w tym czasie chory przebywał w innym szpitalu lub przebył infekcję badanie należy powtórzyć. Jeżeli w posiewach nie ma wzrostu gronkowca złocistego to nie ma potrzeby wykonywania antybiogramu. W przypadku wyhodowania gronkowca złocistego należy wykonać antybiogram z metycyliną lub oksacyliną i nie ma konieczności oznaczanie lekowrażliwości na inne antybiotyki.
Jeżeli w wymazach stwierdzono obecność MRSA pacjenta należy przeleczyć miejscowo donosową maścią Bactroban. Po zakończonym leczeniu wykonać kontrolne wymazy. Niecelowe jest leczenie nosicielstwa MRSA innymi antybiotykami doustnymi.

• aktualne badanie RTG klatki piersiowej

• odstawić, jeśli to możliwe, 7 dni przed zabiegiem leki antyagregacyjne i przeciwzakrzepowe (preparaty kwasu acetylosalicylowego, np. Aspiryna, Polopiryna, Encopiryna, Bestpirin, Acesan, Acard: inne leki p/płytkowe jak Aclotin, Ticlid, Clopidogrel, leki p/krzepliwe jak Sintrom, Syncumar, Acenokumarol

• Przyjmowaniu, jeśli jest to konieczne w zamian za

• (po uprzedniej konsultacji z lekarzem rodzinnym, lub lekarzem specjalistą ) leków

• przeciwkrzepliwych w postaci zastrzyków w brzuch (Fraxiparyna, Fragmin, Clexane)

• na tydzień przed przyjęciem u chorych na cukrzycę oznaczyć HbA1C; koniecznie upewnić się, że nie ma hyperglikemii

• USG tętnic szyjnych u chorych z chorobami neurlogicznymi w wywiadzie, u chorych powyżej 65 r.ż. oraz u chorych na cukrzycę

• USG tętnic biodrowych u chorych z wywiadem chromania przestankowego, u chorych powyżej 65 r.ż. oraz u chorych na cukrzycę.

• Karty informacyjne z przebytych wcześniej hospitalizacji i zabiegów operacyjnych

65-letni mężczyzna został przyjęty do kliniki w 6. godzinie spoczynkowego bólu zamostkowego o charakterze dławienia, z promieniowaniem do lewej kończyny górnej. Dolegliwości te wystąpiły po raz pierwszy w życiu. 

• W badaniu podmiotowym: kilkuletnie nadciśnienie tętnicze leczone inhibitorem konwertazy angiotensyny, cukrzyca typu 2 kontrolowana dietą oraz nieleczona hiperlipidemia mieszana. W badaniu przedmiotowym: RR 170/100 mm Hg, czynność serca miarowa 80/min, nad polami płucnymi pojedyncze trzeszczenia. 

• W badaniach pomocniczych: 
  1) EKG: rytm zatokowy miarowy 80/min, oś serca pośrednia, uniesienie odcinka ST o typie fali Pardeego w odprowadzeniach III, aVF oraz obecny patologiczny załamek Q w III, aVF, obniżenie odcinka ST w I, aVL, V5-V6, ujemne załamki T w I, aVL . W odprowadzeniach znad prawej komory zarejestrowano uniesienie odcinka ST w Vr3-Vr4 

Rozpoznanie wstępne 
Świeży zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) ściany dolnej i prawej komory 

• 
  Chory otrzymał nasycające dawki leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy [ASA] 300 mg, klopidogrel 600 mg) oraz 5000 IU heparyny niefrakcjonowanej we wstrzyknięciu dożylnym. W trybie pilnym, z dostępu przez prawą tętnicę promieniową, wykonano koronarografię, która wykazała chorobę wielonaczyniową: świeżą niedrożność prawej tętnicy wieńcowej (RCA) oraz istotne zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej (LAD) i przewlekłą niedrożność gałęzi okalającej (Cx) lewej tętnicy wieńcowej. Za tętnicę dozawałową uznano RCA i jednoczasowo wykonano skuteczny zabieg angioplastyki balonowej. Ze względu na trudności techniczne w trakcie zabiegu (bardzo trudna kaniulacja ujścia RCA z dostępu promieniowego) do tętnicy nie wszczepiono stentu. W czasie zabiegu przywrócono pełny przepływ w tętnicy dozawałowej (TIMI 3), uzyskując ustąpienie bólu i uniesienia odcinka ST. Przebieg zabiegu był niepowikłany. Okołozabiegowo chory otrzymał bloker receptora glikoproteinowego (GP) IIb/IIIa - abcyksymab. 

Rozpoznanie ostateczne - świeży STEMI ściany dolnej i prawej komory 

• Ze względu na chorobę wielonaczyniową (w tym istotne zwężenie LAD) chorego konsultował zespół składający się z kardiologa zachowawczego, kardiologa inwazyjnego i kardiochirurga (tzw. Zespół Sercowy). 

Ryzyko okołooperacyjne w skali euro-SCORE było małe 2,24%- www.euroscore.org
Chorego zakwalifikowano do chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego - wszczepienia pomostu tętniczego do LAD i żylnego do Cx - w trybie planowym (4 tygodnie po zawale serca). 

W 7. dobie hospitalizacji chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. 

• Operacja w trybie natychmiastowym- zabieg wykonywany natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równoczasowo z zabiegiem

• Operacja w trybie pilnym- zabieg wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji od operatora u pacjenta z ostrymi objawami pogorszenia stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają jego życiu

• Tryb przyspieszony z koniecznością wykonania operacji w czasie 7-10 dni od momentu decyzji. W większości przypadków przygotowanie chorego odbywa się w warunkach szpitalnych.

24-letnia kobieta została przyjęta na oddział chorób wewnętrznych w trybie pilnym z powodu osłabienia, znacznego ograniczenia tolerancji wysiłku fizycznego oraz duszności spoczynkowej (IV klasa NYHA). Dotąd nie leczyła się kardiologicznie. Przed 3 laty przebyła ciążę bliźniaczą, rozwiązaną cięciem cesarskim bez powikłań, dzieci zdrowe. Przed 2 miesiącami zachorowała na anginę i była leczona antybiotykiem. Po 2 tygodniach pojawiły się obrzęki podudzi i stóp, które ustąpiły wraz z normalizacją temperatury ciała i poprawą stanu ogólnego chorej. 
W echokardiografii przezklatkowej (TTE) stwierdzono: ciężką niedomykalność zastawki mitralnej, cechy czynnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW - wegetacje związane z tylnym płatkiem zastawki mitralnej) oraz objawy wtórnego nadciśnienia płucnego. 

Rozpoznano IZW własnej zastawki mitralnej.

• W ciągu kilkudziesięciu godzin wystąpiło znaczne pogorszenie stanu ogólnego chorej wymagające przeniesienia na oddział intensywnej opieki kardiologicznej

• Stwierdzono dalsze nasilenie cech niewydolności prawokomorowej (narastające obrzęki kończyn dolnych, płyn w jamach opłucnej, zastój w narządach miąższowych jamy brzusznej). Z powodu dużej ilości płynu wykonano nakłucie lewej jamy opłucnej. 
  W związku ze stężeniem hemoglobiny 7,0 g/l przetoczono preparaty krwiopochodne. 
  Wdrożono intensywne leczenie niewydolności serca oraz dożylną, celowaną (z krwi wyhodowano Staphylococcus epidermidis) antybiotykoterapię (wankomycyna 1 g 2 × dz., gentamycyna 60 mg 3 × dz.) i profilaktykę przeciwgrzybiczą (flukonazol) - uzyskano niewielką poprawę stanu ogólnego chorej.

• Chorą wstępnie zgłoszono do pilnej kwalifikacji kardiochirurgicznej. Zakwalifikowano ją do pilnej operacji po zakończeniu 2-tygodniowej terapii antybiotykami o 2 kolejnych dobach, w których kontynuowano intensywne leczenie, doszło do nagłej dekompensacji układu krążenia, z obrzękiem płuc, wstrząsem kardiogennym i zatrzymaniem krążenia. Podjęto czynności resuscytacyjne zakończone sukcesem. Chorą zaintubowano, włączono dożylny wlew amin presyjnych (dopamina, dobutamina, noradrenalina) oraz wprowadzono balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, po czym przekazano ją na oddział kardiochirurgii. 

• W chwili przyjęcia na oddział chora była w stanie ogólnym bardzo ciężkim, nieprzytomna, zaintubowana, z wprowadzoną kontrapulsacją wewnątrzaortalną, we wstrząsie kardiogennym i z obrzękiem płuc pomimo stosowania dużych dawek amin presyjnych, z nasiloną kwasicą, niedokrwistością i małopłytkowością. 
  Badanie echokardiograficzne potwierdziło całkowitą niedomykalność zastawki mitralnej oraz cechy IZW. 
  Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego w trybie natychmiastowym.

Przyjęcie pacjenta do przeszczepu serca

Zgłoszenia pacjentów do przeszczepu serca dokonuje się poprzez wypełnienie przez lekarza prowadzącego i przesłanie do Biura Koordynacji Transplantacji Serca ankiet:

• karty potencjalnego biorcy serca,

• karty zgłoszenia biorcy serca.

• Pacjent zgłaszany jako potencjalny biorca powinien mieć wykonane następujące badania:
  cewnikowanie prawego serca z ewentualną oceną nadciśnienia płucnego. (ważność badania 1 rok, 6 miesięcy w przypadku stwierdzenia nadciśnienia płucnego),

• aktualne badanie UKG,

• test zużycia tlenu,

• odpis grupy krwi,

• aktualny odpis badania HBs,

• aktualny posiew z nosa i gardła na nosicielstwo gronkowca złocistego metycylinoopornego MRSA,

Zgłoszenia potencjalnych biorców serca w trybie pilnym

• Zgłoszenia pacjentów do przeszczepu serca dokonuje się poprzez wypełnienie przez lekarza prowadzącego i przesłanie do Biura Koordynacji Transplantacji Serca ankiet:
  karty potencjalnego biorcy serca,

• kart zgłoszenia biorcy serca,

• karty biorcy serca w trybie pilnym.

• Pacjent zgłaszany powinien mieć wykonane następujące badania:
  cewnikowanie prawego serca z ewentualną oceną nadciśnienia płucnego. Ważność badania 1rok, 6 miesięcy w przypadku stwierdzenia nadciśnienia płucnego,

• aktualne badanie UKG,

• test zużycia tlenu,

• Pogarszanie się stanu pacjenta mimo leczenia
  (SPEŁNIONE PRZYNAJMNIEJ JEDNO KRYTERIUM)
  katecholaminami i/lub inh. Fosfodiesterazy: Dopomina, Dobutamina, Adrenalina, Milrinon

• IABP

• BIVAD/ LVAD (do 30 dni od implantacji)

• Oporne na leczenia zaburzenia rytmu serca

• Ostra niewydolność krążenia < 7 dnia po OHT

• Powikłania uniemożliwiające kontynuację leczenia BIVAD/ LVAD (powyżej 30 dni od implantacji)

• Utrzymywania wskaźnika krzepnięcia krwi INR - 2-3,

• u chorych z cukrzycą oznaczyć HbA1C; koniecznie upewnić się że nie ma hiperglikemii,

• oznaczyć badanie PRA,

• epikryza stanu aktualnego,

• odpis grupy krwi,

• aktualny odpis badania HBs,

• aktualny posiew z nosa i gardła na nosicielstwo gronkowca złocistego metycylinoopornego MRSA

Rola pielęgniarki

• Podpis w historii choroby- potwierdzenie prawdziwości i kompletności podanych informacji dotyczących stanu zdrowia

• Upoważnienie wskazanej z imienia i nazwiska osoby do wglądu w dokumentację medyczną w przypadku jego śmierci oraz której można udzielić informacji o stanie jego zdrowia

• Wyrażenie zgody na hospitalizację i proponowane leczenie, przetwarzanie danych osobowych przez szpital, badanie przedmiotowe i podmiotowe przez studentów

• Pielęgniarka zaraz po przyjęciu zakłada Historię Pielęgnowania w której opisywany jest stan zdrowia pacjenta oraz cały proces pielęgnowania

Pielęgniarka :

• Przedstawia się i nawiązuje kontakt słowny z pacjentem

• Dokonuje wstępnej oceny stanu zdrowia

• Rozpoznaje indywidualne potrzeby, pomaga w rozwiązaniu

• Odpowiada na pytania dotyczące procesu pielęgnowania oraz zapewnia o możliwości kontaktu osobistego i telefonicznego z osobami bliskimi

• Przyjmuje zlecenia lekarskie

• Pobiera krew- białko, lipidogram, mocznik, kreatynina, bilirubina, elektrolity, Alt, Aspt, morfologia+ płytki

• PT+INR, fibrynogen, APTT+R, czas rekalcynacji, grupa krwi, mocz- badanie ogólne

• Wykonuje EKG

• Zapoznaje pacjenta z topografią oddziału

• Wpisuje dane pacjenta do dokumentacji

Pacjent przyjęty „na ostro''.

Pielęgniarka:

• Zakłada kartę zleceń używaną wyłącznie w salach intensywnego nadzoru

• Przedstawia się, nawiązuje kontakt słowny

• Dokonuje wstępnej oceny stanu zdrowia

• Współuczestniczy w udzielaniu pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia

• Podłącza do aparatury monitorującej

• Podłącza tlen

• Zakłada wkłucie obwodowe

• Pobiera krew na badania, w tym krew na próbę zgodności

• Przygotowuje pacjenta do zabiegu

9

---