Znieczulenie przewodowe

Znieczulenie przewodowe

Opracowała:
Iwona Chmielewska

I. Znieczulenie

I. Znieczulenie

przewodowe

przewodowe



Znieczulenie to polega na odwracalnym przerwaniu

przewodnictwa w dowolnym dostępnym technicznie

miejscu neuronu obwodowego.



Znieczulenie przewodowe jest w większości

przypadków sposobem znieczulenia, które w

najmniejszym stopniu obciąża organizm.



Możliwe jest wykonanie wielu rodzajów znieczulenia

przewodowego. Najczęściej wykonuje się

znieczulenie podpajęczynówkowe,

zewnątrzoponowe, blokadę splotu ramiennego,

blokady poszczególnych nerwów.

I. Znieczulenie

I. Znieczulenie

przewodowe (c.d.)

przewodowe (c.d.)

1.

Rodzaje znieczulenia przewodowego w
zależności od miejsca przerwania
przewodnictwa:



Powierzchniowe;



Nasiękowe;



Splotów i pni nerwowych;



Przykręgosłupowe;



Rdzeniowe.

I. Znieczulenie

I. Znieczulenie

przewodowe (c.d.)

przewodowe (c.d.)

2.

Znieczulenie rdzeniowe.



Znieczulenie to polega na odwracalnym przerwaniu
przewodnictwa na poziomie korzeni przednich i
tylnych rdzenia oraz odwracalnym przerwaniu
przewodnictwa samego rdzenia kręgowego.

3.

Podział znieczulenia rdzeniowego ze względu na
miejsce podania środka.



Znieczulenie podpajęczynówkowe;



Znieczulenie zewnątrzoponowe.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE



Znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe) -
odwracalne przerwanie przewodnictwa w
rdzeniowych korzeniach nerwowych po
wstrzyknięciu do przestrzeni podpajęczynówkowej
środków znieczulających miejscowo.



powoduje odwracalną blokadę współczulną,
czuciową i ruchową, co umożliwia
przeprowadzenie wielu operacji w obrębie
kończyn dolnych, miednicy, krocza i podbrzusza
oraz niektórych zabiegów położniczych.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

Po raz pierwszy znieczulenie podpajęczynówkowe wykonał chirurg
August Bier wraz ze swoim pomocnikiem Hildebrandtem w 1898r.
z użyciem kokainy.

Wskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego:



Stan ogólny pacjenta( pacjenci z grup ryzyka- ASA I-III, czasem IV,

u chorych na serce unika się wysokiego znieczulenia, chorzy z

chorobami wątroby, nerek, z niewydolnością oddechową);



Rodzaj i czas trwania operacji (znieczulenie podpajęczynówkowe

nie jest wskazane w operacjach trwających dłużej niż 3-4 godz. i

krócej niż 10 min., w zabiegach z dużą utratą krwi- ograniczona

sprawność kompensacyjną układu wegetatywnego, wskazane jest

podczas zabiegów ze zwiotczeniem mięśni i w stanach, w których

nie można zastosować środków zwiotczających, w zabiegach

poniżej pępka -Th10, np.kończyny dolne, krocze, pęcherz

moczowy).

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

Wskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego: (c.d.)



Sprawność operatora.



Możliwość nadzoru pooperacyjnego.

Przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego:
1.Bezwzględne przeciwwskazania:



brak zgody pacjenta ( takie znieczulenie jest trudniejsze i wymaga

większej dawki anestetyków);



zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane wrodzonymi chorobami

lub nabyte podczas leczenia antykoagulantami;



niektóre schorzenia neurologiczne;



sepsa (może dojść do septycznego zapalenia opon mózgowego);



hipowolemia lub wstrząs (podczas znieczulenia

podpajęczynówkowego dochodzi do spadku ciśnienia krwi);

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

1.

Bezwzględne przeciwwskazania: (c.d.)



niektóre choroby serca (niedociśnienie, miażdżyca

naczyń mózgowych, ciężkie nadciśnienie tętnicze,

nabyte wady zastawek sercowych,, wady wrodzone

serca, niedawno przebyty zawał serca, choroba

niedokrwienna serca).

2.

Względne przeciwwskazania:



zniekształcenie kręgosłupa;



silne bóle głowy i kręgosłupa stwierdzone w wywiadzie;



zapalenie stawów, osteoporoza, wypadanie krążka
międzykręgowego, przerzuty nowotworowe.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

3.

Powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego.

Częstość występowania powikłań znieczulenia
podpajęczynówkowego wg Aroma wynosi 0,45 na 10 000
znieczuleń podpajęczynówkowych.



Powikłania wczesne:



spadek ciśnienia tętniczego spowodowany blokadą

przedzwojowych włókien współczulnych;



bradykardia (im wyższa blokada tym ryzyko większe);



nudności i wymioty;



spadek temperatury ciała;

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)



Powikłania wczesne: (c.d.)



całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe
przebiegające z pełną blokadą współczulną i
porażeniem przepony, (objawia się
bezdechem, niepokojem, dusznością,
rozszerzeniem źrenic, utrata przytomności,
spadkiem RR) - należy w takim wypadku
unieść nogi chorego, zaintubować, podać
100% tlen, podać adrenalinę.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)



Powikłania późne.



zatrzymanie moczu (blokada przywspółczulnego

segmentu krzyżowego S2-4);



ból głowy spowodowany utratą płynu mózgowo-

rdzenio-wego;



bóle pleców;



krwiak podpajęczynówkowe;



powikłania neurologiczne spowodowane

zakażeniem, uszkodzeniem rdzenia,

krwawieniem podpajęczy-nówkowym.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

4.

Zestaw do znieczulenia podpajęczynówkowego zawiera:



1 igłę rdzeniową (22, 25 lub 26 G)- stosuje się obecnie 2
rodzaje igieł: ostrą igłę zakończoną otworem i tępą igłę
Pencil - point, w której otwór znajduje się w oddaleniu
od końca igły;



1 igłę prowadzącą (prowadnik) dla igły 25 lub 26 G;



1 igłę do wykonania znieczulenia bąbla śródskórnego;



1 igłę do znieczulenia nasiękowego;



1 igłę z filtrem bakteryjnym do nabierania środka
znieczulającego;



1 serwetę z otworem w środku, gaziki, rękawiczki jałowe,
gąbki, pojemniki na środki dezynfekcyjne;



Strzykawki: 2 ml, 5 ml.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

5.

Środki znieczulające miejscowo stosowane
do znieczulenia podpajęczynówkowego.



0,5 bupiwakaina hiperbaryczna - czas
znieczulenia 160 min.



4% roztwór Mepiwakaina - czas znieczulenia
40-60 min.



5% roztwór lidokainy - czas znieczulenia 45-60
min.



1% tetrakaina staje się hiperbaryczna po
dodaniu 10% glukozy (1:1)

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

Wydłużenie czasu działania znieczulenia można uzyskać przez

podanie

środków obkurczających naczynia, np. adrenalinę.

6.

Techniki znieczulenia podpajęczynówkowego.



Technika izobaryczna - stosuje się środki znieczulenia

miejscowego, których ciężar właściwy jest równy ciężarowi

właściwemu płynu mózgowo - rdzeniowego, korzystna jest w

zabiegach poniżej pępka, bo nie prowadzi do spadku RR.



Technika hiperbaryczna - hiperbaryczne roztwory uzyskuje

się przez zmieszanie izobarycznych roztworów anestetyków

lokalnych z roztworem glukozy, środki te rozprzestrzeniają się

zgodnie z siłą ciężkości i ułożeniem, np. w pozycji leżącej lub

Trendelenburga środki te przemieszczają się w stronę głowy.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

6.

Techniki znieczulenia podpajęczynówkowego.

(c.d.)



Technika hipobaryczna - ciężar właściwy środków stosowanych

jest mniejszy od 1003 g/ml, co oznacza że taki roztwór

przemieszcza się do najwyżej położonych miejsc w przestrzeni

podpajęczynówkowej;



Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe - wyłącza

przednie i tylne korzenie po stronie operowanej, nie powodując

blokady włókien współczulnych po stronie przeciwnej;



Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe - do przestrzeni

podpajęczynówkowej zostaje wprowadzony cewnik przez który

podaje się w zależności od potrzeb, środki znieczulające.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

7.

Postępowanie przedoperacyjne.



Zebranie wywiadu pod kątem chorób serca,
układu oddechowego i nerwowego, stosowanych
leków;



Wykonanie badania przedmiotowego w celu oceny
występowania schorzeń neurologicznych, stanu
kręgosłupa i dużych stawów;



Wykonanie badań laboratoryjnych takich jak:
liczba płytek krwi, PTT, czas krwawienia, wskaźnik
Quicka;



Premedykacja - midazolam, diazepam itp.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

8.

Postępowanie w czasie znieczulenia

podpajęczynówkowego.

8.1. Przygotowanie sprzętu i środków do znieczulenia.



Zestaw do resuscytacji;



Aparat do znieczulenia ogólnego, zestaw do intubacji;



Pulsoksymetr;



Środki do znieczulenia ogólnego;



Źródło tlenu;



Monitor EKG;



Ciśnieniomierz;



Atropina, midazolam, katecholaminy, płyny elektrolitowe,

środki obkurczające naczynia - efedryna.



Przed znieczuleniem zakłada się kaniulę dożylną w celu

przetaczania płynów i podaży leków.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

8.2. Ułożenie pacjenta



Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonuje się w pozycji

siedzącej, leżącej na boku (jest najwygodniejsza dla chorego,

powoduje mniejszy spadek RR) lub na brzuchu (zwłaszcza w

znieczuleniach hipobarycznych).

8.3. Technika punkcji lędźwiowej (punkcje lędzwiową wykonuje

się w linii środkowej lub bocznej).



Postępowanie podczas punkcji:



Dezynfekcja pola nakłucia;



Wykonanie bąbla znieczulenia śródskórnego w miejscu punkcji;



Nasączenie skóry środkiem znieczulenia miejscowego;



Wprowadzenie igły przez bąbel i obszar znieczulenia;



Podczas wprowadzania igły wyczuwa się dwa opory przy

przekłu-ciu więzadła żółtego (łączy ze sobą dwa sąsiednie łuki

kręgowe) i opony twardej wraz z pajęczą.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)



Postępowanie podczas punkcji: (c.d.)



Po osiągnięciu przestrzeni podpajęczynówkowej należy usunąć

mandryn by ocenić wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego, jeśli

płyn nie wypływa to albo igła nie znajduje się w przestrzeni

podpajęczy-nówkowej, albo otwór igły został zatkany

korzeniem nerwowym lub oponą twardą, jeśli podczas nakłucia

wystąpiła parestezja nie wolno podawać środka

znieczulającego, tylko wycofać igłę i zmienić jej kierunek

wkłucia;



Po wstrzyknięciu środka znieczulającego należy odpowiednio

ułożyć pacjenta, by uzyskać żądany zasięg znieczulenia;



Obserwacja pod kątem niepożądanych objawów (objawy

spadku RR - nudności, wymioty, bladość powłok skórnych), w

wypadku ich wystąpienia pomiar RR, uniesienie nóg,

przyśpieszenie infuzji płynów, podanie środków obkurczających

naczynia.

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

8.4. Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA) - w

czasie punkcji

zostaje wprowadzony cewnik, przez który podaje się

anestetyki.



Zalety - po podaniu znieczulenia nie występują drastyczne
spadki RR, krótki czas występowania blokady, przedłużenie
znieczulenia w razie konieczności, brak miejscowej
toksyczności, mniejsze zapotrze-bowanie na środki
znieczulające, szybkie działanie.



Wady - pracochłonność zabiegu, niezbędne duże
umiejętności).

II. ZNIECZULENIE

II. ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

PODPAJĘCZYNÓWKOWE (c.d.)

8.5. Rola pielęgniarki podczas znieczulenia.



Kaniulacja żył obwodowych;



Monitorowanie podstawowych parametrów

życiowych;



Pomoc w przyjęciu właściwej pozycji i

zapewnienie bezpieczeństwa;



Asystowanie podczas zabiegu (podawanie

sprzętu i potrzebnych materiałów, np. gazików,

leków);



Wykonanie opatrunku po zabiegu;



Transport na salę pooperacyjną;

III. Znieczulenie

III. Znieczulenie

zewnątrzoponowe

zewnątrzoponowe



Znieczulenie zewnątrzoponowe, inaczej

nadoponowe, epiduralne, polega na przerwaniu

przewodnictwa nerwowego poprzez

wstrzyknięcie leku miejscowo znieczulającego do

przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego.



Znieczulenie to jest metodą znieczulenia

regionalnego, którego centralnym miejscem

działania jest rdzeń kręgowy i korzenie nerwów

rdzeniowych. Ten rodzaj znieczulenia pozwala na

wyłączenie różnych czynności związanych z

przewodnictwem nerwowym jak też na

ograniczone (segmentarne) ich blokowanie.

III. Znieczulenie

III. Znieczulenie

zewnątrzoponowe (c.d.)

zewnątrzoponowe (c.d.)

1.

Przestrzeń zewnątrzoponowa.



Przestrzeń zewnątrzoponowa (również nadoponowa i

nadtwar-dówkowa) leży w kanale kręgowym między oponą

twardą rdzenia kręgowego oraz kośćmi i więzadłami kanału

rdzeniowego.



Rozciąga się od otworu wielkiego kości potylicznej u

podstawy czaszki w dół do więzadła krzyżowo-guzicznego,

które znajduje się między kością guziczną a kością krzyżową.



Od tyłu przestrzeń zewnątrzoponowa ograniczona jest

więzadłem żółtym, które stanowi najważniejszy punkt

orientacyjny podczas punkcji zewnątrzoponowej. Po bokach

przestrzeń zewnątrz-oponowa łączy się poprzez otwory

międzykręgowe z przestrzenią przykręgową, istnieje też

połączenie z przestrzenią płynową.

III. Znieczulenie

III. Znieczulenie

zewnątrzoponowe (c.d.)

zewnątrzoponowe (c.d.)



Boczne ograniczenie przestrzeni zewnątrzoponowej
stanowią okostna łuków kręgowych i otwory
międzykręgowe, a od przodu przestrzeń zewnątrzoponowa
jest zamknięta przez tylną ścianę trzonów kręgowych.
Szerokość tej przestrzeni zmienia się w różnych odcinkach
kręgosłupa, największy przekrój ma w odcinku lędźwiowym.



Istotne znaczenie ma znajomość następujących
przekrojów:



odcinek lędźwiowy: ok. 5-6 mm,



odcinek piersiowy w części środkowej: ok. 3-5 mm,



odcinek szyjny: ok. 3 mm.

III. Znieczulenie

III. Znieczulenie

zewnątrzoponowe (c.d.)

zewnątrzoponowe (c.d.)



Przestrzeń zewnątrzoponowa może być punktowana we

wszystkich odcinkach kręgosłupa, ale

najbezpieczniejszy i nieskomplikowany jest dostęp w

środkowym odcinku lędźwiowym , ponieważ wyrostki

kolczyste tych kręgów biegną niemal poziomo,

przestrzeń zewnątrzoponowa jest najszersza, a stożek

rdzeniowy rdzenia kręgowego leży powyżej miejsca

wkłucia.



Podanie środka znieczulającego miejscowo do

przestrzeni zewnątrzoponowej powoduje po upływie

pewnego czasu blokadę współczulną, czuciową i

ruchową. Głównym miejscem działania

anestetyków lokalnych są korzenie nerwu rdzeniowego.

III. Znieczulenie

III. Znieczulenie

zewnątrzoponowe (c.d.)

zewnątrzoponowe (c.d.)



Efekt działania anestetyku w tym rodzaju znieczulenia pojawia

się dopiero po 2-6 minutach od podania. Pełne znieczulenie i

blokada ruchowa występuje średnio po 15-20 minutach podczas

stosowania środków krótko działających i po 20-30 minutach

podczas stosowania środków długo działających.

2.

Wskazania do zastosowania znieczulenia

zewnątrzoponowego:



zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury;



analgezja pooperacyjna za pomocą cewnika zewnątrzoponowego;



analgezja pourazowa, np. ciągłe znieczulenie piersiowe w złama-

niach żeber;



długotrwała analgezja opioidami, np. w nowotworach złośliwych;



diagnostyka przewlekłego bólu;



neurolityczne zewnątrzoponowe blokady nerwów.

III. Znieczulenie

III. Znieczulenie

zewnątrzoponowe (c.d.)

zewnątrzoponowe (c.d.)

3.

Przeciwskazania do znieczulenia

zewnątrzoponowego:



brak zgody pacjenta;



zaburzenia krzepnięcia krwi;



infekcje w miejscu wkłucia;



wstrząs;



hipowolemia;



posocznica;



towarzyszące choroby neurologiczne.

III. Znieczulenie

III. Znieczulenie

zewnątrzoponowe (c.d.)

zewnątrzoponowe (c.d.)



Środki znieczulające miejscowo wybiera się pod kątem rodzaju
planowanej blokady i czasu trwania jej działania, który jest
niezbędny do przeprowadzenia określonej operacji. Selektywną
blokadę uzyskuje się dzięki stosowaniu anestetyków o niskich
stężeniach. Aby uzyskać dodatkowo blokadę ruchową
konieczne są wyższe stężenia.

4.

Środki znieczulające miejscowo do znieczulenia
zewnątrzoponowego:



Lidokaina



Prilokaina



Mepiwakaina



Etidokaina



Bupiwakaina



Ropiwakaina

III. Znieczulenie

III. Znieczulenie

zewnątrzoponowe (c.d.)

zewnątrzoponowe (c.d.)

5.

Powikłania wczesne.



przypadkowe nakłucie opony twardej



podpajęczynówkowe wstrzyknięcie środka
znieczulającego miejscowo z całkowitym
znieczuleniem podpajęczynówkowym



nakłucie żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej



nakłucie rdzenia kręgowego



rozległe znieczulenie zewnątrzoponowe



spadek ciśnienia tętniczego krwi

III. Znieczulenie

III. Znieczulenie

zewnątrzoponowe (c.d.)

zewnątrzoponowe (c.d.)

6.

Powikłania późne:



zaburzenie czynności pęcherza moczowego



bóle głowy



powikłania neurologiczne