Znieczulenie przewodowe

Znieczulenie przewodowe

Romuald Lango
Akademia Pomorska w Słupsku

Plan

Plan



Znieczulenie miejscowe i przewodowe



Środki znieczulenia przewodowego



Techniki znieczulenia przewodowego



Powikłania znieczulenia przewodowego

Znieczulenie przewodowe

Znieczulenie przewodowe



Definicja: Czasowe i odwracalne przerwanie

przewodnictwa nerwowego – czuciowego i / lub

ruchowego



Zablokowanie przewodzenia do lub z obszarów

położonych obwodowo od miejsca wstrzyknięcia



Zniesienie czucia bólu, niesienie odruchów

autonomicznych i napięcia mięśni bez wyłączenia

świadomości



Zmniejszenie ogólnoustrojowej reakcji na uraz operacyjny



Znieczulenie przewodowe jest 10-20 razy tańsze od

znieczulenia ogólnego

!

!

Środki znieczulające miejscowo

Środki znieczulające miejscowo



Powodują czasowe i odwracalne przerwanie

przewodnictwa impulsów we włóknach nerwowych



Powodują hiperpolaryzację błony włókna

nerwowego

Najszybciej działają na włókna najcieńsze.

Kolejność blokowania przewodzenia:



włókna współczulne



włókna czuciowe przewodzące czucie temperatury



włókna czuciowe przewodzące czucie bólu



włókna ruchowe

!

!

Środki znieczulające miejscowo

Środki znieczulające miejscowo

stosowane w Polsce

stosowane w Polsce

Lidokaina



Stężenia 0,5-2%



Czas działania w znieczuleniu zewnątrzoponowym:

45-60 min.



Z adrenaliną 2x dłużej



Dawki bezpieczne

– do 3 mg/kg c.c. - bez adrenaliny
– 6-7 mg/kg c.c. – z adrenaliną



Do znieczulenia powierzchniowego roztwory 2 i 4 %

 nie wolno przekraczać objętości 5 ml roztworu 4%



Ulega biotransformacji w wątrobie. Większość

produktów wydala się przez nerki

!

!

Środki znieczulające miejscowo

Środki znieczulające miejscowo

stosowane w Polsce

stosowane w Polsce

Bupiwakaina



Siła i czas działania 4 x większy od Lidokainy



Szczególne powinowactwo do tkanki nerwowej

wydłuża czas działania

Maksymalna dawka bezpieczna



Bez adrenaliny: 150 mg



Z adrenaliną: 300 mg

Mniejszy stopień kumulacji niż w przypadku

Lidokainy  chętniej stosowana jest do znieczuleń

ciągłych

Podział technik znieczulenia przewodowego w

Podział technik znieczulenia przewodowego w

zależności od anatomicznego miejsca podania

zależności od anatomicznego miejsca podania

środka

środka



Znieczulenie powierzchniowe



Znieczulenie nasiękowe (infiltracyjne)



Znieczulenie nerwów obwodowych (blokada
nerwów, splotów nerwowych i zwojów
nerwowych)



Znieczulenie centralne (zewnątrzoponowe
lub podpajęczynówkowe)

Znieczulenie powierzchniowe

Znieczulenie powierzchniowe

Podanie środka znieczulającego miejscowo na:



Spojówkę (2 – 4 % Lidokaina w kroplach)



Błonę śluzową (Lidokaina w sprayu lub w
żelu)



Skórę (krem Emla)

Środek miejscowo-znieczulający przenika do

czuciowych zakończeń nerwowych
powodując ich czasowe zablokowanie

Znieczulenie nasiękowe (infiltracyjne)

Znieczulenie nasiękowe (infiltracyjne)



Ostrzyknięcie okolicy zamierzonego cięcia

środkiem znieczulającym miejscowo



Znieczulenie odcinkowe dożylne: Biera (czyt. :Bira)

Możliwość używania stosunkowo dużych objętości

środka znieczulającego w małym stężeniu (np.

Lidokaina 0,25-0,5-1 %)

Czas do rozpoczęcia znieczulenia jest krótszy a czas

zdziałania znieczulenia jest dłuższy jeśli stosuje się

wyższe stężenia środka

Zmniejszenie ryzyka działania toksycznego i

wydłużenie czasu trwania znieczulenia poprzez

dodanie adrenaliny w stężeniu 1:200.000 (uwaga w

regionach o unaczynieniu anatomicznie końcowym)

Znieczulenie nerwów obwodowych

Znieczulenie nerwów obwodowych



Podanie w bezpośrednie otoczenie nerwu
środka znieczulającego miejscowo w
stosunkowo dużym stężeniu (np. Lidokaina
1-2%)



Możliwość znieczulania pojedynczych
nerwów (np. nerw promieniowy, łokciowy),
grubych pni nerwowych (nerw udowy,
kulszowy) jak i splotów (splot ramienny) i
zwojów nerwowych (zwój gwiaździsty)

Znieczulenie centralne

Znieczulenie centralne



Znieczulenie zewnątrzoponowe – blokada
korzeni nerwowych w przestrzeni pomiędzy
blaszkami opony twardej



Znieczulenie podpajęczynówkowe
(rdzeniowe) – podanie małej objętości środka
znieczulającego miejscowo bezpośrednio do
płynu mózgowo-rdzeniowego (np. 2-4 ml
Bupiwakainy 0,5% , lub 2-4 ml Lidokainy 2%)

Warunki wykonania znieczulenia

Warunki wykonania znieczulenia

przewodowego

przewodowego



Zabezpieczenie gabinetu lub sali operacyjnej w zestaw

resuscytacyjny wraz z lekami do resuscytacji krążeniowo-

oddechowej



Podanie w premedykacji leków o działaniu uspokajającym lub

nasennym



Założenie pewnego dostępu dożylnego



Zachowanie zasad jałowości (mycie rąk , jałowy fartuch i

rękawiczki, chirurgiczna dezynfekcja skóry)



Poinformowanie chorego o objawach znieczulenia i możliwych

działaniach ubocznych



Przed wstrzyknięciem środka miejscowo-znieczulającego

obowiązuje każdorazowo aspiracja w celu wykluczenia możliwości

podania środka do naczynia



Możliwość opieki nad pacjentem do chwili zaprzestania działania

znieczulenia przewodowego

!

!

Odcinkowe znieczulenie dożylne

Odcinkowe znieczulenie dożylne



Podanie środka znieczulenia do żył kończyn, z których krew

została wyciśnięta przy pomocy gumowej opaski uciskowej

Kolejność czynności:



Założenie venflonu na znieczulanej kończynie



Założenie mankietu do mierzenia ciśnienia w połowie

długości przedramienia



Oznaczenie ciśnienia tętniczego



Wyciśnięcie krwi z kończyn począwszy od palców aż do

mankietu do mierzenia ciśnienia



Wypełnienie mankietu aparatu do mierzenia ciśnienia do

ciśnienia 100-150 mmHg wyższego od ciśnienia skurczowego



Podanie do żyły w znieczulanej kończynie środka

znieczulenia przewodowego (np. Lidokainy 0,5% lub

Prilokainy 0,5% w ciągu 1-2 min.



Zniesienie czucia po 10-15 min. Zwiotczenie po 25 min.



Konieczność monitorowania ciśnienia w opasce uciskowej



Zwolnienie ucisku po > 20 min od podania środka

Znieczulenie nasiękowe

Odcinkowe znieczulenie dożylne

Odcinkowe znieczulenie dożylne



Przewidywany czas zabiegu < 1,5 godz. 

ryzyko niedokrwiennego uszkodzenia tkanek



Dolegliwości związane z założoną opaską
można zmniejszyć poprzez dodanie środków
uspokajających lub przeciwbólowych



Ryzyko powikłań wynika z dużej ilości
podanego środka i jego szybkiego
przedostania się do układu krążenia



Dawkowanie



k. górna: Lidokaina 2-3 mg/kg c.c. = 40 ml
roztworu 0,5% / 70 kg



K. dolna: Lidokaina 5-6 mg/kg c.c.

Znieczulenie nasiękowe

Analgezja doopłucnowa

Analgezja doopłucnowa



Znieczulenie poprzez wprowadzenie kaniuli
zewnątrzoponowej lub igły Tuohy (czyt. Tui) i
podanie środka znieczulenia przewodowego
(np. 1% Lidokaina)

Wykonanie:



Identyfikacja jamy opłucnowej metodą zaniku
oporu tłoka strzykawki



Aspiracja w celu wykluczeniu obecności
końcówki igły w naczyniu



Podanie środka znieczulającego przez filtr
przeciwbakteryjny

Znieczulenie nasiękowe

Analgezja doopłucnowa

Analgezja doopłucnowa



Dawkowanie: 20-25 ml 0,5% roztworu
Bupiwakainy z adrenaliną lub 2% Lidokainy z
adrenaliną



Początek działania po 1-2 min. Pełna
analgezja po 10-20 min.



Czas działania 2 – 4 godz.



Do analgezji pooperacyjnej: Lidokaina 1-1,5%
lub Bupiwakaina 0,125-0,25 % z adrenaliną.



Kolejna dawka po powrocie bólu

Znieczulenie nasiękowe

Analgezja doopłucnowa

Analgezja doopłucnowa



Metoda prosta, szybka i skuteczna

Wskazania:



jednostronne zabiegi w klatce piersiowej i nadbrzuszu



Analgezja pooperacyjna po zabiegach torakochirurgicznych



Zwalczanie bólu po mnogich złamaniach żeber (bez

krwiaka w opłucnej)



Zwalczanie bólu w nerwobólach międzyżebrowych,

półpaścu i bólu w raku trzustki

Przeciwwskazania:



Zrosty i zwłóknienia opłucnej, płyn wysiękowy lub krew w

opłucnej

Powikłania:



Krwawienie



Odma opłucnowa



Toksyczne działanie środka miejscowo-znieczulajacego

Znieczulenie nasiękowe

Blokada splotu ramiennego

Blokada splotu ramiennego



Podanie środka miejscowo-znieczulającego w
bezpośrednie sąsiedztwo nerwów tworzących
splot nerwowy w obrębie pochewki
łącznotkankowej otaczającej splot



Identyfikacja: parestezje podczas wprowadzania
igły lub stosowania stymulacji elektrycznej



Dawka: ok. 30 ml 0,35% roztworu Bupiwakainy
lub 1,5% roztworu Lidokainy



Znieczulenie występuje 15-30 min. Po podaniu
środka i utrzymuje się przez 1,5-4 godzin.



Obszar znieczulenia obejmuje bark, ramię,
łokieć, przedramię i rękę

Znieczulenie splotów nerwowych

Blokada splotu ramiennego

Blokada splotu ramiennego

Powikłania:



Jednostronne czasowe porażenie przepony: 25-
30%



Zespól Hornera: 30-50%



Objawy ze strony CUN po podaniu części
objętości do tętnicy kręgowej



Przypadkowe podanie środka do przestrzeni
podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej



Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego:
chrypka



Odma opłucnowa

Znieczulenie splotów nerwowych

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe



Wprowadzenie środka znieczulenia miejscowego

do przestrzeni zewnątrzoponowej rdzenia

kręgowego



Lek rozprzestrzenia się ku górze i ku dołowi

blokując korzenie nerwowe odchodzące od rdzenia

kręgowego i przechodzące przez otwory

międzykręgowe



Przestrzeń zewnątrzoponowa: między blaszkami

opony twardej od otworu potylicznego wielkiego

do otworu krzyżowego –S2 zamkniętego przez

więzadło krzyżowo-guziczne



Rdzeń kręgowy – od mózgu do poziomu L1-L2



Przestrzeń zewnątrzoponowa jest najszersza w linii

pośrodkowej tylnej (4-5 mm)

Znieczulenie centralne

!

!

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe



Można wykonywać w pozycji na boku lub w

pozycji siedzącej w zgięciu ku przodowi



Posiadanie zabezpieczenia w postaci:

aparatu do znieczulenia ogólnego, zestawu

do intubacji, zestawu do resuscytacji



Założenie pewnego dostępu żylnego



Monitorowanie EKG, ciśnienie tętnicze

metodą pośrednią, pulsoksymetria



Przetoczenie co najmniej 500 ml

izotonicznego płynu infuzyjnego przed

rozpoczęciem znieczulenia u chorych w

starszym wieku lub cięższym stanie



Identyfikacja przestrzeni metodą wiszącej

kropli lub metodą spadku oporu

Znieczulenie centralne

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe



Zakres znieczulenia zależy od wysokości nakłucia

lub wprowadzenia cewnika i objętości

wprowadzonego środka



Środek znieczulenia miejscowego zawsze podaje

się przez filtr przeciwbakteryjny



Niebezpieczeństwo nakłucia naczynia



Niebezpieczeństwo nakłucia opony twardej –

obowiązuje podanie dawki testowej: 4-5 ml

Objętość środka znieczulającego miejscowo:



Operacje w nadbrzuszu: 15-25 ml



Brzucha: 15-20 ml



Kończyn i narządów miednicy: 10-15 ml



Znieczulenie porodu: 6-10 ml

Znieczulenie centralne

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Powikłania:



Brak skutecznego znieczulenia lub znieczulenie „ w

łaty”



Przypadkowe nakłucie opony twardej: wyciek płynu

mózgowo-rdzeniowego, popunkcyjne bóle głowy



Przypadkowe nie rozpoznane nakłucie opony twardej

i podanie dużej objętości środka znieczulającego:

całkowite znieczulenie podpajeczynówkowe, często z

zatrzymaniem oddychania i głęboką hipotensją



Spadek ciśnienia po rozpoczęciu znieczulenia

Środki przeciwdziałające skutkom powikłań:



Hipotensja  płynu infuzyjne, efedryna i.m. 5-25 mg



Bradykardia  atropina 0,5-1,0 mg



Popunkcyjne bóle głowy: podaż roztworu

izotonicznego 2000-2500 ml, plomba z krwi 10-15

ml do przestrzeni zewnątrzoponowej

Znieczulenie centralne

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe

(Rdzeniowe)

(Rdzeniowe)



Najstarsze znieczulenie przewodowe



Wprowadzone przez Augusta Biera w 1898

roku



Szybki początek działania, krótszy czas

trwania blokady



Mała ilość stosowanego środka znieczulenia

przewodowego



Proste w wykonaniu



Nie ma ryzyka toksycznego uogólnionego

działania toksycznego

Znieczulenie centralne

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe



Środek znieczulenia miejscowego podawany

jest do przestrzeni podpajęczynówkowej –

pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką

rdzenia



Przestrzeń podpajęczynówkowa kończy się

na poziomie S2



Poziom znieczulenia zależy od wysokości

wprowadzenia igły, objętości i ciężaru

właściwego podawanego środka



Przy stosowaniu tzw. Środka

hiperbarycznego ważne jest odpowiednie

ułożenie ciała w czasie do 10 min.

Znieczulenie centralne

!

!

Znieczulenie zewnątrzoponowe i

Znieczulenie zewnątrzoponowe i

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Porażenie przewodnictwa w nerwach czuciowych,

ruchowych lub współczulnych w zależności od

stężenia zastosowanego środka



Możliwość podawania opioidów do analgezji

śródoperacyjnej, pooperacyjnej lub leczenia bólu



Możliwość wydłużenia stosowanego znieczulenia lub

analgezji poprzez założenie cewnika i powtarzanie

dawek



Ryzyko hipotensji zależne od wysokości znieczulenia

i stopnia hipowolemii przed znieczuleniem



Objawy uboczne analgezji z użyciem opioidów:

świąd i ryzyko depresji ośrodka oddechowego

Znieczulenie centralne

Powikłania znieczulenia przewodowego

Powikłania znieczulenia przewodowego

Ze strony układu oddechowego:



Odma opłucnowa (blokada splotu barkowego,

znieczulenie doopłucnowe)



Blokada nerwu przeponowego (blokada splotu

brakowego, blokada zwoju gwiaździstego)



Blokada nerwów międzyżebrowych i

zablokowanie „piersiowego toru

oddechowego”



Depresja ośrodka oddechowego wskutek

działania opioidów podanych do przestrzeni

podpajęczynowkowej

Powikłania znieczulenia przewodowego

Powikłania znieczulenia przewodowego

Ze strony układu krążenia:



Depresyjne działanie toksycznych dawek

środków znieczulenia przewodowego na serce



Taki sam efekt przy tzw. Przedawkowaniu

względnym



Spadek ciśnienia przy rozległym znieczuleniu

centralnym wskutek blokady stymulacji

współczulnej



Bradykardia wskutek zmniejszeni stymulacji

współczulnej serca – podczas wysokiego

znieczulenia piersiowego i blokady zwoju

gwiaździstego



Niekorzystny wpływ adrenaliny dodawanej do

środków znieczulenia przewodowego u osób

wrażliwych

Powikłania znieczulenia przewodowego

Powikłania znieczulenia przewodowego

Ze strony układu nerwowego:



Reakcja toksyczna ze strony CUN



Bóle popunkcyjne wskutek wycieku płynu

mózgowo-rdzeniowego



Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wskutek

niezachowania zasad jałowości



Podrażnienie lub uraz nerwu wskutek uszkodzenia

igłą, wstrzyknięcia donerwowego,

niedokrwiennego efektu adrenaliny. Objawy:

parestezje, zaburzenia czucia, niedowłady,

zaburzenia troficzne, zaburzenia ukrwienia, zespół

ogona końskiego nietrzymanie stolca i moczu)



Zespół Hornera, podwójne widzenie



Porażenie przepony

Zapobieganie i leczenie popunkcyjnych bólów

Zapobieganie i leczenie popunkcyjnych bólów

głowy

głowy



Stosowanie cienkich igieł do znieczulenia
podpajęczynówkowego (26-29 Gauge)



Pozostawanie w pozycji leżącej (płasko do 24
godzin po znieczuleniu podpajęczynówkowym)



Dość obfite pojenie w pierwszej dobie po
operacji

Leczenie:



Infuzja roztworu izotonicznego 2000-2500ml



NLPZ



Plomba z krwi

Całkowite znieczulenie rdzeniowe

Całkowite znieczulenie rdzeniowe



Niezamierzone wstrzyknięcie środka
znieczulenia przewodowego do przestrzeni
podpajęczynówkowej zamiast do przestrzeni
podtwardówkowej

Objawy:



Poszerzenie łożyska naczyniowego tułowia i
kończyn: spadek ciśnienia, bradykardia



Porażenie nerwów ruchowych 

niewydolność oddechowa hipodynamiczna

!

!

Inne problemy podczas znieczulenia

Inne problemy podczas znieczulenia

przewodowego

przewodowego



Przekroczenie dawki toksycznej podczas
znieczulenia powierzchniowego Lidokainą w
aerozolu



Martwica tkanek w następstwie podania roztworu
z adrenalina w okolice o unaczynieniu
anatomicznie końcowym



Obcięcie cewnika dokanałowego podczas
nieprawidłowego posługiwania się igłą Tuohy



Brak skuteczności znieczulenia nasiękowego przy
ostrzykiwaniu okolicy objętej procesem zapalnym

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę