POWIKŁANIA

ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO

Znieczulenie miejscowe

to:

• Zn.powierzchnio

we

• zn.nasiękowe
• zn.nerwów

obwodowych

• zn.splotów i
• zn.zwojów

nerwowych

• Znieczulenie

zewnątrzoponowe

• znieczulenie

podpajęczynówko
we

Kwalifikacja do

znieczulenia

przewodowego

Przeciwskazania bezwzględne:
• zakażenie w miejscu planowanego

nakłucia

• niewyrównana hipowolemia
• głębokie zaburzenia krzepnięcia
• nieprawidłowości anatomiczne

Kwalifikacja do

znieczulenia

przewodowego

Przeciwskazania względne:
• bakteriemia
• istniejące zmiany neurologiczne

(np.:stwardnienie rozsiane)

• heparynizacja dawkami

minimalnymi

Przygotowanie przed

wykonaniem zn.

przewodowego

• Zestaw do intubacji
• wlew kroplowy
• leki do znieczulenia ogólnego
• lek p-drgawkowy
• przygotować pacjenta jak do

znieczulenia ogólnego

Monitorowanie podczas

znieczulenia

przewodowego

• Czynność serca
• monitor ekg
• ciśnienie tętnicze krwi
• czynność oddechowa
• utrata krwi

Powikłania znieczulenia

przewodowego dzielimy

na:

• natychmiastowe
• wczesne
• późne

Powikłania

natychmiastowe to:

• reakcje toksyczne
• spadek ciśnienia tętniczego
• porażenie oddychania
• ból wywołany wstrzyknięciem

Reakcje toksyczne -

przyczyny:

• przypadkowe podanie leku dożylnie

lub dotętniczo

• podanie maksymalnej dopuszczalnej

dawki

• podanie w szybkim bolusie
• podanie prawidłowej dawki w

bardzo dobrze lub nadmiernie
ukrwione miejsce

Oznaki i objawy

toksyczności

Środki znieczulenia miejscowego

działają toksycznie na mózg i mięsień
sercowy. Mózg jest bardziej wrażliwy
niż serce i wszystkie wczesne oznaki i
objawy związane są z działaniem
toksycznym na OUN. Poważne
uszkodzenie pracy serca występują
przy bardzo wysokich stężeniach
środka w osoczu.

Objawy toksyczne ze

strony OUN to:

• drętwienie warg i

języka

• metaliczny smak w

ustach

• zawroty głowy
• szum w uszach
• zaburzenia widzenia
• zaburzenia mowy
• kurcze mięśniowe

• utrata

przytomności

• uogółnione

drgawki

• śpiączka
• bezdech

Objawy toksyczne ze

strony układu krążenia

• są spowodowane zwolnieniem

przewodnictwa w miokardium

• prowadzą do depresji krążenia i

rozszerzenia naczyń obwodowych

• depresja krążenia pojawia się zwykle

przy dawce 2-4 krotnie większej niż ta
przy której występują drgawki

• bupiwakaina jest dużo bardziej

kardiotoksyczna niż lidokaina

Objawy toksyczne ze

strony układu krążenia

• tachykardia lub bradykardia
• zaburzenia rytmu
• migotanie komór lub asystolia
• sinica
• spadek RR

Zasady leczenia reakcji

toksycznych - 1

• natychmiast przerwać iniekcję ŚZM
• podanie tlenu a jeśli jest to konieczne -

sztuczna wentylacja z użyciem worka
ambu lub z intubacją (hiperwentylacja
podwyższa próg drgawkowy)

• leczenie przeciwdrgawkowe jeślidrgawki

trwają dłużej niż 15-20 sek; tiopental
100-200mg i.v. lub diazepam 5-20mg i.v.;
sukcynylocholina 50-100mg i.v.

Zasady leczenia reakcji

toksycznych - 2

• przy spadku RR - płyny i leki

pobudzające receptory alfa i beta
np.:efedryna 10-30 mg

• przy NZK - reanimacja z

zastosowaniem defibrylacji
elektrycznej

Zapobieganie objawom

toksycznym - 1

• premedykacja lekiem o

właściwościach przeciwdrgawkowych
np.: diazepam, dormicum

• stosowanie zawsze zalecanych

dawek, tzn.dla
lidokainy(xylocain,lignocainum):

– 200mg bez adrenaliny
– 500mg z adrenaliną

Zapobieganie objawom

toksycznym - 2

• maksymalne dawki bupiwakainy

(bupivacain, marcain):

– 150mg bez adrenaliny lub z

adrenaliną

• przed podaniem środka należy

zawsze zaaspirować

• zaastosować dawkę próbną

zawwierającą adrenalinę

Zapobieganie objawom

toksycznym - 3

• jeśli konieczne jest stosowanie dużych

dawek lub środek jest podawany
dożylnie celowo to trzeba stosować
środki o mniejszej toksyczności i
podawać je w małych podzielonych
dawkach

• zawsze podawać środek powoli (nie

szbciej niż 10 ml/min) i utrzymywać
stały kontakt z pacjentem

Reakcje uczuleniowe

• niezmiernie rzadkie w przypadku

amidowych ŚZM ale wystepują
czasami w przypadku estrów

• może wystąpić alergia na

dodatkowy składnik

Reakcje uczuleniowe -

objawy

• zaczerwienienie
• świąd
• duszność
• wstrząs anafilaktyczny

Reakcje uczuleniowe

-postępowanie

• przerwać podawanie ŚZM
• podać tlen
• kontrolować RR,HR, oddychanie
• sterydy
• płyny
• leki p-histaminowe

Spadek ciśnienia

tętniczego-1

• zwykle jest związany z rozległą

blokadą podpajęczynówkową lub
zewnatrzoponową

• jedynie w około 25% przypadków

spadek ciśnienia skurczowego jest
większy niż 30mmHg

Spadek ciśnienia

tętniczego-2

Dodatkowymi czynnikami wzmagającymi

spadek ciśnienia są:

• spadek objętości krwi(hipowolemia)
• omdlenie spowodowane odruchem

naczyniowym z nerwu błędnego

• zamknięcie lub zwężenie światła ż.gł.

dolnej w późnym okresie ciąży czy przez
obecność dużego guza jamy brzusznej

Zapobieganie hipotensji-1

• ograniczenie poziomu blokady, tak aby

nie objęła ona włókien współczulnych
zaopatrujących serce (Th1-5)

• ułożenie pacjenta z lekkim

opuszczeniem wezgłowia (5-10stp.), co
istotnie poprawia powrót krwi żylnej

• wstępne obciążenie krążenia

podaniem 500-1000 ml krystaloidów

Zapobieganie hipotensji-2

• Przełożenie pacjenta na lewy bok

lub przemieszczenie ciężarnej
macicy na lewą stronę

Porażenie oddychania

• Może wystąpić w związku z

niezamierzonym wstrzyknięciem
dużej ilości ŚZM do przestrzeni
p.p. zamiast do przestrzeni z.o.

Ból wywołany

wstrzyknięciem

• ostry ból wskazuje na

wstrzyknięcie donerwowe

• wstrzykiwanie powinno być

natychmiast przerwane, ponieważ
może wystąpić uszkodzenie nerwu

Zapobieganie uszkodzeniu

nerwu

• stymulator nerwu
• ultradźwięki
• unieruchomienie igły
• kontrola rtg

Powikłania wczesne

• zatrzymanie moczu
• porażenie ruchowe

Zatrzymanie moczu

Pęcherz moczowy unerwiony jest

przez nerwy rdzeniowe
S2,S3,S4,Th1-L2. Tak więc
blokada podpajęcza lub
zewnątrzoponowa na tych
poziomach może powodować
zatrzymanie moczu i wymaga
cewnikowania.

Porażenie ruchowe

Jeśli występuje ono w obrębie pola

operacyjnego jest korzystne. Jest
ono jednak powikłaniem przy
blokadzie stowanej do
przedłużonego znoszenia bólu
np.:podczas porodu czy w okresie
pooperacyjnym

Powikłania późne

• uszkodzenie neurologiczne
• PDPH
• odma opłucnowa

Uszkodzenie

neurologiczne

• neuropatianewu rdzeniowego
• z.tętnicy rdzeniowej przedniej
• zarostowe zapalenie pajęczynówki
• aseptyczne lub bakteryne zapalenie

opon

• z.ogona końskiego
• ropień w przestrzeni z.o.
• bóle pleców i krzyża

Popunkcyjne bóle głowy

(PDPH)

Jest to najczęstsze powikłanie znieczulenia

podpajęczynówkowego.

Są to:
• bóle o charakterze posturalnym,

zwwiązane z utratą pł.m-rdz.

• Rozpoczynają się gdy pacjent siada lub

przyjmuje postawę pionową

• nasila je kaszel i nagłe ruchy
• ustępują w ułożeniu na plecach

PDPH-obraz kliniczny-1

• ból o charakterze tępego ucisku lub

uczucia ciężaru w okolicy
potylicznej

• o różnym nasileniu
• pojawia się zwykle w pierwszych 48

godz. okresu pooperacyjnego

• trwają od kilku dni do wielu

miesięcy(przy braku leczenia)

PDPH-obraz kliniczny-2

• towarzyszą mu różne objawy

m.in.: nudności, wymioty,
depresja, zaburzenia widzenia,
zaburzenia słuchu

• szczególnie zagrożone są:osoby

młodsze, kobiety, ciężarne

PDPH-etiologia

• ubytek płynu m-rdz.
• drażnienie przez płyn m-rdz.

Receptorów okołonaczyniowwych

• pociąganie struktur

anatomicznych wrażliwych na ból

• rozszerzenie naczyń mózgowych

PDPH-leczenie

• zachowawcze

– ułożenie pacjenta w łóżku na wznak
– nawodnienie dożylne i doustne
– paracetamol, NLPZ
– kofeina

• wlew 0.9% NaCl do z.o.
• zewnątrzoponowa “łata” z krwi ( 10-20

ml krwi pacjenta z szybkością 1ml/3-4
sek.

Zapobieganie PDPH-1

• średnica igły jak najmniejsza

– 20G (14-33% PDPH)
– 25G (0.2-3.5% PDPH)
– 29G -32G (min%)

• kierunek ustawienia ostrza igły-

identyfikacja igłą o ostrzu ustawionym
równolegle do włókien opony twardej
daje najmniejsze uszkodzenie opony

Zapobieganie PDPH-2

• konstrukcja igły-lepsze są igły zakończone

stożkowaato, tzw.”pencil point”

• wprowadzenie igły- im mniejszy kąt

wkłucia tym mniejszy wypływ płynu

• pozycja pacjenta-preferowana jest pozycja

“wygodnie neytralna” od nadmiernego
zgięcia

• dodatki-glukaza zwiększa częstość a

adrenalina i fentanyl zmniejszają

Odma opłucnowa

Może być powikłaniem blokady

n.międzyżebrowego i blokady
splotu ramiennego z dostępu
nadobojczykowego. Leczenie
będzie zależało od ilości powitrza
w jamie opłucnowej i właściwej
czynności oddechowej.

Powikłania analgezji p.p.

• uogólniona reakcja

toksyczna

• spadek RR
• całkowite

zn.rdzeniowe

• uszkodzenie

tętnic,żył, nerwów w
z.o.

• uszkodzenie rdzenia

i nerwów rdz.

• zapalenie opon
• bóle głowy

retencja moczu

• trwałe

neurologiczne
powikłania

• z.ogona końskiego
• zlepne

zap.pajęczynówki

Powikłania analgezji z.o.

• reakcja toksyczna
• spaddki RR
• nakłucie opony

twardej

• niezamierzona

analgezja p.p.

• nakłucie naczyń i

krwiak

• całkowita

analgezja z.o.

• bóle pleców
• przejściowe

porażenie

• trwałe porażenie

Powikłania blokady splotu

ramiennego

• reakcj toksyczna
• krwiak
• odma opłucnowa
• znieczulenie p.p
• znieczulenie z.o.
• porażenie

przepony