KRWAWIENIA

MŁODOCIANYCH

Etapy pokwitania u

dziewcząt

• fluor pubertalis
• thelarche – rozwój gruczołów

piersiowych

• pubarche – owłosienie łonowe
• adrenarche – owłosienie pachowe
• menarche -12-13 rż

• wystąpienie menarche to nie dojrzałość

endokrynologiczna

Kryteria dojrzałości

dziewcząt wg Lauritzena

(1982)

• wiek

ginekologiczny 3-
5 lat po menarche

• cykle owulacyjne
• wiek kostny >

13,6 lat

• stadium Tannera

> T3P3

• LH\FSH ok. 1
• progesteron > 5

ng\ml

• estradiol >30

pg\ml

• LH po GnRH >

200% wartości
wyściowej

Warunki miesiączkowania

o typie eumenorrhoea

• zachowana, prawidłowa regulacja

podwzgórzowo-przysadkowa

• prawidłowo zbudowany jajnik z

prawidłowo wykształconym aparatem
pęcherzykowym

• endometrium prawidłowo reagujące na

działanie hormonów sterydowych

• prawidłowa funkcja tarczycy i nadnerczy
• odpowiednia masa ciała

Eumenorrhoea

• cykle co 28 dni
• długość trawania krwawienia 3-4

dni

• utrata krwi 30 - 80 ml

Zaburzenia

miesiączkowania w wieku

ginekologicznym do +3

• oligomenorrhoea -

u 33% do 2 lat po

menarche

• polymenorrhoea
• metrorrhagia juvenilis

–

hiperprolaktynemia

– niedomoga lutealna
– cykle bezowulacyjne

Metrorrhagia juvenilis -

definicja

• nieprawidłowe krwawienie maciczne

przy nieobecności organicznych
przyczyn krwawienia

• jest to krwawienie czynnościowe (DUB)
• DUB to rozpoznania poprzez

wykluczenie przyczyn organicznych
krwawienia

•

Sanfilipp JS, 1985

Przyczyny krwawień

czynnościowych

• powikłania ciąży
• zaburzenia krzepnięcia
• organiczne zmiany w drogach i

narządzie rodnym

• ogólnoustrojowe choroby układowe
• przyczyny jatrogenne
• zaburzenia endokrynologiczne

DUB

przyczyny- zaburzenia

krzepnięcia

• w hemostazie miejscowej udział biorą m.in. płytki krwi i

fibryna

• trombocytopenie, niedobory czynników krzepnięcia
• u 19% dziewcząt hospitalizowanych z powodu DUM\MJ

stwierdzono zaburzenia krzepnięcia

• Claessens EA
• u 45% dziewcząt z krwotokiem podczas menarche

stwierdzono zaburzenia krzepnięcia

• najczęściej:

– ITP (Idiopathic trombocytopenic purpura)
– choroba von Willebranda
– choroba Glanzmana
– białaczki

DUB -przyczyny:zmiany

organiczne

• urazy
• zapalenia
• ciało obce
• nowotwory

• wady rozwojowe
• endometrioza

– u 28-36%

dziewcząt z
endometriozą
występuje DUB

DUB- przyczyny: choroby

układowe

• rzadko są przyczyną krwawień młodocianych
• zaburzenia funkcji nerek
• choroba nowotworowa: spadek liczby płytek

i fibrynogenu

• zaburzenia funkcji wątroby

– - deficyt wit. K-zależnych czynników krzepnięcia (II,VII,IX,

X)

– deficyt fibrynogenu i plazminogenu
– nieprawidłowy metabolizm estrogenów
– proliferacja endometrium

DUB -przyczyny:

jatrogenne

• leczenie hormonalne
• terapia antykoagulantami
• neuroleptyki

DUB - przyczyny:

zaburzenia

endokrynologiczne

• cykle

bezowulacyjne

• niedomoga

lutealna

• nowotwory czynne

hormonalnie
wydzielające
hormony
sterydowe

• WPN
• zespół Cushinga
• niewydolność

kory nadnerczy,
guzy nadnerczy

• niedoczynność

tarczycy

Patofizjologia DUB

niezrównoważony działaniem
progesteronu wpływ
estrogenów na endometrium

niedojrzałość osi podwzgórze-przysadka-jajnik

upośledzenie owulacji, niewydolność ciałka
żółtego,
cykle bezowulacyjne

bardzo labilny i niestabilny układ u
młodocianych
stres, wysiłek fizyczny leki, egzamin,
wycieczka
może zaburzać dodatnie sprzężenie
zwrotne

proliferacja endometrium

hiperestrogenizm

Patofizjologia DUB – brak

owulacji

gwałtowny spadek poziomu wydzielanych
estrogenów

atrezja niepękniętego
pęcherzyka

zahamowanie zmian w
endometrium

KRWAWIENIE

Patofizjologia DUB

zaburzenia syntezy prostaglandyn w

endometrium

• zaburzony stosunek PGF2 α/PGE2

• w cyklach bezowulacyjnych: zmniejsza się

biodostępność kwasu arachidonowego

• w cyklach owulacyjnych: rośnie

biodostępność prekursora syntezy
prostaglandyn ale powstają nieprawidłowe
ścieżki metaboliczne dla PGF2 α i w efekcie
jest tej prostaglandyny mniej = przewaga
wazodilatacyjnego wpływu PGE2 i większe
krwawienie

Patofizjologia DUB

nadmierna aktywność

fibrynolityczna endometrium

– fizjologia: dynamiczna równowaga

między procesami krzepnięcia

( tromboplastyny pochodzące z endometrium-

powstawanie skrzepu)

i fibrynolizy

miejscowej

( uwolnienie aktywatorów

plazminogenu- rozpuszczanie skrzepu)

– w DUB: dochodzi do patologicznej

nadmiernej fibrynolizy miejscowej

Przyczyny nieprawidłowej

miejscowej fibrynolizy w DUB

młodocianych

– niezłuszczone endometrium uniemożliwia

prawidłową hemostazę miejscową oraz stanowi
endogenne źródło tkankowego aktywatora
plazminogenu

– uwalnianie aktywatorów plazminogenu ze ścian

naczyń krwionośnych pod wpływem nawet
niewielkiego stresu

– nadmierne wytwarzanie prostacyklin
– w zmienionych pod wpływem ciągłej stymulacji

estrogenowej naczyniach endometrium tworzą
sią zakrzepy

Krwawienia młodocianych

postępowanie

• wywiad + wywiad rodzinny
• badanie przedmiotowe

• ogólne
• ginekologiczne
• czy nie ma mlekotoku, cech androgenizacji, ciąży,

chorób tarczycy, chorób ogólnoustrojowych

• badania obrazowe

• USG
• CT/MR

Krwawienia młodocianych

diagnostyka

• badania laboratoryjne:

• morfologia
• układ krzepnięcia
• poziom czynników krzepnięcia
• β-HCG
• PRL, estradiol, progesteron
• ocena funkcji tarczycy

Krwawienia młodocianych

leczenie

• hormonalne: cel I- zahamowanie

krwawienia

• gestageny

• hydroksyprogesteron 250 mg im
• progesteron 50mg im przez 3 dni

• preparaty estrogenowo-

progestagenowe gdy endometrium
w USG jest cienkie

Krwawienia młodocianych

leczenie

• hormonalne: cel - leczenie

uzupełniające

• terapia przez 2 -6 miesięcy
• Poznań: etynyloestradiol (Progynon

C) + medroxyprogesteron w 1 cyklu

• IMiD: Estrofem 2 mg + gestagen
• Szczecin: gestageny od 16 - 25 dc

Krwawienia młodocianych

leczenie

• antybiotykoterapia
• leki krwiotwórcze, przetoczenie krwi
• inhibitory fibrynolizy :kwas E-

aminokapronowy, preparaty aprotyniny

• leki wspomagające hemostazę:

etamsylat

•

wyłyżeczkowanie jamy macicy =
ostateczność