Historia chroroby, całość historii, Klinika Reumatologii


Klinika Reumatologii

Akademii Medycznej

W Białymstoku

HISTORIA CHOROBY

Imię i nazwisko: Wiesław Zamirowski

Data urodzenia: 1962-05-06

Wiek lat: 45

Miejsce zamieszkania: 16-020 Czarna Wieś Kościelna ul.Piękna 8

Zawód wykonywany: praca fizyczna

Stan cywilny:kawaler

Data zgłoszenia się do Kliniki: 17-03-2008 r

Rozpoznanie: Cukrzyca typu LADA

Student: Sawicki Andrzej

- 1 -

BADANIE PODMIOTOWE

1. GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI

Pacjent lat 45 z ponad 3 letnim wywiadem cukrzycy typu LADA został przyjety do Kliniki z powodu niewyrównanej glikemii (ok. 200 mg%)

2. Początek i przebieg choroby

Pacjent miał ponad 3 lata temu wykrytą cukrzycę typu LADA. Zauważył znaczną utratę mase ciała 30 kg w ciągu 4 m-cy oraz polidypsję i poliurię.Od ponad 2,5 lat jest na insulinoterapii intensywnej (Gensulin N i gensulin R) Pacjent z powodu wykonywanej pracy nie prowadzi regularnej samokontroli i nie stosuje diety. Pacjent już był 3 krptnie hospitalizowany z powodu niewyrównanej glikemii Hba1c-9,4%

3.Dolegliwosci ze strony innych układów i narządów

Nie podaje

Stolec-regularnie, bez domieszek

Mocz- od 9 do 5 razy na dobe

Apetyt -dobry

Pragnienie- 1,5 l/24 h

4.Przebyte choroby

2005 r - borelioza

2007 r - nadciśnienie tetnicze

5.Używki

Pacjent pali od 20 lat 1 paczke dziennie.

Alkohol- okazyjnie

6.Wywiad socjalno - bytowy

Pracuje fizycznie.Warunki mieszkaniowe dobre.

7.Wywiad rodzinny

Mama- cukrzyca (tabletki)

Ojciec-

Siostra- zdrowa

8.Wywiad epidemiologiczny

Chory zgłasza występowanie w rodzinie chorób społecznych takich jak: cukrzyca. Nie zgłasza chorób nowotworowych i psychicznych.

Brak kontaktu z chorobami zakaźnymi.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

1.Stan ogólny

1.1.Ogólne wrażenie

Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, pogodny, kontakt słowny zachowany. Ułożenie ciała dowolne.

1.2.Budowa ciała

Typ budowy prawidłowa.

1.3.Mięśnie

Stopień rozwoju dobry, napięcie prawidłowe. Drżenia, kurczów klonicznych nie stwierdza się.

1.4.Stan odżywienia

Stan odżywienia prawidłowy. Tkanka tłuszczowa rozmieszczona równomiernie. Wypełnienie policzków, dołków nadobojczykowych i podobojczykowych, okolic nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych równomierne, symetryczne.

1.5.Skóra i tkanka podskórna

Barwy cielistej. Wysypek skórnych, przebarwień nie stwierdza się. Owłosienie stosowne do płci i wieku. Wilgotność, ucieplenie, napięcie i elastyczność-prawidłowe i symetryczne. Nie stwierdza się krążenia obocznego, odleżyn, guzów, łuszczenia i nacieków. Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo. Paznokcie prawidłowe.

1.6.Węzły chłonne

Węzły chłonne potyliczne, karkowe, podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, zgięcia łokciowego, pachwinowe- niewidoczne i niewyczuwalne.

1.7.Ogólna temperatura ciała

Waha się w zakresie temp 36.5 - 36,8˚C

Badanie szczegółowe

2.Głowa

2.1.Czaszka

Czaszka kształtna symetryczna, bez ubytków, blizn, guzów. Nie bolesna opukowo i uciskowo. Stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki prawidłowy. Owłosienie głowy prawidłowe.

2.2.Twarz

Twarz symetryczna. Wyraz twarzy pogodny. Mimika prawidłowa. Sinicy nie stwierdza się. Punkty uciskowe w miejscach wyjścia gałązek nerwu V nie bolesne. Okolice zatok opukowo niebolesne.

A)Oczy

Aparat ochronny rozwinięty prawidłowo. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Szpary oczne symetryczne o prawidłowej szerokości. Spojówki różowe, wilgotne. Ruchomość i napięcie gałek ocznych właściwe. Zabarwienie białkówki i tęczówki prawidłowe. Oczopląsu, zeza, wytrzeszczu, wybroczyn, przekrwienia nie stwierdza się. Ujemne objawy: Stellwaga, Kochera, Graefego, Mobiusa. Źrenice okragłe, symetryczne, równe. Odruchy źrenicze: na światło, na nastawność, na zbieżność-prawidłowe.

B. Uszy

Małżowiny uszne średniej wielkości, symetryczne, prawidłowo zabarwione, bez znieksztalceń, zmian skórnych, guzków dnawych. Patologicznej wydzieliny, zasinienia, bolesności uciskowej skrawka i bolesności opukowej wyrostka sutkowatego nie stwierdza się. Słuch prawidłowy.

C. Nos

Kształt i barwa prawidłowe. Nos symetryczny, nie zauważalna ruchomość skrzydełek nosa przy oddychaniu. Przewody nosowe obustronnie drożne. Patologicznej wydzieliny i polipów nie stwierdza się.

D. Jama ustno-gardłowa

Czerwień wargowa prawidłowa, usta suche, niepopękane. Pleśniawek, wybroczyn, nie stwierdza się. Błona śluzowa warg i jamy ustnej wilgotna, różowa bez owrzodzeń, nadżerek, przebarwień. Brodawki językowe prawidłowo wykształcone. Podniebienie twarde prawidłowo wysklepione, wilgotne, różowe bez nalotów. Migdałki podniebienne nie powiększone, bez wydzieliny ropnej. Obrzmienia i nalotów nie stwierdza się. Gardło o różowej, gładkiej śluzówce, bez ropni,

owrzodzeń i nalotów. Ślinianki przyuszne, podjęzykowe, podżuchwowe nie powiększone i nie bolesne.

3. Szyja

Szyja symetryczna, średniej długości. Przebieg krtani i tchawicy prawidłowy. Zniekształceń, guzów, blizn i obrzęków nie stwierdza się. Węzły chłonne nie widoczne, nie wyczuwalne. Nie ma widocznego tętnienia w dołku jarzmowym. Tarczyca nie widoczna, nie powiększona, nie bolesna, o prawidłowej konsystencji i spoistości. Węzina o prawidłowej grubości i spoistości. Szmerów patologicznych nie stwierdza się. Objaw Olivera-Cardarellego ujemny. Tętnienie tętnic szyjnych niewidoczne. Podczas ruchów połykowych zachowanie tarczycy prawidłowe.

4.Klatka piersiowa

4.A. Badanie ogólne

4.1.Oglądanie

Klatka piersiowa symetryczna, normosteniczna o prawidłowej budowie, przestrzenie międzyżebrowe prawidłowo wypełnione. Wypełnienie dołków nadobojczykowych i podobojczykowych nadmierne. Obojczyki nie wystają. Kat mostkowy słabo zaznaczony. Łopatki symetryczne. Barki na tym samym poziomie po obu stronach. Łuki żebrowe symetryczne. Kąt nadbrzuszny prawie prosty. Nacieków, blizn, tętnień dodatkowych, krążenia obocznego nie stwierdza się. Gruczoły sutkowe dobrze wykształcone, symetryczne. Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.

4.2.Obmacywanie

Ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa. Odmy podskórnej, bolesności uciskowej, tętnień nie stwierdza się.

4.B.Narząd oddychania

4.1.Oglądanie

Tor oddychania piersiowy. Oddech z częstością 22 razy na minutę. Brak niespecyficznych ruchów przepony. Oddechów patologicznych: Cheyne-Stokesa, Biota, Kussmaula nie stwierdza się. W oddychaniu nie biorą udziału mięśnie oddechowe dodatkowe.

4.2.Obmacywanie

W symetrycznych miejscach klatki piersiowej drżenie piersiowe prawidłowe.

4.3.Opukiwanie

4.3.1.Opukiwanie orientacyjne

Odgłos opukowy jawny.

4.3.2.Opukiwanie szczegółowe

Odgłos opukowy jawny. Ze względu na nadmiernie rozwiniętą tkankę tłuszczową badanie utrudnione.

Dolne granice płuc:

PRAWE PŁUCO LINIA LEWE PŁUCO

V żebro przymostkowa IV żebro

VI żebro środkowo obojczykowa VI żebro

VII żebro pachowa środkowa VIII żebro

X żebro łopatkowa X żebro

XI żebro przykręgowa XI żebro

Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc: dwa międzyżebrza we wszystkich liniach.

4.4.Osłuchiwanie

Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu. Szmerów dodatkowych, tarcia opłucnej, trzeszczeń nie stwierdza się.

5. Układ krążenia

5.1. Oglądanie

Klatka piersiowa w okolicy serca bez zniekształceń. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne.

Niewidoczne tętnienie w dołku jarzmowym.

5.2. Obmacywanie

Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w V lewym międzyżebrzu, 2 centymetry ku środkowi
od linii środkowo - obojczykowej. Pokrywa się z opuszką środkowego palca i jest zgodne
z częstością skurczów serca i częstością tętna. Mruku kociego, tarcia opłucnej nie wyczuwa się.

5.3. Opukiwanie

Granice stłumienia względnego serca:

Górna: III międzyżebrze

Prawa: linia mostkowa prawa

Lewa: lewa linia środkowo - obojczykowa

Dolna: przechodzi w stłumienie wątrobowe (V międzyżebrze )

5.4. Osłuchiwanie

Czynność serca miarowa, częstość pracy serca 76/minutę. Tony serca średnio głośne. Akcentacja tonów prawidłowa.. Szmerów zewnątrzsercowych brak. Czynność serca zgodna z tętnem na tętnicach obwodowych.

6. Naczynia obwodowe

6.1. Tętnice

6.1.1. Oglądanie

Tętnienie tętnic szyjnych niewidoczne. Tętnienie w dołku jarzmowym niezauważalne.

6.1.2. Obmacywanie

Tętno wyczuwalne na tętnicach: skroniowych, szyjnych, ramiennych, łokciowych, promieniowych, pachwinowych, udowych, podkolanowych, piszczelowych tylnych, grzbietowych stopy. Tętno na tętnicach jednoimiennych zachowane, symetryczne, miarowe, dobrze wypełnione, napięte, ciśnienie tętnicze krwi: 135/115, chybkość prawidłowa, fale tętna zgodne z akcją serca i z uderzeniem koniuszkowym, częstość 76/minutę.

6.1.3. Osłuchiwanie

Nad tętnicą szyjną i podobojczykową słyszalny ton skurczowy i rozkurczowy. Nad pozostałymi tętnicami niesłyszalny. Tętno tętniczkowe na paznokciach, czole, źrenicach, języku- niezauważalne.

6.2. Żyły

6.2.1. Oglądanie

Rozszerzania żył, krążenia obocznego - nie stwierdza się. Tętno żylne niewidoczne.

6.2.2. Obmacywanie

Bolesności, zgrubień żył powierzchownych, tętna żylnego nie stwierdza się.

6.2.3. Osłuchiwanie

Szmery niesłyszalne.

7. Jama brzuszna

7.A. Badanie ogólne brzucha

7.1. Oglądanie

Brzuch symetryczny, wysklepiony ponad poziomem klatki piersiowej. Zniekształceń, przepuklin, guzów, „głowy meduzy” nie stwierdza się. Rozstępy w okolicach podbrzusza. Skora barwy cielistej, bez przebarwień. Pępek prawidłowo ułożony, wklęsły. Ruchy robaczkowe niewidoczne.

7.2. Obmacywanie

Brzuch miękki niebolesny. Przeczulicy, guzów, obrzęków nie stwierdza się. Chełbotanie prawdziwe i rzekome nie występuje. Objaw Szczetkina - Blumberga ujemny. Obrony mięśniowej brak.

7.3. Opukiwanie

Odgłos opukowy bębenkowy. Wolnego płynu w jamie otrzewnowej i bolesności opukowej nie stwierdza się.

7.4. Osłuchiwanie

Perystaltyka jelit prawidłowa. Kruczenia w jelitach, tarcia otrzewnej nie stwierdza się.

7.B. Badanie szczegółowe brzucha

7.1. Wątroba

7.1.1. Oglądanie

Uwypuklenia w prawym podżebrzu, guzów, obrzmienia, zaczerwienienia, plam barwnikowych, przetok nie stwierdza się.

7.1.2. Obmacywanie

Przeczulicy i wzmożonego napięcia powłok brzusznych nie stwierdza się. Brzeg dolny nie wystaje spod łuku żebrowego. Wątroba niebolesna. Ruchomość oddechowa zachowana, ruchomości palpacyjnej nie ma. Tarcia otrzewnej w okolicy wątroby, tętnienia wątroby nie stwierdza się. Objaw Murphy'ego, objaw Courvoisiera, objaw Chełmońskiego - ujemne.

7.1.3. Opukiwanie

Granice stłumienia wątrobowego:

Górna: odpowiada dolnej granicy płuca prawego (VI międzyżebrze)

Dolna: w linii pośrodkowej ciała - 2 cm poniżej wyrostka mieczykowatego.

W linii środkowo - obojczykowej - okolica łuku żebrowego prawego.

7.1.4. Osłuchiwanie

Tarcia otrzewnej nie stwierdza się.

7.2. Śledziona

7.2.1. Oglądanie

Wypuklenia lewego podżebrza , zmian zabarwienia skóry nie stwierdza się.

7.2.2. Obmacywanie

Śledziona niewyczuwalna, niebolesna.

7.2.3. Opukiwanie

Brzeg przednio - dolny nie przekracza łuku żebrowego. Granica górna w linii pachowej środkowej na wysokości IX żebra.

7.2.4. Osłuchiwanie

Tarcia śledzionowego nie stwierdza się.

7.3. Jelito grube i wyrostek robaczkowy

7.3.1. Oglądanie

Ruchów robaczkowych nie obserwuje się. Okolica niezmieniona.

7.3.2. Obmacywanie

Ze względu na namierne otłuszczenie ciała brzuch trudno macalny. Stawiania się jelit nie stwierdza się. Bolesności uciskowej nie ma. Okrężnicy wstępującej, poprzecznej, zstępującej, esicy nie wyczuwa się. Brak obrony mięśniowej i przeczulicy powłok brzusznych. Guzów, węzłów chłonnych nie wyczuwa się. Brak bolesności uciskowej w punkcie McBurneya, Munro, Clado.

7.3.3. Opukiwanie

Odgłos opukowy bębenkowy.

7.3.4. Osłuchiwanie

Słyszalna perystaltyka. Kruczenie, tarcie otrzewnej niesłyszalne.

7.4. Żołądek

7.4.1. Oglądanie

Okolica żołądka niezmieniona. Zapadnięcia, guzów, rozszerzenia pni żylnych nie stwierdza się.

7.4.2. Obmacywanie

Bolesności, obrony mięśniowej, przeczulicy powłok brzusznych brak. Krzywizna większa
niewyczuwalna. Odźwiernik niewyczuwalny. Szmeru pluskającego i sztywnienia żołądka
nie stwierdza się. Guzów, przepuklin - brak.

7.4.3. Opukiwanie

Odgłos opukowy bębenkowy.

7.4.4. Osłuchiwanie

Szmerów pluskających, tarcia otrzewnej nie stwierdza się.

7.5. Dwunastnica i jelito cienkie

7.5.1. Oglądanie

Nadmiernych ruchów robaczkowych nie stwierdza się. Brak guzów i blizn oraz krążenia obocznego.

7.5.2. Obmacywanie

Jelito cienkie i dwunastnica niewyczuwalne. Brak bolesności uciskowej.

7.5.3. Opukiwanie

Odgłos opukowy stłumiony.

7.5.4. Osłuchiwanie

Kruczenia, tarcia otrzewnej nie stwierdza się. Perystaltyka słyszalna, leniwa.

7.6. Trzustka

7.6.1. Oglądanie

Uwypukleń i guzów w okolicy trzustki nie stwierdza się. Zmian skórnych, obrzęków nie stwierdza się.

7.6.2. Obmacywanie

Brak bolesności uciskowej. Trzustka niewyczuwalna. Przeczulicy trzustki i guzów brak.

7.6.3. Opukiwanie

Odgłosu bębenkowego brak.

8. Badanie nerek i pęcherza moczowego

8.A. Badanie nerek

8.1. Oglądanie

Uwypukleń, obrzęków, guzów, zmian skórnych nie stwierdza się.

8.2. Obmacywanie

Nerki niewyczuwalne, obustronnie niebolesne.

Bolesności uciskowej brak. Objaw Goldflama ujemny.

8.3. Oklepywanie

Brak bolesności.

8.B. Badanie pęcherza moczowego

8.1. Oglądanie

Okolica pęcherza niezmieniona. Zmian skórnych, uwypukleń, obrzęków - brak.

8.2. Obmacywanie

Uwypukleń, guzów nie stwierdza się. Bolesności uciskowej brak.

8.3. Opukiwanie

Odgłos opukowy stłumiony.

9. Badanie kończyn i kręgosłupa

9.A. Kręgosłup

9.1. Oglądanie

Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa prawidłowe. Skolioz nie stwierdza się. Ruchomość bierna
i czynna zachowane, za wyjątkiem części szyjnej - ograniczony zakres ruchów.

9.2. Obmacywanie

Brak bolesności uciskowej . Napięcie mięśni przykręgosłupowych prawidłowe.

9.B. Kończyny

9.1. Oglądanie

Kształt i symetria kończyn dolnych i górnych obustronnie prawidłowa.

9.2. Obmacywanie

Bolesność uciskowa obecna na obu kończynach w obrębie stawów dłoni i stawów skokowych. Obrzęki w okolicach kostek i dłoni. Ucieplenie, wilgotność, napięcie i sprężystość skóry równomierne, symetryczne. Wyczuwalne tętnienie tętnicy ramiennej, łokciowej, promieniowej, pachwinowej, udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej, grzbietowej stopy.

9.3. Ruchomość stawów

Ruchomość czynna i bierna stawów barkowych zachowana, ograniczona w stawach łokciowych, nadgarstkowych i drobnych stawach dłoni (obrzęki, bolesność, niemożność zaciśnięcia dłoni w pięść). Ruchomość stawów biodrowych i kolanowych prawidłowa. Stawy skokowe bolesne, o ograniczonej ruchomości.


WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH

PROTEINOGRAM (02.04.2003.)

PARAMETR

%

G/dl

Albuminy

52,3

3,42

Alpha 1 i 2

4,2; 10,6

0,32; 0,8

Beta

13,9

1,04

Gama

19,0

1,43

TOTAL

7,5

MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ

WIE

JEDNO

WBC

5,94

10 3/cml

RBC

3,58

106/cml

HGB%

10,3

G/dl

HCT

31,9

%

PLT

297

10 3/cml

Neut

63,5

%

Lymph

26,5

%

Mono

4,90

%

Eos

3,50

%

Baso

0,20

%

Luc

1,40

%

ENZYMY 03.04.2003.

Pp PARAMETR

WIELKOŚĆ

JE JEDNOSTKA

Alat (GPT)

27 (5-50)

IU/l

Aspat (GOT)

22 (5-50)

IU/l

ISE.Na

ISE.K

146 (135-147)

4.16 (3.70-5.30)

mmol/l

mmol/l

PROFIL MOCZU

03.04.2003

klarowny, żółty

pH 5,5

LEU, Glu, Bil, Ket Pro, Nit - ujemne ; SG 1.03

BADANIE IMMUNOSEROLOGICZNE

31.03.2003

Test Waalera-Rosego ujemny

ŻELAZO : 1.04.03. Fe 58 um/100ml

TIBIC 321 um/100ml

RTG kl. piersiowej (data badania:01.04.03.r ): Przepona i kąty wolne. Pola płucne bez świeżych zmian ogniskowych. Sylwetka serca o spłyconej talii.

RTG rąk i stóp (data badania 01.04.2003r.) : zaznaczona osteoporoza kości rąk i stóp torbielki zwyrodnieniowe i zapalne w obrębie kości rąk i stóp, nierówność zarysów głowy pierwszej kości śródstopia pr od str. bocznej - odczyn okostnowy, zwężenie szpar stawowych w obrębie nadgarstka. Skrócenie piątych paliczków dalszych palców rąk.

USG jamy brzusznej (data badania:02.04.03.r.): Wątroba o wzmożonej echogenności, zmiany stłuszczenioewo-zwyrodnieniowe. Pęcherzyk żółciowy 9cm w osi długiej zawiera kilka drobnych złogów. Drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka widoczna fragmentarycznie. Nerki prawidłowe, położone typowo porównywalnej wielkości o równym obrysie bez cech poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych. Śledziona nie powiększona i jednorodna.

Konsultacja ginekologiczna (data badania:01.04.03.r.): We wzierniku tarcza szyjki macicy czysta, bad ginekolog macica i przydatki bz. Węzły chłonne pachowe niemacalne. Po wypisaniu pacjentki z kliniki w tut por konsult K, celem regulacji krwawień miesięcznych oraz dalszej diagnostyki narządu rodnego ( niepłodność od 12 lat)

Konsultacja okulistyczna (data badania:01.04.03.r): Angiopathia hypertonica ret. I. oc. utr. pierwszego stopnia.

Konsultacja laryngologiczna (data badania:01.04.03r.) nie stwierdzono ognisk stanu zapalnego

Konsultacja chirurg szczękowy (data badania:02.04.03.r): Pacjentka nie zgłasza dolegliwości ze strony jamy ustnej i zębów Zdjęcie Rtg :szczęka wykazuje obecność zęba +7 (prawdopodobnie z naturalną miazgą). Wskazane jest wykonanie zdjęcia rtg około+7 .07.04.2003. - Bad rtg nie wykazuje zmian zęba +7 ząb nie reaguje na badanie żywotności nie ma wskazań bezwzglęnych do ekstrakcji, może stanowić potencjalne ognisko zakażenia

.

Gastroskopia (data badania 03.04.2003r.): przełyk, żołądek, dwunastnica endoskopowo bez zmian .

OBSERWACJA

02.04.2003r.

Stan ogólny-dobry, pacjentka pogodna.

Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.

Czynność serca miarowa o częstości 76/min. zgodna z tętnem na obwodzie.

Ciśnienie tętnicze krwi-135/80

Temperatura ciała-36,50 C

Mocz i stolec w normie.

03.04.2003r.

Stan ogólny-dobry, pacjentka nieco zmęczona po bezsennej nocy.

Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.

Czynność serca miarowa o częstości 76/min. zgodna z tętnem na obwodzie.

Ciśnienie tętnicze krwi-145/80

Temperatura ciała-36,6o C

Mocz i stolec w normie.

04.04.2003r.

Stan ogólny-dobry, pacjentka pogodna, uśmiechnięta.

Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.

Czynność serca miarowa o częstości 76/min. zgodna z tętnem na obwodzie.

Ciśnienie tętnicze krwi-140/100

Temperatura ciała-36,50 C

Mocz i stolec w normie.

RÓŻNICOWANIE

RZS

choroba zwyrodnieniowa stawów

objawy występujące u pacjentki

pierwsze objawy obserwuje się w 5 rzedziej w 3 dekadzie życia

początek burzliwy, z jednoczesnym stanem zapalnym w wielu stawach lub podstępny ze stopniowym zajmowaniem stawów

choroba zajmuje symetrycznie drobne stawy szczególnie rąk i stóp

obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych, międzypaliczkowych bliższych

sztywność poranna trwająca przynajmniej 1 godz utrzymująca się przynajmniej 6 tyg

obrzęk trzech lub więcej stawów utrzymujący się przynajmniej 6tyg

obrzęk niezwiązany z wykonywanym wysiłkiem

guzki reumatoidalne umiejscowione są w ścięgnach i pod skórą, szczególnie ponad wyprostnymi powierzchniami stawów

zmiany w rtg. osteoporoza, zmniejszenie szpar stawowych, geody

zmęczenie złe samopoczucie uczucie rozbicia w godzinach popołudniowych

bolesność uciskowa z czynnym zapaleniem

stany podgorączkowe

BADANIA DODATKOWE RÓŻNICOWANIE

przyspieszone OB

podwyższone CRP

test Waalera - Rosego (+)

niedobór żelaza

nieznaczna hipergammaglobulinemia i nadpłytkowość

choroba ma swój początek zazwyczaj po 60 roku życia; prawdopodobieństwo rośnie wraz z wiekem

początek stopniowy

choroba zajmuje stawy niesymetrycznie dotycz szczególnie dużych stawów tj. stawy biodrowe i

kręgosłupa

obrzęk stawów biodrowych, kolanowych, kręgosłupa, a w obrębie dłoni międzypaliczkowych dalszych

sztywność poranna nie występuje

obrzęk ograniczony do jednego stawu; mogą występować postacie wielostawowe

obrzęki występują po długotrwałym i silnym obciążeniu stawów

guzki Heberdena i Boucharda występują w stawach palców rąk, nie występują w obrębie kręgosłupa

typowe zmiany w rtg. zwężenie szpar stawowych (ale zawsze zachowane), torbiele podchrzęstne, osteofity na brzegach pow. stawowych

nie występuje

rzadko występująca bolesność uciskowa, bolesność podczas ruchów, ustępuje po odpoczynku

nie występują

przyspieszone OB

wzrost CRP

zawsze ujemny

pacjentka 34 letnia z 10 letnim wywiadem choroby

stopniowo nasilające się bóle i obrzęki

symetryczne zajęcie stawów rąk i stóp

obrzęk stawów nadgarstka śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych

sztywność poranna jednoimiennych stawów rąk i stóp utrzymuje się ok 3 godz

obrzęki stawów dłoni i stóp utrzymujący się powyżej 6tyg

obrzęki stawów rąk i stóp przewlekle występujące niezwiązane z wysiłkiem

guzki reumatoidalne nie występują

zmiany umiarkowane w rtg: zwężenie szpar stawowych, geody, osteoporoza kości rąk i stóp

uczucie zmęczenia przed wieczorem

uciskowa bolesność stawów obecna, niezależna od spoczynku/wysiłku

stany gorączkowe występują

OB:80/92

wzrost (41.8mg/dl)

norma: 0 - 10

ujemny

58 ug/100ml

norma:70-150

gamma globuliny-19.6

norma:8.4 - 18.3

EPIKRYZA

Pacjentka 34letnia z rozpoznanym od 10 lat RZS została przyjęta do kliniki 28.03.03. z powodu nasilenia bólów stawowych i obrzęków dłoni, stóp oraz przykurczu łokci od ok. 3 tyg. Pacjentka zgłasza sztywność poranną około 3h., ogólne zmęczenie zwłaszcza przed wieczorem, bóle w dołku sercowym, stosuje leczenie Sulfasalazyną, Encortonem (przerwane przed miesiącem) oraz z przerwami ( zła tolerancja leku ) MTX. Ponadto z przerwami stosowała leczenie ginekologiczne- bolesne nieregularne miesiączki, bezpłodność od 12 lat.. Badaniem przedmiotowym stwierdza się otyłość, która utrudnia szczegółowe obmacywanie i opukiwanie. Szyja o ograniczonej ruchomości. Klatka piersiowa niebolesna, na brzuchu rozstępy, bolesności uciskowej nie stwierdza się, wątroba, śledziona niemacalne. Okolice dłoni i stóp bolesne, obrzęknięte, z ograniczoną ruchomością, stawy łokciowe przykurczone. Podwyższone RR 145/90. Badania laboratoryjne wykazują niedobór żelaza, podwyższone wykładniki ostrej fazy zapalenia, nadpłytkowość, hiperfibrynogenemię, podwyższony poziom cholesterolu. Test na czynnik reumatoidalny ujemny. Zastosowano leczenie : Ketonal(2x1amp.im),Lanzul (1x30mg), SulfalazynaEN (2x2)oraz MTX, dwa wlewy Solu-Medrolu w dawce 1,0 dodatkowo fizykoterapię - 5 zabiegów. Wzrost RR obniżono Enarenalem. Wypisano w stanie ogólnym dobrym, ze złagodzeniem objawów zapalnych, z zaleceniami obniżenia masy ciała, kontroli w poradni ogólnej, konsultacji ginekologicznej w Poradni (celem leczenia bezpłodności).

Rp. MTX 2,5 mg 2-0-1 w środę

Acidum folicum 3x1 tabl w czwartek

Sulfasalazin 4mg 2tabl rano ; po 2 tyg zmniejszyć dawkę o ½ tabl.

Naklofen Duo 2x1tabl w razie bólu stawów

Lanzul 30 mg na noc

Enarenal 2x5mg



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Historia chroroby, historia endorynologii, Klinika Reumatologii
Historia chroroby, ostra trzustka, I Klinika Chirurgii Ogólnej
Historia chroroby, pediatria 13, I Klinika Chorób Dzieci
Historia chroroby, rak płuca 2, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Rak płuca
Historia chroroby, BąblowiecCZ2, I Klinika Chirurgii Ogólnej
Historia chroroby, Bąblowiec, I Klinika Chirurgii Ogólnej
Historia chroroby, psych, Klinika Psychiatrii AMB
Historia chroroby, hitoria chor pediiatryczna, I Klinika Chorób Dzieci
Historia chroroby int Historia
Historia chroroby, HISTORIA, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
Historia chroroby, Różnicowanie, Zbi˙r historii choroby.
Historia chroroby, torako
Historia chroroby, KARTA INFORMACYJNA PACJENTA, KARTA INFORMACYJNA PACJENTA
Historia chroroby, Historia choroby, OCR Document
Historia chroroby policjant z ostra trzustka
Historia chroroby, Schemat-wyniki, ASO
Historia chroroby, Różnicowanie wpn, Różnicowanie
Historia chroroby, policjant roznicowanie
Historia chroroby, Historia pediatryczna Kasi, Badanie przedmiotowe

więcej podobnych podstron