I Klinika Chorób Dzieci

Akademii Medycznej

w Białymstoku

Historia Choroby

Imię i nazwisko: D.Ś

lat: 13

Zamieszkały : Bagnowska 21, 15-189 Białystok

Rozpoznanie: Pobudzenia dodatkowe komorowe

Wywiad

1. Wywiad rodzinny

Matka lat 36 nie pracuje.

Ojciec lat 37 pracuje w zakładzie mięsnym.

Rodzeństwo: Dwie siostry 2 i 10 lat, brat 14 lat.

Choroby alergiczne: brak

Choroby o znaczeniu społecznym: brak

2. Wywiad społeczny:

Dziecko mieszka w domu wolnostojącym, ze wszystkimi wygodami. Śpi sam w łóżku, nie ma problemów ze snem. Chłopiec kąpie się sześć razy w tygodniu.

III Wywiad rozwojowy

Urodzone z ciąży drugiej, siłami i drogami natury.

Urodzony w stanie dobrym z 10 pkt. wg Apgar masa: 3800g, długość: 56 cm,

Szczepienia zgodne z kalendarzem szczepień.

IV Choroby przebyte i hospitalizacje:

Złamanie nadgarstka.

Nie miał kontaktu z chorobą zakaźną w ciągu ostatnich 3 tygodni

Aktualne dolegliwości

Dziecko lat 13 zostało przyjęte do szpitala z powodu nieprawidłowego zapisu EKG .

Badanie przedmiotowe

1.Stan ogólny dobry, przyjmuje dowolną pozycję ciała, zorientowany w czasie i przestrzeni.

2. Rozwój fizyczny prawidłowy

wysokość 160cm

ciężar ciała 46 kg

3. Budowa ciała prawidłowa, proporcje zachowane, postawa prawidłowa.

4. Skóra barwy cielistej, o prawidłowym napięciu i elastyczności (ujęta w fałd wraca do poprzedniego ułożenia). Ucieplenie i wilgotność prawidłowa, skóra sucha i czysta. Brak blizn i wykwitów.

5.Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta

6.Węzły chłonne niepowiększone

7.Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty

8. Układ kostno-stawowy: Brak zmian patologicznych w układzie kostnym. Ruchomość bierna i czynna prawidłowa.

9.Czaszka o prawidłowym kształcie, symetryczna, bez blizn, guzów. Bolesności uciskowej i opukowej nie stwierdza się. Stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki prawidłowy.

10.Oczy: szpary powiekowe równe, gałki oczne osadzone prawidłowo, źrenice równe, reakcja na światło, zbieżność, nastawienie- prawidłowa

11. Uszy: małżowiny prawidłowo wykształcone, wycieku nie stwierdza się, skrawki uszne niebolesne

12.Nos: przewody drożne obustronnie

13.Śluzówki jamy ustnej różowe, bez wykwitów, wilgotne bez zmian patalogicznych.

14.Szyja symetryczna, ruchomość zachowana we wszystkich kierunkach; zniekształceń, guzów, blizn i obrzęków nie stwierdza się; tarczyca niewidoczna, niebolesna o prawidłowej wielkości, konsystencji i gładkiej powierzchni.

15. Klatka piersiowa : prawidłowa, symetryczna;nacieków, blizn, tętnień dodatkowych nie stwierdza się. Brodawki sutkowe symetryczne. Ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.

16.Serce:

uderzenie koniuszkowe: wyczuwalne w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej lewej

granice stłumienia względnego: prawa: linia mostkowa

górna: III żebro,lewa: w linii środkowoobojczykowej lewej

czynność niemiarowa, częstość 73/min

tonów dodatkowych nie stwierdza się

szmeru skurczowego nie stwierdza się

szmeru rozkurczowego nie stwierdza się

17.Płuco: odgłos opukowy prawidłowy, dolne granice płuc ustawione prawidłowo,ruchomość prawidłowa, szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.Szmerów dodatkowych nie stwierdza się.

Płuco prawe Płuco lewe

linia środkowo-obojczykowa VI ż III ż

linia pachowa środkowa VIII mż IX ż

linia środkowa łopatkowa X mż X mż

18. Brzuch wysklepiony poniżej klatki piersiowej, napięcie powłok prawidłowe,guzów i objawów wolnego płynu nie stwierdza się.

Wątroba nie powiększona, brzeg gładki o prawidłowej spoistości

Śledziona nie wyczuwalna

Przepuklin nie stwierdza się

19. Układ nerwowy

Budowa czaszki prawidłowa

Odchyleń od normy w zakresie nn. czaszkowych nie stwierdza się

Kończyny górne (siła, napięcie mięśniowe, odruchy głębokie) prawidłowe

Kończyny dolne (siła, napięcie mięśniowe, odruchy głębokie) prawidłowe Objawów oponowych nie stwierdza się

Romberg ujemny

Inne odchylenia : nie stwierdza się

Rozwój psychiczny prawidłowy

Badania

Wynniki badań radiologicznych:

2008-01-14: Echokardiografia

Nr badania: 53 Masa ciała: 46

RVD (mm): 19 IVS (mm): 9,2 LVDd (mm): 53 LVPW (mm): 7,2 LVDs (mm): 33,2 Ao (mm): 25,4 LAD (mm): 32 PA (mm): 22% SF: 37 VP (cm/s): 120 Va (cm): 132

IAS,IVS wydają sie ciągłe.IP I st, IT I/II st.gr.RV/RA 24 mmHg.Wymiary i kurczliwość w normie.Struna rzekoma w LV.Łuk Ao lewostronny.prawidłowy.Bez patologicznej ilości płynu w osierdziu.

Przez cały czas badania-widoczne pobudzenia dodatkowe,

2008-01-14: Holter

Rytm wiodący zatokowy.Średnia częstość rytmu wynosiła 73. Minimalna częstość rytmu wynosiła 40 o godz. 04:14. Maksymalna częstość rytmu wynosiła 141 o godz. 07:03. Pauz dłuższych od 2 s. wystąpiło 0.

Wynniki badań labolatoryjnych i dodatkowych:

2008-01-15: P/c antyperoksydazie tarczycy (TPO=ATA)

P/c antyperoksydazie tarczycy 14.4 IU/ml;

2008-01-15: P/c antytyreoglobulinowe (ATG)

P/c antytyreoglobulinowe (ATG) 55 IU/ml;

2008-01-15: Trijodotyronina wolna (FT3)- Trijodotyronina wolna (FT3) 3.89 pg/ml;

2008-01-15: Tyroksyna wolna (FT4)- Tyroksyna wolna (FT4) 1.28 ng/ml;

2008-01-15: Hormon tyreotropowy (TSH) hormon tyreotropowy (TSH) 7.75 uIU/ml;

2008-01-14: Hormon tyreotropowy (TSH)

Hormon tyreotropowy(TSH) 7.76 uIU/ml

2008-01-14: CK-MB -22 U/L;

2008-01-14: Kinaza kreatyninowa (CK) -91 U/L;

2008-01-14: Fosfor w surowicy (P)- 5.74 mg/dl;

2008-01-14: Wapń w surowicy (Ca)- 2.63 mmol/l;

2008-01-14: Aminotransferaza alaninowa (ALAT)- 12 U/L;

2008-01-14: Aminotransferaza asparaginianowa (ASPAT)- 21 U/L;

2008-01-14: Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)- 338 U/L;

2008-01-14: BIAŁKO C-reaktywne (CRP)- 0 mg/dl;

2008-01-14: Magnez w surowicy (Mg)- 2.27 mg/dl;

2008-01-14: Chlorki w surowicy (Cl)-101 mmol/l;

2008-01-14: Potas w surowicy (K)- 4.66 mmol/l

2008-01-14: Sód w surowicy (Na)- 141 mmol/l

2008-01-14: Morfologia krwi 8- parametrowa

Rytm wiodący zatokowy.Średnia częstość rytmu wynosiła 73.Minimalna częstość rytmu wynosiła 40 o godz.04:14.Maksymalna częstość rytmu wynosiła 141 o godz. 07:03.Pauz dłuższych od 2 s. wystąpiło 0.Pobudzeń komorowych zarejestrowano ok. 10000/dobę, pojedyńczych, przedwczesnych, w tym bigemniikomorowych 5 i trigeminii komorowych ok. 800. Zmniejszenie arytmii w godzinach snu.W nocy bradykardia 38-41/min.QTc śr. 0,39-0,44 sek.

PDK	Zapalenie mięśnia sercowego	CZK	Trzepotanie lub migotanie komór
Przyczyną może być stan zapalny,przerost,zwłóknienie, stłusczenie,niedokrwienie, niedotlenienie,zaburzenia jonowe lub metaboliczne. W zapisie EKG obserwujemy pobudzeia przedwczesne,wtrącone lub zastępcze.Charakteryzują sie odmiennym ukształtowaniem niż zespół QRS rytmu podstawoego i nie są poprzedzone załamkiem P.Czas trwania zespołu QRS pobudzeń dodatkowych komorowych jest wydłużony,u dzieci powyżej 3 roku życia >90 ms.Depolaryzacja jest odmienna niż w rytmie wiodącym,z przeciwstawnym wychyleniem załamka T odcinka ST	Przyczyny:bakterie,wirusy,riketsje,grzyby i pasożyty.Objawia się gorączką,tachykardią,zaburzeniem rytmu serca,dusznością,pojawieniem się szmeru w sercu.U dzieci występuje męczliwość,uczucie szybkiego bicia serca po nawet małym wysiłku fizycznym,czasem pojawiają się bóe serca.Rzadziej stwierdza się bradyarytmie.Ze zmian elektrokardiogarficznych należy wymienić tachykardię zatokową,zmiany odcinka ST-T(obniżenie lub uniesienie),spłaszczenie albo odwrócenia załamków T,wydłużenie QT lub QTc,poszerzenie zespołów QRS.	Przyczynami CZK u dzieci są guzy serca,zapalenie mięśnia sercowego,arytmogenna dysplazja prawej komory,kardiomiopatia lub zespół wydłużonego QT,w zaburzeniach jonowych,metabolicznych, Stosowanie leków wydłużających odstęp QT,u dzieci ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. W częstoskurczu komorowym występują trzy lub więcej kolejnych pobudzeń o poszerzonych zespołach QRS,o rytmie powużej 120/min(zwykle powyżej 200/min) Częstoskurcz komorowy może być jednokształtny,rzadziej różnokształtny,może mieć charakter ektopiczny,powstawać w mechaniżmie fali nawrotnej.	Występuje w przebiegu wydłużonego QT,zespołu WPW lub arytmogennej dysplazji prawej komory,czasem u pacjentów po korekcjach wad wrodzonych serca. W zapisie EKG brak linii izoelektrycznej pomiędzy zespołami QRS.W trzepotaniu komór zespoły te mają charakter nieregularnej sinusoidy,w migotaniu komór są niskonapięciowe,nieregularne różnokształtne fale o częstotliwości 250-500/min.

Różnicowanie

Epikryza

Pacjent lat 13 został przyjęty do kliniki 2008-01-13 na podstawie skierowania od lekarza rodzinnego. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od normy.2008-01-14 został założony Holter,przez cały czas badania widoczne pobudzenia dodatkowe. Na podstawie obrazu klinicznego, badania podmiotowego, przedmiotowego i dodatkowych ustalono rozpoznanie PDK. W wyniku hospitalizacji stan chorego nie uległ zmianie. Zalecana poradnia kardiologiczna.

---