Samodzielny Publiczny. SzpitalKlinicwy

Akademii Medycznej w Białymstoku

Klinika Alergologii

HISTORIA CHOROBY

,.

IMIĘ I NAZWISKO: Władysław Nielipiński

DATA URODZENIA: 21.11.1962, Siemiatycze .

MIEJSCE ZAMIESZKANIA:. ul Szopena 4, 17-300 Siemiatycze

ZAWÓD: rolnik _ ­

STAN CYWILNY: wolny .

ROZPOZNANIE: AsJi!ma bn:mehiale, Hypenonia--aFterialis

Student: Cezary Zagórski Asystent:

dr hab. med. Z. Siergiejko

BADANIE PODMIOTOWE

GLÓWNE DOLEGLIWOŚCI:

Chory, lat 40, z kilkuletnim wywiadem Bronchitis asthmatica został przyjęty do kliniki 14.02.2003 z powoda oos-zności- spoczynkowo-wysiłkowej, wydechowej, której towarzys-zy kaszel z odkIztus-zamem niewielkiej. ilości biaJo.-zielonej wydzieliny.

DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY:

Pierwsze objawy cher-eby pojawiły się w 1993 foku - stopniowo wzmagająca się duszność spoczynkowa, nasilająca się nocą i po wysiłku (przechodzi ok. 200m). Dolegliwościom towarzyszył wilgotny kaszel z odkrztuszaniem zielonej wydzieliny, nasilony w nocy, uczucie zalegania w piersiach oraz katar z wodnistym wyciekiem za nosa. Chery w 1993 i 1997 leczył się w szpitalu w Siemiatyczach, poźniej przebywał w Klinice Alergologii (2002r.). Po leczeniu objawy częściowo ustępowały, po pewnym czasie od wyjścia ze szpitala znowu nasilały się. Objawy wzmagały się

zwłaszcza wiosną i latem. Towarzyszły temu częste, nawracające infekcje dróg oddechowych ­zapalenia oskrzeli, co najmniej kilka razy w roku. Pacjent przyjmuje Amlozek, Enap, Nitrodepinę, Prestarium.

DOLEGLIWOŚCI- ZE STRONY INNYCH NARZĄDÓW I UKŁADÓW:

Dolegliwości ogólne:

Pacjent uskarża się na okresowe bóle głowy w okolicy potylicznej, trudności w zasypianiu, sen nie dostateczny, lekkie osłabienie, przyjmuje Pyralginę. Dreszcze, uderzenia gorąca do głowy, zaburzenia wzroku i słuchu nie występują.

Układ oddechowy _ krąże_a:

Chory zgłasza bóle w okolicy zamostkowej, promieniujące do żuchwy oraz lewej kończyny górnej. Kończyny dolne marzną, częste obrzęki zwłaszcza wieczore_ pacjent był leczony z powodu zakrzepicy w Klinice Hematologii. W 1993 roku zostało rozpoznane nadciśnienie tętnicze osiągające poziom 200\130. Krwotoki z nosa i uczucie kołatania ser-ca lIie występują.

Układ pokarmowy

Pacjent skarży się na uczucie zgagi, które odczuwa najczęściej po obfitym tłuszczowym posiłku oraz mleku. Zaburzenia połykania, bóle połykowe, zaburzenia łaknienia, szybkie przesycanie się, nadmierne pragnienie, suchość i niesmak w ustach, ślinotok, cuchnienie ust, obłożony język, palenie na języku, zwracanie pokannu, bóle, nudności, wymioty wzdęcia i uczucia ciężaru, niepokoju w . brzuch_ przelewanie_ pieczenie i swędzenie odbytu nie występują. Stolec oddawany ok. 1 raz na 2 _ nie choruje na cukrzycę i chorobę wrzodową.

Układ moczowy

Chory zgłasza uczucie pełnego pęcherza, częste oddawanie małych ilości moczu (połłakurię), musi wstawać kilkakrotnie w nocy, oddawaniu moczu nie towarzyszą bóle (prawdopodobny przerost gruczołu krokowego). W 1999 roku chory był hospitalizowany z powodu zapalenia nerek, stwierdzono wtedy także piasek w nerkach. Przyjmował Debolezynę, Fitałizynę. Nadmierne moczenie, skąpomocz, moczenie nocne, bóle w okolicy spojenia łonowego, pieczenie cewki moczowej podczas oddawania moczu nie występują.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

BADANIE STANU OGÓLNEGO:

l. Ogólne wrażenie: chory spokojny, przytomny, zorientowany w czasie i przestrzeni, zachowany

kontakt słowny.

2. Ułożenie ciała: swobodne

3. Budowa ciała: pykniczna

4. Układ mięśniowy: prawidłowo rozwinięty, nie występłlją zaniki, przerost, ani bóle mięśni, stan

napięcia mięśni stosowny do wieku.

5. Stan odżywienia: występuje nadwaga (BMI=28,2); policzki, dołki nad- i podobojczykowe

wypełnione. Stan odżywienia dobry. Wzrost = 188 cm, masa;=: 100 kg.

6. Skóra i tkanka podskórna: skóra sucha, gładka, o dobrej sprężystości, zaczerwieniona zwłaszcza na twarzy, szyi, przedniej ścianie klatki piersiowej, w okolicy karku występują liczne zmiany skórne średnicy ok. 2-4 mm, wystające 1-2 mm nad powierzc_, barwy czerwooej, która przy uciśnięciu przechodzi w białą - różyczka; na skórze tułowia, szyi, kończyn górnych występują liczne jasnobrązowe znamiona melaninowe (0 = 1-2 mm) nie wystające nad powierzclmię; W dystalnych częściach kończyn tzn, na dłoniach oraz poniżej kolan widoczne są objawy cyjanozy; w okolicy czołowej, ok. 0,5 cm nad lewym łukiem brwiowym widoczna jest blizna o kształcie spłaszczonej soczewki długości ok. 5 cm, ułożona osią długą równolegle do łuku- brwiowego.; ok. l mm. poniżej powierzchni skóry; tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta; łuszczenia, żylaków, rozstępów, krążenia obocznego nie stwierdza się.

7. Węzły chłonne: karkowe, przyuszne, zauszne, podżuchwowe, szyjne, nad- i podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe są niewidoczne, niebolesne, nie powiększane.

8. Temperatura ciała: 36,7 oC

BADANIE SZCZEGÓŁOWE:

I. Głowa i szyja

l. Głowa: czaszka średniowymiarowa, symetryczna, stwierdza się lekką bolesnoŚĆ opukową w okolicach skroniowych i potylicznej, guzów oraz zmian patologicznych brak.

2. Twarz: symetryczna, mimika zachowana, skóra twarzy zaczerwieniona, policzki wypełnione, widoczne są pęknięte małe naczynia z wylewami do tkanki podskórnej prawdopodobni€ z powodu nadciśnienia tętniczego; punkty ujścia nerwów nad-, podoczodołowego oraz bródkowego niebolesne.

3-. Oczy: łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne, powieki nie obrzęknięte o prawidłowych ruchomości, spojówki lekko zaczerwienione, wilgotne; gałki oczne symetrycznie osadzone o zachowanej ruchomości we wszystkich kierunkach i prawidłowym napięciu; tęczówki barwy niebieskiej, jednakowej wielkości, symetryczne o równym brzegu, widoczne są na nich brązowe plamki (0=0,5 - l mm); objawy Kochera, Graefego, Mobiusa, Popowa, Stellwaga ujemne, rogówki przezroczyste, źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy źreniczne na światło, zbieżność i nastawione - prawidłowe, pole widzenia w płaszczyźnie poziomej 1800; Oczopląsu, wytrzeszczu nie stwierdza się.

4. Nos: symetryczny, prosty, zaczerwieniony, o obustronnie zachowanej drożności, przegroda

nosowa przednią częścią lekko skrzywiona w stronę lewą; brak wydzieliny z Besa.

5. Uszy: małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne, zaczerwienione, brak

wydzieliny z uszu, słyszenie prawidłowe. Zasinienia płatków, bólów uszu, szumów, guzków

dnawych brak, wyrostki sutkowate _k()w() niebolesne.

6. Jama ustno-gardłowa: usta lekko otwarte, wargi bez zaburzeń rozwojowych, barwy różowej, nie występuje opryszczka i nadżerki, błona śluzowa przedsionka oraz właściwej jamy ustnej różowa, wilgotna, bez nalotów, pleśniawek, ujścia ślinianek przyusznych widoczne, nie powiększone, migdałki nie wystają spod łuku podniebiennego; śluzówka dziąseł bladoróżowa, niebolesna; język o wielkości proporcjonalnej do objętości jamy ustnej, barwy różowej, ustawienie, \\'ilgotność, ruchomość - prawidłowe, ślinianki podżuchwowe, przuszne i podjęzykowa niebolesne; uzębienie barwy biało-żółtej:

7. Szyja: symetryczna, średniej długości, ruchoma we wszystkich kierunkach, brak bolesności kręgosłupa szyjnego przy ruchach głowy i szyi, skóra zaczerwieniona, w okolicy karkowej wyżej opisane zmiany skórne, brak blizn, guzów; węzły chłonne nie powiększone, tętnice i żyły niewidoczne, tętnienia w dołku jarzmowym, blizn brak; gruczoł tarczowy nie powiększony, niebolesny, cieśń niewyczuwałna, płaty miękkie, szmer naczyniowy nies_;­

II. Klatka piersiowa

l. Wrażenie ogólne: klatka piersiowa symetryczna o typie pyknicznym, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione, podobnie jak przestrzenie międzyżebrowe, żebra niewidoczne, brodawki sutkowe symetryczne, kąt mostkowy rozwarty, łopatki nie wystające, oddechów patologicznych brak;

2. Narząd oddechowy:

a) oglądaniem stwierdza się symetrię oddechową obu stron klatki piersiowej, tor oddychania

brzuszny, częstość oddechów wynosi 20\min.

b) obmacywaniem wyczuwa się osłabione drżenie piersiowe w linii środkowo obojczykowej oraz

łopatkowej lewej, a także ograniczoną obustronnie ruchomość oddechową;

c) opukiwanie daje odgłos jawny, symetryczny, granice płuc:

Linia mostkowa

Linia środkowo-obojczykowa Linia pachowa środkowa Linia łopatkowa

Linia przykręgosłupowa

Płuco prawe

VI międzyżebrze VI międzyżebrze VIH żebro

X żebro

X kręg piersiowy

Płuco lewe

IV żebro

IV żebro

-VU międzyżebrze IX międzyżebrze XI kręg piersiowy

RUCHOOIDŚĆ odd€coowa dolnych gI'anic płuc wynosi 2-3 cm.

d) osłuchując pacjenta nad polami płucnymi słyszy się szmer pęcherzykowy prawidłowy z

wydłużonym wydechem, brak szmerów dodatkowych;

3. Serce _ naczynia obwodowe: okolica serca niewypaklooa, uderzenie koniuszkowe

niewidoczne i niewyczuwalne, opukiwaniem stwierdza się następujące granice stłumienia

względnego:

Prawa Górna Lewa

. ciała

Czynność serca miarowa (86 uderz. \min), tony czyste, akcentacja prawidłowa, brak szmerów dodatkowych; Tętno na tętnicy promieniowej 79\min, napięte, twarde, łatwo wyczuwalne, obecne na tętnicach skroniowych, szyjnych, ramieIlllYch, promieniowych, łokciowych, udowych,

podkolanowych, na tętnicach piszczelowych tylnych oraz grzbietowych. stopy: bardzo słabo wycZllwa1ne_RR=18Q\100; brak żylaków.

III. Brzuch

1. Wrażenie ogqlne:

a) oglądanie_ brZuch symetryczny, wysklt:pioIlY nad powieIzdmie klatki- piersiowej, przy oddychaniu obie połowy WlOSZą się symetrycznie, brak owłosienia, blizn, przepuklin, krążenia obocznego, przetok, rozstępów, tętnienia; stan kresy białej i pępka prawidłowy, ruchy robaczkowe niewidoczne;

b) obmacywanie: napięcie powłok brzusznych prawidłowe, brak obrony mięśniowe1 brzuch

niewzdęty, miękki, niebolesny, objaw chełbotania ujemny;

c) opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy, nie stwierdza się płynu w jamie brzusznej, podobnie

jak. w przestrzeni półksiężycowatej Traubego; d) osłuchiwaniem stwierdza się prawidłową perystaltykę jelit. 2. Wątroba t pęcherzyk ŻÓłciowy: oglądaniem nie stwierdza się zmian w okolicy wątrobowej;

obmacywanie - wątroba nie wystaje spod prawego łuku- żebrowego, wyczuwalna dopiero 2 cm poniżej wyrostka mieczykowatego, niebolesna, objawy Chełmońskiego i Murphy' ego ujemne; opukiwanie - górna granica stłumienia wątrobowego odpowiada dolnej granicy płuca prawego;

3. Śledziona: nieoolesna, niewyczuwallla-, nie wystaje spod leweg&łuku żebrowego;

4. Trzustka: niewyczuwalna, niebolesna, miejscowego zwiększania napięcia powłok brzusznych,

przeczulicy, zaników tkanki podskórnej brak;

5. JeUta _ wyrostek robaczkowy: nieoolesne, kątnica i esica niewyczuwałne, objawy Blamberga,

Rowsinga, Jaworskiego ujemne; perystaltyka zachowana;

6. Nerki: nie widać zmian w okolicy lędźwiowej, brak obrzęków, blizn; nerki niewyczuwalne,

niebolesne; objaw Goldflama obustronnie ujemny.

IV. Układ kostno-stawowy

BolesnoŚĆ w lewym stawie barkowym, ograniczona ruchomość w płaszczyźnie czołowej powyżej poziomu klatki piersiowej; dyskopatia w części lędźwiowej kręgosłupa, niemożność schylania się i dźwigania ciężkich przedmiotów, w pozostałych stawach brak zwyrodnień, ruchomość stosowna do wieku, ruchy czynne i bieme zachowane. .

V. Stanpsychiany i łłłnysłowy

Chory zachowuje się spokojnie, ma zachowaną orientację i pamięć, skoncentrowany, rozmowny, mówi wyraźnie, jest lekko przygnębiony. Lęki iluzje, urojenia, halucynacje nie występują.

Układ płciowy: Nie zbadano.

Układ nerwowy

Pacjent skarży się na zaburzenia czucia i uczucie drętwienia w kończynach dolnycłr. Osłabienie wzroku i słuchu, paraliż, nagłe utraty przytomności, pamięci nie występują. Chory 2 lata temu zauważył brązowe przebarwienia na tęczówce (nonnalnie o barwie niebieskiej) o średnicy ok. 0,5 ­l mm.

Układ kostno-stawQwy

Chory cierpi na dyskopatię okolicy lędźwiowej, z uciskiemH worka oponowego; przy pierwszych objawach choroby nie mógł chodzić,. hospitalizowany z tego powodu w Klinice Neurologii w Białymstoku, leczony fannakologicznie (Medocard, Revodina, Tramal). Uraz powstał nagle, po dźwignięciu ciężkiego przedmiotu. Ponadto u chorego występuje zwyrodnienie stawu barkowego (głowa kości ramiennej)_ staw ten wielokrotnie ulegał zwichnięciu.. Pacjent zgłasza wyraźne ograniczenie ruchomości stawu barkowego. Bólów mięśni brak.

Skóra i tkanka podskórna

Swędzenie skóry, zaburzenia odżywiania nie występują, chory nie zgłasza dolegliwości związanych ze skórą.

PRZEBYTE CHOROBY

1965, 1966 - ostre zapalenie płuc

1993 - hospitalizowany z powodu nasilenia objawów astmy, szpital w Siemiatyczach

1994 - leczony na zakrzepicę w Klinice Hematologii w B-stoku

1995 - pobyt w Klinice Neurologii z powodu dyskopatii lędźwiowej, stwierdzenie choroby

wieńcowej

1996 - ponowny pobyt w Klinice Hematologii z powodu zakrzepicy

1997 - pobyt w szpitalu w Siemiatyczach z powodu nasilenia objawów astmy

1999 - ostre, zapalenie nerek

2002 - pobyt w Klinice Alergologii z powodu nasilenia objawów astmy

WYWIAD SOCJALNO-BYTOWY

Pacjent mieszka w domu wolno stojącym, parterowym, w okolicy słabo zalesionej, pracuje na polu, w diecie stara się ograniczyć ilość tłuszczów, nigdy nie palił, od 20 lat nie pije alkoholu. Kawy nie pije, pije 1 herbatę dziennie.

WYWIAD RODZINNY

Ojciec zmarł w wieku 64 lat z powody powikłań choroby miażdżycowej, cierpiał na problemy z układem oddechowym (astma, częste stany zapalne). Matka żyje, również cierpi na częste infekcje dróg oddechowych, obecnie hospitalizowana z powodu ostrego zapalenia płuc. Siostra choruje na chorobę zawodową nauczycieli - pylicę. B-letni syn jest zdrowy.

BADANIA DODATKOWE

Przeprowadzone 17. 02. 2003 l. Spirometria

	Jednostka	Należne	Zmierzone	%
FEV 0,5	l	3,53	3,2	90
FEV 1	l	4,43	3,2	72
FEV2	l	5,17	-	-
FEV3	l	5,58	-	-
FVC EX	l	5,45	3,35	61
FVC IN	l	5,45	3,3	60
MEF 25	l/s	2,53	3,67	145
MEF 50	Us	5,54	3,94	71
MEF 75	lis	8,63	4,31	49
PEF	lis	9,97	4,4&	48
MEF 50 % FVC	%	101,59	117,52	115
FEV 1 % VCIN	%	80,01	96,93	121
MEF 25/75	Us.	4,63	4,09	88
MEF 75/85	l/s	-	4,53	-
FEV 1 % FVC	l/s	81,3&	95,53	117
PIF	lis	9,6	2,24	23
MIF 50	lis	-	1,85	-
TC 25/50	l/s.	-	0,32	-
MTT	s	0,69	0,54	72
TPEF	s	-	0,19	-
TGES	s	-	1,36	-
VPEF	l	-	0,46	-
VPIF	l	-	2,41	-
AEX	1 * 1/&	30, 1-6-	11,94	39

2. Badanie moczu - posiew: brak wzrostu bakteryjnego

3. Prick test z alergenami wziewnymi (Bencard): Kontrola ujemna

Olcha 4/6

Histamina O/przed 30

Reszta ujemna

4. Poziom immunoglobulin

IgE 58,43 kUliŁ Norma < lOOkUI/L

S. Lipidomam

Cholesterol Triglicerydy HDL-cholesterol LD L-cholesterol

Oznaczone 165 mg/dL 202 mg/dL 34 mg/dL 90 mg/dL

Noqna 130 - 200 40 - 150 35 - 65

O - 130

6. Badanie krzepnięcia Prothrombine time Fibrinogen

92% INR= 1,06

335 mg/dL

13,4 sek.

Norma_ 7(J- 120 % Norma: 200 - 400 mgLdL

7. Morfologia, krwi

Oznaczone 5,69 59,7 27,1

6,7 3,1 0,5

2,9 3,39 1,54 0,38 0,18 0,03 0,16 5,54

16,2 49,0 88,4 29,2 33,0 32,7

12,0 2,38

260

8,0 0,21 52,1

WBC %NEUTR

0/ oLYMP R %MONO

%EOS %BAS %LEC

LNEUTR LLYMPH LMONO LEOS LBAS LLEUc. RBC HGB HCT MCV MCR MCHC CHCM RDV HDW PLT MPV PeT PDW

8. Klirens kreatyninowy

Zmierzone

1,15 mg/dL

4,3 mg! dL

119,5 mlImin

CRE URIA Filtracja

5}. Badanie moczu COL żółty CLA klarowny SG =1.030

pH 2d LEU uj. NIT uj. PRO uj. GLU uj. KET uj. URO 0,2 E.U.ldL

BIL uj.

BLO uj.

""""" 3

*103/mm

""""*1O6/mm3

gid} %

tL pg

gldl g/dL

%

gldL

* !O3/mm3

tL % %

Nonna 0,7 -,1,1 3,4 - 7,0 200 - 400

Nonna

4,0 - 10,0

40 - 72

18 - 48

2,5 - 10,0 0,5 -6,0 0,0 - 1,5 0,0 -4,0

1,9 - 7,5 0,9 - 4,5 0,1-1,0

0,05 - 50,5 0,0-0,2 0,0 - 0,4

4,5 -6,0 14 - 18

40 - 54 80 - 94 27 - 34 31 - 37 31 - 37

11,5-14,5 2,2 - 3,2

130 - 350 7,0 - 12,0 0,12 - 0,36 40 - 60

10. EKG: rytm zatokowy 8O/min,tendencjalewogram&wa

Free I4

FI3

11. Badanie poziomu hormonów tarczycy we krwi (18.02.2003) Oznaczone Norma

1,11 ng/dL 0,71 - 1,85

2,72 pg/dL 1,49 - 3,48

12. Proteino gram (20.02._OO3) Frakcja

Albuminy

Alpha l

Alpha 2

Beta

Gamma

Całkowite

Ret %

54,5

3,4 ­

8,6 15,7 ++

17,8

_

3,92 0,24 0,62 1,13 1,28 7,2

NolTIIa (reł. %. 58,8 - 69,6

2,0-7,0 3,7-13,1 8,9 - 13,6 1,4-18,3

AlG: 1,2

RÓŻNICOWANIE

Astma

POChP

odmiotowe

zwykle w 5-6 debclzie życia

kaszel z odkrztuszaniem, występujący w pewnych porach dnia, co najmniej przez 3 miesiące w roku w ciągu 2 kolejnych lat kaszel nie ma charakteru napadowego, jest uporczywy, wilgotny, duszność rozwija się stopniowo, w zaawansowanych przypadkach występuje duszność spoczynkowa obserwowane serce płucne

papierosy są głównym czynnikiem sprzyjającym

B:łcł:łnie rzedmiotowe

typowa zmienność objawów, od zaawansowanej - charakterystyczne są przypadki zaawansowane

obturacji do pełnej remisji przebiegające w 2 odmianach (pink puffer i blU{_

odwracalne, ustępujące po próbach bloater) towarzyszą mu objawy serca płucnego

rozkurczowych zwężenie światła oskrzeli, - nieodwracalne, nie ustępujące po podaniu leków

spowodowane ich nadwrażliwością na różne zwężenie światła oskrzeli, prowadzące do

bodźce ograniczenia przepływu oskrzelowego na tle

powstaje zwykłe podczas przewlekłych procesów przewlekłego zapalenia oskrzeli łub rozedmy

zapalnych dróg oddechowych z udziałem płuc

mastocytów, makrofagów i innych komórek - klatka piersiowa rozedmowa, szmer

w spirometrii spadek FEV, poprawia się po pęcherzykowy osłabiony

podaniu leków rozkurczających oskrzela, między - w spirometrii spadek FEV nie ustępujący po

napadami astmv wvnikj mogą być prawidłowe podaniu leków rozkurczaiqcvchoskrzcla

Badanie występuje nagle" czę&to w młodym wieku,. triada objawów: duszność wydechowa, świszczący oddech, kaszel

objawy pojawiają się nagle, napadowo

brak serca płucnego

papierosy rza.dlm są czynnikiem sprzyjającym kaszel nasila się głównie w nocy

ROZPOZNAN I E

Na podstawie badania podmiotowego tzn. występowanie nagłych zaostrzeń trudności w oddychaniu, duszności wydechowej, uporczywego kaszlu nasilonego nocą, niepalenia papierosów, przewlekłych nieżytów oskrzeli i nos_ młody wiek chorego oraz na podstawie badania przedmiotowego i dodatkowych tzn. zmienności objawów, ustępowania duszności po podaniu leków rozkurczających oskrzela (Oxis), występowania nadwrażliwości na pyłki olchy stwie.rckalll u pacjenta astmę oskrzelową (Asthma bronchiale).

Amlozek Aminophyłłinum Clexane

Oxis

Puhnicort Furosemid Euphyllinum Enarenal

LECZENIE

5mg rano

2 x 250 mg iv. I x 200 mg s.C. 2x9_g

1 x 250 _g i. v. I x 20 mg i.v. I x 250 mg

l x lO mg

ROKOWANIE

Astma z powodu której pacjent został hospitalizowany jest chorobą nieuleczalną, nie może on ciężko pracować, musi systematycznie przyjmować leki. Życie pacjenta nie jest zagrożone.

OBSERWACJE

18.02.2003

RR-160/90 temp. = 36,6 oC tętno = 86/min

Stan pacjenta średnio dobry, częstość serca miarowa, brzuch 'miękki, pacjent zgłasza mniejsze uczucie duszności.

19.0.2;2003

RR=l50/90 temp. =36,8 oC tętno = 90/nVn

Samopoczucie pacjenta lepsze, serce bez zmian, uczucie zalegania wydzieliny w płucach. 20.02.2003

RR= 160/90 temp. = 38,9 oC tętno = 841min

Stan pacjenta pogorszył się, wystąpił katar z wydzieliną z nosa, gorączka, nasilenie kaszlu i duszności, włączono następujące leki: CaIcium Polfa 10 mI i. v.

Cebion 1 x 0,5 mi i. v.

Pyralgini 1 x 2 mI i. v.

Doxycycłini 2 x 100 mg i. v.

21.02. 2003

RR = 140/90 temp. = 37,5 oC tętno = 78/min

Stan średnio dobry, kaszel znmiejszył się, uczucie duszności także, czyrmość serca miarowa. 24.02.2003

RR = 150/90 temp. = 36,8 oC tętno = 90/min

Stall pacjenta dobry, nastrój pogodny, objawy duszności i kaszel znacznie się zmniejszyły.

EPIKRYZA

Chory, lat 40, r?!_k z wieloletnim wywiadem Bronchitis asthmatica, Hypertonia arterialis przybył do klini1J..i1_ ,o Ż . J powodu uczucia duszności wydechowej i uporczywego kasztu z odkrztuszaniem małych ilości biało-żółtej wydzieliny. Badaniem fizykalnym stwierdzono u pacjenta nadwagę, rumień skóry, zwłaszcza na twarzy i klatce piersiowej, liczne mikrowylewy podskórne na policzkach i szyi, ból opukowy w okolicach skroniowych i potylicznej: Ponadto wykazano osłabione drżenie piersiowe po stronie lewej, zmniejszoną obustronnie ruchomość oddechową klatki piersiowej, wydłużony wdech, stałe nadciśnienie tętnicze (2p9\_} °1 _spadające po podaniu leków, zwyrodnieniowe ograniczenie ruchomości lewego stawu_, dyskopatię lędźwiową. Z badań dodatkowych wykazujących odchylenia od normy wykonano spirometrię (FEV l =72 %, PEF = 48%), prick test z alergenami wziewnymi (dodatni dla histaminy oraz olchy), badanie poziomu cholesterolu, lipoprotein, ze zwiększonym poziomem triglicerydóworaz obniżonym MDŁ, protein ogram krwi z lekką _-globu1inemią. Na podstawie obrazu klinicznego,. badapia podmiotowego, przedmiotowego i dodatkowych ustalono rozpoznanie jak wyżej. Zastosowano leczenie preparatami_ Amlozek, Clexane, Oxis, Pulmicort, Furosemid, Aminophyłlirmm, Euphyllinum, Enarenal, Doxycyclinum, Cebion, Calcium Polfa, Pyralginum. Objawy duszności zmalały, kaszel ustąpił, ciśnienie ustabilizowało się na poziomie 150/90. Pacjent został wypisany w stanie ogółnym dobrym, z zaleceniem kontroli w poradni alergologicznej. Leki_

Sorhonit l tabL/dzień (_ mg)

Oxis l x 9 J.1g (}. dawka z inhalatora proszkowego w przypadku wystąpienia uczucia duszoości) Tertensif 1 tabl./dzień (1,5 mg)

Zaleca się także dietę obniżającą poziom tłuszczów we krwi oraz kontrolne pomiary ciśnienia tętnie zeg o .

---