HEMOFILIA A

1. Z. Kuratowska „Podstawy hematologii klinicznej”

2. S. Kruś „Patomorfologia kliniczna”

3. E. Masłowska „Skazy krwotoczne” - seminarium Kl. Pediatrii AMB

EPIDEMIOLOGIA:

• choroba występuje u mężczyzn, a kobiety są nosicielkami

• 1 : 10 tys. mężczyzn

• częstość skaz osoczowych :

• hemofilia A i B - 87,5%

• choroba von Willebranta - 8,5%

• wrodzony niedobór czynika VII - 4%

• wrodzone niedobory pozostałych czynników - 3%

• hemofilia A występuje 7x częściej niż B

ETIOLOGIA:

• niedobór czynika krzepnięcia VIII (części koagulacyjnej VII : C)

- uwarunkowany jako cecha recesywna związana z płcią (na chromosomie X)

PATOGENEZA:

• niedobór czynnika VIII powoduje uposledzenie hemostazy wtórnej (tor wewnątrzpochodny)

OBRAZ KLINICZNY:

• przebieg :

• choroba ujawnia się w dzieciństwie

• postać ciężka i umiarkowana w większości przed 3 r.ż.(80%)

• postać łagodna może po 3 r.ż (50%)

• wylewy do stawów :

• samoistne i po mikrourazach (np. opieranie się na kolanach)

• głównie stawy :

• kolanowy

• łokciowy

• skokowy

• rzadko staw ramienny, biodrowy, nadgarstka

• w okresie prodromalnym :

• odczucie niebolesnej sztywnosci, mrowienia, drętwienia

• trwa ok. 1 godziny

• wylewowi towarzyszy silny ból i obrzęk stawu

• skutkiem powtarzających się wylewów są zniekształcenia i usztywnienia zajętych stawów prowadzące do trwałego kalectwa (artropatia hemofiliowa)

• krwiaki i wylewy do mieśni i tkanek miękich :

• najczęściej mięśnie :

• m. biodrowo - lędźwiowy

• mm. uda

• mm. podudzia(w 20% powikłane przykurczem ścięgna Achillesa)

• krwotoki po urazach i zabiegach :

• np. po ekstrakcji zębów

• krwotok występuje dopiero kilka - kilkanaście godzin po urazie

• krwotoki z błon śluzowych :

• przewodu pokarmowego

• dróg moczowych

• krwawienia z nosa

• inne objawy :

• wylewy śródczaszkowe

• przedłużone krwawienie z pępowiny

• skłonność do siniaczenia

• nie resorbujący się krwiak podokostnowy

PODZIAŁ KLINICZNY :

na podstawie zawartości czynnika VIII we krwi

• postać ciężka :

• czynnik < 1% normy

• występują obfite krwawienia samoistne

• najczęściej ujawnia się przed ukończeniem I r.ż

- artropatie <3 rż ma 50%, >6 rż ma 100% chorych

• postać umiarkowana :

• czynnik 1 - 5%

• krwawienia średnio nasilone

• postać łagodna :

• czynnik 5 - 25%

• nie twierdza się objawów skazy, ale występuje przedłużone krwawienie po zabiegach i urazach

•postać utajona :

• czynnik 25 - 50%

BADANIA DODATKOWE :

• badania labolatoryjne :

• wydłużenie czasu kaolinowo - kefalinowego

• wydłużenie czasu krzepnięcia

• inne wskaźniki prawidłowe

• ↓ stężenie czynnika VIII :

• ilościowe ustalenie poziomu czynnika VIII jest konieczne dla określenia postaci hemofilii, co ma znaczenie dla postępowania zapobiegawczego i oceny dawki czynnika VIII, którą należy podać choremu

• badania prenatalne :

• rozpoznanie hemofilii u płodów

• wykrywanie nosicielstwa genu u kobiet :

- ↓ stosunku VIII : C do VIII : vWf : Ag

LECZENIE:

SUBSTYTUCJA CZYNNIKA VIII :

• w leczeniu uwzględniamy :

• poziom niedoborowego czynnika

• lokalizację i rozległosć krwawienia

• potencjał stosowanego preparatu (k)

• dystrybucję i okres półtrwania preparatu

• leczenie stosuje się według zasady wszystko, albo nic

• efekt hemostatyczny uzyskuje się po podniesieniu poziomu czynnika VIII > 30% normy

• czas półtrwania czynnika VIII wynosi 12 h

• dawka (j) = m.c.(kg)/k x pożądany poziom czynnika (%)

• mrożone osocze :

• małe stężenie czynnika VIII (80 j./100ml)

• nie pozwala uzyskać stężenia cz. VIII > 20%

• krioprecypitat :

• koncentrat czynnika VIII z osocza

• zawiera zazwyczaj 100 j. w 1 butelce (aktywność mozę być różna)

• przetacza się po rozmrożeniu w 37^o C w ciągu 30 minut

• liofilizowany koncentrat ludzkiego czynnika VIII :

• zawiera 250 - 1000 j. czystego czynnika VIII

• zalety :

• ściśle określona aktywnosć

• łatwosć podania i przechowywania (chory może sobie sam podawać)

• wady :

• częste zakażenia HBs vir.

• rekombinowany czynnik VIII :

INHIBITORY FIBRYNOLIZY :

• stosuje się obok substytucji czynnika VIII, najczęściej po zabiegach operacyjnych

• kwas ε - aminokapronowy (EACA) :

• 4 g co 4 godziny p.o, lub i.v.

• 1 -2 godziny przed zabiegiem, a następnie przez 7 - 10 dni

• ochrania wytworzony skrzep pozwalając na wygojenie ran

• nie stosuje się w przypadku krwawienia z dróg moczowych bo mogą powstać skrzepy blokujące odpływ moczu

• prepaaraty :

• Acidum E - aminocapronicum w postaci suchej substancji, granulatu 50%,

lub 20% syropu

DESMOPRESYNA (DDAVP) :

• syntetyczna pochodna arginino - wazopresyny

• ↑ stężenie VIII : C i cz. vWf we krwi, prawdopodobnie ↑ ich wytwarzanie w hepatocytach i kom. śródbłonka

• 0,3 - 0,4 mikrogram/kg i.v.

• przy tej dawce cz. VIII ↑ się 2 - 6x

• ma zastosowanie głownie w umiarkowanych postaciach hemofilii :

• w przygotowaniu i po mniejszych zabiegach np. stomatologicznych

• ponieważ DDAVP uwalnia ze śródbłonków aktywator plazminogenu i nasila fibrynolizę konieczne jest kojarzenie z EACA

• preparaty :

• Adiuretin in amp. a 4 mikrogramy / 1 ml (No 5)

POSTĘPOWANIE W RÓŻNYCH SYTUACJACH KLINICZNYCH :

•wylewy do stawów :

• podanie substytutu

• unieruchomienie i wyższe ułożenie kończyny

• okłady

• leki przeciwbólowe

• paracetamol 4x 10 mg/kg

• ibuprofen 20 mg/kg - do 21 dni

• leki narkotyczne

• nie kwas acetylosalicylowy !

• rehabilitacja

• krwiomocz :

• substytucja (do 30 - 35%)

• diureza wymuszona

• nie podawać inhibitorów fibrynollizy

• uraz głowy :

• każdy uraz wymaga leczenia substytucyjnego

• przez kilka dni do 30 - 50%

• w przypadku krwawienia do OUN :

• substytucja 50 - 100% 2x dziennie przez 14 dni

• potem 25% przez 2 -3 tygodnie

• leki przeciwobrzękowe, przeciwdrgawkowe, przeciwbólowe

• reżim łóżkowy

• monitorowanie poziomu czynnika

• CT głowy

• ekstrakcja zębów :

• w osłonie substytutu

• EACA

• protezy poekstrakcyjne

• klej tkankowy (Tussicol)

• szczepienia ochronne :

• według obowiązującego kalendarza

• technika podania :

• staranność

• staza powyżej miejsca podania (2 -3 minuty)

• w miejscu podania ucisk, ewentualnie okład z lodu

• w ciężkich przypadkach hemopreparat

• injekcje :

• najlepiej podawać dożylnie

• jeżeli nie można tą drogą to postępowanie jak przy szczepieniach

POWIKŁANIA:

• artropatia hemofilowa :

• w postaci ciężkiej 50% chorych ma ją ponizej 3 r.ż, a 100% powyzej 6 r.ż

• w postaci umiarkowanej pojawia się później (niewielki % w wieku szkolnym)

• profilaktyka przez natychmiastowe podanie substytutu kiedy wystąpią objawy prodromalne

• usprawnianie

• powikłania wylewów do mieśni :

• przykurcze

• porażenia nerwów

• martwica niedokrwienna mieśni

• twory torbielowate

• końskie ustawienie stopy

• przykurcze Volkmana

• krwawienie do CUN :

• 2 - 5%

• najczęstsza przyczyna zgonów

• po urazach, lub samoistnie

• wykrwawienie po urazach, lub operacjach :

• wytworzenie przeciwciał przeciwko cz. VIII :

• w trakcie leczenia mogąsie wytworzyć przeciwciała przeciwko cz. VIII o charakterze krążącego koagulantu

ROKOWANIE:

• przy obecnych metodach postępowania rokowanie jest dobre

PROFILAKTYKA:

• badania prenatalne i badania kobiet w kierunku nosicielstwa

• każdy chory powinien być zarejestrowany w poradni dla chorych na wrodzone skazy krwotoczne

i mieć przy sobie specjalną legitymację z zanotowaną grupą krwi i odsetkiem czynnika VIII

4