DEKSBROMFENIRAMINA (z preparatu złożonego)

Działanie
Preparat łączy w sobie działanie leku przeciwhistaminowego z lekiem zmniejszającym przekrwienie błon śluzowych. Pseudoefedryna obkurcza naczynia krwionośne błony śluzowej, a maleinian deksbromfeniraminy wykazuje działanie przeciwhistaminowe. Preparat zmniejsza obrzęk błony śluzowej przewodów nosowych i udrożnia przewody nosowe. Zmniejsza także wyciek wydzieliny z nosa, kichanie i swędzenie nosa i gardła oraz łzawienie i swędzenie oczu występujące w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa. Maleinian deksbromfeniraminy wykazuje łagodne działanie sedatywne. Siarczan pseudoefedryny wykazuje przede wszystkim aktywność α-mimetyczną w porównaniu z aktywnością β-mimetyczną. Po podaniu doustnym siarczan pseudoefedryny obkurcza naczynia krwionośne i w związku z tym zmniejsza przekrwienie błony śluzowej nosa. Wykazuje pośrednie działanie sympatykomimetyczne, przede wszystkim ze względu na wpływ na uwalnianie mediatorów adrenergicznych z zakończeń nerwów pozazwojowych. Pseudoefedryna po podaniu doustnym w zalecanych dawkach może powodować także inne działania związane z pobudzeniem układu sympatycznego, takie jak zwiększenie ciśnienia krwi, tachykardia lub objawy pobudzenia oun. 

Wskazania
Łagodzenie objawów zapalenia błony śluzowej nosa w przebiegu przeziębienia, kataru siennego (przewlekłego i sezonowego), oraz objawów związanych z zapaleniem zatok. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość lub idiosynkrazja na substancje czynne, inne leki o podobnej budowie chemicznej lub działające na receptory adrenergiczne, a także nadwrażliwość na jakąkolwiek substancję pomocniczą preparatu. Nie stosować w trakcie leczenia inhibitorami MAO i w ciągu 2 tyg. po jego zakończeniu oraz u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, ciężką chorobą niedokrwienną serca lub nadczynnością tarczycy. Nie stosować w ciąży i okresie karmienia piersią. 

Środki ostrożności
Należy zachować ostrożność podczas stosowania preparatu u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania, wrzodem trawiennym utrudniającym pasaż treści pokarmowej, niedrożnością odźwiernikowo-dwunastniczą, przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością szyi pęcherza moczowego, chorobą układu krążenia, a także u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, cukrzycą, dławicą piersiową oraz u pacjentów powyżej 60 lat. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci poniżej 12 lat. Preparat zawiera laktozę jednowodną 155 mg i sacharozę 117 mg, nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy oraz u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy. Lek zawiera butylu parahydroksybenzoesan, może więc powodować reakcje alergiczne (możliwe reakcje typu późnego). 

Ciąża i laktacja
Nie należy stosować w ciąży i okresie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Deksbromfeniramina wywołuje najczęściej lekką lub umiarkowaną senność. Inne możliwe działania niepożądane: kołatanie serca, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, bóle dusznicowe, zapaść sercowo-naczyniowa, napięcie, drżenia, drgawki, zawroty głowy, zawroty głowy z uczuciem wirowania, ból głowy, senność, bezsenność, suchość błon śluzowych nosa i gardła, zaburzenia oddychania, suchość w jamie ustnej, nudności, wymioty, zwiększone wydalanie moczu, zaburzenia w oddawaniu moczu, skurcz zwieracza pęcherza moczowego lub zatrzymanie moczu, wysypka, reakcje nadwrażliwości na światło słoneczne, zwiększona potliwość, pokrzywka, wysypka, kurcze mięśni, brak łaknienia, nadciśnienie, zaczerwienienie, bladość, dreszcze, osłabienie, ból w klatce piersiowej, wstrząs anafilaktyczny, niepokój, lęk, napięcie. 

Interakcje
Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) wydłużają i nasilają działanie leków przeciwhistaminowych. Jednoczesne stosowanie innych leków przeciwhistaminowych, alkoholu, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, barbituranów lub innych leków działających hamująco na oun może nasilać sedatywne działanie deksbromfeniraminy. Leki przeciwhistaminowe mogą hamować działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych. Jednoczesne stosowanie leków zawierających pseudoefedrynę i inhibitorów MAO jest związane z wystąpieniem nadciśnienia, w tym przełomu nadciśnieniowego, dlatego preparatu nie należy stosować u pacjentów leczonych inhibitorami MAO i w ciągu 2 tyg. po zakończeniu leczenia. Nie należy stosować pseudoefedryny z lekami blokującymi zwoje nerwowe lub lekami blokującymi receptory adrenergiczne. Jednoczesne stosowanie pseudoefedryny z glikozydami naparstnicy może powodować zwiększenie aktywności stymulatora serca. Środki zobojętniające sok żołądkowy zwiększają wchłanianie pseudoefedryny, a kaolin zmniejsza je. Dodanie in vitro pseudoefedryny do surowicy zawierającej sercowy izoenzym MB fosfokinazy kreatynowej wyraźnie hamuje aktywność enzymu. 

DEKSAMETAZON

Działanie
Preparat do stosowania miejscowego zawierający syntetyczny glikokortykosteroid. Deksametazon wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwuczuleniowe i przeciwświądowe. Wpływa na wszystkie fazy procesu zapalnego. Zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych, hamuje migrację leukocytów, fagocytozę, uwalnianie kinin oraz wytwarzanie przeciwciał. Deksametazon podawany dospojówkowo jest wchłaniany do cieczy wodnistej, rogówki, tęczówki, naczyniówki, ciała rzęskowego i siatkówki. Preparat jest nieskuteczny w zapaleniu spojówek w przebiegu choroby Sjögrena. 

Wskazania
Ostre i przewlekłe alergiczne oraz zapalne procesy w obrębie gałki ocznej. Po zabiegach operacyjnych i urazach, w których doszło do przebicia gałki ocznej. Późne następstwa oparzeń termicznych i chemicznych oczu. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. Gruźlicze, grzybicze lub wirusowe zakażenia rogówki i spojówek, wywołane m.in. przez herpes simplex. Nieleczone ropne zakażenia oczu. Preparatu nie należy stosować przy założonych miękkich soczewkach kontaktowych. Zaczerwienienie spojówek o nieznanej etiologii. 

Środki ostrożności
W przypadku dodatniego testu fluoresceinowego lub podwyższonego ciśnienia śródgałkowego leczenie preparatem należy przerwać. Szczególnie ostrożnie stosować u dzieci do ukończenia 2 rż. (ryzyko zahamowania czynności kory nadnerczy); czas leczenia u dzieci nie powinien być dłuższy niż 5 dni. Ostrożnie stosować u pacjentów, którzy przebyli choroby powodujące ścieńczenie rogówki lub twardówki (ryzyko perforacji) oraz u pacjentów z cukrzycą. 

Ciąża i laktacja
W ciąży stosować wyłącznie w przypadku, gdy przewidywanie korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Nie stosować w okresie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Bezpośrednio po zakropleniu może wystąpić nienaczne pieczenie, kłucie, przekrwienie spojówek i łzawienie. Bardzo rzadko mogą wystąpić: zmiany w nerwie wzrokowym, ścieńczenie rogówki lub perforacje gałki ocznej, jaskra, podwyższenie ciśnienia śródgałkowego, zaćma podtorebkowa tylna, zaburzenia ostrości widzenia, zawężenie pola widzenia, wtórne zakażenia. 

Interakcje
Jednoczesne stosowanie z lekami stosowanymi w jaskrze, lekami cholinolitycznymi (szczególnie atropiną), innymi lekami rozszerzającymi źrenicę lub porażającymi akomodację zwiększa ryzyko podwyższenia ciśnienia śródgałkowego (nie stosować łącznie). 

PREDNIZON

Działanie
Syntetyczny glikokortykosteroid, pochodna kortyzolu. Znaczenie kliniczne ma powstający w wątrobie metabolit prednizonu - prednizolon, glikokortykosteroid o silnym działaniu przeciwzapalnym. Prednizolon hamuje rozwój objawów zapalenia, nie wpływając na jego przyczynę. Hamuje gromadzenie się makrofagów, leukocytów i innych komórek w rejonie ogniska zapalnego. Hamuje fagocytozę, uwalnianie enzymów lizosomalnych oraz syntezę i uwalnianie chemicznych mediatorów zapalenia. Powoduje zmniejszenie rozszerzalności i przepuszczalności naczyń włosowatych, zmniejszenie przylegania leukocytów do śródbłonka naczyń włosowatych, co prowadzi zarówno do zahamowania migracji leukocytów jak i tworzenia obrzęków. Nasila syntezę lipomoduliny, inhibitora fosfolipazy A2 uwalniającej kwas arachidonowy z błony fosfolipidowej, z jednoczesnym hamowaniem jego syntezy. Mechanizmy działania immunosupresyjnego leku nie są całkowicie poznane, ale prednizolon może zapobiegać lub hamować komórkowe reakcje immunologiczne jak również specyficzne mechanizmy związane z odpowiedzią immunologiczną. Zmniejsza liczbę limfocytów T, monocytów i granulocytów kwasochłonnych. Zmniejsza także przyłączanie się immunoglobulin do receptorów na powierzchni komórek i hamuje syntezę lub uwalnianie interleukin poprzez zmniejszenie blastogenezy limfocytów T i zmniejszenie nasilenia wczesnej odpowiedzi immunologicznej. Może także hamować przenikanie kompleksów immunologicznych przez błony podstawne i zmniejszać stężenie składników dopełniacza i immunoglobulin. Prednizon poprzez działanie na cewkę dalszą nasila wchłanianie zwrotne sodu, wydalanie potasu i jonów wodorowych oraz retencję wody. W mniejszym stopniu wpływa na wydalanie wody i elektrolitów przez jelito grube, gruczoły potowe i ślinowe. Prednizolon hamuje oś podwzgórze-przysadka w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Rozwój niewydolności kory nadnerczy i czas powrotu jej funkcji zależy przede wszystkim od okresu leczenia i w mniejszym stopniu od dawki, pory i częstości podania leku, jak również od okresu półtrwania. Po długotrwałym stosowaniu dużych dawek czynność nadnerczy może powrócić po około 1 roku, a u niektórych pacjentów nigdy. Nasila katabolizm białek i indukuje enzymy biorące udział w metabolizmie aminokwasów. Hamuje syntezę i powoduje nasilenie degradacji białek w tkance limfoidalnej, łącznej, mięśniowej i skórze. Po długotrwałym stosowaniu może dojść do zaniku tych tkanek. Prednizolon zwiększa dostępność glukozy, poprzez indukcję enzymów glukoneogenezy w wątrobie, zmniejszenie zużycia glukozy w tkankach obwodowych, co prowadzi do zwiększonego gromadzenia glikogenu w wątrobie, zwiększenia stężenia glukozy we krwi i zwiększenia oporności na insulinę. Lek nasila lipolizę i uwalnianie kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej, co zwiększa stężenie kwasów tłuszczowych w osoczu. Po długotrwałym leczeniu może dojść do nieprawidłowego rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Prednizolon zaburza tworzenie kości i nasila ich resorpcję. Zmniejsza stężenie wapnia w osoczu, co prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc i jednoczesnej stymulacji osteoklastów i zahamowania osteoblastów. Te działania wraz ze zmniejszeniem ilości białkowych składników wtórnie do katabolizmu białek, mogą prowadzić do zahamowania wzrostu kości u dzieci i młodzieży oraz rozwoju osteoporozy w każdym wieku. Prednizolon nasila działanie endo- i egzogennych amin katecholowych. Dostępność biologiczna leku po podaniu doustnym wynosi 70-90%. Największe stężenie leku w osoczu występuje po 1-2 h. T0,5 prednizolonu w osoczu wynosi 3,4-3,8 h, w tkankach 18-36 h. Czas działania wynosi 1,25-1,5 dnia. Prednizon wiąże się z białkami osocza w 70-73%, a prednizolon w 90-95% przy stężeniu poniżej 200 ng/ml, natomiast przy stężeniu powyżej 1mg/ml w ok. 70%. Prednizon metabolizowany jest głównie w wątrobie, w mniejszym stopniu w nerkach. Wydalany jest głównie z żółcią, w 1-5% z moczem w postaci nieaktywnych metabolitów oraz w 10-20% jako prednizolon. Prednizon i prednizolon przenikają przez barierę łożyskową. Do mleka kobiecego wydziela się mniej niż 1% dawki prednizonu i prednizolonu. 

Wskazania
Choroby układu endokrynnego: niewydolność kory nadnerczy pierwotna (choroba Addisona) i wtórna (lekami z wyboru są hydrokortyzon i kortyzon, syntetyczne pochodne mogą być stosowane z mineralokortykoidami); wrodzona hiperplazja nadnerczy; hiperkalcemia związana z chorobą nowotworową; zapalenie tarczycy (nieropne). Choroby alergiczne o ciężkim przebiegu, oporne na inne metody leczenia: kontaktowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry, choroba posurowicza, reakcje nadwrażliwości na leki, całoroczny lub sezonowy alergiczny nieżyt nosa. Kolagenozy (w okresach zaostrzenia lub w niektórych przypadkach jako leczenie podtrzymujące): ostre reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie skórno-mięśniowe (u dzieci glikokortykosteroidy mogą być lekiem z wyboru), toczeń rumieniowaty układowy. Choroby skóry i błon śluzowych: złuszczające zapalenie skóry, opryszczkowe pęcherzowe zapalenie skóry, ciężkie łojotokowe zapalenie skóry, ciężki rumień wielopostaciowy (zespół Stevens-Johnsona), ziarniniak grzybiasty, pęcherzyca, ciężka łuszczyca. Choroby przewodu pokarmowego (w okresach zaostrzenia; długotrwałe leczenie jest niewskazane): wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna. Choroby układu krwiotwórczego: niedokrwistość hemolityczna nabyta (autoimmunologiczna), niedokrwistość aplastyczna wrodzona, niedokrwistość wskutek wybiórczej hipoplazji układu czerwonokrwinkowego, małopłytkowość wtórna u dorosłych, idiopatyczna plamica małopłytkowa (choroba Werlhofa) u dorosłych. Choroby nowotworowe (jako leczenie paliatywne, łącznie z odpowiednim leczeniem przeciwnowotworowym): białaczka i chłoniaki u dorosłych, ostra białaczka u dzieci. Zespół nerczycowy - glikokortykosteroidy wskazane są w celu wywołania diurezy lub uzyskania remisji w przypadku białkomoczu w zespole nerczycowym idiopatycznym bez mocznicy lub w celu poprawy czynności nerek u pacjentów z toczniem rumieniowatym. W idiopatycznym zespole nerczycowym długotrwałe leczenie może być konieczne w celu zapobieżenia częstym nawrotom. Choroby neurologiczne: stwardnienie rozsiane w okresach zaostrzenia. Choroby oka: zapalenie tęczówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, zapalenie naczyniówki i siatkówki, rozlane zapalenie błony naczyniowej tylnego odcinka oka, zapalenie nerwu wzrokowego, współczulne zapalenie naczyniówki, zapalenie przedniego odcinka oka, alergiczne zapalenie spojówek, zapalenie rogówki (nie związane z zakażeniem wirusem opryszczki lub zakażeniem grzybiczym), alergiczne owrzodzenie brzeżne rogówki. Choroby układu oddechowego: beryloza, zespół Löfflera, zachłystowe zapalenie płuc, objawowa sarkoidoza, piorunująca lub rozsiana gruźlica płuc (z jednoczesnym leczeniem przeciwgruźliczym), astma oskrzelowa. Choroby reumatyczne: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów (w przypadkach opornych na inne metody leczenia). Inne, niereumatyczne stany zapalne układu kostno-stawowego: ostre i podostre zapalenie kaletki, ostre dnawe zapalenie stawów, ostre, nieswoiste zapalenie pochewki ścięgna, pourazowe zapalenie kości i stawów, zapalenie błony maziowej u pacjentów z zapaleniem kości i stawów, zapalenie nadkłykcia. Inne: gruźlicze zapalenie opon mózgowych z blokiem podpajęczynówkowym (jednocześnie z leczeniem przeciwgruźliczym), włośnica z zajęciem mięśnia sercowego lub układu nerwowego. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na prednizon lub którykolwiek składnik preparatu. Układowe zakażenia grzybicze. 

Środki ostrożności
W zakażeniach grzybiczych leczonych amfoterycyną B lek może być niekiedy stosowany w celu zmniejszenia jej działań niepożądanych, jednak w tych przypadkach może powodować zastoinową niewydolność krążenia i powiększenie serca oraz ciężką hipokaliemię. U pacjentów leczonych kortykosteroidami, w sytuacji zwiększonego stresu może wystąpić konieczność podania zwiększonej dawki szybko działającego glikokortykosteroidu. Prednizon może maskować objawy zakażenia, zmniejszać odporność na zakażenie i zdolność do jego lokalizacji. Pacjenci leczeni kortykosteroidami powinny unikać ekspozycji na ospę wietrzną i odrę, ponieważ w przypadku zakażenia tymi chorobami, ich przebieg jest znacznie cięższy (nawet zakończony zgonem). Prednizon może ujawnić utajoną pełzakowicę. U pacjentów przybyłych z krajów tropikalnych lub pacjentów z biegunką o nieznanej przyczynie, należy wykluczyć zakażenie pełzakiem czerwonki przed leczeniem glikokortykosteroidami. Pacjentów leczonych prednizonem nie należy szczepić żywymi szczepionkami wirusowymi. Podanie inaktywowanej szczepionki wirusowej lub bakteryjnej może nie spowodować oczekiwanego wzrostu przeciwciał, chyba że szczepienie stosuje się u pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy jako leczenie substytucyjne, np. w chorobie Addisona. Podawanie prednizonu pacjentom z czynną gruźlicą powinno być ograniczone do przypadków gruźlicy rozsianej lub o przebiegu piorunującym i tylko przy jednoczesnym leczeniu przeciwgruźliczym. Pacjenci z gruźlicą utajoną lub dodatnią próbą tuberkulinową otrzymujący prednizon powinni być obserwowani pod kątem rozwoju gruźlicy; w przypadku długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów powinni profilaktycznie otrzymywać leki przeciwgruźlicze. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy lub marskością wątroby prednizon wykazuje silniejsze działanie. Stosować ostrożnie w przypadku półpaśca ocznego ze względu na ryzyko perforacji rogówki. Podczas stosowania prednizonu mogą wystąpić zaburzenia psychiczne, takie jak euforia, bezsenność, nagłe zmiany nastroju, zaburzenia osobowości, ciężka depresja, objawy psychozy. Istniejąca wcześniej chwiejność emocjonalna lub skłonności psychotyczne mogą nasilać się podczas leczenia. Należy zachować ostrożność podczas leczenia kwasem acetylosalicylowym razem z prednizonem u pacjentów z hipoprotrombinemią. Należy ostrożnie stosować prednizon w nieswoistym wrzodziejącym zapaleniu okrężnicy jeśli istnieje zagrożenie perforacją , ropniach lub innych ropnych zakażeniach, uchyłkowości jelit, świeżych zespoleniach jelitowych, czynnym lub utajonym wrzodzie trawiennym, w zapaleniu przełyku, w zapaleniu żołądka, w nadczynności i niedoczynności tarczycy, niewydolności nerek, nadciśnieniu tętniczym, osteoporozie,myasthenia gravis, cukrzycy, upośledzonej czynności wątroby, chorobach serca, zastoinowej niewydolności krążenia, w ostatnio przebytym zawale serca, jaskrze, zakażeniach grzybiczych lub wirusowych, hiperlipidemii, hipoalbuminemii. Długotrwałe stosowanie prednizonu może powodować zaćmę, jaskrę z możliwością uszkodzenia nerwów wzrokowych, a także zwiększać ryzyko wtórnych zakażeń grzybiczych lub wirusowych. Prednizon podawany w średnich i dużych dawkach może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego, retencję wody i sodu oraz zwiększone wydalanie potasu. Może być konieczne ograniczenie sodu w diecie oraz suplementacja potasu. Prednizon powoduje także zwiększone wydalanie wapnia. W razie perforacji w obrębie przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych dużymi dawkami prednizonu, objawy zapalenia otrzewnej mogą być nieznaczne lub nie wystąpić wcale. Dzieci leczone długotrwale należy obserwować pod kątem wystąpienia zaburzeń wzrostu i rozwoju. U niektórych pacjentów glikokortykosteroidy mogą zwiększać lub zmniejszać ruchliwość i liczbę plemników. Preparat zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lappa lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
Stosowanie kortykosteroidów u kobiet w ciąży jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy korzyść ze stosowania leku przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Jeżeli konieczne jest stosowanie większych dawek leku u kobiet w czasie laktacji wskazane jest zaprzestanie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Krótkotrwałe stosowanie prednizonu, podobnie jak innych kortykosteroidów, tylko wyjątkowo prowadzi do działań niepożądanych. Ryzyko działań niepożądanych dotyczy pacjentów otrzymujących prednizon długotrwale. Mogą wystąpić: osłabienie mięśni, miopatia steroidowa (częściej występuje u kobiet; zwykle rozpoczyna się od mięśni obręczy biodrowej i rozszerza się na proksymalne mięśnie barku i ramienia; rzadko dotyczy mięśni oddechowych), utrata masy mięśniowej, osteoporoza, kompresyjne złamania kręgosłupa, aseptyczna martwica głowy kości udowej i ramiennej, patologiczne złamania kości długich. Wrzód trawienny i jego następstwa (perforacje, krwawienia), perforacje jelita grubego lub cienkiego, szczególnie u pacjentów ze stanem zapalnym w obrębie jelit, zapalenie trzustki, wzdęcia, wrzodziejące zapalenie przełyku, zaburzenia trawienia. Rozstępy skórne, trądzik, zaburzone gojenie ran, wybroczyny i wylewy krwawe, rumień, nasilone pocenie, alergiczne zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy. Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego z tarczą zastoinową (guz mózgu rzekomy - najczęściej u dzieci, zwykle po zbyt szybkim zmniejszeniu dawki, objawami są bóle głowy, niewyraźne lub podwójne widzenie), drgawki, zawroty głowy, bóle głowy. Wtórna niedoczynność kory nadnerczy i przysadki (u pacjentów leczonych dawkami powyżej 5 mg/dobę), szczególnie w sytuacjach stresowych (jak choroba, uraz, zabieg operacyjny), zespół Cushinga, zahamowanie wzrostu u dzieci, zaburzenia cyklu miesiączkowego, zmniejszona tolerancja węglowodanów, ujawnienie cukrzycy i zwiększone zapotrzebowanie na insulinę i doustne leki hipoglikemizujące u pacjentów z jawną cukrzycą, hirsutyzm. Zaćma podtorebkowa tylna (2,5-60% pacjentów, najczęściej u dzieci, może cofnąć się po zaprzestaniu leczenia lub konieczne może być leczenie chirurgiczne), zwiększenie ciśnienia śródgałkowego, jaskra (zwykle po leczeniu trwającym co najmniej 1 rok), wytrzeszcz. Zaburzenia psychiczne najczęściej pojawiają się w ciągu pierwszych 2 tyg. leczenia (mogą wystąpić objawy schizofrenii, manii lub majaczenie) występują u 15-50% pacjentów, są zależne od dawki, występują najczęściej u pacjentów leczonych dawkami 40 mg prednizonu na dobę, najbardziej podatne na wystąpienie tych objawów są kobiety i pacjenci z toczniem rumieniowatym. Ujemny bilans azotowy, hiperglikemia, glukozuria, zwiększenie masy ciała, zwiększone łaknienie. Zespoły zakrzepowo-zatorowe. Inne: reakcje anafilaktyczne i nadwrażliwość, nudności, złe samopoczucie, zaburzenia snu, retencja sodu, retencja płynów, zastoinowa niewydolność krążenia, utrata potasu, nadciśnienie, zasadowica hipokaliemiczna. Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych: zmniejszona liczba bazofilów i eozynofilów, zmniejszona liczba limfocytów i monocytów, zwiększone stężenia glukozy we krwi i w moczu, zmniejszone stężenie wapnia w surowicy, zwiększona lub zmniejszona liczba płytek krwi, zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, trójglicerydów w surowicy, zmniejszenie stężenia 17-hydroksysteroidów i 17-ketosteroidów w moczu. Wpływ na wyniki innych badań: zmniejszenie wychwytu znakowanego technetu Tc 99m przez tkankę kostną oraz przez guzy mózgu, zmniejszenie wychwytu znakowanego jodu 123I oraz 131I przez tarczycę, osłabienie reakcji w skórnych testach alergicznych i próbie tuberkulinowej.
Nagłe zaprzestanie leczenia może spowodować wystąpienie niewydolności kory nadnerczy. Przerwanie leczenia po długotrwałym stosowaniu może wywołać objawy zespołu odstawienia glikokortykosteroidów, takie jak: gorączka, bóle mięśni i stawów, złe samopoczucie. Objawy te mogą wystąpić nawet w przypadku, gdy nie stwierdza się niewydolności kory nadnerczy. 

Interakcje
NLPZ, alkohol: zwiększone ryzyko owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. Amfoterycyna B, inhibitory anhydrazy węglanowej: hipokaliemia, przerost mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność krążenia. Paracetamol: hipernatremia, obrzęki, zwiększone wydalanie wapnia, ryzyko hipokalcemii i osteoporozy, zwiększone ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu. Steroidy anaboliczne, androgeny: obrzęki, trądzik. Leki cholinolityczne, głównie atropina: wzrost ciśnienia śródgałkowego. Leki przeciwzakrzepowe, pochodne kumaryny, indandionu, heparyny, streptokinaza, urokinaza: zmniejszona, a u niektórych pacjentów zwiększona skuteczność, dawka powinna być ustalona na podstawie czasu protrombinowego; zwiększone ryzyko owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą nasilać zaburzenia psychiczne związane ze stosowaniem prednizonu, nie należy ich stosować do leczenia tego powikłania. Doustne leki przeciwcukrzycowe, insulina: zwiększenie stężenia glukozy we krwi; może być konieczna zmiana dawki. Leki stosowane w nadczynności tarczycy, hormony tarczycy: zmieniona czynność tarczycy; może być konieczna zmiana dawki lub odstawienie leku stosowanego w nadczynności tarczycy lub hormonu tarczycy. Asparaginaza: nasilone działanie hiperglikemizujące asparaginazy. Doustne leki antykoncepcyjne zawierające estrogeny: estrogeny zmieniają metabolizm prednizonu i zmieniają jego wiązanie z białkami, co prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania i nasilenia działania prednizonu. Glikozydy naparstnicy: zwiększają ryzyko zaburzeń rytmu serca i toksyczności glikozydów związanej z hipokaliemią. Leki moczopędne: osłabione działanie diuretyków, hipokaliemia. Związki indukujące enzymy mikrosomalne: osłabienie siły działania glikokortykosteroidów. Efedryna może przyspieszać metabolizm glikokortykosteroidów, może być konieczna zmiana dawki prednizonu. Kwas foliowy: zwiększone zapotrzebowanie organizmu na lek. Leki immunosupresyjne: zwiększenie ryzyka zakażeń, rozwoju chłoniaków i innych chorób limfoproliferacyjnych. Izoniazyd: przyspieszony metabolizm izoniazydu w wątrobie i jego wydalanie, co prowadzi do zmniejszenia stężenia izoniazydu w osoczu, może być konieczna modyfikacja dawki. Meksyletyna: przyspieszony metabolizm meksyletyny i zmniejszenie jej stężenia w osoczu. Mitotan: hamuje czynność kory nadnerczy i zmienia metabolizm glikokortkosteroidów, podczas jego stosowania zwykle konieczne jest podawanie glikokortkosteroidów, ale w dawkach większych niż zwykle. Leki blokujące płytkę motoryczną niedepolaryzujące: hipokaliemia związana ze stosowaniem prednizonu może nasilać blok płytki motorycznej prowadząc do przedłużenia czasu trwania depresji oddechowej i porażenia. Salicylany: zwiększone wydalanie salicylanów, zmniejszone stężenia w osoczu, ryzyko owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. Sód: obrzęki, podwyższone ciśnienie tętnicze, może być konieczne ograniczenie sodu w diecie oraz leków z dużą zawartością sodu, suplementacja glikokortykosteroidów niekiedy wymaga dodatkowego podawania sodu. Potas: stosowanie kortykosteroidów powoduje zmniejszenie stężenia potasu w osoczu. Szczepionki zawierające żywe wirusy: podczas stosowania immunosupresyjnych dawek glikokortykosteroidów możliwa jest replikacja wirusów i rozwój chorób wirusowych, zmniejszone jest wytwarzanie przeciwciał w odpowiedzi na szczepionkę; jednoczesne stosowanie nie jest wskazane. Inne szczepionki: zwiększone ryzyko powikłań neurologicznych oraz zmniejszone wytwarzanie przeciwciał. 

TRIAMCYNOLON

Działanie
Triamcynolon jest syntetycznym glikokortykosteroidem, fluorowaną pochodną prednizolonu o silnym działaniu przeciwzapalnym. Ma niewielkie działanie mineralokortykoidowe. Hamuje rozwój objawów zapalenia, nie wpływając na jego przyczynę. Hamuje gromadzenie się makrofagów, leukocytów i innych komórek w rejonie ogniska zapalnego. Hamuje fagocytozę, uwalnianie enzymów lizosomalnych oraz syntezę i uwalnianie chemicznych mediatorów zapalenia. Powoduje zmniejszenie rozszerzalności i przepuszczalności naczyń włosowatych, zahamowanie migracji leukocytów i zahamowanie tworzenia się obrzęków. Nasila syntezę lipomoduliny, inhibitora fosfolipazy A2 uwalniającej kwas arachidonowy z błony fosfolipidowej, z jednoczesnym hamowaniem jego syntezy. Mechanizmy działania immunosupresyjnego nie są całkowicie poznane, ale triamcynolon może hamować komórkowe reakcje immunologiczne jak również specyficzne mechanizmy związane z odpowiedzią immunologiczną. Zmniejsza liczbę limfocytów T, monocytów i granulocytów kwasochłonnych. Zmniejsza także przyłączanie się immunoglobulin do receptorów na powierzchni komórek i hamuje syntezę lub uwalnianie interleukin poprzez zmniejszenie blastogenezy limfocytów T i zmniejszenie nasilenia wczesnej odpowiedzi immunologicznej. Może także hamować przechodzenie kompleksów immunologicznych przez błony podstawne i zmniejszać stężenie składników dopełniacza i immunoglobulin. Triacynolon hamuje wydzielanie ACTH przez przysadkę, co prowadzi do zmniejszenia wytwarzania kortykosteroidów i androgenów w korze nadnerczy. Rozwój niewydolności kory nadnerczy i czas powrotu jej funkcji zależy przede wszystkim od czasu leczenia i w mniejszym stopniu od dawki, pory i częstotliwości podawania leku, jak również od okresu półtrwania triamcynolonu. Po długotrwałym stosowaniu dużych dawek czynność nadnerczy może powrócić w ciągu 1 roku, a u niektórych pacjentów nigdy. Triamcynolon nasila katabolizm białek i indukuje enzymy biorące udział w metabolizmie aminokwasów. Hamuje syntezę i powoduje zwiększenie degradacji białek w tkance limfoidalnej, łącznej, mięśniowej i skórze. Długotrwałe stosowanie może spowodować zanik tych tkanek. Lek zwiększa dostępność glukozy, poprzez indukcję enzymów glukoneogenezy w wątrobie, pobudzenie katabolizmu białek (co zwiększa ilość aminokwasów biorących udział w glukoneogenezie) i zmniejszenia zużycia glukozy w tkankach obwodowych. Prowadzi to do zwiększonego gromadzenia glikogenu w wątrobie, zwiększa stężenie glukozy we krwi i zwiększa oporność na insulinę. Nasila lipolizę i mobilizuje kwasy tłuszczowe z tkanki tłuszczowej, co zwiększa stężenie kwasów tłuszczowych w osoczu. Po długotrwałym leczeniu może dojść do nieprawidłowej redystrybucji tłuszczu. Triamcynolon upośledza tworzenie kości i nasila ich resorpcję. Zmniejsza stężenie wapnia w osoczu, co prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc i jednoczesnej stymulacji osteoklastów i zahamowania osteoblastów. Te działania wraz ze zmniejszeniem białkowych składników wtórnie do katabolizmu białek mogą prowadzić do zahamowania wzrostu kości u dzieci i młodzieży oraz rozwoju osteoporozy w każdym wieku. Triamcynolon nasila działanie endo- i egzogennych amin katecholowych. Działanie triamcynolonu występuje po 1-2 h i utrzymuje się około 6-8 h. T0,5 w osoczu wynosi od 2 do powyżej 5 h, w tkankach 18-36 h. Czas działania wynosi 2,25 dnia. Lek wiąże się z białkami osocza w 40%. Triamcynolon metabolizowany jest głównie w wątrobie, w mniejszym stopniu w nerkach. Wydalany jest z moczem w postaci nieaktywnych metabolitów; mniej niż 15% dawki stanowi niezmieniony triamcynolon. 

Wskazania
Zaburzenia endokrynologiczne: niewydolność kory nadnerczy pierwotna (choroba Addisona) i wtórna (lekami z wyboru są hydrokortyzon i kortyzon, syntetyczne analogi mogą być stosowane z mineralokortykoidami); zespół nadnerczowo-płciowy (wrodzony, hiperplazja nadnerczy) - leczenie stosuje się w celu zahamowania wirylizacji spowodowanej nadmiernym wytwarzaniem androgenu w nadnerczach (zaleca się podawanie sodu; u niektórych pacjentów może być konieczne także podawanie mineralokortykosteroidów); hiperkalcemia związana z chorobą nowotworową; nieropne zapalenie tarczycy. Choroby reumatyczne - jako leczenie wspomagające w stanach zaostrzenia: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów (w przypadkach nie poddających się innym metodom leczenia), gorączka reumatyczna, ostre i podostre zapalenie kaletki maziowej, pourazowe zapalenie kości i stawów, zapalenie nadkłykcia, nieswoiste ostre zapalenie pochewki ścięgna, ostre dnawe zapalenie stawów, zapalenie błony maziowej u pacjentów z zapaleniem kości i stawów. Kolagenozy (w okresach zaostrzenia lub w niektórych przypadkach jako leczenie podtrzymujące): reumatyczne lub niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego, ostre gośćcowe zapalenie mięśnia sercowego, toczeń rumieniowaty układowy. Choroby dermatologiczne: złuszczające zapalenie skóry, opryszczkowe pęcherzowe zapalenie skóry, ciężkie łojotokowe zapalnie skóry, ciężki rumień wielopostaciowy (zespół Stevens-Johnsona), ziarniniak grzybiasty, pęcherzyca, ciężka łuszczyca. Stany alergiczne - ciężkie stany alergiczne nie poddające się innym metodom leczenia: całoroczny lub sezonowy alergiczny nieżyt nosa oporny na inne leki, kontaktowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry, choroba posurowicza, reakcje nadwrażliwości na leki, astma oskrzelowa. Choroby okulistyczne - ciężkie, ostre i przewlekłe, procesy zapalne dotyczące oka i jego przydatków, takie jak: zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, zapalenie naczyniówki i siatkówki, rozlane zapalenie błony naczyniowej tylnego odcinka oka, zapalenie nerwu wzrokowego, współczulne zapalenie naczyniówki, zapalenie przedniego odcinka oka, alergiczne zapalenie spojówek, zapalenie rogówki (nie związane z zakażeniem wirusem opryszczki lub zakażeniem grzybiczym), półpasiec oczny, alergiczne owrzodzenie brzeżne rogówki. Choroby układu oddechowego: beryloza, zespół Löfflera, zachłystowe zapalenie płuc, objawowa sarkoidoza, piorunująca lub rozsiana gruźlica płuc (z jednoczesnym leczeniem przeciwprątkowym). Choroby hematologiczne: niedokrwistość hemolityczna nabyta (autoimmunologiczna), niedokrwistość aplastyczna wrodzona, erytroblastopenia (niedobór erytroblastów w szpiku), małopłytkowość wtórna u dorosłych, idiopatyczna plamica małopłytkowa dorosłych. Choroby nowotworowe - w leczeniu paliatywnym: białaczki i chłoniaki u dorosłych, ostra białaczka u dzieci. Obrzęki: w celu wywołania diurezy lub remisji proteinurii w zespole nerczycowym, bez uremii, typu idiopatycznego lub w przebiegu tocznia rumieniowatego. Choroby przewodu pokarmowego (w okresach zaostrzenia; długotrwałe leczenie jest niewskazane): wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Crohna. Choroby neurologiczne: stwardnienie rozsiane w okresach zaostrzenia. Inne: gruźlicze zapalenie opon mózgowych z blokiem podpajęczynówkowym lub blokiem zagrażającym, jeśli jest stosowany razem z właściwym leczeniem przeciwgruźliczym; włośnica z zajęciem układu nerwowego lub mięśnia sercowego. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na triamcynolon lub inne składniki preparatu. Układowe zakażenia grzybicze. Szczepienia, zwłaszcza szczepionkami zawierającymi żywe wirusy. 

Środki ostrożności
Podawanie triamcynolonu pacjentom z czynną gruźlicą powinno być ograniczone do przypadków gruźlicy rozsianej lub o przebiegu piorunującym i tylko z jednoczesnym leczeniem przeciwprątkowym. Pacjenci z gruźlicą utajoną lub dodatnią próbą tuberkulinową otrzymujący triamcynolon powinni być obserwowani pod kątem rozwoju gruźlicy. W przypadku długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów powinni otrzymywać profilaktycznie leki przeciwprątkowe. Triamcynolon może maskować objawy zakażenia, zmniejszać odporność na zakażenie i zdolność jego lokalizacji. Może ujawnić utajoną pełzakowicę. U osób przybyłych z krajów tropikalnych lub pacjentów z biegunką o nieznanej przyczynie, przed leczeniem glikokortykosteroidami należy wykluczyć zakażenie pełzakiem czerwonki. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy lub marskością wątroby triamcynolon działa silniej. W przypadku półpaśca ocznego stosować ostrożnie ze względu na ryzyko perforacji rogówki. Należy zachować ostrożność podczas leczenia kwasem acetylosalicylowym łącznie z triamcynolonem u pacjentów z hipoprotrombinemią. Lek stosować ostrożnie w nieswoistym wrzodziejącym zapaleniu okrężnicy jeśli istnieje zagrożenie perforacją, ropniach lub innych ropnych zakażeniach, uchyłkowatości jelit, świeżych zespoleniach jelitowych, czynnym lub utajonym wrzodzie trawiennym, niewydolności nerek, nadciśnieniu tętniczym, osteoporozie, nużliwości mięśni, cukrzycy, zaburzeniach wątroby, jaskrze, zakażeniach grzybiczych lub wirusowych, hiperlipidemii, hipoalbuminemii, ostrych psychozach, padaczce. W razie perforacji w obrębie przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych dużymi dawkami triamcynolonu, objawy zapalenia otrzewnej mogą być nieznaczne lub nie wystąpić wcale. Niemowlęta i dzieci leczone długotrwale należy obserwować ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń wzrostu i rozwoju. Pacjenci, którzy otrzymują leki hamujące układ immunologiczny są bardziej wrażliwi na zakażenia niż zdrowi pacjenci. Ospa wietrzna, półpasiec i odra może mieć ciężki przebieg u nieodpornych dzieci i dorosłych po podaniu kortykosteroidów. Szczególnie u tych pacjentów, którzy nie chorowali na te choroby, należy unikać narażenia na zakażenie. Jeżeli wystąpi ospa wietrzna należy rozważyć podanie leków przeciwwirusowych. Preparat zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
Lek może być stosowany u kobiet w ciąży jedynie w przypadku, gdy korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Matki leczone triamcynolonem nie powinny karmić piersią. 

Działania niepożądane
Mogą wystąpić: przyspieszone lub nieregularne bicie serca, zastoinowa niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, drgawki, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego z tarczą zastoinową, ból i zawroty głowy, zaćma, zwiększenie ciśnienia śródgałkowego, jaskra z możliwością uszkodzenia nerwów wzrokowych, wytrzeszcz, zaburzenia widzenia, wrzód trawienny z możliwością perforacji i (lub) krwawienia, perforacje jelita grubego lub cienkiego, szczególnie u pacjentów ze stanem zapalnym w obrębie jelit, czarne, smoliste stolce, fusowate wymioty, zapalenie trzustki, wzdęcia, wrzodziejące zapalenie przełyku, zaburzenia trawienia, nudności, wymioty, zwiększone łaknienie, rozstępy skórne, trądzik, upośledzone gojenie ran, scieńczenie skóry, sińce, wybroczyny i wylewy krwawe, rumień, alergiczne zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, osłabienie siły działania mięśni, miopatia posteroidowa, utrata masy mięśniowej, osteoporoza, złamania kompresyjne kręgów, aseptyczna martwica głowy kości udowej i ramieniowej, patologiczne złamania kości długich, nieregularne miesiączkowanie, zaburzenia miesiączkowania, zespół Cushinga, zahamowanie wzrostu u dzieci, wtórna niedoczynność kory nadnerczy i przysadki (szczególnie w sytuacjach stresowych, jak choroba, uraz, zabieg operacyjny), ujawniona cukrzyca i zwiększone zapotrzebowanie na insulinę i leki przeciwcukrzycowe u pacjentów z cukrzycą, hirsutyzm, ujemny bilans azotowy, zwiększenie stężenia glukozy we krwi i moczu, zwiększenie masy ciała, zespoły zakrzepowo-zatorowe, obrzęk stóp lub nóg, złe samopoczucie, wtórne zakażenia grzybicze lub wirusowe, zwiększenie lub zmniejszenie ruchliwości i liczby plemników, zaburzenia wodno-elektrolitowe (zatrzymanie sodu i płynów, utrata potasu, zasadowica z niedoboru potasu, zwiększone wydalanie wapnia), zaburzenia snu, przedłużający się ból gardła, przeziębienie lub gorączka, reakcje nadwrażliwości, w tym ciężkie reakcje alergiczne (wysypka, pokrzywka, świąd, trudności z oddychaniem, ucisk w klatce piersiowej, obrzęk twarzy, warg, języka), euforia, nagłe zmiany nastroju, zaburzenia osobowości, ciężka depresja, objawy psychozy.
Nagłe odstawienie leku może spowodować wystąpienie niewydolności kory nadnerczy. Przerwanie leczenia po długotrwałym stosowaniu może wywołać objawy zespołu odstawienia glikokortykosteroidów, takie jak: gorączka, bóle mięśni i stawów, złe samopoczucie. Objawy te mogą wystąpić nawet w przypadku, gdy nie stwierdza się niewydolności kory nadnerczy. 

Interakcje
Jednoczesne stosowanie triamcynolonu i NLPZ lub alkoholu zwiększa ryzyko powstania wrzodu trawiennego i krwawienia z przewodu pokarmowego. Stosowanie jednocześnie triamcynolonu, amfoterycyny B lub inhibitorów anhydrazy węglanowej może powodować hipokaliemię, przerost mięśnia sercowego, zastoinową niewydolność krążenia. Stosowane jednocześnie steroidy anaboliczne, androgeny i triamcynolon mogą powodować obrzęki, trądzik. Stosowanie triamcynolonu z lekami cholinolitycznymi, głównie atropiną może spowodować zwiększenie ciśnienia śródgałkowego. Stosowanie triamcynolonu z lekami przeciwzakrzepowymi, pochodnymi kumaryny, indandionu, heparyną, streptokinazą, urokinazą zwiększa ryzyko wystąpienia wrzodu trawiennego i krwawienia z przewodu pokarmowego oraz zmniejsza, a u niektórych pacjentów zwiększa, skuteczność działania tych leków. Dawka powinna być ustalona na podstawie czasu protrombinowego. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą nasilać zaburzenia psychiczne związane ze stosowaniem triamcynolonu. Lek zmniejsza działanie przeciwcukrzycowe insuliny i doustnych leków przeciwcukrzycowych. Stosowanie preparatu z lekami podawanymi w nadczynności tarczycy, hormonami tarczycy może zmieniać ich wpływ na czynność tarczycy. Może być konieczna zmiana dawki lub odstawienie leku przeciwtarczycowego lub hormonu tarczycy. Doustne leki antykoncepcyjne zawierające estrogeny mogą zmieniać metabolizm triamcynolonu i zmieniają jego wiązanie z białkami, co prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania i nasilenia działania triamcynolonu. Triamcynolon zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca i toksyczności po glikozydach nasercowych (glikozydy naparstnicy). Zmniejsza działanie leków moczopędnych oraz zwiększa występujące po lekach moczopędnych zmniejszenie stężenia jonów potasowych we krwi (hipokaliemia). Triamcynolon zwiększa zapotrzebowanie organizmu na kwas foliowy. Jednoczesne stosowanie triamcynolonu i leków immunosupresyjnych zwiększa ryzyko zakażeń, rozwoju chłoniaków i innych chorób limfoproliferacyjnych. Triamcynolon zmniejsza stężenie izoniazydu w osoczu. Lek przyspiesza metabolizm meksyletyny i zmniejsza jej stężenie w osoczu; nasila gromadzenie sodu w organizmie, powoduje obrzęki, zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Może być konieczne ograniczenie sodu w diecie. Podczas jednoczesnego stosowania szczepionek zawierających żywe wirusy i immunosupresyjnych dawek glikokortykosteroidów możliwy jest rozwój chorób wirusowych i zmniejszona skuteczność szczepionki. Stosowanie triamcynolonu z innymi szczepionkami zwiększa ryzyko powikłań neurologicznych oraz zmniejsza wytwarzanie przeciwciał. 

OMALIZUMAB

Działanie
Omalizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym wytwarzanym w technologii rekombinacji DNA z linii komórek jajnika chomika chińskiego, które w sposób wybiórczy wiąże się z ludzką immunoglobuliną E (IgE). Omalizumab wiąże się z IgE i zapobiega wiązaniu IgE do receptora FceRI o wysokim powinowactwie, w ten sposób zmniejszając ilość wolnej IgE, zdolnej do wyzwolenia kaskady alergicznej. Leczenie omalizumabem pacjentów z atopią spowodowało znaczne zmniejszenie liczby receptorów FceRI na bazofilach. Ponadto, uwalnianie histaminy in vitro z bazofilów wyizolowanych od pacjentów leczonych preparatem zmniejszyło się o około 90% po stymulacji alergenem w porównaniu do wartości sprzed leczenia. Po podaniu podskórnym omalizumab jest wchłaniany, a jego bezwzględna biodostępność wynosi średnio 62%. Po podskórnym podaniu pojedynczej dawki leku dorosłym i dorastającym pacjentom z astmą, omalizumab był wolno wchłaniany, osiągając maksymalne stężenia w surowicy średnio po 7-8 dniach. Na klirens omalizumabu składają się procesy klirensu IgG, jak również klirens poprzez specyficzne wiązanie i tworzenie kompleksów z docelowym ligandem, IgE. Eliminacja IgG przez wątrobę obejmuje jej rozkład w układzie siateczkowo-śródbłonkowym i w komórkach śródbłonka. W postaci nie zmienionej IgG jest również wydalana z żółcią. U pacjentów z astmą okres półtrwania eliminacji omalizumabu z surowicy wynosił średnio 26 dni.

Wskazania
Preparat jest wskazany do poprawy kontroli astmy w leczeniu wspomagającym u dorosłych i młodzieży (w wieku 12 lat i starszych) z ciężką, przewlekłą astmą alergiczną, u których stwierdzono dodatni wynik testu skórnego lub reaktywność in vitro na całoroczne alergeny wziewne oraz u pacjentów, u których stwierdzono zmniejszoną czynność płuc (FEV1 <80%) jak również częste objawy choroby występujące w ciągu dnia lub będące przyczyną przebudzeń w nocy oraz u których wielokrotnie udokumentowano ciężkie zaostrzenia astmy występujące pomimo przyjmowania dużych dobowych dawek kortykosteroidów wziewnych w skojarzeniu z długo działającym agonistą receptorów beta-2. Preparat jest wskazany do stosowania u dzieci (w wieku od 6 lat do poniżej 12 lat) w leczeniu skojarzonym, w celu lepszego kontrolowania objawów astmy u pacjentów z ciężką, przewlekłą astmą alergiczną, u których stwierdzono dodatni wynik testu skórnego lub reaktywność in vitro na całoroczne alergeny wziewne, częste objawy choroby występujące w ciągu dnia lub będące przyczyną wybudzeń w nocy oraz u których występują liczne ciężkie zaostrzenia astmy pomimo przyjmowania dużych dobowych dawek kortykosteroidów wziewnych w skojarzeniu z długo działającym agonistą receptorów beta-2. Leczenie preparatem należy rozważać jedynie u tych pacjentów, w przypadku których wiadomo, że astma została wywołana za pośrednictwem IgE. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na omalizumab lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. 

Środki ostrożności
Preparat nie jest wskazany w leczeniu nagłych zaostrzeń astmy, ostrego skurczu oskrzeli lub stanu astmatycznego. Działania preparatu nie badano u pacjentów z zespołem hiper IgE lub alergiczną aspergilozą oskrzelowo-płucną, bądź w zapobieganiu reakcjom anafilaktycznym, w tym także reakcjom wywołanym przez alergie pokarmowe. Nie badano stosowania preparatu w przypadku pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, stanami wywołanymi pośrednio przez kompleksy immunologiczne lub z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby - należy zachować ostrożność podając lek tym pacjentom. Po rozpoczęciu leczenia preparatem nagłe przerwanie podawania kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym lub kortykosteroidów wziewnych nie jest zalecane; zmniejszenie dawek kortykosteroidów należy przeprowadzać pod ścisłą kontrolą lekarza i może zaistnieć potrzeba przeprowadzenia tego stopniowo. 1 dawka preparatu zawiera 108 mg sacharozy, o czym należy poinformować pacjentów z cukrzycą, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nietolerancją fruktozy oraz niedoborem sacharazy-izomaltazy. Należy zachować ostrożność u pacjentów z grup wysokiego ryzyka zakażeń pasożytami jelitowymi, zwłaszcza, jeśli pacjenci udają się w podróż na obszary gdzie zakażenia pasożytami jelitowymi są endemiczne; jeśli pacjenci nie odpowiadają na leczenie przeciwpasożytnicze należy rozważyć przerwanie leczenia preparatem. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność u dzieci w wieku poniżej 6 lat nie zostały ustalone i dlatego podawanie preparatu tym pacjentom nie jest zalecane. 

Ciąża i laktacja
Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania omalizumabu u kobiet w ciąży. Leku nie należy stosować w ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Nie wiadomo czy omalizumab jest wydzielany z mlekiem kobiecym. Matki niemowląt nie powinny karmić piersią podczas leczenia preparatem. 

Działania niepożądane
Bardzo często: gorączka u dzieci w wieku 6 do <12 lat. Często (>1/100; <1/10): ból głowy (bardzo często u dzieci w wieku 6 do <12 lat); reakcje w miejscu podania (ból, zaczerwienienie, świąd, obrzęk); ból w nadbrzuszu u dzieci w wieku 6 do <12 lat. Niezbyt często (>1/1 000; <1/100): zawroty głowy, senność, parestezje, omdlenia; niedociśnienie ortostatyczne, zaczerwienienie twarzy; zapalenie gardła, kaszel, alergiczny skurcz oskrzeli; nudności, biegunka, objawy przedmiotowe i podmiotowe niestrawności; pokrzywka, wysypka, świąd, nadwrażliwość na światło; zwiększenie masy ciała, uczucie zmęczenia, obrzęk ramion, choroby grypopodobne. Rzadko (<1/1 000): zakażenia pasożytnicze; reakcje anafilaktyczne, inne ciężkie stany alergiczne; obrzęk krtani; obrzęk naczynioruchowy. Częstość nieznana: samoistna ciężka trombocytopenia; alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń (zespół Churga-Straussa); łysienie; ból stawów, ból mięśni, obrzęk stawów; choroba posurowicza, może wystąpić gorączka i uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. Podobnie jak w przypadku wszystkich rekombinowanych humanizowanych przeciwciał monoklonalnych pochodzących od DNA, w rzadkich przypadkach pacjenci mogą wytworzyć przeciwciała przeciwko omalizumabowi. 

Interakcje
Enzymy cytochromu P-450, białka zlokalizowane w błonie komórkowej transportujące cząsteczki na zewnątrz komórki i mechanizmy wiązania z białkami nie biorą udziału w klirensie omalizumabu; dlatego też istnieje niewielki potencjał interakcji typu lek-lek. Nie przeprowadzono oficjalnych badań nad interakcjami pomiędzy produktem leczniczym lub szczepionką a omalizumabem. Z farmakologicznego punktu widzenia brak powodów, by oczekiwać interakcji pomiędzy omalizumabem a innymi powszechnie przepisywanymi lekami stosowanymi w leczeniu astmy. W badaniach klinicznych omalizumab był często stosowany w skojarzeniu z wziewnymi lub doustnymi kortykosteroidami, wziewnymi krótko i długo działającymi agonistami receptorów β-adrenergicznych, antagonistami receptorów leukotrienowych, teofilinami i doustnymi lekami przeciwhistaminowymi. Nie zaobserwowano żadnych oznak, że na bezpieczeństwa stosowania omalizumabu wpłynęły te powszechnie stosowane leki przeciwastmatyczne. Dostępne są ograniczone dane dotyczące stosowania omalizumabu w skojarzeniu ze swoistą immunoterapią (leczenie odczulające). Skuteczność leczenia omalizumabem w skojarzeniu ze swoistą immunoterapią nie została ustalona. Aktualne dane sugerują, że nie ma potrzeby dostosowywania dawki omalizumabu w przypadku pacjentów o ustalonym leczeniu odczulającym. Lek może w sposób pośredni zmniejszać skuteczność preparatów stosowanych w leczeniu robaczyc i innych zakażeń pasożytniczych. 

MONTELUKAST

Działanie
Lek przeciwastmatyczny do stosowania ogólnego, wysoce selektywny antagonista cysteinylowego receptora leukotrienowego CysLT1. Montelukast hamuje skurcz oskrzeli wywołany wdychaniem LTD4 - leuktrienów cysteinylowych - eikozanoidów o silnym działaniu zapalnym. Rozszerzenie oskrzeli obserwowano w ciągu 2 h od podania. Działanie rozszerzające oskrzela wywołane przez montelukast potęguje efekt działania β-agonisty. Montelukast hamuje wczesną i późną fazę reakcji skurczowej oskrzeli po ekspozycji na alergen. Zmniejsza liczbę granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej oraz w drogach oddechowych, poprawia kliniczną kontrolę astmy. Po podaniu doustnym wchłania się szybko z przewodu pokarmowego. U dorosłych po podaniu na czczo tabl. powl. 10 mg maksymalne stężenie w osoczu występuje w ciągu 3 h, średnia biodostępność wynosi 64%, standardowy posiłek nie wpływa na biodostępność. U dorosłych po podaniu na czczo tabl. do rozgryzania i żucia 5 mg stężenie maksymalne w osoczu występuje w ciągu 2 h, średnia biodostępność wynosi 73%, standardowy posiłek zmniejsza ją do 63%. U dzieci 2-5 lat po podaniu na czczo tabl. do rozgryzania i żucia 4 mg stężenie maksymalne osiągane jest w ciągu 2 h; średnie stężenie maksymalne jest o 66% większe, natomiast stężenie minimalne jest mniejsze w porównaniu z wartością osiąganą u osób dorosłych stosujących tabl. 10 mg. Lek wiąże się z białkami osocza w ponad 99%. Jest intensywnie metabolizowany z udziałem CYP3A4, CYP2A6 i CYP2C9. Lek i jego metabolity wydalane są niemal wyłącznie w żółcią. 

Wskazania
Pomocniczo w leczeniu astmy u pacjentów z astmą przewlekłą o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, u których efekty leczenia wziewnymi kortykosteroidami i stosowanymi doraźnie krótko działającymi β-agonistami są niezadowalające. U pacjentów w wieku od 2 do 14 lat z astmą przewlekłą o łagodnym nasileniu, u których w ostatnim okresie nie obserwowano ciężkich napadów astmy wymagających stosowania doustnych kortykosteroidów, oraz u pacjentów, którzy nie potrafią stosować kortykosteroidów wziewnych lek może być stosowany zamiast małych dawek wziewnych kortykosteroidów. U pacjentów od 15 lat, u których lek stosowany jest w leczeniu astmy, może on również łagodzić objawy sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa. Preparat jest również stosowany w zapobieganiu astmie, w której skurcz oskrzeli wywołany jest głównie przez wysiłek fizyczny. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na montelukast lub jakąkolwiek substancję pomocniczą preparatu. 

Środki ostrożności
Leku nie można stosować w leczeniu ostrych napadów astmy. Nie należy nagle zastępować montelukastem kortykosteroidów w postaci wziewnej lub doustnej. Brak danych wskazujących, że w przypadku jednoczesnego stosowania montelukastu można zmniejszyć dawkę kortykosteroidów przyjmowanych doustnie. Ze względu na ryzyko zespołu Churga-Straussa należy zachować ostrożność i ponownie ocenić schemat leczenia, jeśli u pacjenta pojawi się eozynofilia, wysypka pochodzenia naczyniowego, nasilenie objawów płucnych, powikłania kardiologiczne i (lub) neuropatie. U pacjentów z astmą związaną z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy, pomimo leczenia montelukastem, należy nadal unikać stosowania kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności działania tabl. do rozgryzania i żucia 4 mg u dzieci poniżej 2 lat. Tabl. do rozgryzania i żucia zawierają aspartam - mogą być szkodliwe dla pacjentów z fenyloketonurią. Tabl. powl. 10 mg zawierają laktozę - nie powinny być stosowane u pacjentów z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
Lek może być stosowany w ciąży i okresie karmienia piersią tylko w przypadku, gdy jest to bezwzględnie konieczne. 

Działania niepożądane
Często: u pacjentów dorosłych i młodzieży od 15 lat - ból brzucha i ból głowy; u dzieci 6-14 lat - ból głowy; u dzieci 2-5 lat - ból brzucha i wzmożone pragnienie. Działania niepożądane obserwowane po wprowadzeniu leku do obrotu: zaburzenia snu (w tym koszmary senne), omamy, bezsenność, drażliwość, niepokój, pobudzenie (w tym zachowanie agresywne), drżenie, depresja, myśli i zachowania samobójcze (bardzo rzadko), zawroty głowy, senność, parestezje lub hipostezje, drgawki, kołatanie serca, biegunka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, niestrawność, nudności, wymioty, zwiększona aktywność aminotransferaz w surowicy, cholestatyczne zapalenie wątroby, bóle stawów, bóle mięśni (w tym kurcze mięśni), zwiększona skłonność do krwawień, osłabienie lub zmęczenie, złe samopoczucie, obrzęk, gorączka, obrzęk naczynioruchowy, siniaczenie, pokrzywka, świąd, wysypka, rumień guzowaty, reakcje nadwrażliwości, w tym reakcje anafilaktyczne, nacieki eozynofilowe w wątrobie. Bardzo rzadko u pacjentów z astmą leczonych montelukastem zgłaszano przypadki zespołu Churga-Straussa. 

Interakcje
Fenobarbital zmniejsza o około 40% wartość AUC montelukastu. Montelukast jest metabolizowany przez CYP3A4, w związku z tym należy zachować ostrożność, szczególnie u dzieci, podczas jednoczesnego podawania z lekami pobudzającymi aktywność CYP3A4 (np. fenytoina, fenobarbital, ryfampicyna). Montelukast nie zmienia znacząco metabolizmu leków metabolizowanych przez CYP2C8 (np. paklitaksel, rozyglitazon, repaglinid). Badania wykazały, że montelukast nie wpływa istotnie na farmakokinetykę teofiliny, prednizonu, prednizolonu, doustnych środków antykoncepcyjnych (etynyloestradiol: noretyndron 35:1), terfenadyny, digoksyny, warfaryny.

NAFAZOLINA

Działanie
Nafazolina jest pochodną imidazolową, która pobudza naczyniowe receptory α-adrenergiczne. Podana miejscowo powoduje obkurczenie rozszerzonych naczyń krwionośnych i zmniejsza objawy związane ze stanem zapalnym. 

Wskazania
Leczenie pomocnicze ostrego i przewlekłego nieżytu nosa i zatok przynosowych spowodowanego zakażeniem lub uczuleniem. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu lub pochodne imidazolowe. Jaskra z wąskim kątem. Dzieci do 6 rż. 

Środki ostrożności
Ostrożnie u osób ze współistniejącymi chorobami układu krążenia, nadciśnieniem tętniczym, nadczynnością tarczycy, cukrzycą, przerostem gruczołu krokowego oraz u pacjentów w podeszłym wieku. 

Ciąża i laktacja
Lek może być stosowany w ciąży jedynie w przypadku, gdy korzyści dla matki przewyższają potencjalne zagrożenie dla płodu. Brak jest danych dotyczących przenikania nafazoliny do mleka kobiecego. W okresie karmienia stosowanie leku wymaga zachowania ostrożności. 

Działania niepożądane
Może wystąpić przejściowe obrzmienie i przekrwienie błony śluzowej nosa, ze zwiększeniem ilości wydzielin surowiczo-śluzowej. Rzadko działania ogólne: bóle i zawroty głowy, nudności, nadmierne wydzielanie potu, niepokój, osłabienie, senność, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, hiperglikemia. Przy przekroczeniu zalecanych dawek może wystąpić przemijające, miejscowe podrażnienie i przekrwienie błony śluzowej nosa. Stosowany długotrwale może prowadzić do wystąpienia wtórnego polekowego nieżytu nosa. 

Interakcje
Nie stosować jednocześnie z inhibitorami MAO. Stosowanie preparatu u pacjentów leczonych trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi może nasilić działania skurczowe nafazoliny na naczynia krwionośne. 

OKSYMETAZOLINA

Działanie
Lek z grupy sympatykomimetyków działający na receptory α-adrenergiczne. Zwęża naczynia krwionośne, zmniejsza przekrwienie i obrzmienie błony śluzowej nosa, ułatwiając oddychanie. Zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej nosa powoduje również otwarcie i rozszerzenie przewodów wyprowadzających z zatok przynosowych oraz oczyszczenie trąbki słuchowej. Działanie preparatu występuje w czasie do 20 min od zastosowania i utrzymuje się średnio 6-8 h. 

Wskazania
Krople 0,01%: Zmniejszenie obrzęku błony śluzowej jam nosa występującego w przebiegu różnego rodzaju nieżytów nosa, zwłaszcza utrudniających oddychanie i ssanie.Krople 0,025% i 0,05%: Ostry nieżyt nosa, naczynioruchowy lub alergiczny nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie trąbki słuchowej, zapalenie ucha środkowego. W diagnostyce w celu zmniejszenie obrzęku błony śluzowej. 

Przeciwwskazania
Nieżyt nosa wysychający, nadwrażliwość na oksymetazolinę, chlorek benzalkonium lub jakikolwiek inny składnik preparatu. Preparatu Nasivin soft 0,01% nie należy stosować u niemowląt do ukończenia 3 mż.; preparatu Nasivin soft 0,025% - u niemowląt do ukończenia 1 rż., a preparatu Nasivin soft 0,05% - u dzieci do ukończenia 6 rż. 

Środki ostrożności
Należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści przed zastosowaniem preparatu u pacjentów leczonych inhibitorami MAO i innymi lekami hipertensyjnymi, u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym (zwłaszcza z jaskrą z wąskim kątem), ciężkimi chorobami układu krążenia (m.in. choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze), guzem chromochłonnym, zaburzeniami metabolicznymi (m.in. nadczynność gruczołu tarczowego, cukrzyca). Należy unikać dłuższego stosowania i przedawkowania, zwłaszcza u dzieci. 

Ciąża i laktacja
W ciąży i okresie karmienia piersią stosować wyłącznie po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. Należy przestrzegać zalecanego dawkowania i nie zwiększać dawki. 

Działania niepożądane
Często obserwowano suchość, pieczenie błony śluzowej nosa, kichanie, zwłaszcza u wrażliwych pacjentów. Długotrwałe lub częste stosowanie preparatu, zwłaszcza w dawkach większych niż zalecane, prowadzi do polekowego nieżytu nosa i może spowodować trwałe uszkodzenie błony śluzowej nosa i wysychający nieżyt nosa. Niezbyt często występują: kołatanie serca, tachykardia i zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Rzadko obserwowano ból głowy, bezsenność, zmęczenie, niepokój. 

Interakcje
Stosowanie inhibitorów MAO lub trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych jednocześnie lub bezpośrednio po zastosowaniu dużych dawek preparatu może spowodować zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi.

TETRYZOLINA

Działanie
Pochodna imidazoliny. Preparat o działaniu sympatykomimetycznym, o słabym działaniu na receptory β-adrenergiczne. Działa obkurczając naczynia i podany na błony śluzowe zmniejsza obrzęk i przekrwienie. 

Wskazania
Podrażnienie oczu spowodowane przez dym, wiatr, wodę chlorowaną i światło. Alergiczne zapalenie oka powstałe np. na tle kataru siennego i nadwrażliwości na pyłki. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na tetryzolinę lub pozostałe składniki preparatu. Jaskra z zamkniętym kątem przesączania. Ciężkie choroby sercowo-naczyniowe (np.: choroba wieńcowa serca, nadciśnienie tętnicze, guz chromochłonny nadnerczy). Choroby metaboliczne (np. nadczynność tarczycy, cukrzyca). Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO i innych leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi. Suche zapalenie spojówek, rogówki lub śluzówki nosa. Zaćma. Nie stosować u dzieci poniżej 2 rż. 

Środki ostrożności
Szczególnie ostrożnie stosować u pacjentów z innymi postaciami jaskry. Należy unikać długotrwałego i zbyt częstego stosowania, zwłaszcza u dzieci. 

Ciąża i laktacja
Nie należy stosować w ciąży i okresie karmienia piersią, ze względu na brak danych na temat przenikania substancji czynnej przez łożysko i do mleka matki. 

Działania niepożądane
Często: reaktywne przekrwienie, pieczenie błon śluzowych, suchość błon śluzowych, ogólnoustrojowe działanie sympatykomimetyczne w postaci kołatania serca, bólu głowy, drżenia, osłabienia, nadmiernej potliwości i podwyższenia ciśnienia tętniczego. Może wystąpić niewyraźne widzenie, podrażnienie spojówek lub, rzadko rozszerzenie źrenic. Bardzo rzadko: nadmierne rogowacenie nabłonka spojówek z zamknięciem punktów łzowych i nadmiernym łzawieniem. 

Interakcje
Tetryzolina może nasilać działanie inhibitorów MAO, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz innych leków o działaniu hipertensyjnym. Może także zaburzać działanie innych leków stosowanych do worka spojówkowego (należy zachować 5-minutowy odstęp między podaniem tych leków i preparatu). 

FENOTEROL

Działanie
Sympatykomimetyk pobudzający receptory β2-adrenergiczne. Zmniejsza napięcie mięśnia macicy. Odznacza się stosunkowo słabym wpływem na układ sercowo-naczyniowy, przy jednoczesnym silnym działaniu tokolitycznym. Po podaniu dożylnym działanie fenoterolu rozpoczyna się w ciągu kilku minut, maksymalną skuteczność osiąga po około 10 min i utrzymuje się przez 4-8 h. Wydalany jest w postaci nieaktywnych metabolitów z moczem i kałem. T0,5 wynosi 6-7 h. 

Wskazania
Przedwczesna czynność skurczowa macicy (zagrażający poród przedwczesny, zagrażające poronienie). Zaburzona dynamika skurczów macicy w czasie porodu, zwłaszcza skurczach hipertonicznych w I i II jego fazie. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu, tyreotoksykoza, tachykardia, zespół WPW, kardiomiopatia przerostowa zaporowa, zapalenie mięśnia sercowego, wady zastawki dwudzielnej, przedzastawkowe zwężenie aorty, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie płucne, zespół ucisku żyły głównej dolnej, jaskra, niewyrównana cukrzyca, hipokaliemia, ciężka niewydolność wątroby lub nerek, masywne krwawienie z dróg rodnych (przedwczesne odklejanie łożyska o prawidłowym umiejscowieniu, krwawienie z łożyska przodującego), zakażenie śródmaciczne. 

Środki ostrożności
Ostrożnie stosować w nadciśnieniu i niedociśnieniu tętniczym oraz w zaburzeniach krzepnięcia krwi. 

Ciąża i laktacja
Lek może być stosowany w ciąży tylko ze wskazań położniczych. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w pierwszych trzech miesiącach ciąży. Jeżeli poród nastąpi w krótkim czasie po zakończeniu leczenia tokolitycznego, u noworodka wystąpić mogą: tachykardia, hipoglikemia oraz zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. Nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią. W niewielkim stopniu przenika przez łożysko i do mleka matki. 

Działania niepożądane
Często: kołatanie serca, drżenia mięśniowe, ból i zawroty głowy, osłabienie siły mięśni, nudności, hiperglikemia, nadmierna potliwość, uczucie niepokoju. Niezbyt często: zaburzenia w EKG (częstoskurcz, dodatkowe skurcze komorowe), bóle w obrębie klatki piersiowej, wymioty, zwolnienie perystaltyki jelit, obniżenie ciśnienia tętniczego, reakcje nadwrażliwości (pokrzywka, skurcz oskrzeli). Podczas stosowania dużych dawek opisywano wystąpienie tachykardii, hipokaliemii i w pojedynczych przypadkach - obrzęku płuc. W przedawkowaniu podaje się β-blokery. 

Interakcje
Fenoterol wykazuje działanie synergistyczne z innymi agonistami receptorów β2-adrenergicznych, takimi jak: klenbuterol, salbutamol i terbutalina. W działaniu na mięśnie gładkie i mięsień sercowy wykazuje synergizm z metyloksantynami (np. teofilina, aminofilina, diprofilina). U pacjentów leczonych inhibitorami MAO, zastosowanie leku sympatykomimetycznego może być przyczyną nagłego, poważnego zwiększenia ciśnienia krwi, nawet o charakterze przełomu nadciśnieniowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania fenoterolu z innymi lekami pobudzającymi układ współczulny, inhibitorami MAO lub metyloksantynami z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych w układzie krążenia. Działanie rozkurczowe fenoterolu nasilają leki hamujące syntezę prostaglandyn oraz kortykosteroidy; podane jednocześnie z fenoterolem zwiększają ryzyko wystąpienia obrzęku płuc. Działanie fenoterolu całkowicie hamują nieselektywne leki β-adrenolityczne, np. propranolol, sotalol, tymolol. Kardioselektywne leki β-adrenolityczne hamują jedynie wpływ fenoterolu na serce. Leku nie należy podawać z preparatami zawierającymi wapń i witaminę D. Fenoterol zmniejsza hipoglikemizujące działanie leków przeciwcukrzycowych. 

SALBUTAMOL

Działanie
Sympatykomimetyk o wybiórczym działaniu na receptory β2, które zlokalizowane są głównie w oskrzelach. Działanie β2-mimetyków związane jest z aktywacją cyklazy adenylanowej, katalizującej konwersję ATP do cyklicznego AMP. Zwiększone stężenie cAMP prowadzi do rozkurczu mięśni gładkich oskrzeli. Ponadto uważa się, że zwiększone stężenie cAMP hamuje wydzielanie mediatorów natychmiastowej reakcji alergicznej, zwłaszcza z komórek tucznych. Po podaniu doustnym salbutamol jest szybko wchłaniany. Maksymalne stężenie w surowicy występuje w ciągu ok. 2 h. T0,5 wynosi ok. 5 h. Po podaniu jednorazowym 76% dawki wydalane jest z moczem w ciągu 3 dni, większość w pierwszej dobie, ok. 4 % - z kałem. 

Wskazania
Leczenie astmy, skurczu oskrzeli i (lub) odwracalnych stanów skurczowych dróg oddechowych. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na salbutamol lub pozostałe składniki preparatu. Zagrażające poronienie. 

Środki ostrożności
Ze względu na ryzyko nadmiernego pobudzenia układu współczulnego ostrożnie stosować u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza z chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami rytmu serca i nadciśnieniem. Ostrożnie stosować u pacjentów z nadczynnością tarczycy, chorych na padaczkę, cukrzycę, oraz u pacjentów z nadmierną reakcją na aminy sympatykomimetyczne. Lek może powodować przemijające zmiany metabolizmu takie jak zwiększenie stężenia glukozy we krwi - u pacjentów z cukrzycą może wystąpić kwasica metaboliczna. Jednoczesne stosowanie kortykosteroidów może nasilać ten efekt. U pacjentów z ciężką lub niestabilną astmą preparatów rozszerzających mięśnie gładkie oskrzeli nie należy stosować jako jedynych lub podstawowych - należy rozważyć podanie kortykosteroidów doustnie i(lub) wziewnie (maksymalne dawki). Tabletki, ze względu na zawartość laktozy, nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
W ciąży stosować jedynie w przypadku, gdy przewidywane korzyści dla matki przewyższają potencjalne zagrożenie dla płodu. Lek może hamować czynność skurczową macicy. Stosowanie salbutamolu w czasie porodu jest dopuszczalne tylko w razie bezwzględnej konieczności. Nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią, chyba że korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla dziecka, w takich sytuacjach zaleca się jednak zastosowanie salbutamolu w postaci inhalacji. 

Działania niepożądane
Bardzo często (≥1/10): drżenie. Często (≥1/100, <1/10): ból głowy, tachykardia, kołatanie serca, kurcze mięśni. Rzadko (≥1/10 000, <1/1000): rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych, hipokaliemia. Bardzo rzadko (<1/10 000): zaburzenia rytmu serca (w tym migotanie przedsionków, nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, skurcze dodatkowe serca), choroba niedokrwienna serca, sztywność mięśni, nadpobudliwość, reakcje nadwrażliwości (w tym obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, skurcz oskrzeli, nadciśnienie tętnicze, zapaść). 

Interakcje
Nie należy stosować jednocześnie innych leków sympatykomimetycznych podanych doustnie lub pozajelitowo, ze względu na ryzyko ciężkich działań niepożądanych ze strony układu krążenia. W wyjątkowych przypadkach dopuszczalne jest ostrożne jednoczesne zastosowanie wziewnych β-sympatykomimetyków. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów stosujących TLPD i inhibitory MAO oraz w ciągu 2 tyg. po zaprzestaniu stosowania tych leków, ponieważ leki te mogą nasilać działanie salbutamolu na układ sercowo naczyniowy. Salbutamol i β-adrenolityki działają antagonistycznie - nie należy ich jednocześnie stosować. Jeżeli nie można zastosować innych leków, stosując β-adrenolityki i salbutamol np. w zawale serca należy zachować szczególną ostrożność. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania β-mimetyków i leków moczopędnych nie oszczędzających potasu - mogą wystąpić zmiany w obrazie EKG lub hipokaliemia, szczególnie podczas stosowania dużych dawek. Salbutamol zmniejsza stężenie digoksyny w osoczu - zaleca się oznaczanie stężenia digoksyny w osoczu u pacjentów stosujących te leki jednocześnie. 

SALMETEROL

Działanie
Selektywny, długo działający agonista receptora β2-adrenergicznego. Na skutek pobudzenia receptorów β2-adrenergicznych dochodzi do aktywacji cyklazy adenylowej i następuje synteza cAMP. Wewnątrzkomórkowe zwiększenie stężenia cAMP prowadzi do rozkurczu mięśni gładkich oskrzeli i zahamowania uwalniania z komórek tucznych mediatorów reakcji alergicznych. Działanie rozszerzające oskrzela występuje po 10-20 min, pełne działanie uzyskuje się w pierwszych kilku dniach leczenia. Działanie utrzymuje się przez 12 h. Lek działa miejscowo w płucach. 

Wskazania
Regularne, długotrwałe leczenie objawów odwracalnej obturacji dróg oddechowych u pacjentów z: łagodną astmą, astmą nocną, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. U pacjentów wymagających stosowania więcej niż 2 razy na dobę krótko działających leków rozszerzających oskrzela (np. salbutamol) lub doustnego regularnego stosowania teofiliny, można zastąpić te leki salmeterolem. Preparat jest wskazany szczególnie u pacjentów z dusznościami nocnymi i objawami występującymi w ciągu dnia, związanymi z odwracalną obturacją oskrzeli (np. duszność powysiłkowa, trudny do uniknięcia kontakt z alergenami). U pacjentów leczonych optymalnymi dawkami steroidów wziewnych, dołączenie salmeterolu może spowodować dodatkowe złagodzenie objawów choroby. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub pozostałe składniki preparatu. 

Środki ostrożności
Preparatu nie należy stosować do przerwania ostrego napadu duszności. Nie należy rozpoczynać leczenia preparatem w okresie gwałtownego lub postępującego pogarszania się przebiegu astmy. W leczeniu podtrzymującym astmy salmeterol stosuje się w skojarzeniu z wziewnymi lub doustnymi kortykosteroidami. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ostrą, ciężką astmą, u których ryzyko hipokaliemii jest zwiększone przez hipoksję oraz jednoczesne leczenie pochodnymi ksantyny, steroidami i lekami moczopędnymi - należy kontrolować stężenie potasu we krwi. Preparat stosować ostrożnie u pacjentów z tyreotoksykozą, cukrzycą, chorobami układu sercowo-naczyniowego. Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania preparatu u dzieci poniżej 4 lat, nie zaleca się stosowania w tej grupie wiekowej. Preparat zawiera laktozę. 

Ciąża i laktacja
Lek może być stosowany w ciąży i okresie karmienia piersią jedynie w przypadkach, gdy spodziewane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu lub karmionego dziecka. 

Działania niepożądane
Mogą wystąpić: reakcje nadwrażliwości (wysypka, pokrzywka, obrzęki, w tym obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja, fotodermatozy); hipokaliemia, hiperglikemia; bóle i zawroty głowy, parestezje, drżenia; nerwowość, bezsenność; tachykardia, kołatanie serca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca (w tym migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy, skurcze dodatkowe); skurcz oskrzeli, paradoksalny skurcz oskrzeli, zapalenie tchawicy, objawy grypopodobne, zapalenie gardła, zatok, górnych dróg oddechowych, kaszel, podrażnienie jamy ustnej i gardła, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, skurcz krtani, świszczący oddech i duszność; nudności; zapalenie skóry, wyprysk; bóle stawów kurcze mięśni; gorączka, niespecyficzne bóle w klatce piersiowej. W przypadku wystąpienia paradoksalnego skurczu oskrzeli należy niezwłocznie podać szybko działający lek wziewny rozszerzający oskrzela oraz natychmiast przerwać stosowanie preparatu i zastosować alternatywne leczenie. 

Interakcje
Podczas jednoczesnego stosowania leków moczopędnych, pochodnych ksantyny, steroidów zwiększa się ryzyko wystąpienia hipokaliemii - zalecane jest kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. U pacjentów z odwracalną obturacją dróg oddechowych nie jest zalecane stosowanie nieselektywnych β-adrenolityków (blokujących zarówno receptory β1- i β2-adrenergiczne np.: propranolol, oksprenolol, sotalol, alprenolol) i selektywnych β1-adrenolityków (atenolol, metoprolol, acebutolol, praktolol).

FORMOTEROL

Działanie
Silny lek pobudzający wybiórczo receptory β2-adrenergiczne. Wywiera działanie rozszerzające oskrzela u pacjentów z odwracalną obturacją dróg oddechowych (działanie to występuje szybko - w ciągu 1-3 min i utrzymuje się przez 12 h po inhalacji). W dawkach leczniczych działanie na układ krążenia jest nieznaczne i występuje jedynie w sporadycznych przypadkach. Formoterol hamuje uwalnianie histaminy i leukotrienów, które powstają w płucach w wyniku reakcji alergicznej. W badaniach na zwierzętach zaobserwowano właściwości przeciwzapalne tj. hamowanie obrzęku i gromadzenia się komórek zapalnych. Wykazano, że preparat jest skuteczny w zapobieganiu skurczowi oskrzeli wywołanemu przez alergeny wziewne, wysiłek fizyczny, zimne powietrze, histaminę lub metacholinę. Po podaniu drogą wziewną duża część formoterolu zostaje połknięta, a następnie wchłonięta z przewodu pokarmowego. Po inhalacji dawek leczniczych, formoterolu nie można wykryć we krwi przy użyciu dostępnych obecnie metod analitycznych. Jednak analiza szybkości wydalania z moczem sugeruje, że formoterol podawany drogą wziewną jest szybko wchłaniany. Po podaniu dawki 12-96 µg formoterolu, maksymalna szybkość wydalania z moczem występuje w ciągu 1-2 h po inhalacji. Lek wiąże się z białkami osocza w 61-64%. Lek i jego metabolity są całkowicie wydalane z organizmu: około 2/3 dawki doustnej wydalane jest z moczem, a 1/3 - z kałem. 

Wskazania
Zapobieganie i leczenie zwężenia oskrzeli u pacjentów z odwracalnymi obturacyjnymi chorobami dróg oddechowych (np. astma oskrzelowa). Zapobieganie skurczowi oskrzeli wywołanemu przez wysiłek fizyczny, zimne powietrze lub alergeny wziewne. Zapobieganie i leczenie zwężenia oskrzeli u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), w tym z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i rozedmą płuc. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. 

Środki ostrożności
Szczególnie ostrożnie stosować u pacjentów z następującymi schorzeniami: niedokrwienna choroba serca, zaburzenia rytmu serca (szczególnie w przypadku bloku przedsionkowo-komorowego IIIst.), ciężka niewyrównana niewydolność serca, idiopatyczne podzastawkowe zwężenie aorty, przerostowa kardiomiopatia zaporowa, tyreotoksykoza, rozpoznanie lub podejrzenie wydłużenia odstępu QT (QTc > 0,44 s), ciężka astma oskrzelowa (ze względu na ryzyko hipokaliemii). Na ogół pacjenci, którzy wymagają stałego leczenia lekiem pobudzającym receptory β2-adrenergiczne, powinni regularnie otrzymywać odpowiednie dawki leku przeciwzapalnego podawanego wziewnie lub doustnie. 

Ciąża i laktacja
Lek może być stosowany w okresie ciąży, jeżeli nie istnieje bardziej bezpieczny lek alternatywny i jedynie w przypadkach, gdy przewidywane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Formoterol może hamować akcję porodową na skutek działania rozkurczającego mięsień macicy. Matki przyjmujące formoterol nie powinny karmić piersią. 

Działania niepożądane
Często: ból głowy, drżenie mięśni, kołatanie serca; niezbyt często: pobudzenie, zawroty głowy, lęk, nerwowość, bezsenność, kurcze mięśni, bóle mięśni, tachykardia, nasilenie skurczu oskrzeli, podrażnienie jamy ustnej i gardła; pojedyncze przypadki: reakcje nadwrażliwości tj.: ciężkie niedociśnienie tętnicze, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, świąd, wysypka skórna, obrzęki obwodowe, zaburzenia smaku, nudności. 

Interakcje
Stosowanie leków takich jak: chinidyna, dyzopiramid, prokainamid, pochodne fenotiazyny, leki przeciwhistaminowe oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne może być związane z wydłużeniem odstępu QT oraz zwiększonym ryzykiem wystąpienia migotania komór. Jednoczesne podawanie innych sympatykomimetyków może nasilać działania niepożądane preparatu. Podczas podawania formoterolu pacjentom leczonym inhibitorami MAO lub trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi należy zachować ostrożność, ponieważ działanie leków pobudzających receptory β2-adrenergiczne na układ krążenia może ulec nasileniu. Jednoczesne podawanie pochodnych ksantyny, kortykosteroidów lub leków moczopędnych może nasilać ewentualne działanie hipokaliemiczne leków β2-adrenergicznych. Hipokaliemia może sprzyjać występowaniu zaburzeń rytmu serca u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy. Leki β-adrenolityczne mogą osłabiać lub hamować działanie formoterolu - preparatu nie należy stosować z lekami blokującymi receptory β-adrenergiczne (w tym z kroplami do oczu), o ile nie ma bezwzględnej konieczności ich podania. 

ADRENALINA

Działanie
Ampułkostrzykawka zawierająca jednorazową dawkę adrenaliny do natychmiastowego wstrzyknięcia u osób ze wstrząsem anafilaktycznym. Preparat o działaniu sympatykomimetycznym. Adrenalina pobudza receptory α-adrenergiczne, przez co przeciwdziała rozszerzeniu naczyń i ich zwiększonej przepuszczalności. Zapobiega to utracie płynu wewnątrznaczyniowego i niedociśnieniu. Epinefryna pobudza oskrzelowe receptory β-adrenergiczne, co prowadzi do rozszerzenia oskrzeli, złagodzenia świszczącego oddechu i duszności. Zmniejsza świąd, pokrzywkę i obrzęk naczynioruchowy związane z anafilaksją. Okres półtrwania w osoczu wynosi 2-3 min. Adrenalina jest szybko inaktywowana, głównie przez wątrobowe enzymy COMT i MAO. Duża część dawki jest wydalana z moczem, w postaci metabolitów. 

Wskazania
Leczenie doraźne w nagłych przypadkach ostrych reakcji alergicznych (anafilaksji) wywołanych przez pokarmy, leki, ukąszenia i użądlenia owadów oraz inne alergeny, jak również w przypadku anafilaksji samoistnej. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. 

Środki ostrożności
Należy ostrożnie stosować u pacjentów z chorobą serca (np. choroba wieńcowa, choroby mięśnia sercowego - może zostać wywołana dławica), sercem płucnym, zaburzeniami rytmu serca lub tachykardią. U pacjentów z nadczynnością tarczycy, ciężką dławicą piersiową, kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory, komorowymi zaburzeniami rytmu, nadciśnieniem, guzem chromochłonnym, wysokim ciśnieniem śródgałkowym, ciężką niewydolnością nerek, gruczolakiem gruczołu krokowego prowadzącym do zalegania moczu, hiperkalcemią, hipokaliemią, cukrzycą, u pacjentów w podeszłym wieku i u kobiet w ciąży istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Powtarzane wstrzyknięcia miejscowe mogą prowadzić do martwicy w miejscu wstrzyknięcia spowodowanej zwężeniem naczyń. Wstrzyknięcie do naczynia krwionośnego może spowodować krwotok mózgowy w wyniku nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego. Wstrzyknięcie w dłonie lub stopy może spowodować zmniejszenie przepływu krwi do przylegających tkanek w wyniku zwężenia naczyń. Aby zapobiec podwyższeniu ciśnienia tętniczego można podać szybko działające leki rozszerzające naczynia lub leki blokujące receptory α-adrenergiczne. Działanie przeciwanafilaktyczne może być antagonizowane przez leki blokujące receptory β, zwłaszcza nieselektywnie. 

Ciąża i laktacja
W ciąży stosować jedynie w przypadku, gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Adrenalina wydzielana z mlekiem matki prawdopodobnie nie oddziałuje na niemowlę. 

Działania niepożądane
Często: kołatanie serca, tachykardia, pocenie, nudności, wymioty, trudności z oddychaniem, bladość, zawroty głowy, osłabienie, drżenie, ból głowy, stan lękowy, pobudliwość nerwowa, niepokój, zimne kończyny. Rzadko: omamy, omdlenia, hiperglikemia, hipokaliemia, kwasica metaboliczna, rozszerzenie źrenic, trudności w oddawaniu moczu i zatrzymanie moczu, drżenie mięśni. U pacjentów szczególnie wrażliwych lub po większych dawkach mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków lub zatrzymanie akcji serca), nagły wzrost ciśnienia tętniczego (czasami prowadzący do krwotoku mózgowego), skurcz naczyń (np. skóry, błon śluzowych, nerek). Preparat zawiera pirosiarczyn sodu, który może spowodować reakcje alergiczne (w tym reakcję anafilaktyczną, reakcję zagrażającą życiu lub napady astmy u wrażliwych pacjentów). 

Interakcje
Działanie adrenaliny mogą nasilać trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, mieszane selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, jak wenlafaksyna, sybutramina czy milnacypran oraz inhibitory MAO (nagły wzrost ciśnienia krwi i możliwe zaburzenia rytmu serca), inhibitory COMT, hormony tarczycy, teofilina, oksytocyna, leki parasympatykolityczne, difenhydramina, chlorfeniramina, lewodopa, alkohol i sympatykomimetyki. W przypadku łącznego stosowania z lekami nieselektywnie blokującymi receptory β może wystąpić ciężkie nadciśnienie tętnicze i bradykardia. Ostrożnie stosować z glikozydami naparstnicy, chinidyną i chlorowcowanymi środkami znieczulającymi. Adrenalina hamuje wydzielanie insuliny, dlatego u pacjentów z cukrzycą może być konieczne zwiększenie dawki insuliny lub innych leków hipoglikemicznych.

ATROPINA

Działanie
Konkurencyjny antagonista receptorów muskarynowych w obrębie układu przywspółczulnego. Działa na receptory występujące w gruczołach zewnątrzwydzielniczych, mięśniach gładkich, mięśniu sercowym i o.u.n. Atropina przyspiesza rytm zatokowy oraz zwiększa szybkość przewodnictwa między przedsionkami i komorami mięśnia sercowego. Zwykle czynność serca ulega przyspieszeniu, ale początkowo może wystąpić bradykardia. Atropina powoduje tachykardię, zmniejszenie wytwarzania śliny, potu, zmniejszenie wydzielania oskrzelowego, wydzieliny z nosa, płynu łzowego i kwasu żołądkowego, zmniejszenie perystaltyki jelit i zahamowanie oddawania moczu. Po podaniu dożylnym wpływ na częstość pracy serca występuje po 2-4 min. Maksymalne stężenie po podaniu domięśniowym pojawia się w ciągu 30 min, wpływ na czynność serca, wydzielanie potu i śliny - po ok. 60 min. W przypadku podania atropiny domięśniowo i dożylnie stężenie w osoczu jest porównywalne po 60 min. Atropina ulega dystrybucji do tkanek, przenika barierę krew- mózg. W 50 % wiąże się z białkami osocza. T0,5 w fazie eliminacji wynosi 2-5 h. Jest metabolizowana w wątrobie na drodze utleniania i sprzęgania do nieaktywnych metabolitów. Wydalana jest z moczem, ok. 30-50% dawki - w postaci niezmienionej. 

Wskazania
Bradykardia zatokowa, arytmia. Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego (premedykacja). Zatrucie insektycydami fosforoorganicznymi, zatrucie lekami cholinomimetycznymi. Zatrucie grzybami zawierającymi muskarynę. Odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej. Pomocniczo w stanach spastycznych mięśniówki gładkiej w jamie brzusznej (kolka wątrobowa, nerkowa). W diagnostyce radiologicznej, gdy pożądane jest wywołanie rozkurczu mięśniówki gładkiej i zwolnienie pasażu jelitowego. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. Jaskra z wąskim kątem. Choroby powodujące zaburzenia drożności dróg moczowych (np. przerost gruczołu krokowego) lub przewodu pokarmowego. Przeciwwskazania nie odnoszą się do stosowania preparatu w stanach zagrożenia życia (np. zatrzymaniu serca). 

Środki ostrożności
Szczególnie ostrożnie u pacjentów z neuropatią autonomicznego układu nerwowego. Ostrożnie stosować u dzieci i osób starszych, u pacjentów powyżej 40 lat (ryzyko przerostu gruczołu krokowego i zaburzeń drożności dróg moczowych), u pacjentów z chorobami dróg oddechowych, z podwyższoną temperaturą ciała, nadczynnością tarczycy, chorobami nerek lub wątroby, nadciśnieniem tętniczym, tachyarytmią, zastoinową niewydolnością serca, dławicą piersiową, z chorobą wrzodową żołądka, refluksem przełykowym lub przepukliną rozworu przełykowego związanego z zapaleniem przełyku, biegunką lub zakażeniem przewodu pokarmowego. Podanie atropiny może spowodować ostry atak jaskry u osób podatnych, przyspieszyć wystąpienie całkowitej niedrożności w przypadku zwężenia odźwiernika i zatrzymania moczu u pacjentów z przerostem gruczołu krokowego. 

Ciąża i laktacja
Preparat może być stosowany w ciąży tylko w przypadku, gdy spodziewane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Niewielkie ilości atropiny przenikają do mleka kobiecego i mogą powodować działania niepożądane u dziecka. Lek może zahamować laktację. 

Działania niepożądane
Po zastosowaniu mniejszych dawek: zmniejszenie wydzielania śliny (suchość w jamie ustnej), potu i wydzieliny oskrzelowej (może wystąpić zagęszczenie zalegającej wydzieliny i powstać czop oskrzelowy). Po zastosowaniu większych dawek: rozszerzenie źrenic, zaburzenia akomodacji oka, zahamowanie nadmiernej stymulacji nerwu błędnego, a w konsekwencji przyspieszenie akcji serca, z możliwością wystąpienia trzepotania lub migotania przedsionków, rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego i dodatkowych skurczów komorowych, zatrzymanie moczu, zaparcia. Zwiększanie dawek atropiny hamuje wydzielanie żołądkowe. Może wystąpić: anafilaksja, pokrzywka i wysypka, niekiedy ze złuszczeniem naskórka. Ponadto mogą wystąpić: omamy, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, utrata smaku, ból i zawroty głowy, nerwowość, senność, zmęczenie, zaczerwienienie twarzy, bezsenność, nudności, wymioty, wzdęcia, dezorientacja i (lub) pobudzenie (zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku). 

Interakcje
Leki o działaniu cholinolitycznym (np.: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwskurczowe, leki stosowane w chorobie Parkinsona, niektóre leki przeciwhistaminowe, pochodne fenotiazyny, dyzopiramid, chinidyna) nasilają działanie atropiny. Atropina poprzez opóźnianie opróżniania żołądka może powodować zwolnienie lub przyspieszenie wchłaniania niektórych leków przyjętych doustnie. 

TEOFILINA

Działanie
Preparat z grupy metyloksantyn o działaniu rozkurczającym mięśnie gładkie dróg oddechowych oraz przeciwzapalnym. Pobudza także ośrodek oddechowy w o.u.n. poprzez nasilenie jego wrażliwości na działanie CO2. Hamuje późną fazę reakcji alergicznej. Dostępny w dwóch dawkach: Theovent 100, Theovent 300 - o przedłużonym działaniu. Maksymalne stężenie w surowicy preparatu Theovent 100 występuje po około 1,5 h, T0,5 wynosi około 6 h, a maksymalne stężenie preparatu Theovent 300 występuje po około 6 h, T0,5 wynosi około 9 h. Teofilina w około 40% wiąże się z białkami osocza i jest metabolizowana w wątrobie. Wydala się z moczem: 90% w postaci metabolitów, reszta w postaci niezmienionej. Łatwo przenika przez łożysko, do śliny, płynu mózgowo-rdzeniowego i mleka matki. 

Wskazania
Leczenie i zapobieganie skurczom oskrzeli w przewlekłych chorobach układu oddechowego: astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc). Lek w dawce 300 mg (tabl. o przedłużonym uwalnianiu) nie jest przeznaczony do doraźnego leczenia stanu astmatycznego (ciężkiego napadu astmy oskrzelowej) lub nagłego skurczu oskrzeli (napady duszności spowodowane zwężeniem oskrzeli). 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. Czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Padaczka. Nie podawać pacjentom ze świeżym zawałem mięśnia sercowego oraz tachyarytmiami. Nie stosować w skojarzeniu z efedryną u dzieci. 

Środki ostrożności
Ostrożnie stosować u pacjentów z sercem płucnym, z zaburzeniami rytmu serca (oprócz bradyarytmii), niestabilną dławicą piersiową, kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu, z nadciśnieniem tętniczym, z niedotlenieniem krwi, z porfirią, z chorobą wrzodową w wywiadzie oraz w przewlekłych chorobach płuc, w ostrym obrzęku płuc, we wstrząsie, w gorączce powyżej 38,5st.C trwającej ponad 24 h, w zaburzeniach czynności tarczycy, w trakcie szczepień i posocznicy, w chorobach nerek i u pacjentów, którzy przestali palić tytoń w trakcie leczenia. Należy stale monitorować stężenie teofiliny we krwi u pacjentów z niewydolnością krążenia (zastoinowa niewydolność serca), w przypadku alkoholizmu, w niewydolności wątroby, w przypadku infekcji wirusowych, ponieważ w wymienionych sytuacjach możliwe jest zmniejszenie klirensu teofiliny, co może doprowadzić do nadmiernego zwiększenia stężenia leku w osoczu. Nie należy jednocześnie stosować innych produktów zawierających teofilinę lub pochodne ksantyny. W przypadku konieczności jednoczesnego podawania aminofiliny należy prowadzić stałą obserwację stężenia teofiliny w osoczu. Należy monitorować stężenie teofiliny u pacjentów w podeszłym wieku (>60 lat), ze względu na wolniejsze wydalanie leku. Jeżeli u pacjenta otrzymującego teofilinę wystąpią nudności i wymioty, należy odstawić lek i oznaczyć stężenie teofiliny we krwi. Alkohol etylowy oraz tytoń zwiększają klirens teofiliny, dlatego przy jednoczesnym stosowaniu teofiliny może być konieczne zwiększenie dawkowania teofiliny. U pacjentów z epizodami padaczki w wywiadzie zaleca się zastosowanie alternatywnych terapii, gdyż teofilina może nasilać intensywność drgawek. Lek w dawce 100 mg ze względu na zawartość laktozy, nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lappa) lub zespołem złego wchłaniaia glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
Teofilina przenika przez barierę łożyskową, dlatego nie zaleca się jej stosowania w ciąży. Nie określono bezpieczeństwa stosowania leku u ludzi. Nie stosować w I trymestrze ciąży. W II i III trymestrze lek może być podawany jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności, gdy przewidywane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Nie stosować w okresie karmienia piersią, ponieważ ok. 1% teofiliny przenika do mleka kobiecego. 

Działania niepożądane
Częstość występowania działań niepożądanych określono jako częstość nieznana. Objawy ze strony przewodu pokarmowego: zgaga, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, biegunka, krwawe wymioty, nasilenie istniejącego refluksu żołądkowo-przełykowego z powodu rozkurczu zwieracza przełyku (aspiracja treści żołądkowej może wywołać napad astmy nocnej), podrażnienie żołądka. Zaburzenia ze strony o.u.n.: zawroty i bóle głowy, niepokój, bezsenność, nadpobudliwość, drażliwość, wzmożone odruchy, drżenie mięśniowe, drgawki (nawet zagrażające życiu). Zaburzenia ze strony układu krążenia: kołatanie serca, tachykardia, spadki ciśnienia, arytmie nadkomorowe, niewydolność krążenia, zaczerwienienie twarzy. Inne objawy: łysienie, nasilona diureza, reakcje nadwrażliwości, świąd, wysypka, hiperglikemia, przyspieszenie oddechu, hiperurykemia, zmiany stężenia elektrolitów, hipokaliemia, hiperglikemia, zwiększenie stężenia wapnia i kreatyniny w surowicy. 

Interakcje
Preparatu nie należy stosować jednocześnie z innymi preparatami zawierającymi teofilinę. Stężenie teofiliny we krwi zmniejszają: barbiturany, karbamazepina, fenytoina, izoprenalina, ryfampicyna, prymidon, sulfinpirazon, preparaty zawierające ziele dziurawca. Stężenie teofiliny we krwi zwiększają: erytromycyna, troleandomycyna, klarytromycyna, jozamycyna, spiromycyna, fluorochinolony, izoniazyd, glikokortykosteroidy, allopurynol, cymetydyna, propranolol, propafenon, werapamil, diltiazem, furosemid, tiklopidyna, meksyletyna, fluwoksamina, interferon, tiabendazol, metotreksat, doustne środki antykoncepcyjne. Istnieją dowody na występowanie interakcji pomiędzy teofiliną i szczepionką przeciw grypie. Istnieją doniesienia o toksycznym działaniu teofiliny podawanej równocześnie z ranitydyną. Izoproterenol może zmniejszać stężenie teofiliny we krwi, ale jednocześnie nasilać jej efekt działania poprzez wpływ na rozszerzenie oskrzeli. Zafirlukast spowalnia metabolizm teofiliny i nasila jej działanie. Teofilina nasila działanie leków moczopędnych. Równoczesne przyjmowanie teofiliny z imipenemem może powodować występowanie napadów padaczkowych. Przyspieszając wydalanie litu teofilina prowadzi do osłabienia jego działania. Teofilina może powodować osłabienie działania leków zwiotczających mięśnie szkieletowe. Równoczesne stosowanie teofiliny z halotanem może prowadzić do komorowych zaburzeń rytmu serca, natomiast z ketaminą może powodować obniżenie progu drgawkowego. Ksantyny mogą nasilać niedotlenienie oraz hipokaliemię spowodowaną przez jednoczesne stosowanie β2-agonistów, kortykosteroidów, leków moczopędnych. Nie należy stosować jednocześnie teofiliny i fluwoksaminy - jeżeli to konieczne, zaleca się zmniejszenie dawki teofiliny o połowę i monitorowanie stężenia teofiliny we krwi. 

IPRATROPIUM (z preparatu złożonego)

Działanie
Cholorowodorek ksylometazoliny jest symaptykomimetykiem działającym na receptory α-adrenergiczne, czego skutkiem jest zwężenie naczyń krwionośnych. Działanie występuje po 5-10 min i utrzymuje się przez 6-8 h. Bromek ipratropium jest czwartorzędowym związkiem amoniowym o działaniu cholinolitycznym. Zastosowanie donosowe powoduje redukcję wycieku wydzieliny z nosa w wyniku konkurencyjnego hamowania receptorów cholinergicznych w nabłonku nosa. Działanie występuje zwykle w ciągu 15 min i utrzymuje się przeciętnie przez 6 h. Po podaniu jednorazowej dawki do każdego otworu nosowego stężenie w osoczu jest bardzo małe. Jednakże na podstawie dostępnych danych, należy spodziewać się, że bromek ipratropium i ksylometazolina (w większym stopniu) będą kumulowały się po zastosowaniu proponowanej dawki 3 razy na dobę. 

Wskazania
Objawowe leczenie przekrwienia błony śluzowej nosa i wodnistej wydzieliny z nosa, związanych z przeziębieniem. 

Przeciwwskazania
Nie stosować u dzieci w wieku < 18 lat ze względu na brak wystarczającej dokumentacji. Nadwrażliwość na którąkolwiek z substancji czynnych lub pomocniczych. Znana nadwrażliwość na atropinę lub substancje podobne, np. hioscyjaminę i skopolaminę. U pacjentów po zabiegach chirurgicznych w obrębie opony twardej, np. przezklinowym usunięciu przysadki i innych zabiegach prowadzonych drogą przeznosową. Jaskra. Wysychające zapalenie błony śluzowej nosa. 

Środki ostrożności
Należy zachować ostrożność u pacjentów ze skłonnością do jaskry z wąskim kątem przesączania, z rozrostem gruczołu krokowego i zwężeniem fałdu międzymoczowodowego, u pacjentów ze skłonnością do krwawienia z nosa (np. w podeszłym wieku), z porażenną niedrożnością jelita, mukowiscydozą, nadczynnością tarczycy, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz guzem chromochłonnym. Lek należy stosować z zachowaniem środków ostrożności w przypadku pacjentów z uczuleniem na substancje adrenomimetyczne, gdyż może to powodować wystąpienie objawów takich jak: zaburzenia snu, zawroty głowy, drżenie, zaburzenia rytmu serca lub zwiększone ciśnienie tętnicze krwi. Należy unikać rozpylania produktu w pobliżu oczu, gdyż mogą wystąpić przemijające niewyraźne widzenie, podrażnienie, ból i zaczerwienienie oczu oraz zaostrzenie jaskry z wąskim kątem przesączania. 

Ciąża i laktacja
Nie stosować w ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Ogólnoustrojowe narażenie na bromek ipratropium jest niewielkie, dlatego wpływ na niemowlę karmione piersią jest mało prawdopodobny. Należy rozważyć konieczność zastosowania preparatu u matki i korzyści z karmienia piersią w stosunku do potencjalnego ryzyka dla dziecka. 

Działania niepożądane
Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi były miejscowe reakcje dotyczące nosa i ból głowy. Bardzo często: krwawienie z nosa, suchość nosa. Często: ból głowy; zaburzenia smaku; uczucie dyskomfortu w nosie, przekrwienie błony śluzowej nosa, suchość i podrażnienie gardła i jamy ustnej; ból nosa. Niezbyt często: bezsenność; omamy węchowe, zawroty głowy, drżenia; podrażnienie oka, suchość oka; kołatanie serca, tachykardia; owrzodzenia nosa, kichanie, ból gardła i krtani, kaszel, dysfonia; niestrawność, nudności; uczucie dyskomfortu, zmęczenie. Rzadko: wodnisty wyciek z nosa. Częstość nieznana: zaburzenia akomodacji, zaostrzenie jaskry z wąskim kątem przesączania, ból oka, fotopsja; uczucie dyskomfortu w obrębie zatok przynosowych; zaburzenia połykania; świąd; zatrzymanie moczu; uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, wzmożone pragnienie, ogólnoustrojowe reakcje alergiczne. 

Interakcje
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania preparatów sympatykomimetycznych z inhibitorami MAO lub w ciągu 2 tyg. po ich odstawieniu, ze względu na możliwość znacznego podwyższenia ciśnienia tętniczego. W ciężkich przypadkach podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi leczenie preparatem należy przerwać i rozpocząć leczenie nadciśnienia tętniczego. Jednoczesne stosowanie lub stosowanie w ciągu ostatnich 2 tyg. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i preparatów sympatykomimetycznych może nasilać sympatykomimetyczne działanie ksylometazoliny i dlatego nie jest zalecane. Jednoczesne stosowanie innych leków cholinolitycznych może spowodować nasilenie działania przeciwcholinergicznego. 

TIOTROPIUM

Działanie
Lek przeciwcholinergiczny - długo działający, wybiórczy antagonista receptorów muskarynowych w drogach oddechowych, powodujący rozkurcz oskrzeli. Poprzez wiązanie się z receptorami muskarynowymi mięśni gładkich oskrzeli, hamuje cholinergiczny (zwężający oskrzela) efekt działania acetylocholiny wydzielanej na zakończeniach nerwów w układzie przywspółczulnym. Działanie leku jest zależne od dawki i utrzymuje się ponad 24 h. Długotrwałe działanie jest prawdopodobnie spowodowane powolną dysocjacją cząsteczki leku od receptora M3, przy czym okres połowicznej dysocjacji jest znacznie dłuższy w porównaniu z ipratropium. Stosowany wziewnie odznacza się wybiórczym, miejscowym działaniem na oskrzela. Rozszerzenie oskrzeli jest wynikiem działania miejscowego, nie ogólnoustrojowego. Po podaniu leku drogą wziewną całkowita biodostępność wynosi 19,5% (proszek do inh. w kaps.) i 33% (roztwór do inhalacji), co sugeruje dużą dostępność frakcji trafiającej do płuc. Lek słabo wchłania się z przewodu pokarmowego (10-15%). Maksymalne stężenie leku we krwi występuje po upływie 5 min od inhalacji. Wiąże się w 72% z białkami osocza. Stopień biotransformacji jest mały. Po podaniu dożylnym bromek tiotropium jest wydalany głównie z moczem w postaci niezmienionej (74%). Głównym procesem metabolicznym jest nieenzymatyczny rozkład estru. Badania wskazują, że pozostała część leku (<20% dawki podanej drogą dożylną) jest metabolizowana na drodze zależnej od cytochromu P-450 oksydacji. Po podaniu drogą wziewną, wydalanie z moczem wynosi 14% zastosowanej dawki, reszta leku, głównie niezaabsorbowana w jelitach, jest wydalana z kałem. Okres półtrwania eliminacji leku wynosi 5-6 dni po inhalacji. 

Wskazania
Lek rozszerzający oskrzela w leczenie podtrzymującym w celu złagodzenia objawów u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na bromek tiotropium, atropinę lub jej pochodne (takie jak ipratropium czy oksytropium), bądź też którąkolwiek substancję pomocniczą preparatu, w tym zawartą w kaps. do inhalacji laktozę jednowodną, zawierającą białka mleka. 

Środki ostrożności
Preparatu nie należy stosować jako doraźnego leczenia ostrych napadów skurczu oskrzeli, tzn. w stanach zagrażających życiu. Należy zachować ostrożność u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania, rozrostem gruczołu krokowego lub niedrożnością szyi pęcherza moczowego oraz u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. U pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 50 ml/min) lek należy stosować jedynie w przypadku, gdy spodziewana korzyść dla pacjenta przewyższa potencjalne ryzyko. Brak doświadczeń w stosowaniu leku u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności leku u dzieci - nie należy stosować u pacjentów <18 lat. 

Ciąża i laktacja
Nie stosować w ciąży, jeżeli nie jest to bezwzględnie konieczne. Nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Często: suchość błony śluzowej jamy ustnej. Niezbyt często lub rzadko: zawroty głowy, ból głowy, zaburzenia smaku, niewyraźne widzenie, migotanie przedsionków, kołatanie serca, częstoskurcz nadkomorowy, tachykardia, kaszel, zapalenie jamy ustnej, choroba refluksowa przełyku, krwawienie z nosa, dysfonia, zapalenie gardła, zaparcia, nudności, kandydoza jamy ustnej i gardła, dysfagia, wysypka, świąd, bolesne lub utrudnione oddawanie moczu, zatrzymanie moczu. Rzadko lub częstość nieznana: bezsenność, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, jaskra, tachykardia, kołatanie serca, skurcz oskrzeli, zapalenie krtani, zapalenie zatok, próchnica zębów, zapalenie dziąseł, zapalenie języka, niedrożność jelit (w tym porażenna niedrożność jelit), nadwrażliwość (w tym reakcje natychmiastowe), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, zakażenie skóry lub owrzodzenie skóry, suchość skóry, zakażenie dróg moczowych. Częstość nieznana: odwodnienie, obrzęk stawów. Działanie przeciwchoIinergiczne leku może nasilać się z wiekiem. Podobnie jak inne leki podawane drogą wziewną, bromek tiotropium może powodować odruchowy skurcz oskrzeli. 

Interakcje
Jakkolwiek nie przeprowadzono badań oceniających interakcje leku, jednakże równoczesne podawanie bromku tiotropium z innymi lekami często stosowanymi w leczeniu POChP, takimi jak: sympatykomimetyki rozszerzające oskrzela, metyloksantyny, kortykosteroidy w postaci doustnej i wziewnej, nie powodowało wystąpienia niepożądanych interakcji. Jednoczesne podawanie bromku tiotropium z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym nie było badane - ich jednoczesne stosowanie nie jest zalecane. 

---