MANNITOL

Działanie
Lek moczopędny z grupy diuretyków osmotycznych. Podany dożylnie zwiększa ciśnienie osmotyczne, powodując przemieszczanie płynu z przestrzeni śródkomórkowej do śródnaczyniowej. W niewielkim stopniu jest wchłaniany zwrotnie w kanalikach nerkowych, zwiększa osmolarność przesączu kłębuszkowego i ilość wydalnego moczu. Powoduje zwiększenie wydalania sodu i chlorków z moczem. Obniża podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, zmniejsza obrzęk mózgu, obniża ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz zmniejsza jego objętość. Początek działania przeciwnadciśnieniowego w nadciśnieniu śródczaszkowym występuje po 15-30 min od podania, maksymalny efekt po 1-1,5 h, czas działania wynosi 3-8 h. Maksymalne obniżenie ciśnienia śródgałkowego obserwuje się po 0,5-1 h, czas działania wynosi 4-8 h. Po podaniu dożylnym mannitol, w postaci niezmienionej, jest w całości wydalany z moczem. T0,5 wynosi 100 min, w ostrej niewydolności nerek może zwiększyć się do 36 h.

Wskazania
Zwiększenie diurezy w zapobieganiu i leczeniu oligurii w ostrej niewydolności nerek. Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i zmniejszenie obrzęku mózgu. Obniżenie podwyższonego ciśnienia śródgałkowego niereagującego na inny rodzaj leczenia. Przyspieszenie wydalania substancji toksycznych przez układ moczowy. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. Ciężka niewydolność nerek z bezmoczem, zastój płucny, obrzęk płuc, krwawienie śródczaszkowe (z wyjątkiem krwawień podczas kraniotomii), ciężkie odwodnienie, postępująca niewydolność nerek ze zwiększającą się oligurią i azotemią po rozpoczęciu leczenia mannitolem, nasilająca się niewydolność serca lub zastój płucny po rozpoczęciu podawania mannitolu. Preparatu nie należy podawać z krwią przez ten sam zestaw do przetaczania (pseudoaglutynacja krwinek). Nie podawać domięśniowo lub podskórnie. Nie jest znane bezpieczeństwo stosowania i skuteczność działania u dzieci do ukończenia 12 rż. 

Środki ostrożności
Jeśli podczas stosowania preparatu obserwuje się zmniejszenie diurezy godzinowej, należy ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta i w razie potrzeby odstawić mannitol. W przypadku powtarzania wlewów nadmierna utrata wody może prowadzić do hipernatremii. 

Ciąża i laktacja
W ciąży stosować jedynie w przypadku, gdy spodziewane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Ostrożnie stosować w okresie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Mogą wystąpić: zastój płucny, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, odwodnienie, kwasica, zmniejszone stężenie elektrolitów, suchość w jamie ustnej, wzmożone pragnienie, zatrzymanie moczu, obrzęki, gorączka, drgawki, dreszcze, ból i zawroty głowy, niewyraźne widzenie, nudności, wymioty, biegunka, nieżyt nosa, ból ramion, martwica skóry, pokrzywka, zakrzepowe zapalenie żył, niedociśnienie, częstoskurcz, bóle w klatce piersiowej (podobne do bólów dławicowych), zastoinowa niewydolność oraz zwiększona diureza, która może nasilać objawy hipowolemii. U pacjentów po zabiegach neurochirurgicznych mannitol może zwiększać przepływ mózgowy krwi i ryzyko wystąpienia krwawienia pooperacyjnego. U pacjentów z kwasicą lub w przypadku bardzo dużych stężeń leku w osoczu, mannitol może przenikać przez barierę krew-mózg i podwyższać ciśnienie śródczaszkowe. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych wlew należy natychmiast przerwać. 

Interakcje
Nasila moczopędne działanie leków saluretycznych. Równoczesne stosowanie z kanamycyną może spowodować głuchotę. Podczas jednoczesnego stosowania z neomycyną nasila się ryzyko ototoksyczności i nefrotoksyczności, z glikozydami naparstnicy zwiększa się ryzyko zatrucia glikozydami. Leki moczopędne, w tym inhibitory anhydrazy węglanowej, mogą nasilać działanie obniżające ciśnienie śródgałkowe. Roztwór mannitolu wykazuje niezgodność po zmieszaniu z erytromycyną, chlorowodorkiem tetracykliny, cefapiryną i chlorkiem potasu. 

ACETAZOLAMID

Działanie
Silny inhibitor anhydrazy węglanowej. Anhydraza węglanowa katalizuje przebieg odwracalnej reakcji obejmującej hydratację dwutlenku węgla i dehydratację kwasu węglowego. Hamowanie anhydrazy węglanowej zmniejsza resorpcję zwrotną sodu i wody. Acetazolamid przestaje działać moczopędnie po trzech dniach stosowania. Kilkudniowa przerwa w podawaniu powoduje, że zostaje przywrócona normalna aktywność anhydrazy węglanowej, a ponowne zastosowanie leku wywołuje działanie diuretyczne. Acetazolamid zwiększa wydalanie potasu, sodu, magnezu, wapnia, fosforanów i wodorowęglanów. Zmniejsza wydzielanie cieczy wodnistej przez co obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie we krwi po 1-3 h. Wydalany jest w postaci niezmienionej z moczem. Przenika przez barierę łożyska i w niewielkich ilościach do mleka matki. 

Wskazania
Jaskra: przewlekła z otwartym kątem przesączania, wtórna lub z zamkniętym kątem przesączania (krótkotrwałe leczenie przedoperacyne w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego). Obrzęki w niewydolności serca lub wywołane przez leki. Padaczka (w skojarzeniu z innymi lekami przeciwdrgawkowymi): petit mal u dzieci, grand mal, postacie mieszane. Ostra choroba wysokościowa - lek skraca czas aklimatyzacji, ale jego działanie na objawy tej choroby jest niewielkie. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na sulfonamidy lub pozostałe składniki preparatu. Hiponatremia, hipokaliemia. Zaburzenia czynności nerek i wątroby (ryzyko rozwoju encefalopatii w chorobach wątroby), kamica wapniowa. Niewydolność nadnerczy. Kwasica hiperchloremiczna. Przewlekła niewyrównana jaskra z zamkniętym kątem przesączania (podczas długotrwałego leczenia). 

Środki ostrożności
Ostrożnie stosować u pacjentów z zatorem lub rozedmą płuc (ryzyko nasilenia kwasicy). Acetazolamid alkalizuje mocz. W przypadku wystąpienia zmian skórnych lub zmian w obrazie krwi preparat należy natychmiast odstawić. 

Ciąża i laktacja
U zwierząt wykazano, że acetazolamid ma działanie embriotoksyczne i teratogenne po podaniu dawek 10-krotnie większych niż dawki stosowane u ludzi. Acetazolamid przenika przez barierę łożyska. Brak badań klinicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania preparatu u kobiet w ciąży, dlatego nie należy stosować w ciąży, szczególnie w I trymestrze. Acetazolamid w niewielkich ilościach przenika do mleka matki. Z uwagi na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u karmionych niemowląt, należy podjąć decyzję o przerwaniu leczenia lub zaprzestaniu karmienia piersią w czasie przyjmowania leku. 

Działania niepożądane
Parestezje, zaburzenia słuchu lub szumy uszne, brak apetytu, zaburzenia smaku, nudności, wymioty, biegunka, częstomocz, kwasica metaboliczna, zaburzenia równowagi elektrolitowej, przemijająca krótkowzroczność, pokrzywka, krwiomocz, glukozuria, niewydolność wątroby, piorunująca martwica wątroby, porażenie wiotkie, nadwrażliwość na światło, reakcje anafilaktyczne, kolka wątrobowa i nerkowa, gorączka, zahamowanie czynności szpiku kostnego (agranulocytoza, trombocytopenia, leukopenia, anemia aplastyczna, pancytopenia), skazy krwotoczne, zespół Lyella, rumień wielopostaciowy, w tym zespół Stevensa-Johnsona. Sporadycznie mogą wystapić: senność, dezorientacja. 

Interakcje
Nasila działanie antagonistów kwasu foliowego, leków hipoglikemizujących i doustnych leków przeciwzakrzepowych. Jednoczesne stosowanie acetazolamidu i kwasu acetylosalicylowego może powodować ciężką kwasicę lub nasilić objawy toksyczne ze strony o.u.n., w przypadku dużych dawek kwasu acetylosalicylowego - anoreksja, przyspieszenie oddechu, letarg, śpiączka lub śmierć. Acetazolamid zwiększa stężenie fenytoiny we krwi; obserwowano ciężką postać osteomalacji u pacjentów przyjmujących równocześnie acetazolamid i fenytoinę lub primidon. Podczas jednoczesnego stosowania glikozydów nasercowych lub leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi należy zmodyfikować dawkowanie acetazolamidu. Jednoczesne stosowanie acetazolamidu z amfetaminą, atropiną, chinidyną może nasilić ich działania niepożądane. Acetazolamid może podwyższać lub obniżać stężenie glukozy we krwi, w przypadku leczenia cukrzycy może wystąpić konieczność modyfikacji dawkowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Acetazolamid zwiększa wydalanie litu i może osłabić jego działanie. Acetazolamid może zwiększać stężenie karbamazepiny w osoczu. 

FUROSEMID

Działanie
Lek moczopędny z grupy diuretyków pętlowych. Hamuje resorpcję zwrotną jonu chlorkowego w ramieniu wstępującym pętli nefronu, nasilając wydalanie sodu. Zwiększa wydalanie potasu, wapnia, magnezu oraz fosforanów. Zmniejsza wydalanie kwasu moczowego. Obniża ciśnienie krwi oraz zmniejsza napięcie ścian naczyń krwionośnych. Biodostępność wynosi 60-70% i ulega zmniejszeniu w ciężkiej niewydolności nerek do 36-44%. Początek działania występuje w pierwszej godzinie po podaniu, działanie moczopędne utrzymuje się przez 6-8 h. Wiązanie z białkami osocza wynosi około 95%. Furosemid jest wydalany głównie w postaci niezmienionej. T0,5 we krwi wynosi 1-1,5 h i może ulec wydłużeniu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Przenika przez barierę łożyska i do mleka matki. 

Wskazania
Leczenie obrzęków, u dorosłych i dzieci, związanych z zastoinową niewydolnością krążenia, marskością wątroby i chorobami nerek, gdy wskazane jest zastosowanie leków moczopędnych o silnym i szybkim działaniu. Nadciśnienie tętnicze u dorosłych, głównie w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu lub sulfonamidy. Bezmocz, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej. Stany przedśpiączkowe spowodowane marskością wątroby. 

Środki ostrożności
U pacjentów z niewydolnością nerek w przypadku nasilenia azotemii i skąpomoczu należy przerwać leczenie preparatem. U pacjentów z przerostem gruczołu krokowego lub zaburzeniami oddawania moczu istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ostrego zatrzymania moczu. Nadmierne odwodnienie może spowodować zapaść sercowo-naczyniową i zwiększać częstość występowania powikłań zatorowo-zakrzepowych. Pacjenci z marskością wątroby rozpoczynający leczenie furosemidem powinni być hospitalizowani; w celu zapobiegania hipokalemii i zasadowicy metabolicznej, podczas leczenia furosemidem, należy podawać preparaty chlorku potasu lub leki moczopędne oszczędzające potas (np. antagoniści aldosteronu). U pacjentów z marskością wątroby, leczonych jednocześnie ACTH lub kortykosteroidami działającymi ogólnoustrojowo, w przypadku gwałtownego odwodnienia lub przy niedostatecznej podaży elektrolitów może zwiększyć się ryzyko hipokaliemii. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, stosujących furosemid, częściej występują uszkodzenia słuchu objawiające się dzwonieniem lub szumem w uszach oraz niedosłuchem, które zwykle przemijajają po odstawieniu preparatu. U pacjentów z cukrzycą furosemid może nasilić jej objawy, a u pacjentów z cukrzycą utajoną może przyspieszyć jej ujawnienie. 

Ciąża i laktacja
Bezpieczeństwo stosowania w ciąży: kategoria C. Lek może być stosowany w ciąży wyłącznie w przypadku, gdy przewidywane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu, stosować krótkotrwale. Ostrożnie stosować w okresie karmienia piersią - furosemid przenika do mleka matki, może hamować laktację. 

Działania niepożądane
Mogą wystąpić działania niepożądane ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty, zaparcie, biegunka, ból brzucha, brak łaknienia, żółtaczka, podrażnienie żołądka), o.u.n. (szumy uszne, ból i zawroty głowy, niewyraźne widzenie, widzenie na żółto, parestezje), układu krwiotwórczego (anemia, anemia hemolityczna, trombocytopenia, leukopenia) oraz reakcje nadwrażliwości (złuszczajace zapalenie skóry, plamica, rumień wielopostaciowy, pokrzywka, wysypka, nadwrażliwość na światło, świąd, śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie naczyń). W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości leczenie preparatem należy przerwać. Ponadto mogą wystąpić: hipotonia ortostatyczna, odwodnienie znacznego stopnia, hipowolemia, hiponatremia, hipokaliemia, hiapokalcemia, hipermagnezemia, hiperglikemia, glukozuria, uczucie niepokoju, osłabienie, zwiększenie stężenia kwasu moczowego i mocznika we krwi, gorączka, częstomocz, zahamowanie laktacji. Podczas leczenia furosemidem mogą nasilić się objawy tocznia rumieniowatego. Rzadko obserwowano: anemię aplastyczną, agranulocytozę. Sporadycznie podczas długiego stosowania może wystapić ostre zapalenie trzustki. 

Interakcje
Leki moczopędne oszczędzające potas i inhibitory anhydrazy węglanowej nasialają działanie furosemidu. Spironolakton, triamteren, amilorid podawane jednocześnie z furosemidem zmniejszają wydalanie potasu z moczem i ograniczają ryzyko hipokalemii. Kortykosteroidy działające ogólnoustrojowo, kortykotropina i amfoterycyna B zwiększają ryzyko wystąpienia hipokaliemii. Hipokaliemia spowodowana stosowaniem furosemidu nasila toksyczne działanie glikozydów naparstnicy i zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca zagrażających życiu. Furosemid zmienia czas trwania blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez leki zwiotczające mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryna). Może osłabiać naczynioskurczowe działanie amin katecholowych. Zwiększa stężenie litu we krwi (nie zaleca się łącznego podawania obu leków; w przypadku konieczności równoczesnego stosowania należy kontrolować stężenie litu we krwi). Osłabia działanie insuliny i doustnych leków przeciwcukrzycowych. Furosemid nasila działanie innych leków przeciwnadciśnieniowych. Nasila działanie salicylanów, co może prowadzić do zatrucia. Nasila ototoksyczne działanie antybiotyków aminoglikozydowych, kwasu etakrynowego i innych leków o działaniu ototoksycznym. Stosowany jednocześnie z antybiotykami, które działają nefrotoksycznie zwiększa ich nefrotoksyczność. Leki z grupy NLPZ osłabiają działanie furosemidu; jednoczesne stosowanie furosemidu i NLPZ zwiększa ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek. Fenytoina i jej pochodne stosowane przez dłuższy czas osłabiają działanie furosemidu. Alkohol etylowy, barbiturany, narkotyczne leki przeciwbólowe nasilają hipotonię ortostatyczną. 

HYDROCHLOROTIAZYD

Działanie
Lek moczopędny z grupy diuretyków tiazydowych. Hamuje wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dystalnych krętych, przez co powoduje zwiększenie natiurezy i diurezy. Zwiększa wydalanie potasu i magnezu. Zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia, zmniejszając w ten sposób jego wydalanie. Hamuje wydalanie kwasu moczowego. Powoduje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego. Wywołuje hiperglikemię występującą na czczo oraz nieprawidłową krzywą glikemiczną. Na skutek obniżenia zmiany objętości płynów krążących, nasila aktywność reniny w osoczu. Obniża ciśnienie tętnicze krwi u pacjentów z nadciśnieniem poprzez zmniejszenie objętości płynów pozakomórkowych i oporu obwodowego. Przez zmniejszenie stężenia sodu w ścianach naczyń krwionośnych zmniejsza ich wrażliwość na endogenne aminy katecholowe. Po podaniu doustnym początek działania moczopędnego występuje po około 2 h a maksymalny efekt po około 3-6 h od podania, czas działania wynosi 6-12 h. Początek działania hipotensyjnego występuje po 3-4 dobach. Po przerwaniu długotrwałego podawania działanie hipotensyjne zanika w pierwszym tygodniu po odstawieniu leku. Lek wiąże się z białkami osocza w 40-68%. Nie jest metabolizowany. Jest wydalany z moczem w postaci niezmienionej. T0,5 wynosi 5,6-14,8 h. U pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca lub zaburzeniami czynności nerek wydalanie przebiega wolniej. Hydrochlorotiazyd przenika przez barierę łożyska i do mleka matki. 

Wskazania
Obrzęki w zastoinowej niewydolności serca, marskości wątroby, zaburzeniach czynności nerek (np. w zespole nerczycowym, ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek). Nadciśnienie tętnicze, zwykle w skojarzeniu z innymi lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub innymi lekami hipotensyjnymi. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na sulfonamidy lub pozostałe składniki preparatu. Bezmocz. Ciężka niewydolność nerek. Ciężka niewydolność wątroby. Choroba Addisona. Hiperkalcemia. Stosowanie związków litu. Okres karmienia piersią. 

Środki ostrożności
Hydrochlorotiazyd nie jest skuteczny, jeśli klirens kreatyniny wynosi <30 ml/min. Zachować ostrożność u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia lub chorobami wątroby, gdyż lek może powodować u tych osób ciężką hiponatremię (podczas upałów), zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, z małą masą ciała, stosujących dietę ubogosodową, przyjmujących małe ilości płynów i elektrolitów - ww. osoby powinny ograniczać podaż płynów do ok. 500 ml/dobę i odstawić lek moczopędny; z ryzykiem hipokaliemii (m.in. pacjenci stosujący lek długotrwale lub pacjenci z marskością wątroby; hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność glikozydów naparstnicy); z astmą oskrzelową lub alergią (zwiększone ryzyko nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd); z zaburzeniami czynności wątroby (ryzyko śpiączki wątrobowej wywołanej zaburzeniami równowagi elektrolitowej). Lek może nasilić objawy lub przyspieszyć wystąpienie mocznicy u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek - konieczne jest wówczas przerwanie leczenia hydrochlorotiazydem; u pacjentów z cukrzycą utajoną może przyspieszyć jej ujawnienie; może wywołać lub zaostrzyć objawy układowego tocznia rumieniowatego; może powodować hiperurykemię i wywołać napad dny. Nie zaleca się stosowania hydrochlorotiazydu u niemowląt i dzieci. Ze względu na zawartość laktozy, nie stosować preparatu u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
Hydrochlorotiazyd przenika barierę łożyska. Stosowany w II i III trymestrze ciąży może zmniejszać przepływ krwi przez łożysko oraz może powodować takie działania u płodu i noworodka, jak: zaburzenia gospodarki elektrolitowej, żółtaczka, trombocytopenia. Leku nie należy stosować w leczeniu obrzęków u kobiet ciężarnych, nadciśnienia pojawiającego się w ciąży i stanu przedrzucawkowego. Nie powinien być stosowany u kobiet ciężarnych z ciężkim nadciśnieniem, z wyjątkiem rzadkich sytuacji, gdy zastosowanie alternatywnego leczenia jest niemożliwe. Hydrochlorotiazyd przenika do mleka kobiecego i może powodować działania niepożądane u karmionego niemowlęcia. Stosowanie w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane. 

Działania niepożądane
Brak łaknienia, podrażnienie błony śluzowej żołądka, nudności, wymioty, skurcze żołądka, biegunka, zaparcie, zapalenie trzustki, zapalenie ślinianek, żółtaczka, ból i zawroty głowy, parestezje, niepokój ruchowy, leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna, niedociśnienie (w tym ortostatyczne), zaburzenia czynności nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, plamica, nadwrażliwość na światło, wysypka, pokrzywka, guzkowe zapalenie okołotętnicze, złuszczające zapalenie skóry, gorączka, zespół zaburzeń oddechowych (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc), reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne, toksyczna martwica naskórka, hiperglikemia, glikozuria, hiperurykemia, dna, zaburzenia równowagi elektrolitowej (hiponatremia, alkaloza hipochloremiczna, hipomagnezemia, hipokaliemia), skurcze mięśni, osłabienie, impotencja, widzenie w żółtym kolorze, niewyraźne widzenie. Hydrochlorotiazyd może wywołać lub nasilić objawy układowego tocznia rumieniowatego lub mocznicy, może zwiększać stężenie trójglicerydów i cholesterolu we krwi. Zmniejsza wydalanie wapnia z moczem, powodując u niektórych pacjentów (bez zaburzeń metabolicznych) niewielkie zwiększenie stężenia wapnia we krwi. Zmniejsza wiązanie jodu z białkami osocza, nie zaburzając czynności tarczycy. 

Interakcje
Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami, kortykotropiną lub amfoterycyną B nasila hipokaliemię. Hydrochlorotiazyd zwiększa zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe - może być konieczna modyfikacja dawkowania. Stosowany z barbituranami, opioidami lub alkoholem nasila niedociśnienie. Nasila działanie leków przeciwnadciśnieniowych; podczas jednoczesnego stosowania z guanetydyną, metylodopą lub lekami blokującymi zwoje nerwowe może wystąpić ciężkie niedociśnienie ortostatyczne. Zwiększa pobudliwość komór u pacjentów przyjmujących glikozydy naparstnicy; hipokaliemia spowodowana stosowaniem leku nasila toksyczne działanie glikozydów naparstnicy. Zwiększa stężenie litu we krwi, nasilając jego toksyczność - nie zaleca się łącznego podawania obu leków; w przypadku konieczności równoczesnego stosowania należy zmniejszyć dawkę soli litu o 50% i kontrolować stężenie litu we krwi. Nasila działanie tubokuraryny. Leki z grupy NLPZ osłabiają działanie hydrochlorotiazydu; jednoczesne stosowanie hydrochlorotiazydu i NLPZ zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek. Cholestyramina i kolestypol zmniejszają wchłanianie tiazydów z przewodu pokarmowego - hydrochlorotiazyd należy przyjmować na 2 h przed podaniem tych leków. 

KLOPAMID

Działanie
Heterocykliczny, tiazydopodobny środek moczopędny. Hamuje wchłanianie zwrotne chloru i sodu w kanalikach nerkowych, co powoduje zwiększone wydalanie wody przez nerki. Działanie moczopędne pojawia się ok. 2 h po doustnym podaniu, osiąga maksimum po kolejnych 1-4 h, zaś utrzymuje się do ok. 24 h od chwili przyjęcia. W nadciśnieniu tętniczym pełne działanie występuje po 2-4 tyg. od początku stosowania. Klopamid szybko i prawie całkowicie wchłania się z przewodu pokarmowego. Farmakokinetyka w przedziale stosowanych dawek terapeutycznych ma charakter liniowy. Z białkami wiąże się w ok. 46%. Metabolizowany jest w wątrobie, a wydalany głównie przez nerki. T0,5 wynosi ok. 6 h. 

Wskazania
Obrzęki w przebiegu niewydolności mięśnia sercowego, nerek oraz wątroby. Nadciśnienie tętnicze (zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z pindololem). 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na klopamid lub inne składniki preparatu. Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min), ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i bezmocz. Ciężka niewydolność wątroby i śpiączka wątrobowa. Oporna na leczenie hipokaliemia, hiperkalcemia, ciężka hiponatremia, hipowolemia, hiperurykemia i dna moczanowa. Ciąża, karmienie piersią. 

Środki ostrożności
Nie zaleca się stosowania leku u dzieci (brak badań), pacjentów z dną moczanową. U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek i wątroby klopamid może powodować zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, w tym zwłaszcza hipokaliemię, należy okresowo oznaczać u takich pacjentów stężenie potasu we krwi. Zachować ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku, ze względu na większe skłonności do zaburzeń elektrolitowych i odwodnienia. Zachować szczególną ostrożność u pacjentów z cukrzycą, ze względu na możliwe zwiększenie stężenia glukozy we krwi; w razie konieczności zmienić dawkowanie leków przeciwcukrzycowych. 

Ciąża i laktacja
Preparat jest przeciwwskazany w ciąży i podczas karmienia piersią. Klopamid przenika przez barierę łożyska i może powodować zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej u kobiet w ciąży, które mogą niekorzystnie wpływać na płód. Stosowanie leku w drugiej połowie ciąży może powodować wystąpienie u noworodka trombocytopenii. 

Działania niepożądane
Może wystąpić: uczucie nieregularnego bicia serca; zmiany składu morfotycznego krwi (w tym neutropenia i trombocytopenia); łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zapalenie trzustki; nadwrażliwość na światło słoneczne, wysypki; hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hiperkalcemia, zasadowica hipochloremiczna, hiperurykemia, dna moczanowa, hiperglikemia, hipercholesterolemia; hipotonia ortostatyczna; osłabienie; reakcje nadwrażliwości (m.in. zapalenie i obrzęk płuc); cholestaza wewnątrzwątrobowa; impotencja (ustępująca po odstawieniu leku). 

Interakcje
Klopamid nasila dzialanie hipotensyjne innych leków wywierających takie działanie (m.in. pochodnych dihydropirydyny, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, barbituranów, fenotiazyn); należy zachować ostrożność podczas leczenia skojarzonego, z powodu ryzyka wystąpienia niedociśnienia. Jednoczesne przyjmowanie soli litu może powodować zwiększenie stężenia litu we krwi. Klopamid zwiększa ryzyko wystąpienia działania toksycznego glikozydów naparstnicy; podczas leczenia skojarzonego należy okresowo kontrolować zapis EKG i stężenie potasu we krwi. Salicylany i NLPZ mogą zmniejszać wpływ klopamidu na ciśnienie tętnicze krwi. Klopamid może osłabiać działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych i działanie hipoglikemizujące insuliny. Kardiotoksyczne działanie leków przeciwarytmicznych (tj. amiodaron, dizopiramid, chinidyna, sotalol) ulega nasileniu podczas stosowania z klopamidem. Jednoczesne stosowanie z preparatami wapnia może zwiększać ryzyko wystąpienia hiperkalcemii, natomiast z lekami przeczyszczającymi i steroidami - hipokaliemii. 

CHLORTALIDON

Działanie
Lek moczopędny i przeciwnadciśnieniowy o silnym działaniu, z grupy leków ftalimidynowych. Działanie polega na wzmożeniu wydalania jonów sodu w cewkach dalszych z następowym efektem diuretycznym. Powoduje także utratę jonów potasowych i wodorowych z moczem. Obniża ciśnienie tętnicze krwi. W odróżnieniu od tiazydów prawdziwych wolno wchłania się z przewodu pokarmowego. Działa długotrwale: T0,5 wynosi 44-48 h. Wiąże się z różnymi tkankami, zwłaszcza z tkankami nerki. Wydalany z moczem i z kałem, w większości w postaci nie zmienionej. Przechodzi przez łożysko i do mleka matki. Hamuje laktację. 

Wskazania
Nadciśnienie tętnicze; obrzęki pochodzenia sercowego, wątrobowego i nerkowego. 

Przeciwwskazania
Ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, nadwrażliwość na lek i sulfonamidy, ciąża (zwłaszcza I trymestr), okres karmienia piersią. Ostrożnie w cukrzycy i dnie moczanowej. 

Działania niepożądane
Hiponatremia, hipokaliemia, alkaloza hipochloremiczna, hiperurikemia, hipomagnezemia, hiperkalcemia, wysypki skórne, nadwrażliwość na światło, ból i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, wysychanie błon śluzowych, zaburzenia łaknienia, nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcia, biegunki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, żółtaczka, zapalenie trzustki, śpiączka wątrobowa u chorych z niewydolnością wątroby, spadki ciśnienia, reakcje uczuleniowe - pokrzywka, zapalenie naczyń, obrzęk płuc, niedokrwistość, trombocytopenia, leukopenia, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, przejściowa impotencja. 

Interakcje
Zwiększa zapotrzebowanie na insulinę u chorych na cukrzycę, osłabia działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych, nasila działanie hipotensyjne innych leków obniżających ciśnienie, zwiększa toksyczność glikozydów naparstnicy, chinidyny, soli litu oraz aminoglikozydów. Stosowany łącznie z hormonami steroidowymi zwiększa ryzyko wystąpienia hipokaliemii. Osłabia działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych. Alkohol, leki uspokajające oraz środki znieczulające jednocześnie stosowane z preparatem mogą wywołać hipotonię. Lek nasila działanie leków pochodnych kurary. 

INDAPAMID

Działanie
Lek moczopędny o działaniu hipotensyjnym - pochodna sulfonamidowa, o właściwościach farmakologicznych podobnych do diuretyków tiazydowych. Działa w części proksymalnej dystalnych kanalików krętych nefronu, gdzie powoduje zwiększenie wydalania sodu i chlorków oraz w mniejszym stopniu potasu i magnezu, zwiększając w ten sposób objętość wydalanego moczu. Efekt hipotensyjny jest także związany ze zmniejszeniem oporu obwodowego. Indapamid zmniejsza wrażliwość mięśni gładkich naczyń krwionośnych na czynniki zwężające (w tym noradrenalinę i PGF2α), zmniejsza transport wapnia do komórek, hamuje syntezę tromboksanu (TXA2), nasila syntezę i uwalnianie prostaglandyn działających rozszerzająco na naczynia (PGE2, PGI2). Indapamid zmniejsza przerost lewej komory serca. Indapamid z postaci konwencjonalnej (tabl. powl.) szybko i całkowicie wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając Cmax po 1-2 h. Postać SR umożliwia powolne uwalnianie indapamidu, z Cmaxosiąganym 12 h po podaniu. Lek w około 71-79% wiąże się z białkami osocza. T0,5 wynosi średnio 18 h (postać SR), 15 h (postać konwencjonalna). Indapamid jest wydalany z moczem (60-70% dawki) i kałem (20-30% dawki), w postaci nieczynnych metabolitów. 5-7% dawki jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej. 

Wskazania
Nadciśnienie tętnicze pierwotne (samoistne). 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na indapamid, sulfonamidy lub pozostałe składniki preparatu. Ciężka niewydolność nerek. Encefalopatia wątrobowa lub inne ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Hipokaliemia. 

Środki ostrożności
Głównym ryzykiem związanym z leczeniem lekami moczopędnymi (tiazydowymi lub o podobnym działaniu) jest hipokaliemia - należy zapobiegać jej wystąpieniu, zwłaszcza w grupach pacjentów dużego ryzyka, tj. u pacjentów w podeszłym wieku, niedożywionych, jednocześnie przyjmujących inne leki, z marskością wątroby (z obrzękami i wodobrzuszem), z chorobą naczyń wieńcowych i niewydolnością serca. Hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność glikozydów naparstnicy i ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Do grupy ryzyka należą także pacjenci z wydłużonym odcinkiem QT. Ostrożnie stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (w razie wystąpienia objawów encefalopatii lek należy odstawić), z zaburzeniami czynności nerek (ryzyko nasilenia niewydolności nerek; ponadto lek jest w pełni skuteczny jedynie, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub nieznacznie zaburzona, tj. stężenie kreatyniny wynosi <25 mg/l), z cukrzycą, z hiperurykemią (ryzyko napadu dny moczanowej) oraz u osób w podeszłym wieku. Lek może powodować nieznaczną i przemijającą hiperkalcemię; znaczna hiperkalcemia może być skutkiem nierozpoznanej nadczynności przytarczyc - w takim przypadku leczenie indapamidem należy przerwać i wykonać badania oceniające czynność przytarczyc. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie podawania leku; jeśli konieczne jest wznowienie terapii lekiem moczopędnym, zaleca się ochronę ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UV. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u dzieci i młodzieży nie zostały ustalone - nie stosować. Ze względu na zawartość laktozy, nie stosować tabl. SR u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
Należy unikać stosowania preparatu u kobiet w ciąży (leki moczopędne mogą powodować niedokrwienie płodowo-łożyskowe z ryzykiem zaburzenia wzrostu płodu). Nie stosować w leczeniu obrzęków u kobiet ciężarnych. Nie należy stosować preparatu w okresie karmienia piersią (indapamid przenika do mleka kobiecego). 

Działania niepożądane
U 10% pacjentów wystąpiła hipokaliemia (stężenie potasu we krwi <3,4 mmol/l); u 4% pacjentów stężenie potasu wynosiło <3,2 mmol/l po 4-6 tyg. leczenia. Po 12 tyg. leczenia, średnie zmniejszenie stężenia potasu wynosiło 0,23 mmol/l. Często: grudkowo-plamkowe wysypki skórne. Niezbyt często: wymioty (tabl. powl.), plamica. Rzadko: zawroty głowy, zmęczenie, ból głowy, parestezje, nudności, zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej. Bardzo rzadko: trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie tętnicze, zapalenie trzustki, niewydolność nerek, zaburzenia czynności wątroby, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, hiperkalcemia. Ponadto obserwowano: reakcje nadwrażliwości (w tym nadwrażliwość na światło), nasilenie wcześniej istniejącego tocznia rumieniowatego układowego, utratę potasu z hipokaliemią o szczególnie ciężkim przebiegu zwłaszcza u pacjentów z grup ryzyka, hiponatremię z hipowolemią powodującą odwodnienie i hipotonię ortostatyczną (jednoczesne zmniejszenia stężenie Cl- może prowadzić do wtórnej, kompensacyjnej zasadowicy metabolicznej), zwiększenie stężenia kwasu moczowego oraz stężenia glukozy we krwi. U pacjentów z niewydolnością wątroby istnieje ryzyko wystąpienia encefalopatii wątrobowej. 

Interakcje
Indapamidu nie należy stosować jednocześnie z solami litu, ze względu na ryzyko zwiększenia stężenia litu we krwi z objawami przedawkowania (w przypadku konieczności jednoczesnego stosowania należy dokładnie monitorować stężenie litu we krwi i odpowiednio dostosować jego dawki). Należy zachować ostrożność stosując jednocześnie z indapamidem leki, które mogą wywołać zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes, np.: leki przeciwarytmiczne grupy Ia i III (chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid, amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylid), niektóre leki przeciwpsychotyczne (fenotiazyny: chlorpromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna; benzamidy: amisulpiryd, sulpiryd, sultopiryd, tiapryd; butyrofenony: droperydol, haloperydol) oraz inne: beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna i.v., halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, moksyfloksacyna, winkamina i.v. - hipokaliemia po zastosowaniu indapamidu zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca, które mogą wystąpić po podaniu tego typu leków; przed ich zastosowaniem należy wyrównać hipokaliemię a podczas stosowania ww. leków należy kontrolować stężenia elektrolitów oraz wykonywać badanie EKG; w przypadku hipokaliemii należy stosować leki niepowodujące ryzykatorsade de pointes. Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania indapamidu i inhibitorów ACE. Podczas rozpoczynania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentów ze stwierdzoną wcześniej hiponatremią, szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, może dojść do nagłego niedociśnienia tętniczego i (lub) ostrej niewydolności nerek. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z uwagi na to, że wcześniejsze stosowanie leku moczopędnego może spowodować hiponatremię, należy zaprzestać jego stosowania na 3 dni przed rozpoczęciem stosowania inhibitora ACE, a następnie jeżeli to konieczne, powrócić do stosowania diuretyku. Innym sposobem zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych jest rozpoczęcie leczenia inhibitorem ACE od małych dawek, stopniowo zwiększanych. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca leczenie należy rozpoczynać od małych dawek inhibitora ACE, najlepiej po wcześniejszym zmniejszeniu dawki leku moczopędnego (jeżeli to możliwe). We wszystkich przypadkach należy monitorować czynność nerek (stężenie kreatyniny we krwi) przez pierwsze tygodnie leczenia inhibitorem ACE. Indapamid należy stosować ostrożnie z innymi lekami powodującymi hipokaliemię, takimi jak: amfoterycyna B i.v., gliko- i mineralokortykosteroidy (stosowane ogólnie), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające osmotycznie czynne - należy kontrolować stężenie potasu we krwi. Hipokaliemia zwiększa ryzyko toksycznego działania glikozydów naparstnicy - należy kontrolować stężenia potasu we krwi i EKG oraz w razie konieczności dostosować dawki glikozydów naparstnicy. Baklofen zwiększa działanie przeciwnadciśnieniowe indapamidu - należy nawodnić pacjenta oraz kontrolować czynność nerek. Ostrożnie stosować z lekami z grupy NLPZ (podawanymi ogólnie) i dużymi dawkami salicylanów (≥ 3 g/dobę), ze względu na zmniejszenie przeciwnadciśnieniowego działania indapamidu oraz ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek u pacjentów odwodnionych (należy monitorować czynność nerek oraz stan nawodnienia pacjenta). Leczenie skojarzone z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas (amilorid, spironolakton, triamteren) jest korzystne u niektórych pacjentów, ale może również wystąpić hipokaliemia, a u pacjentów z niewydolnością nerek lub z cukrzycą może wystąpić hiperkaliemia - należy monitorować stężenie potasu we krwi i EKG oraz w razie konieczności dostosować leczenie. Metformina stosowana równocześnie z indapamidem może spowodować kwasicę mleczanową - nie należy stosować metforminy, jeśli stężenie kreatyniny we krwi wynosi >15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn oraz >12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet. Duże dawki środków cieniujących zawierających jod mogą zwiększać ryzyko ostrej niewydolności nerek u pacjentów odwodnionych w wyniku przyjmowania leków moczopędnych - przed podaniem związku zawierającego jod pacjenta należy nawodnić. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki nasilają działanie przeciwnadciśnieniowe indapamidu i zwiększają ryzyko hipotonii ortostatycznej. Łączne podawanie z solami wapnia zwiększa ryzyko hiperkalcemii w wyniku zmniejszonego wydalania przez nerki. Podczas leczenia skojarzonego z cyklosporyną lub takrolimusem może zwiększyć się stężenie kreatyniny we krwi. Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (podawane ogólnie) osłabiają działanie przeciwnadciśnieniowego indapamidu. 

SPIRONOLAKTON

Działanie
Lek moczopędny, antagonista aldosteronu. Działanie polega na konkurencyjnym wiązaniu zależnych od aldosteronu receptorów cytoplazmatycznych odpowiedzialnych za wymianę sodowo-potasową w dystalnych częściach kanalików nerkowych. Związanie receptora powoduje zahamowanie wychwytu zwrotnego jonów sodowych, zwiększając w ten sposób wydalanie sodu i powodując umiarkowany wzrost wydalania wody w moczu oraz zatrzymywanie jonów potasowych w surowicy. Działanie hipotensyjne spironolaktonu związane jest ze zmniejszeniem objętości osocza i płynu zewnątrzkomórkowego, które następnie wpływa na kompensacyjne zmniejszenie oporu obwodowego. Spironolakton dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Biodostępność wynosi ok. 73%. Pokarm zwiększa jego biodostępność o prawie 100% oraz zmniejsza efekt pierwszego przejścia przez wątrobę. Stopień wiązania się z białkami wynosi ok. 90%. Spironolakton jest szybko i intensywnie metabolizowany. Około 25-30% podanego spironolaktonu jest przekształcane do kanrenonu. Spironolakton i jego metabolity są wydalane głównie przez nerki (także w postaci niezmienionej), a w następnej kolejności wraz z żółcią w kale. T0,5 dla spironolaktonu wynosi 1,3-1,4 h, dla kanrenonu 8,9-23 h 

Wskazania
Diagnostyka hiperaldosteronizmu pierwotnego. Krótkotrwałe leczenie hiperaldosteronizmu pierwotnego przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Długotrwałe leczenie hiperaldosteronizmu pierwotnego u pacjentów z nieoperacyjnym gruczolakiem nadnercza lub u pacjentów nie wyrażających zgody na leczenie operacyjne. Leczenie obrzęków spowodowanych hipernatremią u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia, u których inne leki są nieskuteczne bądź przeciwwskazane. Leczenie obrzęków lub przesięków u pacjentów z marskością wątroby. Leczenie obrzęków u pacjentów z zespołem nerczycowym, gdy leczenie przyczynowe w skojarzeniu z innymi lekami moczopędnymi i ograniczeniem spożycia soli jest nieskuteczne. Nadciśnienie tętnicze samoistne u pacjentów, u których inne leki przeciwnadciśnieniowe są nieskuteczne lub przeciwwskazane. Leczenie odwadniające u pacjentów z niedoborem potasu, gdy inne leki są nieskuteczne lub przeciwwskazane. Zapobieganie wystąpieniu hipokaliemii u pacjentów przyjmujących glikozydy naparstnicy, gdy inne leki zapobiegające hipokaliemii są nieskuteczne lub przeciwwskazane. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na spironolakton lub inne składniki preparatu. Bezmocz. Hiperkaliemia. Hiponatremia. Ostra, ciężka lub szybko nasilająca się niewydolność nerek (GFR < 10 ml/min). Choroba Addisona. 

Środki ostrożności
Ostrożnie stosować u pacjentów z niewydolnością nerek i nefropatią cukrzycową (możliwość wystąpienia hiperkaliemii). Zwiększone ryzyko hiperkaliemii może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania spironolaktonu z preparatami zawierającymi potas lub lekami oszczędzającymi potas (amilorid, triamteren) oraz inhibitorami konwertazy angiotensyny. W przypadku zwiększonego ryzyka hiperkaliemii należy rozważyć zmniejszenie dawki spironolaktonu i kontrolować stężenie potasu we krwi. W przypadku wystąpienia hiperkaliemii należy odstawić spironolakton. Ostrożnie stosować u pacjentów u których istnieje ryzyko zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej: pacjenci z marskością wątroby (ryzyko kwasicy hiperchloremicznej i hiperkaliemii), pacjenci z niewydolnością nerek. Zaburzenia te mogą wystąpić także u chorych z prawidłową czynnością nerek. Ostrożnie stosować u pacjentów w wieku podeszłym i z niewydolnością nerek (ryzyko wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej może być przyczyną zaburzeń rytmu serca). W czasie równoczesnego stosowania leków moczopędnych występuje ryzyko hiponatremii. Stosowanie spironolaktonu może powodować dodatnie wyniki testów antydopingowych. W trakcie leczenia nie należy spożywać alkoholu. Preparat zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
Nie stosować w ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Kobiety karmiące piersią nie powinny przyjmować preparatu. Lek przenika do mleka matki. 

Działania niepożądane
Niezbyt często: lekkie zażółcenie powłok skórnych i błon śluzowych w przebiegu cholestazy wywołanej lekiem. Rzadko: niespecyficzne zmiany zapalne stwierdzane w miąższu wątroby na podstawie biopsji. Bardzo rzadko: agranulocytoza, trombocytopenia, eozynofilia (pojedyncze przypadki). Może wystąpić: porażenie wiotkie, paraplegia, ataksja (związane z hiperkaliemią), ból głowy, zaburzenia rytmu i przewodnictwa (związane z hiperkaliemią), ospałość i letarg, dezorientacja, zaburzenia libido, krwawienie z błony śluzowej żołądka, owrzodzenie błony śluzowej żołądka, biegunka połączona ze skurczami jelit, bóle brzucha, wymioty, u kobiet objawy łagodnego podrażnienia skóry, świąd, łysienie, niewydolność nerek, osteomalacja u kobiet w podeszłym wieku, u kobiet: zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm, pogrubienie głosu, krwawienia postmenopauzalne, u mężczyzn: ginekomastia, zmniejszenie potencji, hiperkaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia, przemijający wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, łagodna kwasica metaboliczna, wzrost poziomu enzymów wątrobowych. 

Interakcje
Spironolakton podawany w skojarzeniu z innymi lekami oszczędzającymi potas (ACE-I, amiloryd, triamteren), z produktami spożywczymi bogatymi w potas i/lub z solami potasu lub z cyklosporyną może powodować hiperkaliemię. Alkohol, barbiturany, narkotyki przyjęte równocześnie ze spironolaktonem mogą powodować nagłe spadki ciśnienia tętniczego lub niedociśnienie ortostatyczne. Sole litu nie powinny być stosowane równocześnie ze spironolaktonem, ponieważ diuretyki mogą zmniejszać klirens nerkowy soli litu i doprowadzać do ich kumulacji w organizmie. Stosowanie NLPZ równocześnie ze spironolaktonem może spowodować ciężką niewydolność nerek, zmniejszenie siły działania moczopędnego, zmniejszenie siły działania natriuretycznego i zmniejszenie siły działania hipotensyjnego spironolaktonu; dodatkowo może powodować ciężką hiperkaliemię (konieczne jest monitorowanie diurezy oraz stężenia elektrolitów; a także monitorowanie skuteczności działania hipotensyjnego spironolaktonu). Kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym mogą osłabiać działanie hipotensyjne spironolaktonu, natomiast leki przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne mogą nasilać jego działanie hipotensyjne oraz powodować niedociśnienie ortostatyczne. Spironolakton nasila działanie innych preparatów moczopędnych i obniżających ciśnienie tętnicze, dlatego należy rozważyć redukcję dawki produktów leczniczych stosowanych w takich połączeniach. Podawany równocześnie z pochodnymi biguanidów (metformina) może zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. Osłabia presyjne działanie katecholamin. Stosowanie digoksyny w skojarzeniu ze spironolaktonem może spowodować osłabienie jej eliminacji z organizmu, wydłużać jej okres półtrwania i podwyższać stężenie w surowicy przez osłabienie jej wiązania z białkami (należy z odpowiednią częstotliwością monitorować stężenie digoksyny w osoczu oraz działania niepożądane, związane z jej stosowaniem lub zatruciem). Równoczesne stosowanie cyklosporyny może powodować hiperkaliemię. Preparaty ziołowe zawierające korzeń lukrecji, stosowane równocześnie ze spironolaktonem mogą zwiększać ryzyko hiperkaliemii oraz zmniejszać siłę działania moczopędnego i hipotensyjnego spironolaktonu. 

AMILORID

Działanie
Preparat jest lekiem złożonym z dwóch leków moczopędnych: hydrochlorotiazydu i amilorydu. Hydrochlorotiazyd bezpośrednio wpływa na hamowanie zwrotnego transportu jonów sodowych w kanalikach dystalnych krętych, co w efekcie powoduje zwiększenie natriurezy i diurezy. Zwiększone wydalanie sodu pociąga za sobą wydalanie jonów potasu, wskutek zahamowania wymiany jonów sodu i potasu w kanalikach dystalnych - czemu zapobiega amiloryd znajdujący się w preparacie. Hydrochlorotiazyd, podobnie jak inne tiazydy, zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia i zmniejsza jego wydalanie z moczem; zwiększa wydalanie jonów magnezowych; hamuje wydalanie kwasu moczowego, co może być przyczyną hiperurykemii. Wynikiem pozanerkowego działania hydrochlorotiazydu jest hiperglikemia występująca na czczo oraz nieprawidłowa krzywa glikemiczna po obciążeniu glukozą. Hydrochlorotiazyd powoduje niewielki spadek przesączania kłębuszkowego, co ogranicza jego zastosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek. Z przewodu pokarmowego wchłania się niecałkowicie. Działanie występuje zazwyczaj po 2 h i utrzymuje się przez 6-12 h, maksymalny efekt występuje po 3-6 h. Przenika przez łożysko i do mleka kobiecego. Wydalany jest z moczem, głównie w postaci niezmienionej. Amiloryd jest diuretykiem oszczędzającym potas i nasilającym natriuretyczne, diuretyczne i hipotensyjne działanie hydrochlorotiazydu. Przez wpływ na nabłonek kanalików dystalnej części nefronu, zmniejsza resorbcję sodu i sekrecję potasu oraz jonów wodorowych. Wchłania się z przewodu pokarmowego w ok 50%, pokarm zmniejsza jego wchłanianie. Po zastosowaniu dawki 20 mg u dorosłych Cmax wynosi 38-48 ng/ml i występuje po 3-4 h. Wydalany jest z moczem, głównie w postaci nie zmienionej. 

Wskazania
Nadciśnienie tętnicze lekkie do umiarkowanego (w monoterapii lub z innymi lekami obniżającymi ciśnienie krwi). Zastoinowa niewydolność krążenia. Marskość wątroby z wodobrzuszem i obrzękami. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na amiloryd, hydrochlorotiazyd lub inne sulfonamidy. Hiperkaliemia (stężenie potasu w surowicy > 5,5 mmol/l). Podwyższony poziom wapnia w surowicy. Stężenie mocznika we krwi > 10 mmol/l, kreatyniny > 130 µmol/l. Leczenie preparatami litu. Leczenie innymi lekami oszczędzającymi potas (triamterenem, amilorydem). Stosowanie leków uzupełniających potas lub dieta bogata w potas (w ciężkich i opornych przypadkach hipokaliemii można stosować lek pod kontrolą). Ciężka niewydolność wątroby. Stan przedśpiączkowy w marskości wątroby. Ciężka niewydolność nerek. Bezmocz. Nefropatia cukrzycowa. Cukrzyca. Choroba Addisona. Okres karmienia piersią. Nie zaleca się stosowania u dzieci, gdyż bezpieczeństwo i skuteczność nie zostało ustalone. 

Środki ostrożności
Lek może wywołać hiperkaliemię, która może być przyczyną groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca. Hiperkaliemia występuje częściej u pacjentów z niewydolnością nerek, u chorych na cukrzycę oraz u pacjentów w podeszłym wieku. W przypadku wystąpienia hiperkaliemii, należy odstawić preparat i w razie konieczności podjąć działania zmniejszające stężenie potasu. Chociaż po zastosowaniu preparatu istnieje mniejsze niebezpieczeństwo wystąpienia zaburzeń elektrolitowych (hiponatremia, zasadowica hipochloremiczna, hipokaliemia, hipomagnezemia), wskazana jest kontrola równowagi wodno-elektrolitowej. Taką kontrolę zaleca się szczególnie wtedy, kiedy u pacjenta wystąpią wymioty i (lub) jeśli otrzymuje on parenteralnie płyny. Hipokaliemia może wystąpić w wyniku szybkiej diurezy, długotrwałej terapii i ciężkiej marskości wątroby. Hipokaliemia może zwiększyć wrażliwość serca na toksyczne działanie glikozydów naparstnicy. Hiponatremia spowodowana lekiem przebiega najczęściej łagodnie i bezobjawowo i na jej wystąpienie narażone są szczególnie osoby w podeszłym wieku. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (stężenie azotu mocznikowego > 30 mg/dl lub stężenie kreatyniny > 1,5 mg/dl) - ryzyko wystąpienia hiperkaliemii i objawów mocznicy wskutek kumulacji leku; u osób z marskością wątroby, z współistniejącym wodobrzuszem, alkalozą metaboliczną i obrzękami (u osób z ciężką niewydolnością wątroby może wystąpić encefalopatia lub śpiączka wątrobowa); u osób z astmą oskrzelową lub alergią występującymi aktualnie w wywiadzie - ryzyko wystąpienia nadwrażliwości na lek; u osób z chorobą serca i płuc lub niekontrolowaną cukrzycą - ryzyko rozwoju kwasicy oddechowej i metabolicznej (konieczna częsta kontrola równowagi kwasowo-zasadowej); u pacjentów chorych na dnę moczanową - lek może podwyższać poziom kwasu moczowego we krwi i wywołać napad dny; u osób z układowym toczniem rumieniowatym, hydrochlorotiazyd może zaostrzyć objawy choroby. Hydrochlorotiazyd zmniejsza tolerancję glukozy - może ujawnić chorobę u pacjentów z utajoną cukrzycą; może podwyższać poziom cholesterolu i triglicerydów w surowicy krwi. Lek zawiera laktozę; nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
Lek może być stosowany w ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności. Tiazydy przenikają przez łożysko; nie są wskazane w ciąży, nawet do leczenia umiarkowanych obrzęków, ponieważ nie zapobiegają rozwojowi zatrucia ciążowego, ale mogą powodować hipowolemię, zwiększać lepkość krwi i zmniejszać ukrwienie łożyska. Hydrochlorotiazyd przenika do mleka kobiecego, nie należy stosować w okresie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Brak łaknienia, zaburzenia smaku, nudności, wymioty, skurcze, biegunka, zaparcia, ból żołądka, krwawienia, uczucie pełności w jamie brzusznej, pragnienie, suchość w jamie ustnej, czkawka, zapalenie trzustki; zawroty i ból głowy, parestezje, osłupienie, niepokój ruchowy; bezsenność, nerwowość, zaburzenia pamięci, depresja, senność; leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna; arytmie, tachykardia, zwiększenie toksyczności glikozydów naparstnicy, niedociśnienie, również ortostatyczne, choroba niedokrwienna serca; impotencja, zaburzenia w oddawaniu moczu, nietrzymanie moczu, zaburzenia czynności nerek, w tym niewydolność nerek; świąd, wysypka, zaczerwienieni twarzy, obfite pocenie się, reakcje nadwrażliwości na światło; bóle kończyn, kurcze mięśni, ból stawów, ból w klatce piersiowej, ból pleców; duszność, kaszel, zatkanie nosa; przemijające zaburzenie widzenia; hiperkaliemia, zaburzenia równowagi elektrolitowej, odwodnienie, dna, hiperglikemia; uczucie zmęczenia, osłabienie, znużenie, złe samopoczucie, gorączka, omdlenia. 

Interakcje
Lek wykazuje synergistyczne działanie z chlorpropamidem, co zwiększa ryzyko hiponatremii. Może być konieczna zmiana dawkowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Lek nasila działanie innych leków przeciwnadciśnieniowych; podczas jednoczesnego stosowania z guanetydyną, metyldopą lub lekami blokującymi receptory adrenergiczne może wystąpić ciężka hipotonia ortostatyczna; należy zmniejszyć dawki tych leków. Jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE zwiększa ryzyko hiperkaliemii; należy kontrolować stężenie potasu we krwi; leczenie diuretykami należy zakończyć na 2-3 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami ACE. Jednoczesne stosowanie z aminami presyjnymi (np. adrenaliną) zmniejsza reaktywność naczyniową na aminy. Jednoczesne stosowanie z solami litu zwiększa ich toksyczność. Jednoczesne stosowanie z alkoholem, lekami znieczulającymi lub uspokajającymi może nasilać niedociśnienie ortostatyczne. Równoczesne stosowanie NLPZ zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek; NLPZ mogą zmniejszać diuretyczne, natriuretyczne i hipotensyjne działanie hydrochlorotiazydu. Cholestyramina i kolestypol zmniejszają wchłanianie tiazydów. Kortykosteroidy i ACTH mogą nasilać wywołaną przez tiazydy utratę elektrolitów, zwłaszcza potasu. Lek nasila zwiotczające mięśnie działanie leków z grupy tubokuraryny.

KANRENON

Działanie
Antagonista aldosteronu o działaniu diuretycznym. Hamuje w dystalnym odcinku nefronu tę część wymiany jonów sodu na wodorowe i potasowe, która jest aktywowana przez aldosteron. Dzięki temu zwiększa się wydalanie sodu i moczu, a zmniejsza się utrata potasu. Blokowanie aldosteronu zachodzi na poziomie komórkowym i jest związane z zaburzeniami syntezy białek uczestniczących w transporcie jonów sodu i potasu. Taki mechanizm wymaga czasu do rozwinięcia pełnego działania, stąd do wystąpienia pełnej aktywności leku upływają zazwyczaj 2-3, a nawet 4 dni. Podobnie, po odstawieniu leku zanikanie jego działania rozciąga się na 3-4 dni. Obniża ciśnienie tętnicze krwi. Stosowany parenteralnie. Wiąże się z białkami osocza. T0,5 wynosi 10-18 h. Metabolizowany m.in. do 3 związków, z których dwa są szybko wydalane, trzeci (glukuronian) - wolniej. Jest wydalany w większości z moczem oraz z kałem. Przenika przez barierę łożyska i do mleka matki. 

Wskazania
Pierwotny hiperaldosteronizm. Wtórny hiperaldosteronizm w przebiegu ciężkich, przewlekłych chorób wątroby, przebiegających z obrzękami i wodobrzuszem. Wtórny hiperaldosteronizm w przewlekłej niewydolności serca z obrzękami. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na lek, niewydolność nerek, bezmocz, hiponatremia, hiperkaliemia, ciąża, okres karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, nudności, wymioty, biegunka, osłabienie siły mięśniowej, nadmierne spadki ciśnienia, hiponatremia, zaburzenia orientacji, ból i zawroty głowy, senność, zmęczenie, hiperchloremiczna kwasica metaboliczna, kurcze żołądka, suchość w jamie ustnej, ginekomastia, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, pogrubienie głosu, nadmierne owłosienie, wysypki, pokrzywka, trombocytopenia, agranulocytoza, eozynofilia, wypadanie włosów, osteomalacja, zapalenie wątroby. 

Interakcje
Hiperkaliemia w połączeniu z amiloridem, triamterenem, solami potasu, kaptoprilem. Nasilone działanie hipotensyjne w połączeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi, innymi diuretykami, blokerami zwojów nerwowych. Podwyższa stężenie digoksyny we krwi. Zmniejsza odpowiedź naczyniową norepinefryny, działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych, karbenoksolonu. Zwiększa toksyczność soli litu. Salicylany osłabiają działanie diuretyczne leku i zwiększają ryzyko hiperkaliemii. 

TRIMETOPRIM

Działanie
Lek o działaniu przeciwbakteryjnym, mieszanina sulfonamidu - sulfametoksazolu z pochodną diaminopirymidyny - trimetoprimem w stosunku 5:1 (kotrimoksazol). Skojarzenie składników pozwoliło na uzyskanie, oprócz działania bakteriostatycznego, także działania bakteriobójczego. Każdy składnik działa w innym punkcie uchwytu na biosyntezę kwasu foliowego. Sulfametoksazol blokuje syntezę kwasu dihydrofoliowego (konkurując z kwasem p-aminobenzoesowym), a trimetoprim blokuje przemianę kwasu dihydrofoliowego w kwas tetrahydrofoliowy (hamując reduktazę kwasu dihydrofoliowego). W efekcie prowadzi to do zahamowania syntezy puryn, DNA i RNA. Lek wykazuje również aktywność wobec bakterii opornych na jeden ze składników stosowany oddzielnie. Wykazuje szerokie spektrum działania, rzadko też powstają oporne szczepy bakteryjne. Hamuje in vitro rozwój bakterii Gram-dodatnich, m.in.: paciorkowców (Streptococcus pneumoniae, S. agalactiae, S. viridans), gronkowców (Staphylococcus aureus, S. saprophyticus), oraz bakterii Gram-ujemnych, m.in.: większości pałeczek Enterobacteriaceae (rodzaje Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Serratia spp., Escherichia coli), Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Morganella morganii, Yersinia spp., Brucella spp., Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, Vibrio cholerae, Nocardia asteroides, a także Pneumocystis carinii, Chlamydia trachomatis. Nie działa na prątki, wirusy, większość bakterii beztlenowych i grzyby. Po podaniu doustnym lek szybko i niemal całkowicie wchłania się w górnym odcinku jelita cienkiego. Po 60 min występuje lecznicze stężenie we krwi i tkankach, utrzymujące się ok. 12 h. Maksymalne stężenie we krwi występuje po 1-4 h. Z białkami osocza krwi sulfametoksazol wiąże się w ok. 60%, trimetoprim w ok. 45%. Oba składniki przenikają do tkanek i płynów ustrojowych, m.in. do płuc, migdałków podniebiennych, płynu mózgowo-rdzeniowego, gruczołu krokowego i nerek, płynu ucha środkowego, wydzieliny oskrzeli i pochwy, a także do mleka i przez barierę łożyska. Oba związki są metabolizowane w wątrobie do nieczynnych pochodnych: sulfametoksazol w 20%, trimetoprim w 20-25%. Oba związki wydalane są głównie z moczem: 20% sulfametoksazolu i ok. 60% trimetoprimu w postaci nie zmienionej, pozostała część w postaci metabolitów. 

Wskazania
Zakażenia dróg oddechowych - nagłe zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, w przypadku gdy istnieją powody przemawiające za zastosowaniem sulfametoksazolu i trimetoprimu zamiast jednoskładnikowego antybiotyku. Zapalenia zatok, ostre zapalenie ucha środkowego - wyłącznie po badaniu bakteriologicznym. Ostre i przewlekłe zakażenia układu moczowego i gruczołu krokowego. Zakażenia przenoszone drogą płciową: wrzód miękki. Zakażenia przewodu pokarmowego: dur brzuszny i paradury, czerwonka bakteryjna, cholera (jako leczenie wspomagające obok uzupełniania płynów i elektrolitów), biegunka podróżnych wywołana przez enterotoksyczne szczepyE. coli. Inne zakażenia bakteryjne (leczenie możliwe w połączeniu z innymi antybiotykami), np. nokardioza. Preparat można zastosować po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka w porównaniu z innymi dostępnymi preparatami leczniczymi, sprawdzeniu danych epidemiologicznych i oporności bakterii. Wskazania lecznicze są ograniczone do zakażeń wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na kotrimoksazol. Podejmując decyzję o leczeniu tym preparatem należy uwzględnić oficjalne zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwbakteryjnych. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na sulfonamidy, trimetoprim lub substancje pomocnicze preparatu. Ciężka niewydolność wątroby lub nerek (klirens kreatyniny poniżej 15 ml/min.). Nie podawać leku po stwierdzeniu zmian w obrazie morfologicznym krwi. Końcowy okres ciąży i okres karmienia piersią. Nie podawać wcześniakom, noworodkom i niemowlętom poniżej 6 tyg. życia. Nie należy stosować w leczeniu anginy paciorkowcowej. 

Środki ostrożności
W przypadku pojawienia się zmian na skórze w trakcie leczenia należy zaprzestać stosowania leku. Ze względu na ryzyko wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelit, w przypadku wystąpienia biegunki w trakcie leczenia lek należy odstawić. W przypadku stwierdzenia zakażenia Clostridium difficile należy wdrożyć odpowiednie leczenie. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek, niedoborem kwasu foliowego (np. u pacjentów w podeszłym wieku, uzależnionych od alkoholu, leczonych lekami przeciwdrgawkowymi oraz z zespołem złego wchłaniania), u pacjentów z ciężkimi objawami alergicznymi, chorych na astmę. U pacjentów w podeszłym wieku występuje zwiększone ryzyko ciężkich reakcji niepożądanych, w tym niewydolności nerek lub wątroby, reakcji skórnych, zahamowania czynności szpiku oraz małopłytkowości. Jeśli lek jest stosowany dłużej niż 14 dni w dużych dawkach, konieczna jest okresowa kontrola obrazu krwi. W przypadku stwierdzenia zmian w obrazie krwi należy rozważyć podanie kwasu foliowego. Stosowanie leku należy przerwać, gdy pojawi się znamienne zmniejszenie liczby komórek krwi. Leku nie należy stosować, z wyjątkiem szczególnych przypadków, u pacjentów z poważnymi chorobami hematologicznymi. Z powodu możliwości wystąpienia hemolizy, leku nie stosować u pacjentów z niedoborem G-6-PD, chyba, że jest to niezbędnie konieczne: należy wtedy podać jedynie dawki minimalne. Preparatu nie należy stosować w zapaleniu gardła i migdałków wywołanym przez paciorkowce, ponieważ nie uzyskuje się wyleczenia. Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów ze stwierdzoną lub podejrzewaną porfirią - sulfonamidy i trimetoprim mogą pogarszać stan pacjentów z porfirią. W rzadkich przypadkach, zazwyczaj u pacjentów niedożywionych, podczas stosowania sulfonamidów stwierdzono obecność kryształów w moczu. U pacjentów leczonych przewlekle, w szczególności u pacjentów z niewydolnością nerek, należy regularnie kontrolować diurezę i parametry czynności nerek. W trakcie leczenia należy zwrócić uwagę, by pacjent otrzymywał i wydalał odpowiednią ilość płynów, w celu zapobiegania powstawaniu kryształów w moczu. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy. 

Ciąża i laktacja
Z uwagi na to, że zarówno trimetoprim, jak i sulfametoksazol przenikają przez barierę łożyskową, lek może być stosowany w czasie ciąży jedynie wtedy, gdy oczekiwany efekt leczniczy uzasadnia potencjalne ryzyko dla płodu. Kobietom w ciąży stosującym lek zaleca się jednoczesne przyjmowanie 5-10 mg kwasu foliowego dziennie. W ostatnim okresie ciąży, jeżeli tylko to jest możliwe, powinno się unikać stosowania leku, w związku z ryzykiem wystąpienia u noworodka żółtaczki jąder podkorowych mózgu. Zarówno trimetoprim jak i sulfametoksazol przenikają do mleka kobiecego. Chociaż ilości wchłonięte przez karmionego piersią noworodka są niewielkie, należy rozważyć ewentualną korzyść terapeutyczną dla matki w stosunku do potencjalnego ryzyka dla dziecka (możliwe reakcje alergiczne). 

Działania niepożądane
Obserwowano: nudności (z wymiotami lub bez), brak łaknienia, zapalenie błony śluzowej żołądka, biegunka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, bóle brzucha, rzadkie przypadki zapalenia miąższu wątroby i pojedyncze przypadki rzekomobłoniastego zapalenia jelit, zapalenie trzustki; wysypka, pokrzywka, świąd, nadwrażliwość na światło; bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka; uszkodzenie nerek, niewydolność nerek (np. śródmiąższowe zapalenie nerek), krystaluria; leukopenia, neutropenia, trombocytopenia. Rzadko: aseptyczne zapalenie opon mózgowych lub objawy rzekomooponowe, szum w uszach. Bardzo rzadko: agranulocytoza, niedokrwistość megaloblastyczna, pancytopenia, czerwienica; objawy nadwrażliwości; gorączka, dreszcze i obrzęk naczyniowo-nerwowy; alergiczne zapalenie mięśnia sercowego; nacieki w tkance płucnej, tj. w eozynofilowym lub egzogennym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych - mogą objawiać się kaszlem lub skróceniem oddechu (jeżeli takie objawy wystąpią u pacjenta niespodziewanie lub zaczną się nasilać, należy rozważyć konieczność przerwania leczenia); halucynacje, ból i zawroty głowy, zaburzenia snu, depresja. Stwierdzono, że prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych, szczególnie wysypki, gorączki, leukopenii, podwyższonych wartości transaminaz, jest zdecydowanie wyższe u pacjentów chorych na AIDS leczonych z powodu zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii, niż u innych pacjentów stosujących lek. U znacznej liczby pacjentów stosujących duże dawki trimetoprimu w zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii, dochodzi do postępującego, odwracalnego wzrostu stężenia potasu w surowicy. Nawet jeżeli stosuje się zalecane dawki, może dochodzić do hiperkaliemii, gdy trimetoprim jest podawany pacjentom z zaburzeniami metabolizmu potasu, niewydolnością nerek, lub jeśli jednocześnie podaje się inne leki wywołujące hiperkaliemię. U tej grupy pacjentów niezbędne jest stałe oznaczanie stężenia potasu w surowicy. Przypadki hipoglikemii u pacjentów bez cukrzycy leczonych lekiem są spotykane bardzo rzadko, zwykle pojawiając się po kilku dniach leczenia. Pacjentami szczególnego ryzyka są pacjenci z zaburzeniami czynności nerek, chorobami wątroby, niedożywione lub otrzymujące duże dawki kotrimoksazolu. 

Interakcje
U pacjentów w podeszłym wieku, otrzymujących równocześnie leki moczopędne, zwłaszcza z grupy tiazydów, dochodzi do nasilenia częstości występowania małopłytkowości ze skazą krwotoczną. Lek może przedłużać czas protrombinowy u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, np. warfarynę - u pacjentów leczonych środkami obniżającymi krzepliwość należy oceniać aktualny czas krzepnięcia. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny istnieje ryzyko nasilenia jej działania. Sulfonamidy wypierają metotreksat z połączeń z białkami przez co zwiększają zawartość wolnej frakcji metotreksatu w surowicy. Lek nasila działanie leków przeciwcukrzycowych pochodnych sulfonylomocznika i może powodować wystąpienie hipoglikemii. U pacjentów otrzymujących profilaktycznie, przeciwko malarii, pirymetaminę w dawkach przekraczających 25 mg na tydzień, u których stosuje się lek, może dojść do rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej. U pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych kotrimoksazolem i cyklosporyną obserwuje się odwracalne zaburzenia czynności przeszczepionej nerki, manifestujące się zwiększeniem stężenia kreatyniny w surowicy, co prawdopodobnie jest wywołane działaniem trimetoprimu. Zwiększenie stężenia sulfametoksazolu we krwi może wystąpić u pacjentów otrzymujących równocześnie indometacynę. Podczas jednoczesnego stosowania leku i ryfampicyny przez tydzień, następuje skrócenie okresu półtrwania trimetoprimu - nie ma to jednak znaczenia klinicznego. Trimetoprim może hamować wydalanie i zwiększać stężenia w surowicy krwi substancji, które w fizjologicznym pH występują w formie kationu i są częściowo wydalane przez nerki (np. prokainamid, amantadyna); w takich warunkach zwiększone może być także stężenie trimetoprimu. U pacjentów w podeszłym wieku przyjmujących jednocześnie trimetoprim i digoksynę może wystąpić zwiększone stężenie digoksyny w surowicy krwi. W przypadku jednoczesnego stosowania leku i zydowudyny może wzrastać ryzyko zaburzeń hematologicznych. Jeżeli zachodzi konieczność zastosowania obu leków należy kontrolować obraz krwi. Lek może zmniejszać skuteczność trójcyklicznych leków antydepresyjnych. Lek może wpływać na wyniki oznaczania stopnia konkurencyjnego wiązania się metotreksatu z białkami osocza, gdy jako białka do badań używa się bakteryjnej reduktazy dihydrofoliowej. Nie odnotowuje się wpływu na wyniki, gdy metotreksat jest oznaczany za pomocą testu radioimmunologicznego. 

KLOTRIMAZOL

Działanie
Lek przeciwgrzybiczy do stosowania miejscowego. Mechanizm działania klotrymazolu polega na zmianie przepuszczalności błon komórkowych na skutek zaburzania syntezy ergosterolu i połączenia z fosfolipidami w ścianie komórkowej grzybów. W wyniku tego następuje ubytek potasu i innych składników komórkowych, a w konsekwencji śmierć komórki grzyba. Klotrymazol ma szeroki zakres działania przeciwdrobnoustrojowego, działa na dermatofity (Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum), drożdżaki (Candida sp., Cryptococcus neoformans), grzyby dimorficzne (Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis) i pierwotniaki (Trichomonas vaginalis). Działa także na niektóre bakterie Gram-dodatnie. Klotrymazol in vitro w stężeniu do 1 µg/ml hamuje rozwój większości szczepów Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum i Microsporum canis. W stężeniu 3 µg/ml hamuje rozwój Pitorosporum orbiculare, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, niektórych szczepów Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, a także kilku szczepów Proteus vulgaris i Salmonella spp. Klotrymazol działa także na grzyby Sporotrix, Cryptococcus, Cefalosporium i Fusarium. Na Trichomonas vaginalis działa w stężeniach powyżej 100 µg/ml. Do tej pory nie ma klinicznych doniesień na temat występowania oporności grzybów wrażliwych na klotrymazol. Po miejscowym zastosowaniu kremu na skórę, klotrymazol przenika do naskórka. Większe stężenia klotrymazolu występują w warstwie rogowej naskórka, w warstwie kolczastej oraz w brodawkach i siateczce warstwy właściwej skóry, natomiast do układu krążenia przenika w niewielkich ilościach. Lek metabolizowany jest w wątrobie do nieaktywnych substancji wydalanych z moczem i z kałem. 

Wskazania
Miejscowe leczenie grzybic skóry: rąk i stóp, tułowia, podudzi i nóg wywoływanych przez dermatofity Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes,Epidermophyton floccosum i Microsporum canis. Leczenie łupieżu pstrego powodowanego przez Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare lub Pityrosporum ovale). Leczenie zakażeń drożdżakowych skóry i błon śluzowych zewnętrznych narządów płciowych (warg sromowych oraz napletka i żołędzi Candida vulvitis i balanitis). 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na klotrymazol lub pozostałe składniki preparatu. 

Środki ostrożności
Nie zaleca się stosowania leku w okolice oczu. Ze względu na zawartość alkoholu cetostearylowego, preparat może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry). 

Ciąża i laktacja
Klotrymazol można stosować u kobiet w ciąży oraz kobiet karmiących piersią tylko po dokładnym rozważeniu korzyści dla matki w stosunku do ryzyka dla płodu/dziecka. W przeprowadzonych badaniach epidemiologicznych nie wykazano negatywnego wpływu klotrymazolu na rozwój ciąży, płodu czy zdrowie noworodka. 

Działania niepożądane
Mogą wystąpić: reakcje alergiczne, omdlenia, niedociśnienie, bóle brzucha, wysypka, swędzenie, złuszczanie się naskórka narządów płciowych, świąd, wysypka, obrzęk, uczucie dyskomfortu, pieczenie, podrażnienie, bóle w obrębie miednicy; parzący ból, pieczenie, podrażnienie po nałożeniu kremu (objawy są wskazaniem do przerwania leczenia). 

METENAMINA

Działanie
Preparat o działaniu przeciwbakteryjnym na florę jelitową, drogi żółciowe i moczowe. Aktywność preparatu opiera się na skojarzonym działaniu salolu i urotropiny. Salol jest rozkładany w jelitach do fenolu i kwasu salicylowego. Oprócz działania odkażającego wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Urotropina działa przeciwbakteryjnie głównie na drogi żółciowe i moczowe. Oba składniki preparatu są wydzielane głównie przez nerki i w mniejszej części z żółcią. 

Wskazania
Zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, stany zapalne pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, biegunki, nieżyt jelit. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. Niewydolność nerek, choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, ciężka niewydolność wątroby, kwasica metaboliczna znacznego stopnia, odwodnienie. 

Środki ostrożności
Szczególnie ostrożnie stosować w astmie oskrzelowej. 

Ciąża i laktacja
Lek może być stosowany w ciąży jedynie w przypadkach, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. 

Działania niepożądane
Mogą wystąpić: zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (w tym bóle brzucha), skórne odczyny alergiczne, krwinkomocz, trombocytopenia, leukopenia i niedokrwistość. Rzadko może wystąpić podrażnienie jelit i dróg moczowych objawiające się bólem podczas oddawania moczu, pieczeniem i uczuciem parcia na mocz. 

Interakcje
Nie stosować z sulfonamidami. Preparat nasila działanie leków przeciwgorączkowych oraz przeciwzakrzepowych (ryzyko wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego). 

KWAS PIPEMIDOWY

Działanie
Chemioterapeutyk, pochodna chinolonowa aktywna wobec bakterii Gram-ujemnych. Działa bakteriobójczo na pałeczki Enterobacteriaceae, m.in. Escherichia coli, Proteus spp. (umiarkowana aktywność wobec P. mirabilis), Citrobacter spp., Serratia spp. Wykazuje umiarkowaną aktywność wobec Klebsiella spp., Acinetobacter spp.,Pseudomonas aeruginosa. Nie działa na bakterie beztlenowe i Gram-dodatnie. W czasie leczenia dochodzi do selekcji szczepów opornych. Kwas pipemidowy szybko wchłania się z przewodu pokarmowego (biodostępność około 90%). Wiązanie z białkami osocza wynosi 15-40%. Lek osiąga duże stężenia w moczu. Jest wydalany głównie z moczem w postaci niezmienionej oraz częściowo z żółcią. T0,5 we krwi wynosi 3,5 h. 

Wskazania
Zakażenia wywołane przez bakterie wrażliwe na kwas pipemidowy: ostre i przewlekłe zakażenia dróg moczowych, zakażenia pochwy. Zapobieganie nawrotowym zakażeniom dolnych dróg moczowych. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na kwas pipemidowy lub jakąkolwiek substancję pomocniczą. Alergia w wywiadzie na inny lek z grupy chinolonów. Dzieci i młodzież w okresie wzrastania. 

Środki ostrożności
Ostrożnie stosować w ciężkiej niewydolności nerek u pacjentów z klirensem kreatyniny <10 ml/min (należy zmniejszyć dawkę), z padaczką lub innymi chorobami, w których występuje obniżenie progu drgawkowego, u pacjentów w podeszłym wieku, z niedoborem G-6-PD lub porfirią oraz u pacjentów z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy (zwiększone ryzyko reakcji alergicznych, w tym astmy, spowodowane zawartością czerni brylantowej w preparacie). Podczas leczenia należy unikać ekspozycji na promieniowanie UV (intensywne nasłonecznienie, solarium), a także zachować ostrożność prowadząc pojazdy mechaniczne. 

Ciąża i laktacja
Nie zaleca się stosować w ciąży i okresie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Najczęściej obserwowano przemijające, łagodne zaburzenia żołądka i jelit (brak łaknienia, ból w nadbrzuszu, zgaga, nudności, wymioty, wzdęcie, ból brzucha, biegunka, zaparcie). Ponadto mogą wystąpić: drżenia, drgawki, zaburzenia snu, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, depresja, omamy, splątanie, eozynofilia, przemijająca małopłytkowość (u pacjentów w podeszłym wieku lub z zaburzeniami czynności nerek). Podczas leczenia innymi chinolonami obserwowano występowanie zapalenia ścięgien. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości i ciężkich reakcji skórnych (zwłaszcza wstrząsu anafilaktycznego i toksycznego martwiczego oddzielania naskórka) lub drgawek jest wskazaniem do natychmiastowego odstawienia leku. 

Interakcje
Jednoczesne stosowanie z teofiliną zwiększa jej stężenie we krwi i toksyczność (należy zmniejszyć dawkę teofiliny). Leki zobojętniające HCl (związki magnezu, wapnia i glinu, w tym sukralfat) zmniejszają wchłanianie kwasu pipemidowego (należy zachować 2-3 h odstępu między podaniem tych leków i preparatu). Kwas pipemidowy zwiększa stężenie kofeiny w surowicy oraz nasila ryzyko wystąpienia drgawek w skojarzeniu z lekami z grupy NLPZ, a także może zwiększać przeciwzakrzepowe działanie warfaryny.

FURAGINA

Działanie
Lek przeciwbakteryjny, pochodna nitrofuranu. Stosowany jest się w leczeniu niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych wywołanych przez drobnoustroje E.coli. Preparat jest skuteczny w przypadku ciężkich infekcji, gdy stosowanie innych środków przeciwbakteryjnych jest nieskuteczne. Nie działa na Pseudomonas aeruginosa i niektóre szczepy Proteus spp. Nitrofurany nie wywołują depresji układu odpornościowego organizmu, a odwrotnie - aktywizują go, np. zwiększają miano dopełniacza (komplementu) oraz zdolność leukocytów do fagocytozy drobnoustrojów. Po doustnym pojedynczym podaniu na czczo 200 mg furaginy, stężenie maksymalne w surowicy osiągane jest po 30 min. Po jedzeniu stężenie jest 2 razy większe. Poziom wysokich stężeń furaginy utrzymuje się przez 1 h od podania, a następnie szybko spada z T0,5 eliminacji równym 1 h. Nitrofurany w 85% są wydalane przez nerki na drodze sekrecji przez kanaliki, a ok. 15% jest metabolizowane w wątrobie i nerkach. W przypadku zmniejszenia funkcji wydzielniczej nerek metabolizowana jest większa część przyjętej dawki leku. Nitrofurany w moczu o odczynie słabo kwaśnym oraz w moczu o odczynie zasadowym rozkładają się. Wstrzymuje to wchłanianie zwrotne oraz przyśpiesza wydzielanie, a także zostaje wstrzymane przenikanie do tkanek. Kwaśne środowisko moczu sprzyja przekształceniu nitrofuranów w całe cząsteczki, które łatwo rozpuszczają się w lipidach oraz dobrze przenikają do tkanek. W wyniku tego poprawia się ich wchłanianie zwrotne, kumulacja w tkankach oraz wzrasta ryzyko objawów toksycznych. 

Wskazania
Leczenie niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych wywołanych przez drobnoustroje Escherichia coli. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub pochodne nitrofuranu oraz na którąkolwiek substancję pomocniczą. Polineuropatia obwodowa. Niedobór D-6-PD. Ciężka niewydolność nerek (skąpomocz, bezmocz), zakażenie miąższu nerek. Noworodki, niemowlęta i dzieci do 2 rż. 

Środki ostrożności
W celu zapobiegania objawom takim jak: bóle głowy, szum w uszach i mdłości można jednocześnie przyjmować leki antyhistaminowe. Ze względu na ryzyko wystąpienia zapalenia nerwu, przy stosowaniu preparatu dłuższym niż 2 tyg., należy przyjmować witaminy z grupy B (nikotynamid i tiaminę). U pacjentów z niedoborem D-6-PD może wystąpić hemoliza. Należy zachować ostrożność podczas stosowania preparatu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (prędkość filtracji kłębkowej poniżej 30 ml/min.). Nitrofurany działają niekorzystnie na funkcje jąder, ponieważ zmniejsza się ogólna ilość plemników i ejakulatu, a także zmniejsza się ruchliwość plemników oraz pojawiają się zmiany patologiczne w ich morfologii. Preparat zawiera laktozę oraz sacharozę - nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy oraz nietolerancją fruktozy, niedoborem laktazy (typu Lappa), niedoborem sacharazy-izomaltazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. 

Ciąża i laktacja
Nie należy stosować preparatu w I trymestrze ciąży. Nitrofurany dobrze przenikają przez barierę łożyskową, lecz ich stężenie we krwi płodu jest kilkakrotnie mniejsze niż we krwi matki. Preparat może być stosowany podczas laktacji jedynie w przypadkach, gdy korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla karmionego dziecka; w takim przypadku należy rozważyć czasowe zaprzestanie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Czasami mogą wystąpić: bóle głowy, mdłości, wymioty, reakcje alergiczne, zmniejszenie łaknienia. 

Interakcje
Nitrofuranów nie należy łączyć z rystomicyną, levomicetyną, sulfanilamidami, zw względu na ryzyko depresji układu krwiotwórczego. Nie należy jednocześnie z furaginą stosować kwasu nalidyksynowego, ponieważ zazwyczaj obserwuje się ich antagonizm. Przy jednoczesnym stosowaniu leku z innymi uroantyseptykami działanie ich jest słabsze. Jednoczesne stosowanie witaminy B6 lub zwiększenie spożywania soli kuchennej poprawia wchłanianie nitrofuranów, ponieważ w przewodzie pokarmowym zwiększa się ich wolna frakcja. Atropina spowalnia wchłanianie furaginy, jednak ogólna ilość wchłoniętej substancji czynnej pozostaje bez zmian. Leki zobojętniające sok żołądkowy hamują wchłanianie furaginy. 

CIPROFLOKSACYNA

Działanie
Chemioterapeutyk z grupy fluorochinolonów. Gatunki zazwyczaj wrażliwe na cyprofloksacynę - bakterie tlenowe Gram-dodatnie: Bacillus anthracis; bakterie tlenowe Gram-ujemne: Citrobacter spp. (w tym Citrobacter freundii), Enterobacter cloacae, Haemophilus influenzae, Moraxella spp. (w tym M. catarrhalis), Morganella spp. (w tym M. morganii), Proteus spp. (w tym P. mirabilis, P. vulgaris), Salmonella spp., Serratia liquefaciens, Serratia marcescens, Shigella spp. (w tym S. flexneri, S. sonnei). Bakterie, u których może wystąpić oporność nabyta: Staphylococcus koagulazo-ujemne, Staphylococcus aureus (MRSA i metycylino-wrażliwe), Streptococcus spp. (w tym S. agalactiae, S. pneumoniae, S. pneumoniae oporne na penicylinę, S. pyogenes), Enterococcus faecalis, Acinetobacter spp. (w tym A. baumannii),Camphylobacter spp. (w tym C. jejuni), Enterobacter spp. (w tym E. aerogenes, Enterobacter spp. wytwarzające Amp-C), Escherichia coli, E. coli wytwarzające ESBL,Klebsiella pneumoniae, K. pneumoniae wytwarzające ESBL, Klebsiella oxytoca, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa. Bakterie oporne: Enterococcus spp. (w tym E. faecium), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, E. coli z wielokrotną opornością, Providencia spp, Stenotrophomonas maltophilia, Ureaplasma urealyticum, Bacteroides fragilis. Cyprofloksacyna w 16-28% wiąże się z białkami osocza. Bardzo dobrze przenika do tkanek i płynów ustrojowych, zwłaszcza do narządów płciowych (w tym gruczołu krokowego), nerek, miąższu płuc i wątroby, żółci i innych płynów ustrojowych. Przenika także przez barierę łożyska i do mleka matki. Jest częściowo metabolizowana, wszystkie metabolity są biologicznie czynne, jednak w mniejszym stopniu niż związek macierzysty. Wydalana jest głównie w postaci niezmienionej z moczem (62%) i częściowo z kałem (15%); około 12% stanowią metabolity wydalane z moczem i kałem. T0,5 wynosi 3-4,6 h. 

Wskazania
Dorośli. Ciężkie i (lub) zagrażające życiu zakażenia wywołane przez drobnoustroje wrażliwe na cyprofloksacynę, gdy leczenie doustne jest niemożliwe lub nieskuteczne: powikłane zakażenia dróg moczowych; zakażenia dolnych dróg oddechowych, w tym zapalenie płuc spowodowane przez Gram-ujemne bakterie tlenowe (cyprofloksacyna nie jest lekiem pierwszego wyboru w przypadku leczenia zapalenia płuc wywołanego przez Streptococcus pneumoniae); powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich wywołane przez bakterie Gram-ujemne; zapalenie kości i szpiku. Dzieci i młodzież. Lek drugiego i trzeciego rzutu w leczeniu powikłanych zakażeń dróg moczowych i odmiedniczkowym zapaleniu nerek u dzieci i młodzieży w wieku od roku do 17 lat; zaostrzenie zmian płucnych w przebiegu mukowiscydozy, związanych z zakażeniem Pseudomonas aeruginosa u dzieci i młodzieży w wieku od 5 do 17 lat. Stosowanie cyprofloksacyny u dzieci i młodzieży w leczeniu powikłanych zakażeń układu moczowego i odmieczniczkowym zapaleniu nerek powinno być ograniczone do zakażeń wywołanych przez drobnoustroje dla których cyprofloksacyna jest lekiem z wyboru, w oparciu o wyniki badań wrażliwości, a leczenie powinno być rozpoczęte przez lekarza mającego doświadczenie wleczeniu ciężkich zakażeni u dzieci i młodzieży oraz po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych dotyczących stawów i (lub) tkanek otaczających. Dorośli, młodzież i dzieci. Profilaktycznie w przypadku podejrzewanego lub potwierdzonego narażenia na laseczki wąglika (Bacillus anthracis) w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia choroby lub złagodzenia przebiegu choroby.
W przypadku mieszanych zakażeń z udziałem bakterii beztlenowych, cyprofloksacynę należy stosować jednocześnie z innymi antybiotykami działającymi na bakterie beztlenowe. Należy wziąć pad uwagę oficjalne wytyczne dotyczące odpowiedniego stosowania leków przeciwbakteryjnych. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na cyprofloksacynę, inne chinolony lub pozostałe składniki preparatu. Dzieci i młodzież w okresie wzrostu (z wyjątkiem leczenia zaostrzenia zmian płucnych w przebiegu mukowiscydozy u dzieci i młodzieży w wieku od 5 do 17 lat, leczenia powikłanych zakażeń dróg moczowych i odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci i młodzieży w wieku od roku do 17 lat oraz profilaktycznego stosowania po narażeniu na wziewne zakażenia wąglikiem). Ciąża i okres karmienia piersią. Przebyta choroba ścięgien w następstwie wcześniejszego stosowania fluorochinolonów. Nie stosować z tyzanidyną. 

Środki ostrożności
U pacjentów z padaczką lub innymi zaburzeniami o.u.n. (np. obniżony próg drgawkowy, drgawki w wywiadzie, zmniejszony przepływ mózgowy, udar mózgu, zmiany strukturalne w tkance mózgowej) stosować wyłącznie, gdy korzyści z terapii przewyższają ryzyko neurologicznych działań niepożądanych. Ostrożnie stosować u pacjentów z niedoborem G-6-PD lub z zaburzeniami funkcji tego enzymu w wywiadzie rodzinnym, z miastenią, z niewydolnością nerek lub ciężkim odwodnieniem, z ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes. Leczenie preparatem należy przerwać w przypadku wystąpienia objawów stanu zapalnego w okolicy ścięgien (zwiększone ryzyko występuje u pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób leczonych jednocześnie kortykosteroidami), depresji lub psychozy, objawów choroby wątroby, jak również w przypadku wystąpienia reakcji fotowrażliwości, reakcji nadwrażliwości. Po podaniu dożylnym może wystąpić reakcja miejscowej, w postaci wysypki skórnej, która ustępuje szybko po zakończeniu wlewu; kolejne podania dożylne nie są przeciwwskazane, chyba, że dojdzie do nawrotu lub nasilenia reakcji miejscowej. U każdego pacjenta, u którego wystąpiła biegunka po zastosowaniu preparatu, należy rozważyć możliwość wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy; po ustaleniu rozpoznania tej choroby należy odstawić preparat i wdrożyć odpowiednie leczenie. Zawartość glukozy (5 g w worku 100 ml i 10 g w worku 200 ml) należy uwzględnić u pacjentów z cukrzycą. 

Ciąża i laktacja
Preparat jest przeciwwskazany w ciąży i okresie karmienia piersią (ryzyko uszkodzenia przez fluorochinolony chrząstek płodów lub organizmów w okresie wzrostu). 

Działania niepożądane
Często: zaburzenia smaku (zwykle przemijające po odstawieniu leku), zawroty głowy, ból głowy, bezsenność, pobudzenie, dezorientacja, nudności, biegunka, wysypka, artropatia. Niezbyt często: drożdżyca, eozynofilia, leukopenia, zakrzepowe zapalenie żył, zator tętnicy płucnej, obrzęk płuc, krwawienie z nosa, krwioplucie, czkawka, wymioty, niestrawność, wzdęcia, jadłowstręt, ból brzucha, świąd, wysypka grudkowo-plamkowa, pokrzywka, ból stawów, osłabienie (ogólne poczucie osłabienia, zmęczenie), reakcje w miejscu wstrzyknięcia, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zaburzenia wyników testów czynności wątroby (zwiększona aktywność AspAT, AlAT), bilirubinemia, zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej. Rzadko: leukopenia (granulocytopenia), niedokrwistość, leukocytoza, zwiększona aktywność protrombiny, trombocytopenia, trombocytoza, obrzęk (obwodowy, naczyniowy, twarzy), reakcje alergiczne, gorączka polekowa, reakcja anafilaktoidalna (anafilaktyczna), hiperglikemia, niepokój, koszmary senne, depresja, omamy, utrata smaku, parestezje (obwodowa paralgezja), drżenie, drgawki, migrena, zaburzenia widzenia, podwójne widzenie, chromatopsja, szumy uszne, przemijająca głuchota (szczególnie w zakresie wysokich częstotliwości), tachykardia, utrata przytomności (omdlenia), rozszerzenie naczyń krwionośnych (uderzenia gorąca), duszność, obrzęk krtani, rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, drożdżyca jamy ustnej, żółtaczka, żółtaczka cholestatyczna, martwica komórek wątroby, nadwrażliwość na światło, ból mięśni, zaburzenia stawów (obrzęki stawów), ostra niewydolność nerek, zaburzenia czynności nerek, krwiomocz, krystaluria, śródmiąższowe zapalenie nerek, drożdżyca pochwy, potliwość. Bardzo rzadko: niedokrwistość hemolityczna, pancytopenia, agranulocytoza, obrzęk płuc w przypadku wstrząsu (anafilaktyczny, zagrażający życiu), swędząca wysypka, objawy przypominające chorobę posurowiczą, reakcje psychotyczne (które mogą prowadzić do zachowań samobójczych), omamy węchowe (zaburzenie powonienia), brak węchu (zwykle przemijający po przerwaniu leczenia), napad padaczki typu grand mal, zaburzony (niestabilny) chód, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, ataksja, przeczulica, hipertonia, arytmia komorowa wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy typu torsades de pointes (obserwowane głównie u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wydłużenia odstępu QTc), zapalenie naczyń obwodowych (wybroczyny, pęcherze krwotoczne, grudki, powstawanie strupów), drożdżyca przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, martwica komórek wątroby mogąca przekształcić się w zagrażającą życiu niewydolność wątroby, wybroczyny, rumień guzowaty, rumień wielopostaciowy (mniejszy), zespół Stevensa-Johnsona, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zapalenie ścięgien (zwłaszcza ścięgna Achillesa), częściowe lub całkowite zerwanie ścięgien (zwłaszcza ścięgna Achillesa), nasilenie objawów miastenii, zapalenie pochewki ścięgna, przemijające zaburzenie czynności nerek do przemijającej niewydolności nerek, zwiększenie aktywności amylazy lub lipazy. Możliwy jest rozwój oporności lub wyłonienie się szczepów opornych, szczególnie podczas długotrwałego leczenia i (lub) zakażeń szpitalnych, zwłaszcza w przebiegu zakażeń wywołanych szczepami Staphylococcus spp. i Pseudomonas spp. 

Interakcje
Cyprofloksacyna, jako inhibitor CYP1A2, może zwiększać stężenie we krwi leków metabolizowanych przez ten izoenzym (np. teofiliny, klozapiny, takryny, rapinirolu, tyzanidyny), nasilając działanie i toksyczność tych leków. Może okazać się konieczne dostosowanie dawki tych leków, aby uniknąć działań niepożądanych. Stosowanie z tyzanidyną jest przeciwwskazane. W przypadku konieczności stosowania z teofiliną należy oznaczyć jej stężenie we krwi i odpowiednio zmniejszyć dawkę. Może zwiększać stężenie kofeiny, pentoksyfiliny (okspentoksyfiliny); zolmitryptanu - zaleca się zmniejszenie dawki zolmitryptanu; meksyletyny; metotreksatu - konieczna jest dokładna obserwacja pacjentów stosujących cyprofloksacynę z metotreksatem; midazolamu. Może zarówno zmniejszać jak i zwiększać stężenie fenytoiny we krwi - należy monitorować stężenia fenytoiny we krwi. Podczas stosowania z cyklosporyną należy 2 razy w tyg. kontrolować stężenie kreatyniny we krwi (może być zwiększone). Może nasilać działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryn - należy monitorować parametry układu krzepnięcia i w razie konieczności dostosować dawkę leku przeciwzakrzepowego. Może nasilać działanie glibenklamidu. Chinolony w dużych dawkach stosowane z niektórymi NLPZ (z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego) mogą wywołać drgawki. Stosowanie cyprofloksacyny z foskarnetem może powodować napady drgawek toniczno-klonicznych. Probenecyd hamuje wydalanie cyprofloksacyny, zwiększając jej stężenie we krwi. Opioidy (np. papaveretum) i leki cholinolityczne (atropina, hioscyna) stosowane w premedykacji zmniejszają stężenie cyprofloksacyny we krwi - nie stosować łącznie. Stężenie cyprofloksacyny nie zmienia się podczas jej jednoczesnego podawania z benzodiazepinami w premedykacji; należy natomiast kontrolować stężenie benzodiazepin, gdyż podczas jednoczesnego stosowania z cyprofloksacyną obserwowano wolniejszą eliminację benzodiazepin (diazepamu i rzadziej midazolamu). Azlocylina powoduje zwiększenie stężenia i dłuższe utrzymywanie się cyprofloksacyny we krwi. 

NORFLOKSACYNA

Działanie
Chemioterapeutyk z grupy fluorochinolonów, hamujący aktywność gyrazy DNA bakterii. Drobnoustroje wrażliwe: tlenowe bakteria Gram-dodatnie -Bacillus cereus, Enterococcus faecalis paciorkowce z grupy G, Staphylococcus koagulazo-ujemny, wrażliwe na metylylinę Staphylococcus aureus, S. epiderrnidis, S. saprophyticus;Streptococcus agalactiae; bakterie Gram-ujemne tlenowe - Aeromonas hydrophilia, Campylobacter fetus subsp. jejuni, Citrobacter koseri, C. freundii, Edwardsiella tarda, Enterobacter aerogenes, E. agglomerans, E. cloacae, Escherichia coli (także enterotoksygenna), Hafnia alvei, Haemophilus ducreyi, H. influenzae, Klebsiella oxytoca, K. pneumoniae, Morganella morgami, Neisseria gonorrhoeae, Plesiomonas shigelloides, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Providencia rettgeri, P. stuartii, Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, P. fluorescens, P. stutzeri, Salmonella spp., Serratia marcescens, Shigella spp., Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica. Działa także na Flavobacterium spp., Ureaplasma urealyticum. Drobnoustroje oporne Enterococcus spp. (inne niż E. faecalis), metycylinooporne Staphylococcus aureus i epidermidis, Acinetobacter spp., Actinomyces spp., Clostridium spp. (inne niż C. perfringens), Bacteroides spp., Fusobacterium spp. Po podaniu doustnym norfloksacyna dobrze wchłaniana się z przewodu pokarmowego (30-40%). Z białkami osocza wiąże się w około 15%, niewielki stopień wiązania z białkami pozwala na szybkie przenikanie do tkanek i płynów ustrojowych, a także przez barierę łożyska. W niewielkim stopniu ulega biotransformacji. 80% norfloksacyny wydala się w postaci niezmienionej z moczem, żółcią i kałem. T0,5 we krwi wynosi 3-4 h. 

Wskazania
Powikłane lub niepowikłane, ostre lub przewlekłe zakażenia górnych i dolnych dróg moczowych, wywołane przez drobnoustroje wrażliwe na norfloksacynę, obejmujące: zapalenie pęcherza, zapalenie miedniczek nerkowych, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, zakażenia dróg moczowych związane z chirurgicznymi zabiegami urologicznymi, pęcherz neurogenny lub kamica nerkowa. Należy sprawdzić, jeśli to możliwe, wrażliwość drobnoustroju wywołującego zakażenie na norfloksacynę. Jednakże terapię norfloksacyną można rozpocząć jeszcze przed otrzymaniem wyników testu wrażliwości. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na norfloksacynę, inne leki z grupy chinolonów lub pozostałe składniki preparatu. Dzieci i młodzież w okresie rozwoju. Ciąża i okres karmienia piersią. 

Środki ostrożności
Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza z padaczką i innymi stanami mogącymi wywołać drgawki), miastenią (może wystąpić nasilenie choroby i zagrażająca życiu niewydolność mięśni oddechowych), niedoborem G-6-PD, hipokaliemią, znaczną bradykardią lub przyjmujących leki przeciwarytmiczne klasy Ia lub klasy III. Należy zachować ostrożność stosując niektóre chinolony, w tym norfloksacynę, u pacjentów przyjmujących cyzapryd, erytromycynę, leki przeciwpsychotyczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT oraz u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia ciężkiej i długotrwałej biegunki (ryzyko rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego), nadwrażliwości na światło, bólów ścięgien lub pierwszych objawów zapalenia ścięgien (w czasie leczenia i bezpośrednio po nim należy unikać nadmiernego wysiłku fizycznego). U pacjentów z niewydolnością nerek należy odpowiednio zmniejszyć dawkę norfloksacyny. Barwnik azolowy może powodować reakcje nadwrażliwości, z astmą oskrzelową włącznie. Reakcje nadwrażliwości są częstsze u osób nadwrażliwych na kwas acetylosalicylowy. 

Ciąża i laktacja
Nie stosować w ciąży i okresie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Często: mdłości. Niezbyt często: zwiększona aktywność aminotransferaz, zasadowej fosfatazy, dehydrogenazy mleczanowej (LDH); eozynofilia, leukopenia; ból i zawroty głowy, depresja; anoreksja, biegunka. Rzadko: zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zmniejszona wartość hematokrytu; zmęczenie. Bardzo rzadko: w czasie leczenia niektórymi chinolonami, w tym norfloksacyną, może dojść do wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych (w tym torsade de pointes), niedokrwistość hemolityczna, czasami związana z niedoborem G-6-PD; senność, dezorientacja, niepokój (zwłaszcza ruchowy), pobudliwość, strach, omamy, szum w uszach; rzadkomobłoniaste zapalenie jelita grubego; częściowe lub całkowite zerwanie ścięgien (szczególnie w połączeniu z innymi szkodliwymi czynnikami), zaostrzenie objawów myasthenia gravis; reakcje alergiczne (pokrzywka, wysypka, świąd, anafilaksja), ciężkie alergiczne reakcje skórne. 

Interakcje
Chinolony, w tym norfloksacyna, są inhibitorami enzymu CYP1A2 przez co może dojść do interakcji z innymi lekami metabolizowanymi przez ten enzym. Probenecyd zmniejsza wydalanie norfloksacyny z moczem, nie wpływając na jej stężenie we surowicy. Norfloksacyna zwiększa stężenie we krwi teofiliny oraz cyklosporyny, nasilając toksyczność tych leków - konieczne jest monitorowanie ich stężenia i odpowiednia modyfikacja dawkowania. Może nasilać działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych (warfaryny i jej pochodnych) - w przypadku konieczności jednoczesnego zastosowania konieczne jest kontrolowanie czasu protrombinowego lub wykonanie innych badań krzepliwości krwi. Jednoczesne stosowanie norfloksacyny z preparatami wielowitaminowymi, suplementami minerałów (np. żelaza, cynku, glinu lub magnezu), leków zobojętniających kwas żołądkowy zawierających magnez lub glin, sukralfatu lub dydanozyny może zmniejszać wchłanianie norfloksacyny z przewodu pokarmowego, zmniejszając jej stężenie we krwi i moczu - preparatów tych nie należy stosować jednocześnie z norfloksacyną oraz w ciągu 2 godzin od zażycia norfloksacyny. Jednoczesne stosowanie chinolonów i kortykosteroidów może zwiększać ryzyko zapalenia lub naderwania ścięgien. Norflokascyna nasila hipoglikemizujące działanie glibenklamidu - podczas jednoczesnego stosowania należy kontrolować stężenie glukozy we krwi. Norfloksacyna zmniejsza klirens kofeiny i wydłuża jej okres półtrwania we krwi. Przy jednoczesnym stosowaniu z nitrofurantoiną działanie obu leków ulega osłabieniu. Chinolony w skojarzeniu z fenbufenem mogą wywołać drgawki - należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków. Podczas jednoczesnego stosowania NLPZ i chinolonów, w tym norfloksacyny, może zwiększać się ryzyko stymulacji układu nerwowego oraz wystąpienia napadów drgawek, dlatego u pacjentów otrzymujących NLPZ należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu norfloksacyny. 

OFLOKSACYNA

Działanie
Chemioterapeutyk z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego. Zazwyczaj wrażliwe bakterie (oporność ≤ 10%) to: bakterie Gram-dodatnie (Staphylococcus aureus - MSSA, Streptococcus spp.), bakterie Gram-ujemne (Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp., Moraxella catarrhalis). Po podaniu miejscowym ofloksacyna jest oznaczana w rogówce, spojówkach, mięśniach ocznych, twardówce, tęczówce, ciele rzęskowym. Wielokrotne podanie prowadzi do uzyskania stężenia terapeutycznego w ciele szklistym. Podanie miejscowe leku nie wywołuje klinicznie istotnych działań ogólnoustrojowych. 

Wskazania
Zakażenia przedniego odcinka oka, wywołane drobnoustrojami wrażliwymi na ofloksacynę, takie jak: bakteryjne zapalenie spojówki, rogówki, brzegów powiek, worka łzowego; jęczmień, wrzód rogówki. Maść można także stosować w przypadku zakażenia chlamydiami. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na ofloksacynę lub pozostałe składniki preparatu. 

Ciąża i laktacja
Nie zaleca się stosowania w ciąży i w czasie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości takie jak: zaczerwienienie spojówek i/lub łagodne pieczenie. Objawy te są krótkotrwałe. Uogólnione reakcje nadwrażliwości występowały w pojedynczych przypadkach. 

AMOKSYCYLINA

Działanie
Antybiotyk β-laktamowy z grupy aminopenicylin, wrażliwy na działanie β-laktamazy. Działa bakteriobójczo na drobnoustroje Gram-dodatnie (m.in. Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S.tetani, S. welchii, S. fecalis, Staphylococcus aureus (nie wytwarzający penicylinazy), S. anthracis, S. subtilis, S. monocytogenes) oraz na szczepy bakterii Gram-ujemnych (m.in. Neisseria gonorrhoeae i N. meningitidis, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, Shigella sonnei, Vibrio cholerae). Po podaniu doustnym wchłania się 85-90% podanej dawki. Jednoczesne przyjmowanie pokarmu nie wpływa na jej wchłanianie. Stężenie maksymalne występuje po około 1-2 h. Wiązanie z białkami osocza wynosi około 20%. Amoksycylina przenika do plwociny, błon śluzowych, tkanki kostnej i cieczy wodnistej oka, w stopniu wystarczającym na osiągnięcie tam stężeń terapeutycznych. Stężenie amoksycyliny w żółci jest od 2 do 4 razy większe od stężenia w osoczu. W płynie owodniowym i krwi pępowinowej amoksycylina osiąga stężenie równe 25-30% stężenia w osoczu krwi matki. Słabo przenika przez barierę krew-mózg (w przypadku stanu zapalnego opon mózgowych, stężenie amoksycyliny w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi około 20% stężenia osiągniętego we krwi). Jest częściowo metabolizowana w wątrobie. T0,5 we krwi wynosi 1-1,5 h. Jest wydalana głównie przez nerki. 

Wskazania
Zakażenia wywołane przez wrażliwe szczepy bakterii: zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych wywołane przez paciorkowce alfa- i betahemolizujące,Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp. i Haemophilus influenzae, nie wytwarzające penicylinazy. Zakażenia dróg moczowych wywołane przez E.coli, P. mirabilis, S. faecalis. Zakażenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez H. pylori, Salmonella spp., Shigella spp. Zakażenia skóry i tkanek miękkich wywołane przez paciorkowce alfa- i betahemolizujące, nie wytwarzające penicylinazy Staphylococcus spp. i E. coli. Rzeżączka ostra, niepowikłana wywołana przez N. gonorrhoeae. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na amoksycylinę, oraz jakiekolwiek antybiotyki β-laktamowe (penicyliny, cefalosporyny) lub inne składniki preparatu. 

Środki ostrożności
U pacjentów z mononukleozą zakaźną lub białaczką limfatyczną często występuje osutka plamista - nie stanowi przeciwwskazania do stosowania penicylin. Należy stosować ostrożnie u pacjentów z astmą i skłonnością do uczuleń. Może występować krzyżowa nadwrażliwość i oporność pomiędzy penicylinami i cefalosporynami. Istnieje możliwość nadkażenia drobnoustrojami niewrażliwymi na amoksycylinę. W przypadku wystąpienia biegunki, zwłaszcza ciężkiej i uporczywej, należy odstawić produkt i zastosować odpowiednie leczenie. Ostrożnie stosować w niewydolności nerek (wymagana modyfikacja dawkowania). Szczególne środki ostrożności zachować u dzieci (w tym u noworodków): należy kontrolować czynność nerek, wątroby oraz parametry hematologiczne. 

Ciąża i laktacja
Z dotychczasowych danych wynika, że amoksycylina była stosowana w ciąży bez zagrożenia dla płodu. Jednak z uwagi na brak kontrolowanych badań u kobiet w ciąży, lek może być stosowany jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności. Niewielka ilość amoksycyliny przenika do mleka matki. Ryzyko wpływu na dziecko jest znikome, z wyjątkiem możliwości działania uczulającego i/lub kolonizacji grzybów na błonach śluzowych u dziecka. 

Działania niepożądane
Często (≥1/100 do <1/10): biegunka, świąd odbytu; wysypka. Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100): śródmiąższowe zapalenie nerek. Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000): agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia; wstrząs anafilaktyczny; rzekomobłoniaste zapalenie jelit, krwotoczne zapalenie okrężnicy; rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, martwica toksyczno-rozpływna naskórka. 

Interakcje
Probenecid, fenylbutazon, oksyfenbutazon, kwas acetylosalicylowy, indometacyna, sulfinpirazon przedłużają okres półtrwania amoksycyliny w osoczu i zwiększają jej stężenie w osoczu. Nie stwierdzono, że jednoczesne stosowanie z allopurinolem zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji skórnych. Antybiotyki bakteriostatyczne (m.in. tetracykliny i makrolidy lub chloramfenikol) mogą znosić bakteriobójcze działanie amoksycyliny. Amoksycylinę można podawać jednocześnie z aminoglikozydami (działanie synergistyczne). Amoksycylina w dużych dawkach może nasilać działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny, np. warfaryny. Preparat może zmniejszać skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych oraz zwiększać wchłanianie digoksyny. 

CEFALEKSYNA

Działanie
Antybiotyk β-laktamowy, cefalosporyna I generacji do podawania doustnego. Działa bakteriobójczo na: gronkowce (w tym szczepy koagulazo-dodatnie, koagulazo-ujemne oraz wytwarzające penicylinazę), paciorkowce β-hemolizujące, Streptococcus pneumoniae (szczepy wrażliwe na penicylinę), Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Nie działa na większość szczepów enterokoków (Streptococcus faecalis) oraz niektóre szczepy gronkowców (oporne na metycylinę), większość szczepów Enterobacter spp., Morganella morganii, Proteus vulgaris, Pseudomonas spp., Acinetobacter calcoaceticus. Gronkowce wykazują oporność krzyżową na cefaleksynę i metycylinę. Szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę wykazują zazwyczaj oporność krzyżową na antybiotyki β-laktamowe. Szybko i niezależnie od pokarmu wchłania się z przewodu pokarmowego. Ponad 90% leku w niezmienionej postaci wydalane jest z moczem w ciągu 8 h. 

Wskazania
Zakażenia dróg oddechowych wywołane przez Streptococcus pneumoniae oraz paciorkowce β-hemolizujące grupy A. Zapalenie ucha środkowego wywołane przezStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, gronkowce, paciorkowce oraz Moraxella catarrhalis. Zakażenia kości i stawów wywołane przez gronkowce i (lub)Proteus mirabilis. Zakażenia skóry i tkanek miękkich wywołane przez gronkowce i (lub) paciorkowce β-hemolizujące. Zakażenia dróg moczowo-płciowych, w tym ostre zapalenie gruczołu krokowego, wywołane przez Escherichia coli, Proteus mirabilis i Klebsiella spp. (przed rozpoczęciem leczenia oraz w czasie leczenia należy wykonać posiew oraz antybiogram; jeśli wskazane, należy sprawdzić czynność nerek). Zapalenie zatok przynosowych wywołane przez paciorkowce, pneumokoki (Streptococcus pneumoniae) i Staphylococcus aureus (tylko szczepy wrażliwe na metycylinę). 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na cefalosporyny lub pozostałe składniki preparatu. 

Środki ostrożności
Szczególnie ostrożnie stosować u pacjentów z nadwrażliwością na penicyliny (możliwość wystąpienia alergii krzyżowej pomiędzy penicylinami i cefalosporynami), ze skłonnością do alergii oraz u pacjentów z niewydolnością nerek (należy zmniejszyć dawkę). Ze względu na zawartość sacharozy, zawiesinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy; zawartość sacharozy należy uwzględnić podając zawiesinę pacjentom z cukrzycą lub będącym na diecie niskokalorycznej. U każdego pacjenta, u którego wystąpiła biegunka po zastosowaniu antybiotyku, należy rozważyć możliwość wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego - po ustaleniu rozpoznania tej choroby należy odstawić antybiotyk i wdrożyć odpowiednie leczenie. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości jest wskazaniem do odstawienia preparatu i wdrożenia odpowiedniego leczenia. 

Ciąża i laktacja
W ciąży stosować wyłącznie w przypadku bezwzględnej konieczności. Ostrożnie stosować w okresie karmienia piersią. 

Działania niepożądane
Mogą wystąpić: anafilaksja, zmęczenie, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, bóI brzucha, przemijające zapalenie wątroby, żółtaczka, nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby, eozynofilia, neutropenia, trombocytopenia, niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, niewielkie zwiększenie aktywności AIAT i AspAT, zawroty głowy, ból głowy, omamy, skórne reakcje alergiczne (wysypka, pokrzywka), obrzęk naczynioruchowy, świąd w okolicy odbytu i narządów płciowych, kandydoza narządów płciowych, zapalenie pochwy, upławy, śródmiąższowe zapalenie nerek. Rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, martwica toksyczna-rozpływna naskórka. Po transfuzjologicznych testach zgodności grupowej Iub u noworodków matek, które przed porodem otrzymały antybiotyki z grupy cefalosporyn może wystąpić fałszywie dodatni wyniki testu Coombsa. 

Interakcje
Probenecyd hamuje wydalanie cefaleksyny przez nerki (nasila i przedłuża działanie antybiotyku). Cefaleksyna zwiększa Cmax oraz AUC metforminy, zmniejsza klirens nerkowy metforminy. Pokarm nie wpływa w znaczący sposób na wchłanianie cefaleksyny. 

FOSFOMYCYNA

Działanie
Antybiotyk o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego, pochodna kwasu fosfonowego. Mechanizm działania bakteriobójczego polega na zaburzaniu syntezy ściany komórkowej bakterii wskutek zahamowania aktywności transferazy fosfoenolopirogronowej. Specyficzny mechanizm działania sprawia, że fosfomycyna nie wykazuje oporności krzyżowej z innymi antybiotykami. Lek działa na większość patogenów wywołujących zakażenia dróg moczowych, m.in. Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia spp.. W preparacie fosfomycyna występuje w połączeniu z trometamolem, który zapewnia jej dobrą rozpuszczalność w wodzie i wpływa korzystnie na biodostępność. Po podaniu doustnym lek bardzo szybko się wchłania z przewodu pokarmowego; pokarm opóźnia wchłanianie i nieznacznie zmniejsza stężenie antybiotyku we krwi i moczu. Fosfomycyna praktycznie nie wiąże się z białkami osocza i nie przenika przez barierę krew - łożysko. Jest wydalana głównie z moczem w postaci niezmienionej, w mniejszym stopniu z kałem. Podlega krążeniu wątrobowo - jelitowemu. Stężenia bakteriobójcze dla większości wrażliwych na nią patogenów utrzymują się przez 24-48 h po podaniu leku. T0,5 wynosi około 4 h. 

Wskazania
Ostre niepowikłane bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego. Obfity bezobjawowy bakteriomocz. Zapobieganie zakażeniom dróg moczowych związanym z zabiegami chirurgicznymi i przezcewkowymi zabiegami diagnostycznymi. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min), hemodializa. 

Środki ostrożności
Nie zaleca się stosowania u pacjentów powyżej 75 lat. U pacjentów, u których wystąpiła ciężka biegunka podczas stosowania preparatu lub po zakończeniu leczenia należy wziąć pod uwagę możliwość zapalenia jelita (w tym rzekomobłoniastego) i zastosować odpowiednie postępowanie lecznicze. Leki hamujące perystaltykę jelit są w takiej sytuacji przeciwwskazane. Ze względu na zawartość sacharozy, pacjenci z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni stosować preparatu. 

Ciąża i laktacja
W ciąży i okresie karmienia piersią stosować w przypadku zdecydowanej konieczności i pod ścisłą kontrolą lekarza. 

Działania niepożądane
Najczęściej biegunka. Często: zapalenie sromu i pochwy, ból i zawroty głowy. Niezbyt często: parestezje. Rzadko: tachykardia. Częstość nieznana wstrząs anafilaktyczny, reakcja alergiczna, astma. 

Interakcje
Metoklopramid zmniejsza stężenie fosfomycyny we krwi i moczu. Inne leki, które przyspieszają motorykę jelit mogą mieć podobne działanie. Badania oceniające interakcje leku przeprowadzono wyłącznie u dorosłych. 

GENTAMYCYNA

Działanie
Antybiotyk aminoglikozydowy. Działa bakteriobójczo na: bakterie Gram-dodatnie (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus., również szczepy oporne na penicylinę i metycylinę; Listeria monocytogenes); bakterie Gram-ujemne (Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella, Proteus - indolo-dodatni i indolo-ujemny, Salmonella spp., Shigella spp., Providencia spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Hafnia spp., Edwardsiella spp., Arizona spp., Pseudomonas aeruginosa, Brucella spp., Moraxella spp., Pasteurella multocida, Francisella tularensis, Acinetobacter calcoaceticus, Aeromonas spp., Campylobacter pylori, Campylobacter jejuni). Po podaniu domięśniowym gentamycyna wchłania się dobrze i całkowicie, osiągając Cmax w ciągu 30-90 min. Słabe ukrwienie mięśnia zmniejsza wchłanianie. Po wlewie, trwającym 20-30 min., stężenie we krwi jest takie jak po domięśniowym podaniu jednakowej dawki. W 25% wiąże się z białkami osocza. T0,5wynosi 1,5-5,5 h u młodych osób, 1 h u dzieci i 2,3-3,3 h u noworodków. Gentamycyna przenika do tkanek prawie wszystkich narządów (m.in. mięśnia sercowego, wątroby, mięśni, nerek, rogówki i cieczy wodnistej oka). Umiarkowanie przenika do wydzieliny drzewa oskrzelowego, płynu maziowego, żółci. Słabo przenika do gruczołu krokowego, komory szklistej oka oraz płynu mózgowo-rdzeniowego. Przenika przez łożysko i jest w niewielkiej ilości wydzielana do mleka kobiecego. Gentamycyna nie jest metabolizowana. Wydala się w dużych stężeniach z moczem, kumulując się w korze nerkowej. Hemodializa i dializa otrzewnowa usuwają lek z organizmu. 

Wskazania
Ciężkie zakażenia, wywołane przez tlenowe bakterie Gram-ujemne wrażliwe na działanie gentamycyny: posocznica i inne ciężkie zakażenia ogólnoustrojowe; zakażenia w obrębie jamy brzusznej, takie jak zapalenie otrzewnej, ropnie, zapalenie dróg żółciowych (zwykle w skojarzeniu z metronidazolem lub klindamycyną); zakażenia układu moczowego; zakażenia układu oddechowego; wtórne zakażenia oparzeń oraz ran pourazowych i pooperacyjnych; ciężkie zakażenia u noworodków. Należy uwzględnić oficjalne zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwbakteryjnych. 

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość gentamycynę, inne antybiotyki aminoglikozydowe lub pozostałe składniki preparatu. Miastenia. 

Środki ostrożności
Szczególnie ostrożnie stosować u dzieci, osób w podeszłym wieku i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (zwiększone ryzyko toksyczności leku, zwłaszcza oto- i nefrotoksyczności); u pacjentów z osłabieniem mięśni lub chorobą Parkinsona (ryzyko blokady nerwowo-mięśniowej; powolne wstrzykiwanie leku pomaga uniknąć blokady); u pacjentów z hipokalcemią. U każdego pacjenta, u którego wystąpiła biegunka po zastosowaniu preparatu, należy rozważyć możliwość wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego; po ustaleniu rozpoznania tej choroby należy odstawić gentamycynę i wdrożyć odpowiednie leczenie. Preparat zawiera p-hydroksybenzoesany oraz pirosiarczyn sodu, które mogą powodować reakcje alergiczne (możliwe reakcje typu późnego) i skurcz oskrzeli, zwłaszcza u pacjentów z astmą oskrzelową lub skłonnością do alergii. 

Ciąża i laktacja
Antybiotyki aminoglikozydowe przenikają przez barierę łożyska i mogą uszkadzać narząd słuchu i równowagi płodu. U kobiet w ciąży gentamycynę stosować tylko w stanach zagrożenia życia, jeśli brak innych odpowiednich, bardziej bezpiecznych antybiotyków. Gentamycyna przenika do mleka kobiecego - odradza się karmienie piersią w czasie jej stosowania. 

Działania niepożądane
Ototoksyczność - uszkodzenia narządu słuchu i równowagi nie są częste, są jednak zwykle nieodwracalne. Mogą nasilić się nawet po przerwaniu leczenia gentamycyną. Najpierw pojawia się uszkodzenie słuchu w zakresie wysokich częstotliwości. Pierwszymi objawami są szumy uszne i uczucie ciśnienia w uszach. Objawami klinicznymi uszkodzenia narządu równowagi są nudności, wymioty, zawroty głowy lub oczopląs. Nefrotoksyczność - uszkodzenie nerek jest odwracalne. Jego objawem jest zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi. Gentamycyna hamuje przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe (rzadko). Działanie to pojawia się przede wszystkim w przypadku szybkiego dożylnego podania lub po podaniu doopłucnowym lub dootrzewnowym w dużych dawkach. Inne działania niepożądane: reakcje nadwrażliwości, podwyższona temperatura ciała, eozynofilia, neutropenia, małopłytkowość, niedokrwistość, białkomocz, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, hipokalcemia, hipokalemia, hipomagnezemia, ból głowy, uczucie zmęczenia, parestezje, zaburzenia widzenia, kołatanie serca, zwiększenie stężenia mocznika, kreatyniny, bilirubiny i aktywności aminotransferaz. Donoszono również o uporczywych biegunkach z powodu nadkażenia opornymi bakteriami (rzekomobłaniaste zapalenie jelita grubego). 

Interakcje
Gentamycyna nasila działanie leków hamujących przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe (sukcynylocholina, tubokuraryna) i może pogłębić blokadę nerwowo-mięśniową (odtrutkami są wapń i neostygmina). Silnie działające leki moczopędne (kwas etakrynowy, furosemid) nasilają toksyczność gentamycyny, ponieważ podczas ich jednoczesnego stosowania zwiększa się stężenie antybiotyku we krwi i tkankach. Podczas dożylnego podawania leków moczopędnych wzrasta ryzyko uszkodzenia nerek oraz narządu słuchu i równowagi. Nie należy jednocześnie stosować gentamycyny i innych leków oto-, neuro- i nefrotoksycznych, zwłaszcza amikacyny, tobramycyny, wankomycyny, cefalorydyny, wiomycyny, polimiksyny B, netromycyny, neomycyny i streptomycyny. Podczas jednoczesnego podawania gentamycyny i amfoteryeyny B, cyklosporyny, cisplatyny, klindamycyny, piperacyliny, metoksyfluranu, foskarnetu oraz środków cieniujących zwiększa się ryzyko uszkodzenia nerek lub narządu słuchu i równowagi. lndometacyna może zwiększyć stężenie gentamycyny we krwi u noworodków. Gentamycyna stosowana z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi może nasilać niedobór trombiny we krwi; z bifosfonianami zwiększa ryzyko hipokalcemii; z toksyną botulinową nasila blokadę nerwowo-mięśniowej. Podczas jednoczesnego stosowania gentamycyny oraz neostygminy lub pirydostygminy może wystąpić antagonistyczne działanie leków. 

---