ZNIEKSZTAŁCENIA KOŃCZYN DOLNYCH

Zniekształcenia kończyn dolnych mogą być wrodzone lub nabyte.

WRODZONE (powstają w trakcie rozwoju płodu)

• czynnik genetyczny,

• miejscowe uszkodzenie płodu,

• niedotlenienie i wpływy toksyczne (nikotyna, alkohol),

• deficyt dietetyczny,

• czynniki hormonalne,

• choroby infekcyjne matki,

• promieniowanie jonizujące,

NABYTE

• choroby kości (gruźlica, krzywica),

• choroby stawów (ich zapalenie),

• porażenia,

• choroby mięśni,

• urazy,

• obciążenia mechaniczne,

1. Kolano koślawe (genu valgum)

W wadzie tej oś podudzia tworzy z osią uda kąt otwarty na zewnątrz, tzn. odcinek obwodowy jakim jest podudzie jest oddalony od pośrodkowej osi ciała. Kostki wewnętrzne są oddalone od siebie ponad 5 cm.

1. Przyczyny

• krzywica w okresie niemowlęcym,

• wzrost szybszy kłykci wewnętrznych niż zewnętrznych kości udowej,

• osłabienie mięśni i więzadeł w okresie dojrzewania,

• urazy okolicy stawów,

• porażenie mięśni: półbłoniastego, półścięgnistego lub czworogłowego uda,

• choroby stawów,

• płaskostopie,

• skrzywienia kręgosłupa,

Kolana koślawe pod wpływem choroby stawów, płaskostopia i skrzywienia kręgosłupa powstają wtórnie.

1. Zmiany w układzie mięśniowym i kostnym

Zmiany kostne:

• przerost kłykcia wewnętrznego kości udowej,

• skrzywienie kości udowej lub piszczelowej,

• skręcanie na zewnątrz podudzi,

• przeprost w stawie kolanowym,

W tej sytuacji nacisk na stronę zewnętrzną zwiększa się, co w myśl prawa Wolffa - Delpecha powoduje zahamowanie wzrostu kości tej części ciała i potęgują asymetrię kłykci.

Zmiany mięśniowo - więzadłowe:

W obrębie więzadeł (rozciągnięciu ulega więzadło poboczne - piszczelowe, a skróceniu więzadło poboczne strzałkowe). Jeżeli zaś chodzi o mięśnie to rozciągnięci ulegają mięśnie: półbłoniasty, półścięgnisty, krawiecki i głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego.

Mięśnie przykurczone to mm. pasma biodrowo - piszczelowego i m. dwugłowy uda.

2. Leczenie

• ćwiczenia i zabiegi fizykalne,

• aparaty ortopedyczne,

• szyny redresyjące,

• zabiegi operacyjne,

2. Zalecenia i przeciwwskazania

• dążymy do odciążenia stawów kolanowych we wszystkich możliwych warunkach (przy istniejącej nadwadze ciała - staramy się ją zmniejszyć; w czasie dnia wyłączenie w możliwie najmniejszym stopniu pozycji stojącej; na lekcjach WF-u ograniczenie pozycji stojącej, wyeliminowanie pozycji rozkrocznej, siadu płotkarskiego, siadu na piętach ze stopami i podudziami na zewnątrz),

• przeciwdziałamy współistniejącemu płaskostopiu,

• stosujemy obcas Thomasa,

• wzmacniamy mięśnie rozluźnione i usuwamy przykurcze,

2. Kolano szpotawe (genu varum)

Wada będąca odwrotnością kolan koślawych; nogi tworzą literę „O” i określone jako nogi kawalerzystów.

1. Przyczyny

• krzywica,

• nadwaga ciała przy słabym jeszcze układzie mięśniowym, więzadłowym i kostnym,

Najczęstszym okresem występowania wady jest 1 - 3 rok życia.

1. Zmiany mięśniowo - więzadłowe

Więzadło poboczne zewnętrzne jest rozciągnięte, a więzadło poboczne wewnętrzne jest przykurczone. Mięśnie: dwugłowy uda i strzałkowy są rozciągnięte, a pozostałe zginacze stawu mają tendencję do przykurczu.

2. Leczenie

• gdy wada występuje na tle krzywicznym stosuje się pełne leczenie przeciwkrzywiczne,

• stosowanie aparatów ortopedycznych,

• leczenie ortopedyczne,

• przeciwwskazany jest siad skrzyżny,

3. Płaskostopie

Płaskostopie (stopa płasko - koślawa, platfus) jest to zniekształcenie, którego istotą jest ustawienie w nawróceniu kości stępu oraz obniżenie sklepienia podłużnego stopy, najczęściej na tle niewydolności statycznej.

Stopa spełnia 3 podstawowe funkcje:

• podporową,

• lokomocyjną,

• amortyzującą,

1. Klasyfikacja

1. Ze względu na lokalizację spłaszczenia

• stopa płaska podłużnie,

• stopa płaska poprzecznie z paluchem koślawym lub bez,

• stopa płasko - koślawa ze zmniejszeniem obu łuków,

1. Ze wzgl. na stopień zaawansowania procesu patologicznego można wyróżnić nast. okresy rozwoju stopy płaskiej podłużnie

• stopa płaska niewydolna,

• stopa płaska wiotka,

• stopa płaska przykurczona,

• stopa płaska zesztywniała,

• stopa płaska podłużnie,

1. Ze wzgl. na etiologię - wrodzone

• stopa końsko - szpotawa,

• stopa końska,

• stopa przywiedziona,

• stopa piętowa,

• wrodzona stopa płaska,

• stopa koślawa z przykurczu,

1. Rodzaje płaskostopia i ich opis

1. Stopa płaska podłużnie

Największe zmiany zachodzą w stawach najbardziej ruchomych, tj. piętowo - skokowym i skokowo - łódkowym. Kość piętowa ustawia się koślawo, a głowa kości skokowej zsuwa się w dół do środka i ku przodowi, pociąg za sobą kość łódkowatą, co przyczynia się do odwiedzenia przodostopia. Wynikiem tej zmiany jest spłaszczenie łuku dynamicznego w miejscach największego obciążenia. W miarę zużywania się stawów przeciążonych niewłaściwym rozkładem sił statycznych, pojawiają się zmiany zniekształcające pod postacią:

kondensacji kostnej,

• tkanki gąbczastej,

• wyrośli brzeżnych,

• zwężyn szczelin stawowych,

1. Stopa płaska poprzecznie

Wada ta polega na zapadnięciu łuku poprzecznego stopy, przede wszystkim na wysokości główek kości śródstopia. Układają się one w jednej płaszczyźnie poziomej, a nawet mogą tworzyć linię zwróconą wypukłością ku dołowi, tworząc stopę wklęsłą.

Jest to schorzenie statyczne, którego powstawaniu sprzyja noszenie spiczastego obuwia o nadmiernie wysokim obcasie.

Przy badaniach stwierdza się nadmierne poszerzenie przodostopia i zmniejszenie łuku poprzecznego. Palec II często ma ustawienie młotkowate. Chorzy odczuwają silne bóle po stronie podeszwowej na wysokości główek II i III kości śródstopia.

Przy wadzie tej występuje paluch koślawy (hallux valgus). Zniekształcenie to polega na szpotawym ustawieniu I kości śródstopia, wystawaniu ku stronie przyśrodkowej głowy tej kości oraz odchyleniu palucha ku stronie bocznej. W związku z koślawością palucha główka I kości śródstopia zaczyna wystawać do boku i tworzyć tzw. kostkę, czyli powiększony staw.

W tym miejscu narażonym na stały ucisk ze strony obuwia wytwarza się kaletka maziowa, w której często powstają stany zapalne powodujące znaczne bóle. W zaawansowanym zniekształceniu paluch zachodzi od góry lub od dołu ma palec drugi, który przyjmuje kształt palca

młoteczkowatego.

2. Stopa płasko - koślawa

Powstaje ona na tle zachwiania proporcji pomiędzy ciężarem ciała, a wytrzymałością aparatu mięśniowo - więzadłowego kończyn dolnych. Polega na braku prawidłowego wysklepienia podeszwy, nawrócenia stopy i odwiedzenia w stawie Choparta (Ambroz).

Spotyka się zazwyczaj u ludzi, którzy z tytułu swojego zawodu muszą dużo stać.

W zależności od stopnia zmian wyróżnia się 4 okresy płaskostopia:

• stopa płaska niewydolna (niewydolność mięśniowa),

• stopa płaska wiotka (niewydolność więzadłowa),

• stopa płaska przykurczona,

• stopa kostnie zesztywniała,

1. Stopa płaska niewydolna

Jest ona najlżejszą formą płaskostopia. W odciążeniu łuki stopy ukształtowane są prawidłowo. W obciążeniu ulegają one spłaszczeniu. Koślawość kości piętowej jeśli występuje, to przy wysokim wspięciu na palce, zanika. Bolesność występuje przy długotrwałym staniu, marszu i lokalizuje się w mięśniach szczególnie przeciążonych, a zwłaszcza w obrębie przyśrodkowej części sklepienia podłużnego, wzdłuż rozcięgna podeszwowego, wzdłuż ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego.

2. Stopa płaska wiotka

W odciążeniu łuki jej są już nieco spłaszczone. Występuje też koślawość kości piętowej.

Po przyśrodkowej stronie stopy uwidacznia się uwypuklenie utworzone przez przemieszczenie głowy kości skokowej i kości łódkowatej. Zewnętrzny kontuar łuku statecznego ulega załamaniu na skutek odwiedzenia przodostopia.

Bolesność lokalizuje się w stawie skokowo - łódkowatym i rozcięgnie podeszwowym. Jest ona spowodowana zwyrodnieniem chrząstki i torebki stawowej oraz pojawieniem się wyrośli kostnych.

3. Stopa płaska przykurczona

Może ona towarzyszyć stopie płaskiej wiotkiej lub stanowić odrębną jednostkę chorobową. Przyczyną są zmiany zniekształcające lub przewlekłe zapalenie stawów stępu. Przykurcz dotyczy mięśni strzałkowych i jest wyrazem ich ochronnego napięcia przed podrażnieniem bólowym występującym podczas ruchów stępu. Podudzie kończyny chorej jest szczuplejsze, widać koślawość stępu i odwiedzenie i nawrócenie przodostopia. Występuje bolesność - mm. strzałkowych, ich ścięgien oraz okolicy zatoki stępu - nasilająca się przy próbie biernego odwrócenia pięty i przodostopia.

4. Stopa płaska zesztywniała

Jest ona wynikiem zmian strukturalnych, zniekształcających w obrębie stawów i kości.

Dość wydolna statycznie, nie ma ona jednak zdolności dostosowania się do zmian podłoża, pozycji.

Znaczne przeciążenie może powodować stany zapalne i przykurcz mm. strzałkowych, mm. długich prostowników palców IV i V oraz bóle.

5. Wrodzona stopa końsko - szpotawa

Stopa ta charakteryzuje się widocznymi zaraz po urodzeniu zmianami kształtu stopy oraz upośledzeniem jej czynności, przy zachowaniu anatomicznych części stopy. Podstawowymi elementami zniekształcenia stopy są w tej wadzie:

• ustawienie końskie,

• odwrócenie (szpotawość) powodujące skręcenie podeszwy do wewnątrz i przywiedzenie przodostopia wzgl. stępu,

Często dołącza się wydrążenie sklepienia podłużnego stopy, połączone z dodatkowym końskim ustawieniem przodostopia w stosunku do stępu.

• na tle porażennym,

• po poliomyelitis (choroba Heinego - Medina)

• brak kości,

• zbliznowacenie płodowe,

• modysplasia,

(b) Wrodzona stopa końsko - szpotawa występuje w kilku odmianach klinicznych:

• postać habitualna - charakteryzuje się normalną wielkością stopy i smukłością jej kształtu. Wszystkie elementy kośćca stopy i mięśnie są normalnie rozwinięte. Stopa ta łatwo poddaje się korekcji i rozwija się następnie normalnie.

• postać idiopatyczna - stopa jest nieco mniejsza, dość smukła. Wykazuje ona w czasie pierwszego badania niepełną korekcję bierną szpotawości i przywodzenia oraz utrwalone ustawienie końskie.

• stopa krótka - szeroka, sztywna o zatartych obrysach. Wykazuje ona ponadto znaczny stopień szpotawości i ustawienia końskiego oraz mały guz piętowy.

Okres chodzenia wybitnie pogłębia zniekształcenie stopy, szczególnie jej szpotawość i przywiedzenie oraz rozwija równoczesną rotację zewnętrzną goleni. Przykurczenia mięśni oraz aparatu więzadłowo - torebkowego utrwalają się, a kości stopy ulegają zniekształceniom wzrostowym.

Zmniejsza się zakres ruchów stopy. Zaznacza się wychudzenie goleni. Niektóre mm. jak: piszczelowy przedni i tylny oraz odwodziciel palucha rozrastają się silnie i wykazują czynnościową przewagą. Chód jest brzydki, szczudłowaty z powodu braku odbicia. Z czasem rozwija się przeprost w stawie kolanowym.

(c) Patogeneza

Morfologia zniekształcenia stopy uwarunkowana jest wadliwym ustawieniem kości. Kość piętowa, łódkowata, sześcienna okręciły się w koło kości skokowej i ustawiły w odwróceniu. Ruch ten nastąpił w stawie skokowo - piętowym i skokowo - łódkowym, które to stawy stanowią czynnościową całość, a ponadto w stawie piętowo - sześciennym. Dokonany obrót nadaje pięcie szpotawe ustawienie wzgl. pionowej osi kości skokowej i osi goleni. Równocześnie powstaje końskie ustawienie pięty. Jego przyczyną jest przemieszczenie wyrostka przedniego kości piętowej nad głowę kości skokowej, co uniemożliwia w efekcie obniżenie guza kości piętowej. Przywiedzenie stopy uwarunkowane jest przesunięciem się kości łódkowatej na przyśrodkową powierzchnię głowy kości skokowej, a kości sześciennej przyśrodkowo wzgl. przedniego wyrostka kości piętowej. Towarzyszyć temu może dodatkowe odchylenie kości śródstopia wzgl. stępu w stawie Lisfranca. Przesunięcie kości łódkowatej w wyniku przywiedzenia {?do odwrócenia stopy ?} może przekroczyć granice fizjologiczne, tak że można mówić o podwichnięciu. Staw skokowo - goleniowy nie bierze udziału w tym ruchu, natomiast o stopniu końskiego ustawienia stopy decyduje wielkość zgięcia podeszwowego kości skokowej w widełkach tego stawu. Patologicznemu ustawieniu kośćca stopy towarzyszą przykurczenia torebek stawowych i więzadeł oraz zmiany w mięśniach.

• Mm. przykurczone to: trójgłowy łydki, piszczelowy tylny, odwodziciel palucha, zginacz długi palców, podeszwowy.

• Mm. rozciągnięte to: prostownik krótki palców, strzałkowy trzeci, strzałkowy drugi i strzałkowy krótki.

(d) Leczenie

• zachowawcze - zaraz po urodzeniu,

• szyna Saint - Germain′a,

• opaski,

• szyna Denis - Browne′a,

• operacyjne,

1. Wrodzona stopa przywiedziona

Wada ta przypomina chód gołębi, który polega na skręcaniu stopy do wewnątrz. W odróżnieniu jednak od niego, dokładniejsze badanie wykazuje zniekształcenie w obrębie stopy. Stęp jest normalnie zbudowany, często jednak współistnieje koślawe ustawienie pięty i obniżenie sklepienia podłużnego stopy. Stopa posiada pewną wydolność funkcjonalną i jej ruchy są swobodne.

1. Leczenie

• w większości przypadków wada ustępuje samoistnie lub pod wpływem ćw. redresyjnych,

• korekcję ustalamy poprzez łuski gipsowe,

• opatrunki gipsowe,

• wkładki korekcyjne z potrójnym przytrzymaniem,

• operacyjnie (dziecko w wieku 3 -7 lat),

• osteotomię podstawy kości śródstopia (u dorosłych),

1. Wrodzona stopa piętowa

Stopa ustawiona w skrajnym zgięciu grzbietowym. Grzbiet stopy można przyłożyć do przedniej powierzchni goleni. Stopa jest płaska i wydaje się długa z powodu obniżenia pięty, której guz stanowi jakby przedłużenie osi goleni. Podeszwa zwraca się ku przodowi. Stęp jest często równocześnie koślawy, niekiedy szpotawy. Przy próbie zgięcia podeszwowego stopy stwierdza się opór skróconych ścięgien prostowników, jak również aparatu więzadłowo - torebkowego na przedniej powierzchni stępu.

Najczęstszą przyczyną jest wadliwe ustawienie stopy w łonie matki, w ostatnich tygodniach ciąży.

1. Leczenie

• ćwiczenia redresyjne,

• szyna Saint - Germain′a,

• łuska gipsowa,

• operacyjnie (tylko w wypadkach zaniedbanych),

1. Wrodzona stopa płaska

Wada ta zwana jest również stopą suszkowatą. Najbardziej charakterystycznymi i stałymi jej cechami są: zniesienie a nawet suszkowate wygięcie sklepienia podłużnego stopy, którego najniższy punkt tworzy głowa kości skokowej i wyrostek przedni kości piętowej, utrwalone pionowe ustawienie kości skokowej, zwichnięcie grzbietowe kości łódkowatej oraz końskie ustawienie kości piętowej.

1. Leczenie

• zachowawcze,

• redresje i opatrunki gipsowe,

• operacyjne (między 3 a 6 mies. życia),

1. Stopa koślawa z przykurczu

Zniekształcenie polega na koślawym przykurczu stępu z napięciem mm. strzałkowych. Spłaszczenie sklepienia podłużnego bywa mniej zaznaczone niż w stopach koślawo - płaskich statycznych, często pozostaje w normalnej, a nawet większej wysokości.

Stawy stępu: skokowo - piętowo - łódkowy i skokowo - łódkowy tworzą jeden zespół czynnościowy, którego charakterystyczną cechą jest współzależność ruchów. Każde zblokowanie jednego stawu hamuje ruch pozostałych stawów.

Zniekształcenie i bolesność występują najczęściej jednostronnie. Czasem druga stopa wykazuje nieprawidłowość kształtu i zakres ruchów stępu, lecz nie zwracają one uwagi chorego, jeśli nie powodują bólu.

1. Przyczyny

• wrodzone anomalie stępu (postać młodzieńcza),

• bolesna osteodystonia,

2. Leczenie

• redresja stopy z natychmiastowym unieruchomieniem na 20 - 30 dni w opatrunku gipsowym,

• ćwiczenia czynne stóp w odciążeniu,

• przy dokładnym zlokalizowaniu źródła bólu w stawie, zastosowanie celowego wstrzykiwanie roztworu lidokainy z hydrokortyzonem,

• leki hormonalne,

• leczenie operacyjne,

1. Stopa wydrążona

Przyczyną jej są anomalie w obrębie dolnego rdzenia kręgowego tzw. wstępowania rdzenia.

Występuje podwyższenie sklepienia stopy z jednoczesnym skróceniem odległości między guzem piętowym a głowami kości śródstopia. Stęp jest ustawiony piętowo, a kości śródstopia (zwłaszcza I) w nadmiernym zgięciu podeszwowym. Na skutek niedowładu krótkich zginaczy palców, mm. międzykostnych i glistowatych palce ustawiają się szponiasto, rozcięgno podeszwowe wtórne ulega przykurczowi.

W staniu natomiast wada ta jest doskonale zamaskowana.

Na plantokonturogramie widać proces zaniku odbicia stopy w części środkowej.

1. Metody oceny stanu stóp człowieka

1. Metody chirurgiczno - ortopedyczne

Są to metody subiektywne. Prawidłowa diagnostyka zależy od doświadczenia badającego.

2. Metody antropometryczne

Są to metody obiektywne oceniające aparat bierny stopy.

1. Antropometria - wykorzystane są w niej punkty kostne stopy oraz urządzenia takie jak: cyrkiel kabłąkowy, taśma metryczna;

2. Plantokonturografia

• aparat szufladkowy Śleżyńskiego,

• aparat stereometryczny Moier′a,

• zamoczenie stopy w różnych roztworach,

• podoskop,

Uzyskane odbitki opracowuje się według następujących metod:

• Clarke′a

• Bałkariewa

• Godunowa - Sztritera,

• Weisfloga,

Na odbitkach określa się następujące kąty:

• kąt piętowy,

• kąt koślawości palucha,

• kąt szpotawości V palca,

• kąt piętowo - goleniowy,

3. Planimetria - polega na obliczeniu stosunku powierzchni zaciemnionej pola stopy do powierzchni nie zaciemnionej, zawartej pomiędzy wyznaczonymi liniami.

4. Podometria - metoda ta umożliwia przestrzenne zbadanie wielkości wysklepienia stopy.

1. Elektromiografia

Metoda ocenia aparat czynny stopy. W metodzie tej rejestruje się czynności bioelektryczne poszczególnych mm. stopy.

2. Goniometria

Polega na pomiarze zakresów ruchu w wybranym stawie. Stawy: skokowy górny, skokowy dolny oraz stawy stępowe i stępowo - śródstopowe w metodzie tej traktuje się całościowo. Przyjmuje się tu jedną oś obrotu.

3. Radiografia

Metoda oparta na zdjęciach Roentgena. Oceniany jest aparat bierny stopy.

4. Tensometria

Polega na rejestrowaniu sił nacisku poszczególnych części stopy na podłodze.

5. Próby czynnościowe

Polegają na łączeniu kilku metod w celu wszechstronniejszego zbadania sprawności stopy.

METODA CLARKE′a

Polega na wykreślaniu prostej BC, łączącej punkt B powstały w wyniku zetknięcia się przodostopia ze styczną wewnętrzną (b) z punktem C, wyznaczonym za pomocą przesuwania linijki po powierzchni pasma stępu w kierunku śródstopia, aż do momentu zetknięcia się z wewnętrzną zatoką stępu.

Wartość kąta CLARKE′a przedstawia się odpowiednio:

1. Stopa normalna 42⁰ - 54⁰;

2. Stopa z podwyższonym wysklepieniem 55⁰ - X;

3. Stopa z obniżonym wysklepieniem 31⁰ - 41⁰;

4. Stopa płaska X - 30⁰;

5. METODA BAŁKARIEWA

W celu obliczenia wskaźnika Bałkariewa rysuje się dwie linie styczne do krawędzi stopy, które krzyżują się za piętą. Poprzez kęt tam powstały przeprowadza się dwusieczną do najdalej wysuniętego zabarwienia pięty, odnajdując tam środek obciążenia stępu (punkt A). Miejsce styczne na bokach przodostopia łączy linia poprzeczna wewnętrzna. Dzieląc ją na 6 odcinków wyznaczamy w pięciu równych odstępach środki główek kości śródstopia. Od punktu obciążenia stępu (A) przeprowadzamy przez drugą główkę kości śródstopia linię AO (wymiar podłużny stopy).

Na ¹/₃ odcinka AO znajduje się staw Choparta (CN). Zmiany w wysklepieniu stopy pociągną za sobą różnice w stosunkach części zabarwionej do nie zabarwionej odbicia stopy.

Zmiany te Bałkariew ujmuje w stosunki liczbowe, dzieląc wymiar poprzeczny zabarwionej części w stawie Choparta (CN) poprzez największy wymiar części nie zabarwionej (EF). W ten sposób powstaje wskaźnik

B=CN\EF

którego wielkością możemy określić stan deformacji stopy.

Wskaźnik B=1 określa stopę normalną.

Wskaźnik B>1 charakteryzuje stopę spłaszczoną.

Wskaźnik B<1 charakteryzuje stopę wydrążoną.

METODA WEISFLOGA

Jest to porównanie odbitki uzyskanej z odbitkami wzorcowymi.

1. Przeciwwskazania, zalecenia, leczenie

1. Przeciwwskazania

• obciążenie statyczne stóp (długotrwałe stanie),

• bierne zeskoki i skoki na twardym podłożu,

• rozsuwanie na zewnątrz palców w staniu,

• ćwiczenia w dużym rozkroku,

1. Zalecenia

• ćwiczenia,

• moczenie nóg w ciepłej, słonej wodzie oraz okresami naprzemienne kąpiele w wodzie o zmiennej temp. (w wodzie o temp. 350C przez 5 min., a następnie w wodzie o temp. 200C przez 5 sekund. Kąpiele te powinny być wykonywane w pozycji siedzącej, stojącej, urozmaicone różnymi ruchami stóp, w stawach kolanowych, w stawach biodrowych oraz tułowia. Celem ich jest wzmocnienie ukrwienia stóp.

1. Leczenie

• specjalne obuwie,

• wkładki ortopedyczne,

• szyny,

• operacyjnie,

1

---